Wstrząs Flashcards
Wstrząs definicja
Stan uogólnionej hipoperfuzji tkankowej prowadzący do niewystarczającego natlenowania tkanek w stosunku do zachodzących procesów metabolicznych. Obniżenie perfuzji tkanek zachodzi w wyniku: spadku objętości krwi krążącej, spadku rzutu serca, redystrybucji krwi skutkującej spadkiem objętości krwi krążącej. W procesie rozwoju wstrząsu podstawową rolę odgrywa mechanizm dodatniego sprzężenia zwrotnego - błędnego koła
Błędne koło wstrząsu - circulus vitosius 8
1) spadek dopływu krwi do serca
2) spadek objętości minutowej
3) zmniejszony przepływ krwi
4) niedotlenienie tkanek
5) kwasica metaboliczna
6) rozszerzenie naczyń obwodowych i wzrost przepuszczalności
7) zastój obwodowy i utrata wody do tkanek (obrzęk)
8) spadek objętości krwi krążącej
1….
Rodzaje wstrząsu - podział kliniczny: 6/ 3+3+2+1+2
1) Hipowolemiczny - krwotok, utrata wody (biegunka, wymioty, kwasica ketonowa), urazy np. złamanie
2) Kardiogenny - zawał, arytmia, wady serca - zerwanie strun ścięgnistych
3) Obturacyjny - zator płucny, zwężenie ujścia aorty
4) Septyczny - posocznica
5) Anafilaktyczny
6) Neurogenny - uszkodzenie CUN, uszkodzenie poprzeczne RK
Rodzaje wstrząsu - podział patofizjologiczny 3/ 5+7+4
1) Hipowolemiczny - spowodowany zmniejszeniem objętości krwi krążącej” krwotok, utrata wody, utrata płynu tkankowego, urazy
2) Krążeniowy - spowodowany niewydolnością krążenia krwi: —
niewydolność serca: arytmia, wady zastawkowe, zawał, kardiomiopatie;
tamponada serca
zator płucny
zwężenie ujścia aorty
3) Dystrybucyjny - związany z przemieszczeniem części krwi krążącej: septyczny, anafilaktyczny, endokrynny, neurogenny
Wstrząs hipowolemiczny bezwzględny
Spadek objętości krwi krążącej
Ubytek krwi: krwotok zewnętrzny/wewnętrzny (resorpcja krwi i wody(
Ubytek wody: utrata wody, redystrybucja wody
Wstrząs hipowolemiczny względny
Powiększenie objętości łożyska naczyniowego ponad aktualną objętość krwi krążącej
Wstrząs septyczny - objawy 7
- tachypnoe
- tachykardia
- przyspieszony CRT
- ceglaste spojówki
- znaczne podwyższenie/znaczne obniżenie temp. ciała
- znaczna leukopenia/leukocytoza
- oliguria
Wstrząs septyczny - wywołuje…
Zakażenie:
- bakterie G+: egzotoksyny
- superantygeny i enterotoksyny ciepłostałe
- hemolizyny i fosfolipazy bakteryjne
- toksyny A/B: cholera, wąglik, shigella
- bakterie G-: endotoksyny: LPS
- GRZYBY
Czym charakteryzuje się wstrząs septyczny: spadek…wstrząs… 5
Wstrząs dystrybucyjny wywołany posocznicą:
- zakażenie ogólnoustrojowe
- zlokalizowane - ogólnoustrojowe działanie endotoksyn
Spadek ciśnienia oporny na leczenie płynoterapią:
- spadek perfuzji tkankowej
- hipoksja tkankowa
Uruchomienie reakcji zapalnej SIRS:
Cytokiny zapalne:
- rozszerzenie naczyń obwodowych
- zwiększenie przepuszczalności naczyń obwodowych
- spadek oporu naczyniowego
Uruchomienie reakcji przeciwzapalnej CARS:
Cytokiny pzapalne:
IRAP, IL-4
Kortyzol
MODS
Wstrząs septyczny- z czym łączy się LPS?
LPS łączy się z LBP w osoczu.
Kompleks łączy się z receptorem TLR4 na monocytach i neutrofilach.
Pobudzenie TL4 powoduje aktywację NFKB i indukcję ekspresji TNF-A, IL-1, IL-6 przez leukocyty.
-Ekspresja TF przez kom. śródbł.: DIC
- Uwalnianie wtórnych mediatorów stanu zapalnego:
*rozszerzenie NK - hipotensja
* uszkodzenie endotelium - adhezja leukocytów
*niewydolność serca
*niewydolność wątroby
Wstrząs kardiogenny/obturacyjny
Spadek wydolności serca/przeszkoda w przepływie krwi powoduje zmniejszenie perfuzji tkankowej.
- hipoksja tkankowa
- kwasica mleczanowa
- rozszerzenie NK:
- spadek ciśnienia
- zastój w tkankach obwodowych
- dalsze zmniejszanie perfuzji tkankowej: uruchomienie reakcji zapalnej -> wzrost przepuszczalności NK, powstawanie obrzęków, ucieczka wody, spadek ciśnienia
Wstrząs anafilaktyczny
Reakcja alergiczna powoduje uwolnienie mediatorów stanu zapalnego.
- rozszerzenie NK
- spadek ciśnienia
- zatrzymanie krwi w tkankach obwodowych
- zwiększenie przepuszczalności NK
- ucieczka wody z ukł kr. i powstanie obrzęków
- niedotlenienie tkanek
- hipoksja obwodowa
- kwasica mleczanowa
- rozszerzenie NK
Objawy wstrząsu anafilaktycznego
Stałe: świąd, obrzęki, niew. krążenia
Bydło, koń, świnka morska: niewydolność oddechowa
Świnia, królik: niewydolność krążeniowa
Pies, kot: układ pok: wymioty, biegunka
MODS co to, przyczyny (2), przebieg sekwencyjny (4)
Zespół niewydolności wielonarządowej to ostry stan w którym funkcja narządów jest zaburzona tak, że homeostaza nie może być utrzymywana bez intensywnego postepowania leczniczego. Dotyczy przynajmniej 2 narządów/układów lub więcej.
Przebieg sekwencyjny:
ARDS 72h
niewydolnośc wątroby 5-7d
krwawienia z ppok 10-15d
niewydolność nerek 11-17d
Przyczyny:
niedostateczna perfuzja tkanek
nadmierne natężenie procesów metabolicznych
MODS - hipotezy (4)
jelitowa - niedotlenienie jelit wywołuje załamanie bariery jelitowej, inwazję bakterii i reakcję zapalną
endotoksynowo-makrofagową - endotoksyny bakterii G- wywołują aktywację makrofagów i uogólniony stan zapalny
hipoperfuzyjna - niedotlenienie tkanek wywołuje w nich stan zapalny
mitochondrialna - uwolnione mitochondrialne DNA jest podobne do DNA bakteryjnego o aktywuje procesy zapalne podobnie do PAMPS
SIRS-> Dysfunkcyjna uogólniona odp. zapalna -> DIC
Stadia MODS
Stadium 1:
- lekka kwasica odechowa
- hiperglikemia
- oliguria
Stadium 2:
- tachypnoe
- hipoksemia
- hipokapnia
- niew. WĄTROBY
- koagulopatia (DIC)
Stadium 3: wazz
- wstrząs
- azotemia
- zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej
- zaawansowana koagulopatia
Stadium 4: hank
- hipotensja - wymaga stałego podawania wazopresorów
- anuria
- niedokrwienne zapalenie okrężnicy
- kwasica metaboliczna
MODS - objawy (16)
1) apatia
2) brak łaknienia
3) hipoglikemia
4) hipoalbuminemia
5) wzrost aktywności enzymów wątrobowych
6) obniżenie temperatury
7) kwasica metaboliczna
8) leukopenia z przesunięciem na LEWO
9) upośledzenie czynności nerek, serca, płuc, jelit
10) skurcz NK - bladość lub siność błon śluzowych, zwiększony CRT
11) spadek wyrzutu serca
12) szmery sercowe
13) spadek ciśnienia krwi
14) przyspieszenie tętna
15) obniżenie krzepliwości krwi - skaza krwotoczna
16) biegunka krwotoczna
SIRS - co wywołuje+ hipotezy
Czynniki infekcyjne: posocznica
Czynniki nieinfekcyjne: ciężkie urazy, oparzenia, ostre zapalenie trzustki, ostre zaburzenia w krążeniu
Hipotetyczne mechanizmy:
- nadmierna produkcja cytokin prozapalnych
- niewydolność produkcji cytokin antyzapalnych - paraliż immunologiczny
- upośledzenie krążenia w jelitach powoduje przedostanie się do krążenia endotoksyn bakterii G-
- niedotlenienie tkanek wywołuje stan zapalny
Skutki SIRS
- wstrząs septyczny - jeśli jest powodowany czynnikami zakaźnymi
- MODS
Objawy SIRS 10
- gorączka
- hiperglikemia - wzrost poz. kortyzolu i adrenaliny, spadek poz. insukliny
- wzrost akt. wątrobowej fosfatazy alkalicznej - dz. pzapalne - defosforylacja LPS, polifosforanow
- hipoalbuminemia
- leukocytoza z formami niedojrzałymi
- biegunka niekrwotoczna - wzrost prz naczyń
- rozszerzenie NK - zaczerwienione błony śluzowe i obniżony CRT
- przyspieszenie tętna - wzrost poz. adrenaliny, względna hipoksja
- wzmożona krzepliwość krwi - TF na kom. śródbłonka
- hiperwentylacja - wzgl. hipoksja
Komórki burzy cytokinowej 14
, kom. NK, limfocyty Th1, Th2, Th9, Th17, Tc, limf. B,
neutrofile, eozynofile, bazofile, mastocyty, makrofagi, komórki dendrytyczne, komórki śródbłonka
CARS - 13
Odwrócenie reakcji zapalnej:
- dysfunkcja limfocytów Th
- apoptoza limfocytów
- redukcja ekspresji MHC2 na monocytach
- wytwarzanie IL-10, IL-4
- wytwarzanie TGF-B
- wytwarzanie PGE2
- uwolnienie kortyzolu
- brak reakcji zapalnej skóry
- hipotermia
- leukopenia
- ryzyko hipoglikemii
- immunosupresja
- podatność na infekcje
Zjawisko drugiego uderzenia
Zjawisko immunosupresji po wyprowadzeniu ze wstrząsu septycznego.
Wrażliwość na powtórne zakażenie po zwalczeniu pierwotnej przyczyny posocznicy.
Chory umiera po wyprowadzeniu ze wstrząsu na zakażenie niezwiązane z pierwotną chorobą.
Jest przyczyną wysokiej śmiertelności chorych poddawanych intensywnej terapii.
