Week 3 + 4 Flashcards
Have obtained a thorough understanding of relevant equity considerations, also in
economic evaluations
equity considerations:
economische evalutie:
Remember the decision rule? A health technology is cost-effective when: ct / ∆Qi < vi
There are two ways in which equity weights (e.g., based on disease severity) can be applied in economic evaluations (same result).
Basis: when the ICER falls below the momentary treshhold.
1. Keep monetary threshold fixed (vi):
§ Attach weight to QALY gains (e.g., weight >1 for more severely ill patients)
§ Decision rule: ∆ct / (w∆Qi) < vi
2. Keep QALY gains fixed (Qi):
§ Attach weight to monetary threshold (e.g., weight >1 for more severely ill patients)
§ Decision rule: ∆ct / ∆Qi < (wvi)
Have obtained a thorough understanding of normative theories about and societal
preferences for equity weighting based on disease severity
normative theories about equity weighting
Normative justification based on severity of illness and fair intake approaches:
§ Health technologies for more severely ill patients are more necessary
§ Combines aspects of severity and fair innings approaches (past health disregarded)
§ Balances concerns about discrimination based on age in reimbursement decisions (proportional shortfall is 1 in case of immediate death at all ages)
▪ In theory proportional shortfall does not discriminate between patients of different ages (e.g. in case of immediate death proportional shortfall is 1 at all ages important argument)
nl:
Normatief gerechtvaardigd op basis van de ernst van de ziekte en eerlijke inningsbenaderingen:
§ Health technologies for more severely ill patients are more necessary
§ Combines aspects of severity and fair innings approaches (past health disregarded)
§ Balances concerns about discrimination based on age in reimbursement decisions (proportional shortfall is 1 in case of immediate death at all ages)
▪ In theorie maakt proportioneel tekort geen onderscheid tussen patiënten van verschillende leeftijden (bijv. in geval van onmiddellijke dood is proportioneel tekort 1 op alle leeftijden belangrijk argument)
societal preferences:
And we saw that the majority of the responses prioritized younger patients above older patients.
Asked: more severly ill and older: respondens found the age of patients more important than the disease severity: but: this is not legaly allowed.
Three basic principles of weales: (inconsistent triad)
- comprehensiveness
- high quality of care
- for everyone available.
What is absolute shortfall?
𝐷𝑖𝑠𝑒𝑎𝑠𝑒−𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑒𝑑 ℎ𝑒𝑎𝑙𝑡ℎ 𝑙𝑜𝑠𝑠
(𝑤𝑖𝑡ℎ𝑜𝑢𝑡 𝑡ℎ𝑒 𝑛𝑒𝑤 𝑡𝑟𝑒𝑎𝑡𝑚𝑒𝑛𝑡)
What is proportional shortfall? (or operationalized as disease severity in the NL)
(𝐷𝑖𝑠𝑒𝑎𝑠𝑒−𝑟𝑒𝑙𝑎𝑡𝑒𝑑 ℎ𝑒𝑎𝑙𝑡ℎ 𝑙𝑜𝑠𝑠 (𝑤𝑖𝑡ℎ𝑜𝑢𝑡 𝑡ℎ𝑒 𝑛𝑒𝑤 𝑡𝑟𝑒𝑎𝑡𝑚𝑒𝑛𝑡))/(𝑅𝑒𝑚𝑎𝑖𝑛𝑖𝑛𝑔 ℎ𝑒𝑎𝑙𝑡ℎ 𝑒𝑥𝑝𝑒𝑐𝑡𝑎𝑡𝑖𝑜𝑛 𝑖𝑛 𝑎𝑏𝑠𝑒𝑛𝑐𝑒 𝑜𝑓 𝑡ℎ𝑒 𝑑𝑖𝑠𝑒𝑎𝑠𝑒)
- Als je proportional shortfall = 0, dan verlies je niks. Ena ls die 1 is dan verlies je alles. Dus hoe hoger: hoe zieker de person is.
Necessity (= PS) integrated with effectiveness and cost-effectiveness
When is a health technology cost effective?
ct / ∆Qi < vi (then it is efficient/value for money to reimburse it)
Traditional approach in economic evaluations: weight =1
“A QALY is a QALY is a QALY” (Weinstein, 1988)
The Netherlands is (one of) the first countries to apply an equity weight based on disease severity in economic evaluations.
More countries are now following …
There are two ways in which equity weights (e.g., based on disease severity) can be applied in economic evaluations (same result).
- Keep monetary threshold fixed (vi):
Attach weight to QALY gains (e.g., weight >1 for more severely ill patients)
Decision rule: ∆ct / (w*∆Qi) < vi - Keep QALY gains fixed (Qi):
Attach weight to monetary threshold (e.g., weight >1 for more severely ill patients)
Decision rule: ∆ct / ∆Qi < (w*vi)
-( this is in the nL.)
Rationing in NL (Wmo/pgz/jw)
mostly supply side: (niet echt behandeld in het college)
Advantages:
- Objective distribution key (horizontal and vertical equity, tailored budgets)
- Co-payments may reduce moral hazard
Early signaling of care needs ‘now’ may reduce specialist - care needs in the future (cost-containment)
Disadvantages:
- Each municipality has own budget, this may lead to inequalities in access to care between municipalities (implicit rationing, postcode rationing)
- Co-payments are income-independent and may lead to inequalities in access to care between SES groups (Wmo €19 per month, JW €0 after concerns that co-payments constituted a barrier to care)
- Fixed budget may lead to increase in waiting times (youth care!)
Rationing in the NL (zvw/wlz)
Rationing WLZ
Mandatory income-based premium (≥ 15 years); fixed percentage (~10%) of income on a maximum gross income of ~€34,000
Focus on Demand-side rationing:
Access based on needs (re-) assessment by the Care Assessment Agency (CIZ) and availability of informal care
Income-dependent copayment: accounts for differences in
price sensitivity between SES groups and ensures access for
lower income groups
ZVW
Health Insurance Act (Zvw):
Mandatory for everyone of >= 18 years
Broad coverage of curative healthcare services
Insurance companies obliged to accept anyone at same premium and contract competing care providers
Healthcare allowance for lower income groups
Focus on demand-side rationing:
Mandatory deductible of €385; voluntary deductible of +€500 against premium rebate of €240
Demarcation of basic benefits package by National Health
Care Institute (ZIN)
Supply side: mostly in tax-funded healthcare system (e.g. fixed budgets)
Demand side: co-payments (wmo: 19 euro per maand, jw: 0, want anders zorgen om barriere voor toegang zorg).
- afbakening basisvoorwaardenpakket door ZIN
- verplicht eigen risico 385 euro (zvw)
- wlz: toegang tot langdurige zorg bij beoordeling CIZ + inkomensafhankelijke premie
Hoe is het NL financieringssysteem?
Op basis van belasting (tax funded): - WMO (Social support act) / jeugdwet (Yought act) / Wet publieke gezondheid (Public health act)
- WMO en jW: uitgevoerd op niveau van de gemeenten.
–> Mostly supply-side rationing in tax-funded healthcare system, with some elements of demand-side rationing
Demand side vooral bij insurence-funded healthcare:
Op basis van verzekering (insurance funded): WLZ (long-term care) en ZVW (Health insurence act)
- Uitgevoerd op nationaal niveau, ZiN adviseert minister VWS over afbakening van basispakket.
Waarom rationing in NL? (vraag als aanbodzijde redenen voor hoge zorgkosten).
aanbod (supply): ▪ Lonen van zorgmedewerkers gaan omhoog, terwijl hun productiviteit dat niet doet (Baumol’s “kostenziekte”-effect)
▪ Beschikbaarheid van steeds geavanceerdere gezondheidstechnologieën (ook met betrekking tot gepersonaliseerde zorg, behandeling van zeldzame ziekten)
Demand:
▪ Vergrijzing
▪ Toename van chronische ziekten
▪ Toename van leefstijlgerelateerde ziekten
▪ Toename van het gebruik van individuele budgetten (PGB’s) om mantelzorg te formaliseren (wat was)
▪ Hogere levensstandaard , verondersteld recht (op toegang) op hoogwaardige zorg
Waarop selecteert Zin basispakket?
- Noodzaak van zorg en verzekering (necessity)
- Effectiviteit
- Kosteneffectiviteit
- Haalbaarheid (bv. budgettaire impact) (feasibility)
Waarvoor is het open systeem?
Betreft specialistische intramurale (farmaceutische) zorg:
▪ Automatisch (zonder prijsonderhandelingen) opgenomen in het basispakket als het voldoet aan het criterium “medische wetenschap en medische praktijk”
Sinds 2018:
▪ Dure nieuwe geneesmiddelen worden niet automatisch opgenomen in het basispakket , maar met het label “in transit” (in het Nederlands: “de sluis”) wanneer:
– De kosten bedragen ≥ € 50.000 per behandeling per jaar en ≥ € 10 miljoen per jaar in totaal, of:
– De kosten bedragen in totaal ≥ 40 miljoen euro per jaar, ongeacht de kosten per behandeling.
▪ Alleen inbegrepen na prijsonderhandelingen (ZIN adviseert ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over prijsverlaging die nodig is om aan het kosteneffectiviteitscriterium te voldoen)
–> Feasibility (e.g., budget impact)
Wat houdt gesloten systeem in?
Betreft ambulante (farmaceutische) zorg:
▪ ZIN adviseert minister van Volksgezondheid over opname in basisvoorwaardenpakket Geneesmiddelen vergoed indien opgenomen in Geneesmiddelenvergoedingssysteem (GVS):
▪ Bijlage 1 bis Clustering van verwisselbare geneesmiddelen
– Vergoedingslimiet
– Eigen bijdrage (max € 250 per jaar) voor geneesmiddelen die boven de limiet zitten
Reflect on the previous slide(s) and write down 3 advantages and 3 disadvantages of rationing in the tax-based healthcare system in the Netherlands.
Advantages:
- Objective distribution key (horizontal and vertical equity, tailored budgets)
- Co-payments may reduce moral hazard
Early signaling of care needs ‘now’ may reduce specialist - care needs in the future (cost-containment)
Disadvantages:
- Each municipality has own budget, this may lead to inequalities in access to care between municipalities (implicit rationing, postcode rationing)
- Co-payments are income-independent and may lead to inequalities in access to care between SES groups (Wmo €19 per month, JW €0 after concerns that co-payments constituted a barrier to care)
- Fixed budget may lead to increase in waiting times (youth care!)
Hoe is het systeem in de VS?
Structuur van de gezondheidszorg in het Verenigd Koninkrijk
- Archetypische ‘Beveridge-stijl’ NHS met universele dekking en weinig betalingen op het punt van gebruik
- Werkt met een vast jaarlijks budget, bepaald door het ministerie van Volksgezondheid en Sociale Zorg
- Voornamelijk gefinancierd uit algemene belastingen, hoewel er een klein deel is dat wordt gefinancierd door de volksverzekeringen
- Afgezien van spoedeisende hulp, is de toegang tot het systeem via een huisarts
- Enigszins andere regelingen in de samenstellende landen van het VK (Eng, Sc , Wa, NI) Co-betalingen in het Britse gezondheidszorgsysteem
- Receptkosten (met uitzonderingen voor armen en ouderen)
- Tandheelkunde en optometrie
- Langdurige ouderenzorg
- Out-of-pocket uitgaven
➔ De grootste betaling die mensen doen in de UHK NHS zijn de kosten van hun eigen tijd bij het zoeken en ontvangen van gezondheidszorg .
Hoe is rationing in de VS?
Rantsoenering op wachttijd (belangrijkste manier om te rantsoeneren):
- Het vaste jaarlijkse budget voor de NHS betekent dat er verschillende fysieke limieten zijn aan de beschikbare middelen, zoals ziekenhuisbedden, verpleegkundigen, sommige categorieën artsen (supply side)
- Gezien de vraag naar gezondheidszorg vertaalt dit zich in lange wachttijden voor sommige diensten
- Afhankelijk van het type diensten dat nodig is en de tijd van het jaar, kan een patiënt een reeks wachttijden voor zorg ervaren
Rantsoenering Locatie
- alle medicijnen volledige gratis is Schotland, wales, ni, maar niet in Engeland. –> postcode rantsoenering.
–> variaties in de praktijk worden vaak beschouwd als inefficiënties, (tenzij de varianties kunnen worden verklaard door lokale verschillen in behoefte of zorgaanbod)
+ waarschijnlijk ongelijkheden
Rantsoenering SES
–> het bestaan van particulieren opties leidt duidelijk tot ongelijkheden
Specialisen rantsoeneren door wetenschap
- het idee: mbv ‘HTA’ te beoordelen welke behandelingen een geode ‘value or money’ waren.
–> een cruciale kwestie: het niveau van de ‘kosteneffectiviteitsdrempel’ en hoe dit wordt vastgesteld
- Elk zorgsysteem rantsoeneert zorg op de een of andere manier
- Openbare gezondheidszorgstelsels wijzen over het algemeen rantsoenering op prijs af, omdat dit ongelijkheden genereert
- Alle andere benaderingen van rantsoenering hebben hun nadelen
- Gezien de doelstellingen van de openbare gezondheidszorgstelsels is rantsoenering door de wetenschap, met behulp van HTA, misschien wel de beste manier om vooruit te komen.
Is rantsoenering in de vk rationeel?
- Een manier om deze vraag te beantwoorden is om te onderzoeken in hoeverre de benaderingen van rantsoenering zijn afgestemd op de doelstellingen van het gezondheidssysteem
- De doelstellingen van systemen zoals de NHS in het VK zijn:
o Inkomensbescherming (bijv. voor de armen)
o Gelijke kansen (bv. toegang tot zorg naar ‘ behoefte’) (equility of opportunity)
o Maximaliseren van de totale gezondheidswinst uit het (maximising the total health gain) - Gezien de doelstellingen van de openbare gezondheidszorgstelsels is rantsoenering door de wetenschap, met behulp van HTA, misschien wel de beste manier om vooruit te komen.
Rantsoenering per locatie
Rantsoenering per locatie:
- Alle medicijnen zijn volledig gratis in Schotland, Wales, NI, maar niet in Engeland
- Schotland heeft ook meer toegang tot sociale zorg voor ouderen
- Groepen lokale huisartsen kunnen een ander beleid hebben voor toegang tot sommige services, wat leidt tot ‘postcode’-rantsoenering
- Meer rijke gebieden kunnen meer gezondheidswerkers aantrekken en de lokale belastinggrondslag hebben om sommige vormen van sociale zorg te bieden
➔ Waarschijnlijk ongelijkheden , tenzij financieringsverschillen zijn ingevoerd om ongelijkheden te verminderen
➔ Variatie in de praktijk wordt vaak beschouwd als inefficiënties, tenzij de variaties kunnen worden verklaard door lokale verschillen in behoefte of zorgaanbod
De kosten effectiviteitsdrempel in de VS
- Om te beoordelen of bepaalde interventies ‘kosteneffectief’ zijn, is het noodzakelijk om ze te vergelijken met een vooraf bepaalde kosten per QALY-drempel.
- In het Verenigd Koninkrijk heeft NICE (historisch gezien) een drempelbereik van £ 20.000-30.000 per qaly gebruikt, op basis van ervaring met eerdere beslissingen
Kosteneffectiviteitsdrempels voor zeer gespecialiseerde technologieen (HST)
- In het HST-programma van NICE , dat geneesmiddelen voor zeldzame ziekten omvat, is een drempel van £ 100.000 per QALY toegestaan als de technologie 10 of meer QALYs voor de patiënt toevoegt
- Dit stijgt verhoudingsgewijs tot een drempel van £ 300.000 per QALY, voor technologieën die 30 QALYs toevoegen
Is HTA/EE nuttig geweest voor VS
VOOR:
Het heeft de NHS geholpen om beperkingen op technologieën van beperkte waarde of een slechte prijs-kwaliteitverhouding te rechtvaardigen
Het heeft de NHS geholpen om dure therapieën te richten op de patiënten die het grootste voordeel ervaren
Het heeft een solide basis gelegd voor prijsonderhandelingen met technologiefabrikanten, met name farmaceutische producten.
Tegen (zorgen van academici)
De expliciete/impliciete DM-drempel, van aanvaardbare kosteneffectiviteit, is hoger dan de gemiddelde kosteneffectiviteit van de huidige zorgverlening
Fabrikanten, omdat ze de aanvaardbare grens van kosteneffectiviteit van NICE kennen, prijzen gewoon tot de drempel, terwijl anders de prijzen lager zouden zijn geweest
Het proces, waarbij rekening wordt gehouden met de incrementele kosteneffectiviteit van nieuwe producten, besteedt aandacht aan technologieën van marginale waarde die anders zouden zijn genegeerd door DM in de gezondheidszorg met beperkte Begrotingen.
how is performance of the healthcare system arranges? belgium
Every +- 3 years, KCE (Kenniscentrum voor gezondheidszorg) evaluates the performance of the healthcare system
overall:
- quality of care is average, with signs of improvement
- High patient satisfaction
Hoe is het systeem in Belgie?
Achtergrond Gezondheidszorgsysteem
1. Verplichte ziektekostenverzekering :
- Universele dekking
- Breed arbeidsvoorwaardenpakket
- Privé, non-profit ziekteplezier
- Lage lidmaatschapskosten dekken verzekeringsdiensten (+/ 8,25).
- Rol van het RIZIV (Rijksinstituut voor Ziekte - en Invaliditeitsverzekering )
- Gefinancierd uit belastingen en socialezekerheidsbijdragen
- Verdeelt middelen tussen zorgverzekeraars
- Zij handhaven en bepalen de spelregels: bijvoorbeeld vergoedingen, uitgaven bijhouden, administratieve politie voor aanbieders en verzekeraars. - Verstrekking van gezondheidszorg
- Aanbieders krijgen vooral fee-for-service betaald
- Patiënten zijn grotendeels vrij om hun provider te kiezen (verwijzingen kunnen de wachtlijst verkorten) - Betalingen aan patiënten
- Poliklinische zorg (outpatient care) : patiënten betalen volle toeren en krijgen achteraf (gedeeltelijk) vergoed
- Intramurale zorg: (inpatient care) regelingen voor derde betalers
- Er is een maximale uitgavendrempel (maximumfactuur : maximum expenditure treshold) die afhankelijk is van het gezinsinkomen. Boven deze drempel betalen huishoudens geen eigen bijdragen meer
Hoe rationeren middels wetenschap (NICE)
Nationaal Instituut voor gezondheid en zorg Excellence (NICE)
- Opgericht in 1999
- Oorspronkelijk een speciale gezondheidsautoriteit in de NHS, maar kreeg meer onafhankelijkheid als een uitvoerend niet-departementaal openbaar lichaam in 2013
- Heeft verschillende werkprogramma’s met betrekking tot het verstrekken van begeleiding aan de NHS
- Het budget van NICE voor 2018-19 was ongeveer £ 50 miljoen, maar NICE maakt ook gebruik van een aanzienlijke hoeveelheid andere middelen (bijvoorbeeld de tijd van experts in zijn commissies)
Reden achter de aanpak van NICE
- HTA moet alomvattend zijn en alle soorten gezondheidstechnologieën omvatten
- Methoden moeten gestandaardiseerd zijn, maar ook de specifieke kenmerken van verschillende soorten technologieën weerspiegelen
- HTA (health technology assesment) moet worden toegepast op zowel huidige als opkomende technologieën
- HTA moet rekening houden met zowel ‘klinische als kosteneffectiviteit’
NICE’s Technology Assessment Programma
- Houdt rekening met de klinische en kosteneffectiviteit van nieuwe gezondheidstechnologieën
- Het programma omvat geneesmiddelen, medische hulpmiddelen en procedures, maar in de afgelopen 3-4 jaar is gedomineerd door geneesmiddelen, met name kankermedicijnen.
- Recente voorbeelden van niet-medicamenteuze technologieën die zijn beoordeeld , zijn onder meer:
o Endovasculaire stentgrafts voor abdominale aorta-aneurysmata
o Ruggenmerg chord stimulatie voor chronische neuropathische pijn
o Vertebroplastie en kyphoplastie voor wervelcompressiefracturen
- Leidt vaak tot beperkingen in of weigeringen in de dekking voor de betrokken technologieën
- Positieve aanbevelingen moeten binnen 3 maanden door de NHS in Engeland worden geïmplementeerd
Hoe rationing in Belgie?
- Aanbodzijde
o Closed-end budgetten
o Leveringsquotum - Vraagzijde
o Kostendeling
Defining the closed end global budget
A large part of the global budget is defined by last year’s expenditures. A second part is defined by political decisions. (the electronic and integrated patient file)
Further efforts on:
1: Prevention by care trajectories and integrated care
2: Advanced care planning
3: Appropriate care (medications, physiotherapy for certain patients)
4: Financial accessibility (reduced income-dependent deductible, third party payer system, dental care, and transportation)
Supply side rationing: belgie Hoe werken closed- end budgetten Belgie?
Closed-end budgets (Schokkaert & van de Voorde (2005))
- Vaststelling van een globaal budget vóór elk jaar
- Groeinorm (growth norm): maximale uitgavenstijging van 1,5% (mogelijkheid tot uitzonderingen)
- Globaal budget verdeeld in deelbudgetten/targets: bij overschrijding wordt het vergoedingsschema aangepast (lagere betalingen voor aanbieders) of een verhoging van co-betalingen (meer betalingen door patiënten) ondernomen.
➔ Hoewel het geen directe manier van rantsoeneren is, wordt het aanbod op deze manier effectief gerantsoeneerd.
➔ De voorbije jaren was er geen sprake van een overschrijding. (alleen in 2015, pharmaceutical expenditures)
Schokkaert & van de Voorde (2005) :
- Setting of a global budget (defined by health insurers, providers and NIHDI)
- Growth norm: maximum expenditure increase of 2,5% (before 2020 1,5%)
- The adjustment of growth norm is done to be in line with expected expenditures based on current policies (so no structural cuts in budgets and services)
- Possibility for exceptions
- Global budget divided in partial budgets/targets: in case of overrun the fee schedule is adjusted (lower payments for providers) or an increase in co-payments (more payments by patients) is undertaken.
–> Supply is effectively rationed this way
Hoe werkt leveringsquotem Belgie (supply side)
Leveringsquotum; 3 verschillende types
- “Numerus clausus”: vast aantal studenten dat geneeskunde mag volgen
- Quota voor sommige ziekenhuis/intramurale diensten. Bijvoorbeeld het aantal ziekenhuisbedden: niet toegenomen sinds ‘82 – één extra bed gaat ten koste van een bed elders.
3: Quota / restriction on number of hospitals that can provide certain type of care.
Het systeem wordt momenteel hervormd. In een ontwerpbeleidsdocument van de minister van Volksgezondheid worden de volgende elementen voorgesteld:
- De definitie van superregionale en regionale zorgbehoeften
- In de komende jaren moet er een lijst zijn van diensten waarbij actieve “programmering”/rantsoenering noodzakelijk wordt geacht.
Hoe werkt kostendeling Belgie
Kostendeling
de armen zullen waarschijnlijk meer reageren op kostendeling en kunnen afzien van noodzakelijke zorg. Gesubsidieerde zorgverzekering:
- 2,2% van de bevolking heeft onvervulde behoefte aan gezondheidszorg (0,8% in NL)
- Gesubsidieerde verzekering: “Verhoogde vergoeding”
- Op basis van sociale beschermingsuitkeringen of inkomen
- Behoefte aan een huishoudinkomensonderzoek, toegewezen per huishouden
- Lagere eigen bijdragen &derde betaler voor huisartsenzorg
- Kortingen op openbaar vervoer, telefoonrekeningen en verwarmingsbrandstof
➔ Problemen (vrijgesteld LI van kostendeling): willekeurige drempel, stigma voor gesubsidieerde HI Experiment (zie andere flashcard)
Understand the relation between health care spending growth, fiscal sustainability, and intergenerational redistribution (Het verband begrijpen tussen de groei van de uitgaven voor gezondheidszorg, fiscale duurzaamheid en herverdeling tussen generaties. )
zorgkosten zijn vanaf 1950 tot 2020 sinds 1970 heel erg gestegen (+ verwachtingen in de toekomst verdubbelen) , dit is fiscaal niet duurzaam –> dutch gov. spending is unsustainable. (als we zo doorgaan moeten de kosten ergens anders vandaan gehaald worden,
Sustainability of health care spending is not about affordability
maar: Efficiency, Fair distribution of costs and benefits across generations
Er is in dit scenario geen geval van fair distribution of costs and benefits across generations, dus: iets moet anders.
