Week 3

Question 1

Waar is de differentiaal diagnose van afhankelijk bij infectieziekten en waarvoor is dit belangrijk?

Answer 1

De diagnostiek die aangevraagd wordt is afhankelijk van de differentiaaldiagnose.
DD is afhankelijk van

• patiëntgegevens: anamnese, demografische gegevens (herkomst), voorgeschiedenis, immuunstatus, LO
• epidemiologische gegevens: contacten (mens en dier), reizen, verblijf in buitenland (gegevens over het voorkomen van ziektes)
• aanvullend onderzoek: beeldvorming (X-thorax/CT), pathologisch onderzoek (aspiratie, BAL, punctie of biopt), klinisch chemisch onderzoek/hematologisch onderzoek (lokale schade door micro-organismen/toxines en is er een ontstekingsreactie (cytokinen, CRP, leukocytentelling/-differentiatie en lever-/nierfunctie)) of microbiologisch onderzoek (bacteriekweken)

–> bij jonge neutrofiele granulocyten vaak bacterieel, bij veel monocyten vaak viraal en bij veel eosinofiele granulocyten vaak parasitair

Question 2

Waarom is het van belang met microbiologisch onderzoek de ziekteverwekker aan te tonen?

Answer 2

• bepaald de keuze en duur van antimicrobiële therapie
• gevolgen voor de omgeving: gevaar voor transmissie, vaccinatie
• epidemiologisch belang: prevalentie/incidentie en epidemieën voorkomen
• bijzondere infecties kunnen wijzen op een verminderde afweer/immuundeficiëntie

Question 3

Wanneer zet je welk microbiologisch onderzoek in?

Answer 3

Afhankelijk van differentiaaldiagnose (verwekker), klachten, beschikbaarheid materiaal, eerste ziektedag en beloop

–> mogelijkheid om diagnose te stellen en juiste behandeling te kiezen geheel afhankelijk van kwaliteit van ingezonden materiaal en vraagstelling

Question 4

Wat zijn de mogelijke onderzoeken bij de volgende ziekteverwekkers:
- Bacteriën
- Virussen
- Schimmels/gisten
- Parasieten ?

Answer 4

• Bacteriën: kweek + gevoeligheidsbepaling, moleculaire diagnostiek, direct preparaat, antigeentest, serologie
• Virussen: serologie, moleculaire diagnostiek, direct preparaat (vnl. research), antigeentest, kweek
• Schimmels/gisten: kweek + gevoeligheidsbepaling, moleculaire diagnostiek, direct preparaat, antigeentest, serologie
• Parasieten: direct preparaat, moleculaire diagnostiek, antigeentest, serologie (nooit een kweek + gevoeligheidsbepaling)

Question 5

Wat houdt een microscopisch onderzoek (met kleuring)/direct preparaat in en wat zijn de voor- en nadelen?

Answer 5

Diagnostiek direct van de patiënt op het materiaal

• vooral bacteriën en schimmels/gisten
• lichaamsmaterialen: liquor, pus, sputum, bloed, feces, etc.
• meestal gekleurd: vaak gramkleuring, maar ook Auramine kleuring (mycobacteriën), Blankophor (schimmels/gisten), ZN (mycobacteriën), JKJ (parasieten in feces)
• voordelen: meerdere micro-organismen tegelijk, snel (±15 min), met name steriel een grote waarde, niet kweekbare micro-organismen zijn aantoonbaar
• nadelen: weinig sensitief, ook andere technieken voor gevoeligheidsbepaling nodig

Question 6

Wat houdt een kweek in en wat zijn de voor- en nadelen?

Answer 6

Micro-organismen laten groeien totdat er genoeg zijn om in beeld te brengen:

• veel soorten materiaal: bloed, bot, kathetertip, feces, huiduitstrijkje, pus, sputum, urine, etc. –> kan vloeibare media of vaste media (agar)
• Identificatie door enzymen die ze produceren (bonte rij; substraten met kleurindicatie of Maldi-TOF; scheiding eiwitten o.b.v. grootte)
• incubatie rond 35 graden en bacterie deelt 1x in de 20 min, kweken in bloedkweekflesjes (CO2 indicator die van kleur veranderd (Bactec))
• meeste bacteriën en fungi goed kweekbaar (bij bacteriën aeroob of anaeroob) –> sommigen hebben specifiek kweekmedium nodig; selectief (remt oninteressante flora) of electief (vergemakkelijk determinatie door onderscheidt)
• kweek zonder specifieke vraagstelling –> banale kweek; screening op meest voorkomende pathogenen
• ook altijd gevoeligheid weten (voor antibioticum) dat kan op verschillende manieren (Broth microdilutie, disk diffusies, E-test, automatisch, onthouden: er zijn meerdere testsen om de gevoeligheid voor antibiotica te testen)
• voordelen: meerdere micro-organismen, identificatie en gevoeligheidsbepaling, redelijk sensitief, relatief goedkoop
• nadelen: alleen kweekbare micro-organismen, soms arbeidsintensief (viraal), beïnvloedbaar door antimicrobiële therapie/afname en transport patiëntmateriaal)
• Kan beïnvloed worden door anti-microbiele therapie, afname en transport patiënt materiaal.

Question 7

Wat houdt serologie in en wat zijn de voor- en nadelen?

Answer 7

Aantonen van antistoffen van de patiënt tegen een micro-organisme

• acute fase specifiek IgM, levenslang IgG (soms ook titerstijging IgG, dan recente (re-infectie) en ook convalescente fase (herstelfase) herkenbaar
• titer; laatste verdunning uit verdunningsreeks die nog een positieve reactie geeft, maat voor de concentratie
• serumpaar; serummonster van begin ziekte (acuut) en 10-14 dagen later (convalescent) –> 4x stijging in antistoftiter is een significante titerstijging
• diagnostisch; IgG titerstijging of (eenmalig) positieve IgM
• voordelen: ook voor moeilijk te kweken micro-organismen, bepalen immuniteit/vaccinatierespons, redelijk goedkoop
• nadelen: nauwelijks geschikt voor acute infectie, aanvragen specifiek pathogeen, geen antibiogram, kruisreactiviteit (pathogenen onderling), invasief onderzoek
• Prinicpe: (moet je weten)
  Plaatje waarop antigeen gecoat is → bloed v/c pt hier brengen → als iemand wel antilichamen tegen die antigeen hebben gaan deze binden (geen antilichamen gebeurd er niks) → wasstap → secundair antilichamen + enzym aangebracht → als secundaire antil. kan binden aan primaire antilichaam → enzym geactiveerd → substraat wordt omgezet naar iets zichtbaars/detecteerbaars.

Question 8

Wat is de functie van een ontstekingsreactie?

Answer 8

Pathogenen zorgen voor een reactie van het immuunsystemen doordat antigenen worden herkend en hier antilichamen tegen gemaakt worden –> immuunsysteem moet exogeen gevaar onschadelijk maken, endogeen afval opruimen en alles gecontroleerd uitvoeren
- innate: razendsnel door neutrofiele granulocyten en macrofagen
- adaptief: T-killer cel gemedieerde destructie

Question 9

Wat zijn de stappen van de antivirale respons?

Answer 9

1e respons: type I interferonen (INF-α en IFN-β) en andere cytokinen
2e respons: NK-cellen (innate immuniteit)
3e respons: adaptieve immuniteit (T-cellen en B-cellen), na 4-5 dagen

–> virustiter neemt pas af bij een substantiële activatie van de adaptieve immuniteit

Question 10

Wat is de centrale rol van CD4+ T-celactivatie? (Lampje)

Answer 10

Verschillende functies: gebeuren voornamelijk in secundaire lymfoïde organen (primaire immuunrespons)

• antigeenpresentatie van APC aan CD4+ T-cel m.b.v. HLA-II
• ondersteuning CD8+ cytotoxische-T-cel
• ondersteuning aan B-cellen voor differentiatie
• sterke activatie van macrofagen in perifere weefsels

Question 11

Hoe komen CD4+ T-lymfocyten en APC samen en waarom is dit belangrijk?

Answer 11

Geschat zo’n 150 miljard naïeve CD4+ T-lymfocyten en ong. 25 miljoen verschillende T-lymfocyt receptoren mogelijk; per unieke TCR ong. 6000 naïeve T-lymfocyten

– kans dat ze elkaar tegenkomen is niet zo groot, dus komen ze samen in secundaire lymfoïde organen (lymfeklieren, milt, etc.) en dit zijn dus cruciale meeting points
– Langerhanscellen (APC) en andere dendritische cellen worden geactiveerd bij een ontsteking –> verlaten plek via drainerende lymfe –> via afferent lymfevat in lymfeklier in de oksel –> antigeenpresentatie

Question 12

Hoe verloopt het contact van dendritische cellen met T-cellen in de lymfeklier voor antigeenpresentatie?

Answer 12

Vergelijkbaar met speeddating; naïeve T-cellen snuffelen continu aan antigenen van DC’s (500 ontmoetingen per uur, interactie van 3-5 minuten) –> als ze een match hebben ontstaat een kortdurende transiënte interactie (<10 minuten) die overgaat op een stabiele interactie (enkele uren)

Question 13

Welke 3 signalen ontstaan er na binding van een T-cel met de APC? (Lampje)

Answer 13

Activatie van een naïve T-cel heeft 3 signalen nodig.

1. antigeen peptide signaal: initiële activatie van T-cel door interactie tussen TCR en HLA, CD4 versterkt dit (vooral proliferatie en IL-2 vorming)
2. co-stimulatie signaal: overlevingsreactie door CD80/CD86 (B7-familie) die een interactie aangaat met CD28 op T-cel (vooral proliferatie en IL-2 vorming)
3. differentiatie signaal: door cytokinen (IL-6, IL-12, IL-23, IL-4) geproduceerd door de APC, type en status APC is bepalend voor T-cel differentiatie

–> TCR heeft in synaps een ring van adhesiemoleculen (integrinen en liganden) en ICAM-1 en LFA-1 uit de perifere ring versterken de binding tussen APC en lymfocyten en versterken het TCR-signaal

Question 14

Wat is de cross-activatie in de antigeenpresentatie?

Answer 14

1. Als DC matcht met T-cel raakt deze geactiveerd en plaatst hij CD40-ligand terug op zijn celoppervlak
2. Dit signaleert terug naar APC die CD40-receptoren heeft –> hierdoor verhoging costimulatoire moleculen (CD80 en CD86) wat aan CD28 op de T-cel een co-signaal afgeeft (signaal 2)
3. Hierdoor IL-2-productie (belangrijke groeifactor voor T-cellen (survival en proliferatie)) wat het differentiatie signaal voor T-lymfocyten is
4. Ontstaan van specifieke effectorcel –> geactiveerde T-cel en geactiveerde APC

Question 15

Wat is belangrijk bij de activatie van T-lymfocyten? LAMPJE!!

Answer 15

Dat alle 3 de signalen ontvangen worden:

a. als naïeve T-lymfocyt 1 signaal ontvangt doet hij er niks mee –> of anerge toestand (blijvende slaapstand zonder reactie (tolerant)) of in apoptose
–> anerge T-lymfocyten zijn functioneel in presentatie van lichaamseigen peptiden
b. als naïeve T-lymfocyt signaal 1 en 2 ontvangt is er activatie en proliferatie –> ontstaan van ongedifferentieerde T-lymfocyten zonder specifieke effectorfunctie
c. als naïeve T-lymfocyt 3 signalen ontvangt is er uitgroei/differentiatie tot effectorcellen (afhankelijk van type APC en status T-lymfocyt)
–> naast pMHC receptoren bevat het ook adhesiemoleculen (ICAM-1 en LFA-1) die zorgen voor een versterkte binding en versterkt TcR-signaal

Question 16

Wat is de rol van maturatie van de dendritische cel (DC)? Lampje

Answer 16

Een rustende DC geeft weinig signalen en kan ook geen T-lymfocyten activeren

• een onrijpe DC kan goed antigenen endocyteren en verwerken, maar kan weinig antigenen op het membraan presenteren door weinig HLA-II expressie en co-stimulatie moleculen –> hierdoor ontstaat tolerantie
• een geactiveerde rijpe DC zal minder endocyteren, maar wel actief worden met een actieve HLA-II receptor op het oppervlak en co-stimulatie moleculen –> hierdoor ontstaat immuniteit

Question 17

Hoe wordt de T-lymfocyt activatie gereguleerd door CTLA-4? Lampje

Answer 17

Signaal 1 en 2 leiden tot activatie van de T-lymfocyt, maar ook voor expressie van CTLA-4 op de lymfocyt –> ligand voor CD80/CD86 en bindt sterker aan CD28 –> wordt uiteindelijk dominant en leidt tot remming van T-lymfocyt activatie

–> CTLA-4 blokkade bevordert anti-tumor respons (manipulatie van het immuunsysteem)

Question 18

Door welke cytokinen van APC ontstaan welke soort T-lymfocyten?

Answer 18

Zie afbeelding!

Afhankelijk van manier waarop een APC wordt geactiveerd (pathogeen afhankelijk en omgeving afhankelijk) produceert het andere cytokinen (uniek profiel) om T-lymfocyt differentiatie te sturen
–> ze verschillen per weefsel en daarom bijbehorende immuunrespons ook
→ T-cellen maken vaak ook de IL waardoor ze zelf gestimuleerd worden

Question 19

Wat is de rol van cytokinen op de vorming van immunoglobulinen?

Answer 19

Het cytokinemilieu bepaalt naar welke immunoglobuline subklasse geswitcht wordt;

• Geen extra cytokinen: vorming van IgM
• IFN-γ: B-lymfocyten switchen naar IgG
• IL-4 en IL-13: B-lymfocyten switchen naar IgE
• IL-10 en TGF-β: B-lymfocyten switchen naar IgA

Question 20

Welke 4 humorale immuuneffector mechanismen zijn er? Lampje

Answer 20

1. Neutralisatie (agglutinatie) via Fab (variabele domein)
2. Antilichaam-gemedieerde fagocytose: proces van opsonisatie (via Fc –> constante domein)
3. Na binding van antigeen complementactivatie
   4 Na binding van antigeen sensitisatie van mestcellen, NK-cellen en fagocyten

• Alleen 1 gaat via FAB, de andere gaan via Fc.

Question 21

Welke 6 cellulaire immuuneffector mechanismen zijn er? Lampje

Answer 21

Zie afbeelding!

Activatie van neutrofiele granulocyten, macrofagen, natural-killer cellen, γδ T-cellen (niet via HLA-II maar directe binding), cytotoxische T-lymfocyten en bij Th1 activatie ook cellen die zorgen voor hypergeactiveerde macrofagen (M1)

Question 22

Hoe is de migratie van B-lymfocyten en waardoor wordt deze gestuurd? lampje

Answer 22

Circuleren in het bloed, lymfeklier en dan via lymfe terug naar het bloed

• in lymfeklier in follikels activatie tot plasmablasten –> naar merg –> produceren kortdurend als plasmacel antistoffen
• follikelcentrumreactie: vorming van geheugencellen –> verlaten follikel via efferente lymfe en circuleren in circulatie –> ook naar beenmerg voor antistofproductie

Question 23

Hoe is de migratie van T-lymfocyten en waardoor wordt deze gestuurd? Lampje

Answer 23

• naïeve T-lymfocyt circuleert tussen lymfeklier en circulatie
• na activatie door APC is het een effectorcel die als effector T-lymfocyt naar weefsel kan

–> geactiveerde T-lymfocyt kan naar geheugencel; effector geheugencel (CCR7-) (alleen in circulatie en wordt effectorcel als het nodig is) of centrale geheugencel (CCR7+) (chemokinereceptor die zorgt dat cellen tussen lymfe en circulatie kunnen bewegen)
–> in weefsel kan een effectorcel na een immuunreactie in apoptose gaan of weefsel-residente geheugen T-lymfocyt worden

Question 24

Hoe zorgen chemokinen dat cellen op de plaats van bestemming aankomen?

Answer 24

Lymfocyten komen via hoog-endotheliale venule (HEV) de lymfeklier binnen

• CXCL13: stuurt B-cellen naar follikels
• CCL19 en CCL21: sturen T-cellen naar paracortex
• factor S1P zorgt dat lymfocyten de lymfeklier weer uit kunnen (hoge concentratie in bloed en lymfe en lage concentratie in lymfeklier)
  –> als receptoren voor S1P continu geprikkeld worden kunnen ze ongevoelig worden en gaan lymfocyten ophopen in lymfeklieren (lymfopenie)

Question 25

Wat is het proces van ontsteking?

Answer 25

1. Oedeem/exsudaat; ontstaat door de vasculaire reactie waarbij vocht en eiwitten uittreden 2. Binnen 24 uur: neutrofiele granulocyten bij de ontstekingshaard 3. Vanaf 2 dagen, tot 7 dagen: neutrofiele granulocyten in apoptose in instroom van macrofagen en lymfocyten (monocyten)

Question 26

Wanneer eindigt een acute ontstekingsreactie?

Answer 26

Indien: - schadelijke prikkel is geëlimineerd - pro-ontstekingsmediatoren zijn gedownreguleerd - anti-ontstekingsmediatoren zijn upgereguleerd - herstel is in gang gezet –> als acute ontsteking >7 dagen duurt is het overgegaan in een chronische ontsteking, kan door progressie of nieuwe input (virale infectie, chronische infectie, persisterende aandoening, auto-immuunziekte)

Question 27

Wat zijn de kenmerken van aanwezigheid van een chronische ontstekingsreactie?

Answer 27

- langer dan 7 dagen (soms weken tot maanden) Histologisch: - Infiltratie van mononucleaire ontstekingscellen (lymfocyten, macrofagen) - Geen (of hooguit enkele) neutrofielen in het infiltraat (deze horen bij acute ontsteking) - Weefseldestructie - Bindweefselvorming met vaat nieuwvorming (angiogenese) en collageen afzetting (fibrose)

Question 28

Welke rol hebben macrofagen in het hele lichaam?

Answer 28

Aanwezigheid bij ontsteking, maar ook fysiologisch: - monocyten in het bloed - lymfeklier macrofagen - alveolaire macrofaag - osteoclasten in bot - mesangiale cellen in de nier - Kupffercellen in de lever - microglia in de hersenen - histiocyt als bindweefsel - synovio in gewrichten –> hematopoiëtische stamcel ontwikkelt tot monoblast en hierna naar monocyt die uitrijpt in een macrofaag

Question 29

Welke positieve feedback is er tussen T-lymfocyten en macrofagen en welke 2 typen macrofagen zijn er?

Answer 29

- **Vanuit T-lymfocyt**: stimuleert activatie macrofaag d.m.v. **IFN-γ** en IL-4 - **Vanuit macrofaag**: stimuleert T-lymfocyten door afgifte van pro-inflammatoire cytokinen (o.a. IL-12 en IL-6) waardoor meer monocyten zich ontwikkelen in M1-macrofagen, macrofagen houden zich bezig met: - M1: ontsteking en weefselschade, maken zuurstof-, waterstof- en chloorradicalen om micro-organismen kapot te maken, activeert proteases, cytokinen, coagulatiefactoren, ROS, NO en AA metabolieten activeert, wordt M1 door microben en IFN-γ - M2: reparatie, activeert PDGF, cytokines, angiogenese factoren (FGF, collagenese)

Question 30

Wat is een **granulerende ontsteking** en wat zijn histologische kenmerken?

Answer 30

- Ontsteking die opgevat kan worden als overgang van acute ontstekingsreactie naar herstel van weefselbeschadiging door littekenvorming, histologisch: - veel jonge bloedvaten –> angiogenese gestuurd door angiogenetische factoren (VEGF) –> doorbreken basaalmembraan, stimulatie endocyt en pericyten differentiëren (via ECM uiteinde van bloedvat gezocht waardoor een nieuw bloedvat gevormd kan worden) - fibroblastproliferatie –> fibroblasten die collageen aanmaken gestuurd door cytokinebalans - cel-arm bindweefsel –> induceert littekenvorming - kan samengaan/grenzen aan een gebied met acute ontsteking - ontstekingsmediatoren gevormd door macrofagen, T-cellen, B-cellen, trombocyten, mestcellen, eosinofiele granulocyten en ‘large granular lymphocytes’ (pleiotrope effecten)

Question 31

Wat is een **granulomateuze ontsteking**, wat zijn histologische kenmerken en wat is een **granuloom**?

Answer 31

- Teken van chronische ontsteking met geactiveerde macrofagen met een epitheloïd aspect (lijkt op epitheelcel) - kan door endogeen/exogeen materiaal ontstaan, ontstaan van type IV overgevoeligheidsreactie die door CD4+ (cytokinen –> activatie –> celdood) of CD8+ (detecteren antigeen –> perforines –> celdood) T-cellen kan worden aangestuurd Histologisch: met name granulomen te zien, dit is geen vereiste en vaak centrale necrose: - **Granuloom**: ontstaat door het samensmelten v an macrofagen, bestaat meestal uit: - macrofagen: epitheloïde macrofagen, Langerhanse typen reuscellen, vreemdlichaamstype reuscellen - lymfocyten (vooral T-cellen) - plasmacellen - muur van fibroblasten (kapsel)

Question 32

Welke 5 verschillende reacties kunnen ontstaan bij contact tussen een macrofaag en toxische stoffen?

Answer 32

- macrofaag gaat zelf dood - macrofaag fagocyteerd materiaal volledig - onverteerbaar materiaal blijft eeuwig in macrofaag achter (bijv. teer in longen) - macrofaag verandert in epitheloïde macrofaag; getransformeerde macrofaag met tekenen van secretoire activiteit - macrofaag smelt samen met andere macrofagen en vormt zo een meerkernige reuscel (granuloom)

Question 33

Welke 4 soorten overgevoeligheidsreacties zijn er?

Answer 33

Ontstaat door disbalans in componenten van adaptieve immuunsysteem, bij lichaamsvreemde moleculen een allergie en bij lichaamseigen moleculen ontstaat een auto-immuunziekte - Type 1: door mestcellen, allergische symptomen door o.a. vasodilatatie - Type 2: door antilichamen IgM en IgG, activatie van leukocyten en complement en lysis van cellen - Type 3: door oplosbare immuuncomplexen, slaan neer in vaatwanden en veroorzaken schade - Type 4: door T-lymfocyten, vertraagd type overgevoeligheidsreactie (DTH) –> laat effecten, cytokineproductie en cytotoxische granules zorgen voor schade aan het weefsel

Question 34

Wat zijn voorbeelden van een granulomateuze ontsteking?

Answer 34

Het heeft een specifieke histologie en hierdoor een relatief beperkte differentiaal diagnose en ook is de oorzaak niet altijd bekend, mogelijke DD’s: - primaire tuberculose: inkapseling, reactivatie en/of lever/milt verspreiding - lepra: atrofie, granuloomvorming, verminderde immuunstatus - sarcoïdose: niet-verkazende granulomen, geen necrose, kan bij alle organen - vreemdlichaamreactie: meerkernige reuscellen om het vreemdlichaam

Question 35

Wat is shock?

Answer 35

Acute levensbedreigende, gegeneraliseerde toestand van waarbij de druk in de bloedvaten te laag is om de vitale lichaamsfuncties in stand te houden - doorbloeding/zuurstofvoorziening van hart/hersenen/organen komen in het gedrang wat snel leidt tot afsterven van cellen - Disbalans tussen zuurstof aanbod en verbruik - inadequaat gebruik van zuurstof bij de cellen - eigenlijk altijd verhoogd lactaat - septische shock = eindpunt infectie –> systemische reactie in het lichaam die bij geen adequate behandeling leidt tot overlijden van de patiënt (1 op 3)

Question 36

Wat zijn de ziekteverschijnselen per orgaansysteem bij shock?

Answer 36

- respiratoir: versnelde en/of oppervlakkige ademhaling (dit kost minder energie) - metabolisme: lage lichaamstemperatuur, dorst (door vochttekort), verzuring, lage urineproductie, misselijk, braken (gevaar voor aspiratie) - huid: klam, koud, bleek, capillaire refill > 2 sec, soms blauwe huid (cyanose) of rood en warm (distributieve shock) - neurologisch: angstig, rusteloos, verwarring, lethargisch (vaak eerste teken circulatoire insufficiëntie) - cardiovasculair: tachycardie, onregelmatige pols, laag hartminuutvolume (HMV), hypotensie

Question 37

Wat zijn de doelen van de behandeling van shock?

Answer 37

1. Disbalans tussen zuurstofopname en -verbruik oplossen 2. Adequate weefselperfusie creëren → adequate aflevering van zuurstof en verwijdering van afvalstoffen om orgaanfunctie te bewaren, determinanten van flow (hoeveel druk er nodig is om het systeem voldoende in stand te houden) zijn bloeddruk en CO (cardiac output) en het wordt bepaald door precapillaire sfincters, centrale veneuze druk en veneuze return

Question 38

Hoe is de verhouding tussen zuurstofopname en zuurstofverbruik in het bloed en hoe kan hierbij gemanipuleerd worden?

Answer 38

Zuurstofaanbod in weefsels afhankelijk van hoeveelheid zuurstof in het bloed ((hemoglobine * saturatie (%) * 1,34) + (PaO2 * 0,003)) en cardiac output (HF * slagvolume), extractie-ratio (zuurstof in bloed : zuurstof opgenomen in weefsel) kan niet worden verhoogd weefsels - Linksverschuiving: Hb geeft zuurstof moeilijker af, laag CO2, alkalose en hypothermie - Rechtsverschuiving: Hb geeft zuurstof makkelijker af, hoog CO2, acidose en hyperthermie O2-vraag kan gemanipuleerd worden: patiënt rustig krijgen, beademen/sederen, temperatuur verlagen –> hierdoor verplaatst zuurstofdissociatiecurve ook?? Koort: Hb geeft O2 makkelijker af. CO2 ↑ dan pH↓.

Question 39

Wat is een andere oorzaak van O2 tekort in weefsels?

Answer 39

- Normaal: Glucose wordt omgezet in pyruvaat. Bij voldoende O2 wordt dit omgezet in de mitochondriën → 1 glucose molecuul = 38 ATP - Bij onvoldoende O2 → lactaat vorming → verzuren → maar 2 ATP = minder energie

Question 40

Welke compensatiemechanismen worden ingezet door het lichaam bij shock?

Answer 40

- zuurstofextractie neemt toe: vraag weefsels verhoogd –> hierdoor stijgt de terug flow naar het hart en gaat de cardiac output omhoog –> doorbloeding longen verhoogd; meer O2 opname en meer CO2 uitstoot - verschuiving zuurstofdissociatiecurve - vasoconstrictie in ‘niet essentiële’ gebieden - anaerobe verbranding: hierdoor komt lactaat in het bloed

Question 41

Welke 4 typen shock zijn er?

Answer 41

Bij allemaal is sprake van een lage bloeddruk - cardiogene shock: bijv. door myocardinfarct –> hoge CVD - obstructieve shock - distributieve shock: - Lage BP door een vergroot bloedvat, diameter van de vaten neemt toe - hypovolemische shock: onderscheidt in hemorrhagisch (bloedverlies) en niet-hemorrhagisch (brandwonden) - Lage BP vanwege verminderd volume

Question 42

Welke soorten distributieve shock zijn er?

Answer 42

Aandoening waarbij de diameter van de vaten vergroot is. - anafylactisch (allergie) → je wordt ergens overgevoelig voor → inflammatie mediatoren zorgen voor toename van diameter bloedvaten (epipen gaat dit tegen) - neurogeen → bijv. wegvallen sympathicus bij dwarslaesie, sympathicus houdt vaten altijd een beetje onder spanning → dit valt weg → vergrote diameter - septisch (infectie) - toxisch –> normale/hoge cardiac output en normale/hoge SvO2 (saturatie veneus bloed, zorgen bij <60%)

Question 43

Welke soorten obstructieve shock zijn er?

Answer 43

- longembolie (ruiterembolie, plotselinge dood, vaak bij zwangerschap) - harttamponade (vocht in het hartzakje → drukt ventrikels dicht → ventrikels kunnen niet meer pompen) - spanningspneumothorax (Bij ernstige luchtophoping in thorax → long klapt helemaal in en gaat helemaal tegen het hart aan liggen) –> hoge CVD

Question 44

Welke soorten hypovolemische shock zijn er?

Answer 44

- endogeen: inwendige bloedingen - exogeen: uitwendige bloeding/brandwond → lage CVD

Question 45

Wat is een S.I.R.S. reactie?

Answer 45

Systemisch inflammatoir respons syndrome: Reactie van het lichaam op iets anders dan een micro-organisme. Namelijk: trauma, brandwond, infectie of andere ernstige aandoening. Bestaat uit minimaal 2 vd onderstaande aspecten: - temperatuur >38 of <36 graden Celsius - HF > 90 b/min - AF > 20/min of mechanische ventilatie - Witte bloedcellen >12 of <4 x 10^9 of >10% linksverschuiving Sepsis = SIRS+ bevestigde infectiebron

Question 46

Wat is de definitie van sepsis en septische shock?

Answer 46

**Sepsis**: levensbedreigende aandoening die ontstaat wanneer de reactie van het lichaam op een infectie de eigen weefsels en organen beschadigd **Septische shock**: als gevolg van sepsis waarbij een zeer lage bloeddruk en cellulaire en metabole afwijkingen geassocieerd worden met hogere mortaliteit dan alleen sepsis

Question 47

Wat is de SOFA-score?

Answer 47

Sequential Organ Failure Assessment –> score om te zien hoeveel orgaan falen er is en het mortaliteitsrisico te bepalen Quick SOFA-score: om snel uit te voeren, 2 van de 3 criteria → verhoogde kans op sepsis, snel verder onderzoeken: - Ademfrequentie > 22/min - Verwardheid EMV < 13 - Systolische bloeddruk < 100 mmHg Zie afbeelding!

Question 48

Hoe wordt een septische shock behandeld?

Answer 48

- Vocht geven: 30 ml/kg, normaliseren bloeddruk/vloeistof in het lichaam, want bij sepsis volumedepletie (hypovolemie, vaatverwijding, afname veneuze terugvloed, koorts, transpireren, lekkage uit vaten) - Kweken (altijd voor de antibiotica, anders kun je het niet meer bepalen en niet meer de juiste soort antibiotica geven later!) - Antibiotica De volgorde is hierbij belangrijk

Question 49

Wat zijn bijwerkingen van vloeistof geven aan patiënten die in shock zijn?

Answer 49

Waar wordt er (te) veel vloeistof gegeven, bijwerkingen: - intravasculaire volume overbelasting (risico op hartfalen) - hersenoedeem - gastro-intestinale oedeem (risico op ischemie) - longoedeem - massaal oedeem (risico op decubitus) –> vocht toedienen wanneer het niet nodig is kan dus leiden tot een hogere mortaliteit, dus kijken naar het niveau van lactaat en capillary refill time (CRT)

Question 50

Wat zijn belangrijke parameters om naar te kijken bij patiënten die in septische shock zijn?

Answer 50

- arteriële bloeddruk: cardiac output meten a.d.h.v. Swan Ganz (m.b.v. ballon druk meten) en kijken of er sprake is van een hartinfarct - hartfrequentie - urineproductie: ong. 7 liter/dag en 30 ml/uur, zorgen maken bij minder dan 0,5 ml/kg/uur - huiddoorbloeding - huidtemperatuur - bewustzijn - lactaat: als glucoseverbranding abnormaal is wordt er lactaat geproduceerd –> als lactaat normaliseert doet de capillary refill dit ook (maat voor hoe het met verschillende organen gaat), positief teken voor mortaliteit

Question 51

Wat zijn de 3 belangrijkste pijlers in de behandeling van sepsis en septische shock?

Answer 51

- Behandeling infectie (source control); inflammatoire proces tot rust laten komen, kweken afnemen voor antibiotica wordt gestart/chirurgisch wordt gehandeld - Weefselperfusie herstellen: d.m.v. vloeistof, vasopressoren of andere medicatie die voor adequate perfusie zorgen - Schade voorkomen: orgaanschade voorkomen

Question 52

Welke rol hebben vasopressoren in de behandeling van sepsis/septische shock?

Answer 52

Op en geven moment kun je geen vocht meer geven (bijwerkingen) dus wil je op een andere manier zorgen voor vaatspanning; op de IC noradrenaline, want; - werkt erg goed op α1-receptor; stimulatie gladde spiercellen - werkt erg goed op β1-receptor; versnelt de hartfrequentie en verhoogd contractiliteit - werkt niet op β2-receptor –> als noradrenaline te hoog wordt, ook vasopressine geven

Question 53

Wat zijn risicofactoren van tuberculose?

Answer 53

- 3/4 is niet in Nederland geboren - asielzoekers, immigranten, gedetineerden, contact - endogene factoren: leeftijd, immuniteit (alveolaire macrofagen, CD4+ T-lymfocyten), lage sociaaleconomische status, kleine behuizing en slechte ventilatie, zorgverleners - aandoeningen/therapie: AIDS, maligniteit (hematologisch/solide), immunosuppressieve therapie, IDDM (insulin-dependent diabetes mellitus), nierfalen, malnutritie/ondervoeding, alcoholabusus/alcoholmisbruik

Question 54

Hoe verloopt een besmetting van tuberculose?

Answer 54

Meestal door inhalatie/aanhoesten –> kan ook door voedsel (ongepasteuriseerde melk van besmet vee), transplantaat, directe inoculatie of intra-uterine transmissie Er is dus mens tot mens transmissie (airborne infectie); 1 hoest-aërosol bevat 1-400 tuberculose bacteriën die in grote luchtwegen neerslaan (opgeruimd door trilharen en slijmlaag) of alveoli (veroorzaken infectie) –> na inhalatie wordt tuberculosebacil gefagocyteerd door alveolaire macrofagen –> bacil overleeft –> geïnfecteerde macrofagen omringd door neutrofiele granulocyten en T-lymfocyten die een fibrotische wand bouwen (granuloom) –> kern van de granuloom neurotiseert waardoor latente TBC ontstaat

Question 55

Hoe is de klinische presentatie van tuberculose?

Answer 55

Systemische klachten of lokale klachten, kunnen variëren van afwezig tot zeer ernstig Algemeen: typisch; B-symptomen (gewichtsverlies, nachtzweten, malaise, koorts) en atypisch (allerlei klachten waardoor het een andere ziekte lijkt) Orgaan gebonden: 85-90% pulmonaal (hoesten (meestal productief), hemoptoë, dyspnoe, thoracale pijn –> caviterende holte vooral in bovenvelden) of extrapulmonaal (afhankelijk van lokalisatie; lymfeklieren, pleura, wervels, cerebraal, meningen, etc.)