Zelfstudie Urologie

Question 1

Wat mag er niet missen bij het onderzoek van de urinewegen (bij bijvoorbeeld incontinentie)?

Answer 1

Het rectaal toucher

Question 2

Wat zijn de belangrijkste differentiaal diagnoses voor passieve incontinentie van de urine sinds jonge leeftijd?

Answer 2

1. Aangeboren afwijkingen zoals congenitale sphincter incompetentie of ectopische ureteren.
2. Toegenomen blaasprikkeling (urge incontinence) door problemen zoals blaasstenen, urineweg infecties en/of poliepen van de blaaswand.

Minder waarschijnlijk zijn tumoren van de urinewegen, verkregen sphincter incompetentie, blaasatonie met een overloopblaas

Question 3

Waarom liever een echo dan een röntgenfoto (met contrast) van de blaas?

Answer 3

(meestal) geen sedatie nodig
Betere evaluatie nieren
Betere evaluatie ureteren en de uitmonding van de ureteren in de blaas
Behulpzaam bij cystocentesis of aspiratiebiopten
3D beeld

Question 4

Wanneer hoef je PUPD niet verder uit te werken als probleem?

Answer 4

als het soortelijk gewicht normaal is.

Question 5

Bacteriële infectie en incontinentie

Answer 5

Een bacteriële infectie kan een complicatie zijn van incontinentie, maar kan ook incontinentie veroorzaken of verergeren

Question 6

Wat kun je doen als je twijfelt over PUPD?

Answer 6

De eigenaar vragen enkele dagen een drinklijst bij te houden (wateropname registratie).

Question 7

Waar wijst een te kleine nier op bij een jong dier? Met niet zoveel onderscheid tussen schors en merg?

Answer 7

Congenitale hypoplasie. De andere nier kan dan compensatoire hypertrofie hebben.

Question 8

Wat zie je bij ectopische ureteren aan de nier?

Answer 8

Je krijgt stuwing van de urine en dat kan een vergroot pyelum geven. Kan ook bij secundaire ascenderende infecties (pyelonefritis). De ureteren zijn zelf ook gedilateerd door urinestuwing.

Question 9

Sluit een lage pH, afwezigheid van bacteriën en weinig leuko’s in het sediment een urineweginfectie uit?

Answer 9

Nee! Kweek kan dat wel doen!

Question 10

Amoxycilline/clavulaanzuur en urineweginfecties.

Answer 10

Veilig breedspectrum antibioticum met goede excretie naar de nieren

Question 11

Enrofloxacine

Answer 11

Goed middel voor urineweginfecties maar gereserveerd voor beta-lactamase resistente infecties en liever niet geven aan groeiende honden

Question 12

Nitrofurantoine

Answer 12

Wordt goed uitgescheiden naar de urine maar is bacteriostatisch en niet bacteriocide. Hierdoor is het als eerste middel minder geschikt bij een blaasinfectie. Het wordt nog wel eens gebruikt in de preventie in gevallen van zeer hardnekkige recidiverende infecties.

Question 13

Hoe lang ga je een pyelonefritis behandelen?

Answer 13

Minimaal 4 tot 6 weken. Meestal met amoxicilline/clavulaanzuur. Herhalen van de kweek (liefst tijdens de kuur, zeker minstens 1 week na de kuur) is bij pyelonefritis belangrijk om effectiviteit van de behandeling te evalueren.

Question 14

Waarom krijg je makkelijker een urineweginfectie bij een ectopische ureter?

Answer 14

Door de incontinentie en de urinestuwing (stasis in de ureteren), waardoor de prognose veel minder goed is dan bij ongecompliceerde urineweginfecties.

Question 15

Extramurale en intramurale ectopische ureteren

Answer 15

Slechts een klein deel van de honden heeft extramuraal lopende ectopische ureteren (verlopen buiten de blaas om). Veruit de meerderheid van de ectopische ureteren bij de hond lopen intramuraal (ze lopen in de wand van de blaas te ver naar distaal).

Question 16

Hoe behandel je een ectopische ureter?

Answer 16

Neouretrostomie. In het trigonum van de blaas wordt een nieuwe opening gemaakt (stoma0 tusen de ureter en de blaasmucosa. het deel van de ureter distaal van de nieuwe stoma (dus het ectopische deel van de ureter caudaal van de nieuwe ureteruitmonding in de blaas) wordt vervolgens afgesloten met een niet-oplosbare hechting. Deze operatie is technisch lastig en vereist fijne instrumenten, dun monofilament hechtmateriaal (5-0/6-0) en voldoende ervaring met dit soort chirurgie. Het is dus meestal verstandig om deze patiënten door te sturen naar een specialist die voldoende urologische ervaring heeft. Helaas is de prognose voor herstel van de incontinentie niet goed, ook als de operatie goed is uitgevoerd. 30 tot 50% van de honden blijft incontinent. De reden hiervoor is waarschijnlijk dat veel honden met ectopische ureteren ook een aangeboren afwijking hebben van de functie van de sluitspier. Dit is vooraf aan de operatie echter niet te onderzoeken of te voorspellen. Een operatie in combinatie met medicatie leidt uiteindelijk tot een continente hond in ongeveer 75% van de gevallen.

Question 17

Waarom nefrectomie bij hypoplastische nier en ectopische ureteren?

Answer 17

Als in de nier geen functioneel nierweefsel meer aanwezig is, betekent het restant alleen een risico voor recidiverende infecties door de stasis van urine in de verwijde nierbekken en de ureter. Het is dan beter voor de prognose om dit geheel te verwijderen (nefrectomie links. Het onderzoek dat gebruikt kan worden om te bepalen of de nier nog enigszins urine produceert is een renogram.

Question 18

Wat doe je bij een renogram?

Answer 18

Je stopt radioactief gelabeld materiaal dat wordt uitgescheiden door de nieren intraveneus in het dier. De excretie door de nieren kan vervolgens in beeld gebracht worden door de radioactiviteit te meten en kan bovendien worden gekwantificeerd.

Question 19

Waarom krijg je een vertraagde filtratie bij ectopische ureteren?

Answer 19

Dat is ten gevolge van een verhoogde intra-renale druk.

Question 20

Wat zijn alternatieve methodes om een ectopische ureter te vinden als je het op de echo niet goed kan zien?

Answer 20

Intraveneuze pyelografie of CT met contrast, contrast röntgendiagnostiek of CT onderzoek waarbij contrastmiddel intraveneus wordt toegediend en via de nieren wordt uitgescheiden.

Nadelen

• De excretie van urine met contrast door de ureteren in de blaas gebeurt in pulsjes, er moet dus op het juiste moment een foto worden gemaakt om de positie van de uitmonding goed in beeld te kunnen brengen.
• Het contrastmiddel dat wordt gebruikt is bij nierpatiënten omstreden omdat de excretie belastend kan zijn voor de nieren.
• Het darmkanaal moet voldoende leeg zijn om overprojectie van contrastrijk materiaal in de (dikke) darm over de ureteren te vermijden.
• CT is vrij duur onderzoek (duurder dan endoscopie urethra)

Endoscopisch onderzoek van blaas en ureteren is betrouwbaar en heeft een hoge sensitiviteit/specificiteit. Nadeel is dat het moeilijk is bij reuen (passende flexibele scoop noodzakelijk, beeldkwaliteit veel slechter dan bij een starre scoop)

Question 21

Wat is handig om met je probleemlijst te doen als je problemen hebt nu, maar ook in het verleden?

Answer 21

Afwijkingen in het verleden apart noemen!

Question 22

Dysurie

Answer 22

Afwijkende mictie. Kan uitgesplitst worden in strangurie (persen bij de mictie) en pollakisurie (hoge mictie frequentie)

Question 23

Rode urine

Answer 23

Hematurie, hemoglobinurie, myoglobinurie

Question 24

Wat staat er op je DDx bij urine incontinentie bij de oudere teef?

Answer 24

1. Verkregen urethrale sphincter mechanisme incompetentie. Door de afgenomen oestrogenen spiegel na de castratie is de tonus van de autonome sluitspier verminderd. Deze tonusdaling treedt waarschijnlijk op in alle teven, maar bij teven die niet een hele goede sphinctertonus hebben kan daardoor incontinentie optreden. Bepaalde rassen, zoals ook de Boxer, zijn gepredisponeerd voor deze aandoening. Ook is het risico groter bij teven die voor de eerste loopsheid gecastreerd worden. De aandoening komt ook bij reuen voor na castratie (door afname van testosteron), maar dat zien we veel minder vaak.
2. Cystitis of irritatie van de blaaswand door oorzaken als infectie, blaasstenen, poliepen en tumoren kunnen ook passief urineverlies veroorzaken. De incontinentie treedt in dat geval op ten gevolge van extra prikkeling van de blaaswand waardoor onwillekeurige contracties van de blaasspier optreden. Als deze contracties sterker zijn dan de tonus van de sluitspier, wordt urine incontinentie gezien (urge incontinence). Niet in alle gevallen hoeft dit samen te gaan met de klassieke verschijnselen van cystitis zoals pollakisurie of strangurie
3. Aangeboren afwijkingen zoals ectopische ureteren en congenitale urethrale sphincter incompetentie. Ook al is de hond niet levenslang incontinent, toch kunnen deze aangeboren aandoeningen aanwezig zijn. Soms veroorzaken de milde vormen van deze aandoeningen nog geen incontinentie, maar als ze op latere leeftijd gecombineerd worden met een vorm van urge incontinence of verkregen urethrale sphincter incompetentie, kan pas klinisch incontinentie gaan optreden

Question 25

Wat is een risico van urine incontinentie?

Answer 25

De urine incontinentie leidt tot een groter risico op ascenderende urineweg infecties ten gevolge van een verminderde barrièrefunctie van de urethra door de slappere sphincter en meestal is het gebied rond de vulva vies en nat, waardoor er meer bacteriën rond de urethra uitmonding aanwezig zijn.

Question 26

Wat is de meest waarschijnlijke diagnose bij urine incontinentie van de volwassen hond (gecastreerd) met een normaal echografisch onderzoek en een normaal urine onderzoek?

Answer 26

Verkregen urethrale sphincter mechanisme incompetentie (USMI)

Question 27

Hoe kan je verkregen urethrale sphincter mechanisme incompetentie bevestigen?

Answer 27

Er is geen diagnostische test of onderzoek beschikbaar om deze diagnose onomstotelijk aan te tonen. De diagnose wordt waarschijnlijk door de anamnese en door de andere oorzaken van incontinentie uit te sluiten door middel van röntgendiagnostiek met contrastonderzoek of IVP, echografie en/of endoscopie van urethra en blaas. Endoscopie is voor positiebepaling van de ureter uitmondingen het meest betrouwbare onderzoek. Dat onderzoek zou dus nog uitgevoerd kunnen worden als er getwijfeld wordt aan de juistheid van de echo bevindingen. CT onderzoek met contrastmiddel is ook betrouwbaarder dan echografie, maar bij teven is endoscopie beter e ngoedkoper. Het is ook mogelijk om metingen te doen van de sphinctertonus in de urethra (drukprofiel van de urethra), maar de uikomsten zijn per individuele hond zo wisselend, dat deze techniek als diagnostische test niet geschikt is.

Question 28

Hoe kun je uretra sphincter mechanisme incompetentie behandelen?

Answer 28

USMI is een progressieve aandoening en daarom is de prognose bij elke behandeling op termijn matig. Het is belangrijk om dat progressieve verloop goed met een eigenaar te bespreken. Er zijn zeer veel verschillende behandelingen beschreven. Dat komt omdat niet elke vorm van behandeling bij elk dier het gewenste effect geeft. Ook dat moet een eigenaar weten voordat hij een kostbare of ingrijpende behandeling kiest. Verder is het goed om te weten dat de prognose voor de behandeling van USMI bij reuen nog minder goed is dan bij teven.

1. De minst invasieve en meest effectieve behandeling in een vroeg stadium van USMI is de behandeling met medicamenten om de sphincter tonus te verhogen. Dit is daarom ook de eerste keus behandeling. De medicatie bestaat uit een sympaticomimeticum, dat bij gecastreerde teven gecombineerd kan worden met estrogenen (in een lage dosering die eigenlijk bijna nooit bijwerkingen geeft). De combinatie werkt synergetisch. Sympaticomimetica verhogen de tonus van de interne urethrale sphincter. Momenteel worden ephedrine en phenylpropanolamine gebruikt. Phenylpropanolamine werkt specifieker op de receptoren van de sphincter en heeft daardoor minder bijwerkingen dan ephedrine. De afname van endogene estrogenen is verantwoordelijk voor de daling van de urethra tonus die we zien bij teven na castratie. Door de estrogenen weer te geven, wordt de tonus verbeterd. Het effect treedt echter heel langzaam op: pas na 1 maand zien we een effect en pas na 3 maanden is het effect maximaal. De behandeling moet dus wel voldoende lang gegeven worden voordat de effectiviteit beoordeeld kan worden.
2. Een andere weinig invasieve behandeling is de behandeling met een GnRH agonist implantaat (Suprelorin = deslorelin acetaat). Deze middelen zijn niet voor deze aandoening ontwikkeld, maar bleken toevallig in sommige incontinente honden gunstige effecten te hebben. De resultaten in de eerste wetenschappelijke publicaties waren erg veelbelovend, maar toch blijkt nu vaak dat er eigenlijk maar weinig honden echt voldoende op de therapie reageren. OP dit moment wordt daarom deze optie niet zo vaak toegepast.
3. De volgende mogelijkheid is het periurethraal plaatsen van depots van collageen pasta die de diameter van de urethra verkleinen, waardoor de sphincter minder hoeft te contraheren om de urethra af te sluiten. Doordat deze depots via injecties onder het slijmvlies van de urethra onder begeleiding van endoscopie kunnen worden geplaatst, is dit een chirurgische ingreep die niet erg invasief is. Het materiaal dat wordt gebruikt moet inert zijn en liefst lang blijven zitten. Het effect is goed in ongeveer 50-60% van de honden (deze groep wordt continent). In de rest wordt nog eens ongeveer de helft continent in combinatie met eerder genoemde medicatie. Het effect is helaas niet blijvend, maar varieert van 4 maanden tot 4 jaar (gemiddeld 1,5 jaar). De injecties kunnen worden herhaald, maar er is ook dan geen garantie voor succes. Een ander nadeel is de prijs, die behalve door de anesthesie en de endoscopie vooral worden bepaald door de kosten van de pasta en de speciale injectienaalden (600-700 euro gemiddeld).