Week 3

Question 1

Waarover gaat de regel van 2 bij de lever?

Answer 1

2 na grootste orgaan, bevat altijd 2% van het bloedvolume, dubbele toevoer, het heeft 2 lobuli

Question 2

Wat is de kleinste functionele unit van de lever?

Answer 2

Meer theorieën: lobulaire of acinaire structuren,
Het moet voldoen aan de duale bloedtoevoer/-afvoer en alle andere leverfuncties

Question 3

Waaruit bestaat de lobulaire structuur?

Answer 3

Een lobus met aan de zijkant arterie, vene en galbuis die via sinusoiden verbonden is naar de centrale vene

Question 4

Waaruit bestaat de portal area/portale tractus

Answer 4

Arterie, vene en galbuis omringt door fibreus weefsel (zenuwen en lymfen)

Question 5

Waaruit bestaat de acinaire structuur?

Answer 5

Gaat meer over de bloedflow:
Vanuit de ‘’portal area’’ bevat bloed het meest zuurstof, middenin minder > ischemie

Question 6

Wat voor cellen zitten in de lever?

Answer 6

Hepatocyten (60%) zijn 1 cel dikke plates met sinusoïden ertussen, meer kernen, veel mitochondria en glycogeen granulocyten, hepatocyten bevatten 3 gespecialiseerde regio’s, bij de sinusoïden, laterale hepatocyten en galbuisjes

Question 7

Waaruit bestaat het biliaire systeem en wat is bijzonder aan het galtransport?

Answer 7

Gal, galblaas, galbuizen
Gal stroomt door de galbuizen met een countercurrent flow

Question 8

Waaruit bestaat de galbuis?

Answer 8

De galbuis bestaat uit de bile canaliculus met daaromheen de hepatocyten, dan de canals of Hering (multipotente cellen), bile ductules en de interlobulaire galbuis

Question 9

Wat kenmerkt het sinusoïdale endotheel?

Answer 9

Het sinusoïdale endotheel is gefenestreerd, richting de centrale vene meer voor betere metabolisatie

Question 10

Welke functies heeft de lever?

Answer 10

Metabool: koolhydraten, hormonaal, (proteïne/ureum/vet) synthese, ketogenese
Opslag: glycogeen, vitamine A,D,E,K,B12, ijzer, koper
Ex-/secretie: Gal, IGF-1 (insulin-like growth factor), bloed proteïne, cholesterol/vetzuren
Bescherming: zuivering (ammoniak, toxines, hormonen, medicatie), Kuppfer cellen
Circulatoir: anatomisch, productie stollingsfactoren: Fibrinogeen I, prothrombine II, factor V,VII,IX,X,XI, proteïne C,S, antithrombine

Question 11

Waaruit bestaat gal?

Answer 11

Gal bestaat uit galzouten (BS, 67%), cholesterol (C, 4%), fosfolipide (PC, 22%), geconjugeerd bilirubine, elektrolyten en water

Question 12

Wat is leverfibrose en cirrose en wat zijn oorzaken?

Answer 12

Leverfibrose en cirrose is chronische schade door alcohol/infectie,
Fibrose kan verbeteren
Oorzaken zijn alcohol, metabool syndroom, viraal, auto-imuun, genetisch

Question 13

Hoe zorgt een vergrootte longweerstand voor leverfibrose?

Answer 13

Daardoor ontstaat portale hypertensie > vasodilatatie abdominale vaten > minder effectief CV > RAAS activatie > zoutopname > nog hogere bloeddruk

Question 14

Wat zijn complicaties van cirrose?

Answer 14

Complicaties van cirrose zijn ascites, spontane bacteriële peritonitis, hepatische encefalopathie, varices bloeding, hepatorenaal syndroom en hepatocellulair carcinoom

Question 15

Wat zijn klinische symptomen van cirrose?

Answer 15

Klinische symptomen zijn hepatomegalie, icterus, ascites, spider neavi, splenomegalie, erythema palpare, flapping tremor, gynaecomastie

Question 16

Wat voor AO doe je bij cirrose?

Answer 16

Fibroscan, laproscopi, echo, bloedwaardes, child-pugh-/MELD score of biopt

Question 17

Wat is een SBP en wat is de behandeling?

Answer 17

Spontaneous bacterial peritonitis behandel je met antibiotica

Question 18

Wat is ascites en wat is de behandeling?

Answer 18

Vochtophoping in de buik, je behandelt het met zoutbeperking, diuretica en drainage
Diuretica spironolacton opbouwen tot 400mg/dag en daarbij furosemide 160mg/dag
Andere behandeling voor vocht is TIPS en ALFA pompsysteem

Question 19

Wat is TIPS en ALFA?

Answer 19

Transjugulaire intra-hepatische porto-systemische shunt, maakt een shunt om bloeddruk te verlagen in de lever, kan leiden tot ammoniak
Automated low flow pump, pompt vocht naar de blaas

Question 20

Wat is een oorzaak van slokdarm varices en wat is dat?

Answer 20

Slokdarm varices komt door hoge druk in poortader, het zijn nieuwe aderen

Question 21

Wat is HE?

Answer 21

Hepatische encefalopatie, cirrose die effect heeft op de hersenen

Question 22

Waar wordt gal gemaakt en wat doet het?

Answer 22

In hepatocyten
BS vormen galmicellen met C/PC, emulgeren, solubilisatie vitamine A,D,E,K,B12
C afvoer in gal is de enige manier van excretie
PC beschermt tegen toxiciteit BS en lost C op, verder drugs, steroid hormonen, IgA, glutathion, eiwit, vet-oplosbare vitamines

Question 23

Hoe wordt C omgezet in galzout?

Answer 23

Cholesterol wordt omgezet in een galzout/cholzuur, het apolaire/slecht oplosbare molecuul wordt omgezet in een beter oplosbaar molecuul, er komen -OH groepen bij. 3 polaire groepen aan 1 kant van het molecuul en 1 aan de bovenkant. Galzuur krijgt ipv de lange staart een verkorte staart met een carboxy-groep eraan  pKa = 5
Daarna gaat het galzuur zout bindingen aan met aminozuren met peptidebindingen, maar ongevoelig voor eiwit-splitsende-enzymen.

Question 24

Hoe werken galzouten?

Answer 24

Galzouten hebben een hydrofiele en -fobe kant, ze werken als emulgator en de polariteit stijgt
Emulgeren = vet uit andere stoffen halen, want polair/apolair is hydrofiel/-foob

Question 25

Wat gebeurt er als de concentratie gazouten te hoog wordt?

Answer 25

Hepatocyten maken galzouten (+ recirculeren) en scheidt dat af naar de galgangen, als de concentratie oploopt tot de CMC (kritische micellaire concentratie) vormen de monomeren multimeren = micellen van minimaal 4 deeltjes, polaire zijde zit buiten.

Question 26

Wat voor transporteurs zitten op de hepatocyt?

Answer 26

In hepatocyen zitten 3 belangrijke transporteurs aan de cannaliculaire/apicale membraan, die stofjes uit het bloed halen m.b.v. ATP: BSEP voor BS, steroline 1/2 voor C, MDR3 voor PC

Question 27

Waarvan is de galflow afhankelijk?

Answer 27

Hepatocyten zelf geven water + elektrolyten Vochtafgifte kan groter worden met grotere hoeveelheden galzouten Ductulaire secretie (niet bij CF)

Question 28

Hoe worden galzouten gerecycled?

Answer 28

Bacteriën in de colon en distale ileum breken galzouten af naar hydrofobere vorm waardoor ze door plasmamembranen heropgenomen kunnen worden

Question 29

Wat is UDCA en wat doet het?

Answer 29

Ursodeoxycholzuur/ursodiol, berengal, is hydrofiel, niet toxisch, niet amfoteer, kleine kans op stenen Galflow gaat omhoog, remt aanmaak toxisch galzout, tegen leverschade

Question 30

Wat is de entero-hepatische cyclus van galzouten?

Answer 30

Vanuit de lever komt gal in het duodenum via de papil van Vater, (deel wordt via diffusie via het bloed meteen gerecycled) 80% naar de darm, 5% weg Terugresorptie naar het bloed van ongeconjugeerde galzouten vindt in het jejunim en de colon passief plaats via diffusie Terugresorptie naar het bloed van geconjugeerde galzouten vindt in het ileum plaats via IBAT (intestinal bile acid transporter) met Na

Question 31

Hoe werkt de neuro-hormonale regulatie van gal secretie?

Answer 31

Secretie door hepatocyten: er wordt ongeveer 0,5 g aangemaakt, dat kan meer worden bij resorptiestoornis in het ileum en minder bij galzout voeding Transport en toevoeging van HCO3-: toevoeging door Cl + CFTR, Cl-kanaal activatie door secretine VIP en glucagon, remming door somatostatine, Na en water gaan ook mee Opslag in galblaas: gal wordt verdikt door Na, Cl en water weg te halen en te verzuren, waar het gal komt hangt af van de druk in de galgang en de vullingstoestand galblaas, normaal is de sficter van Oddi dicht  galblaas in, SvO open >duodenum in N. vagus stimuleert SvO via CCK > contractie galblaas SvO open

Question 32

Wat is de functie van gal?

Answer 32

Uitscheiden naar de darm (galzouten, cholesterol, toxinen, medicatie, afvalstoffen en bilirubine) en vertering en opname van vetten en vitaminen

Question 33

Wat is cholestase?

Answer 33

Onderbreking/verstoring van de galproductie/-afvloed van hepatocyt tot PvV > stapeling stoffen in bloed en lever (bilirubine/galzouten) en tekort in dunne darm

Question 34

Wat zijn gevolgen van cholestase?

Answer 34

icterus, pruritus = jeuk, xanthomen/xanthelasmata, steatorrhoe, galstuving lever

Question 35

Waar let je op bij de analyse van cholestase?

Answer 35

Acuut of chronisch? Intra- of extrahepatisch: Anamnese: medicatie en naaldenvirus of buikpijn en icterus Bloedonderzoek: transaminase of cholestase op de voorgrond Bij diagnose stelling let je ook op epidemiologie, risicofactoren: geslacht leeftijd afkomst AO is echo of CT, ERCP, MRCP of EUS

Question 36

Wat zijn oorzaken voor cholestase in categoriëen?

Answer 36

Prehepatisch: vasculaire obstructie, hemolyse Extrahepatisch: galstenen, stricturen galwegen, maligne obstructie Intrahepatisch: genetisch, virus, toxisch-medicamenteus, auto-immuun

Question 37

Noem intrahepatische ziekten?

Answer 37

BRIC, PFIC, ICP, PBC, PSC, alcoholische, virale of toxische hepatitis

Question 38

Wat is PBS?

Answer 38

PBC = primary biliary cholangitis: immuun-gemedieerde cholestatische leverziekte in de kleinste galwegen > minder secretie via gal > apoptose, necrose > fibrose, cirrose Mitochondriale antistoffen en chronische cholestase (en granulomen) wijzen op PBC, dominant bij vrouwen, moeheid, pruritus, abdominale pijn, sicca of asymptomatisch Behandeling is UDCA, werkt maar geen genezing > FXR/PPAR agonisten/transplantatie

Question 39

Wat is PSC?

Answer 39

Leverziekte, intra- en extrahepatische galwegen zijn betrokken door inflammatie en fibrose van de galboom in de middelmatige en grote galwegen > stuwing AO: pANCA is positief, maar niet specifiek, MRCP kan wel duidelijk tot diagnose leiden (galwegstenosen, kralensnoer) of biopt met uienschil fibrose Klachten of geen klachten, moeheid, jeuk, geelzucht, buikklachten, gewichtsverlies Risico’s zijn cholestase, dominante stenose, bacteriële cholangitis, cholangiocarcinoom, galblaascarcinoom, colorecetaal carcinoom (ook IPD), cirrose UDCA kan nuttig zijn, maar geen bewijs, vooral monitoren en managen complicaties

Question 40

Wat doe spijsvertering?

Answer 40

Spijsvertering is nodig voor afbraak van marcomoleculen tot transporteerbare brokstukken en voorkomt antilichaamvorming tegen dieet eiwit en garandeert soort specifieke resynthese van ‘‘lichaamseigen’’ macromoleculen (eiwit, D/RNA, glycoproteïnen)

Question 41

Hoe werken enzymen en wat voor soorten zijn er?

Answer 41

Enzymen voor spijsvertering zijn hydrolases, ze gebruiken water, er zijn glycosidases (koolhydraten), esterases (vet) en amidases (eiwit). Hydrolyse levert energie (warmte) en het is nodig want onder 37C zijn reacties te traag

Question 42

Wat voor koolhydraten worden afgebroken tot welke brokstukken?

Answer 42

Zetmeel, glycogeen, saccharose, lactose, (cellulose) > D-glucose, fructose (sacch) en galactose (lact)

Question 43

Wat voor bindingen hebben koolhydraten en hoeveel enzymen breken die af?

Answer 43

Glycosidische bingingen: α-1,2 α-1,4 α-1,6 en β-1,4, ze worden door 4 enzymen afgebroken

Question 44

Hoe heten koolhydraat enzymen en hoe werken ze?

Answer 44

In de mond wordt α-amylase afgegeven, breekt α-1,4 tot di-/triglyceride en vertakkingen Op de enterocyt zit glucoamylase (α-1,4), die knipt tot losse glucose Op de enterocyt zit sucrase-isomaltase (S-I) (α-1,2/4 en α-1,6), die knipt de vertakkingsgebieden tot losse glucose en fructose Op de enterocyt zit lactase (β-1,4), die knipt lactose in glucose en galactose (LANGZAAMST)

Question 45

Welke transporteurs zitten op de enterocyt en hoe werken ze?

Answer 45

Op de enterocyt zitten transporteurs die secundair actief transport doen (SGLT-1: co-transport met Na-gradiënt mee en kunnen dus tegen de gradiënt in de suikers transporteren) en die passief transport doen (GLUT-5)

Question 46

Hoe wordt eiwit afgebroken in de spijsvertering?

Answer 46

Eiwit afbraak door intraluminale proteases, deze worden door peptidases geknipt tot aminozuren, di-/tripeptides: Aminopeptidases (darmoppervlak en cytosol enterocyt) (-NH) Endopeptidases (maag en pancreas) (middenin) Carboxypeptidases (pancreas) (-COOH)

Question 47

Wat zijn kenmerken van vet?

Answer 47

Het is hydrofoob en is een belangrijke energiedrager (30-60%), het draagt vitamine A,D,E,K en is een bron van essentiële vetzuren

Question 48

Wat zijn de belangrijkste componenten van vet?

Answer 48

Triglycerides (90%), fosfolipides (5%) en cholesterol (0,5%)

Question 49

Hoe is triglyceride opgebouwd en hoe wordt het afgebroken?

Answer 49

Triglyceride bestaat uit glycerol met 3 vetzuren, wordt afgebroken door α-/pancreas-lipase en co-lipase in 2 vetzuren en een monoglyceride, verder is er maaglipase en melklipase

Question 50

Wat is co-lipase?

Answer 50

Colipase is essentieel voor lipolyse (in het lumen van de darm), wordt geactiveerd door trypsine en zorgt voorbinding op vet van pancreas-lipase en beschermt het tegen galzouten

Question 51

Hoe werkt lipolyse?

Answer 51

Lipolyse: vetbol > emulsie > lipide vesicles > gemengde micellen, door galzouten en lipases Micel komt bij oppervlakte enterocyt, wat zuurder is door Na-water exch. > vetzuren verliezen lading en gaan passief over het plasmamembraan > lege galzoutmicellen

Question 52

Hoe verloopt het transport van vet in de enterocyten?

Answer 52

In de enterocyten komen de monocylglyceriden en vetzuren weer samen tot triglyceriden met eiwitten > chylomicron, voor transport naar de lymfevaten en daarna naar het bloed In de enterocyten komen ook MCTs (midketen triglicerides C6-10), dat zijn korte ketens, deze worden direct opgenomen en afgebroken door esterases tot vetzuren en glycerol en los uitgescheiden naar het bloed

Question 53

Wat zijn vormen van pathofysiologie van koolhydraatafbraak (+ oplossing) en wat zijn symptomen?

Answer 53

Lactose malabsorptie (geen lactose), sucrase-isomaltase deficiëntie (geen sucrose) en p-Amylase tekort bij pancreasdysfunctie (oraal pancreatine in zuurresistente pil) Symptomen: osmotische diarree, flatulentie en H2 gas bij uitademen, zure faeces

Question 54

Wat zijn vormen van pathofysiologie van eiwitafbraak (+ oplossing)?

Answer 54

Pancreas insufficiëntie (orale pancreas enzymen) en enterokinase deficiëntie (oraal enterokinase)

Question 55

Wat zijn vormen van pathofysiologie van vetafbraak (+ oplossing)?

Answer 55

Verminderde lipase activiteit (orale pancreas enzymen, MCTs) en verminderde galzout excretie (MCT, essentiële vetzuren, vet-oplosbare vitamines en ursodeoxycholaat)

Question 56

Hoe is het epitheel voor transepitheliaal transport opgebouwd en hoe gaat het transport van monosacharides, water, aminozuren en di-/tripeptides?

Answer 56

Assymetrisch Monosacharides: aan de apicale zijde zitten GLUT-5 (passief) en SGLT-1 (secundair actief), aan de basolaterale zijde GLUT-2 (passief) Water: paracellulair langs de tight junctions Aminozuren, di-/tripeptides: alle aminozuren worden Na-afhankelijk opgenomen (apicaal) via 6 cotransporters, di-/tripeptides worden opgenomen door aminopeptidases (zie hierboven) of via PepT1 transporteurs door het protongradiënt, aan de basolaterale zijde is het transport passief

Question 57

Wat is het gevolg van een SGLT-1 mutatie?

Answer 57

Een mutatie in SGLT-1 leidt tot glucose-galactose malabsorptie, maar wel afbraak > osmotische diarree en dehydratie > fructose dieet als therapie

Question 58

Wat is cystinurie?

Answer 58

Cystinurie is een mutatie in de transporteur voor basische aminozuren, ze worden niet uit het lumen opgenomen > PepT1 neemt die dan op dus geen malabsorptie De aminozuren worden er alleen niet meer uit gehaald = cysteïne terugresorptie omlaag, uitscheiding omhoog > cysteïne stenen = nierstenen

Question 59

Hoe is de vochtbalans in het lichaam?

Answer 59

Oral intake: 2000 Endogenouse secretie: 7000 = 9000 in the intestines 8800 geabsorbeerd, 200 uitscheiden

Question 60

Wat gebeurt er als de vochtbalans wordt verstoord?

Answer 60

Aantasting van zout-/waterabsorptie of hyperstimulatie van secretie kan diarree veroorzaken en aantasting van de secretie capaciteit kan leiden tot luminale dehydratie of constipatie

Question 61

Wat zijn typen diarree?

Answer 61

Osmotische diarree (fecale osmotische gap > 100mosmol/kg) komt door malabsorptie, osmotische gradiënt naar de componenten in de darm > diarree, kan komen door laxantia misbruik en consumptie overmaat zoetjes, verdwijnt na 24 uur vasten Secretoire diarree (fecale osmotische gap < 50 mosmol/kg) komt door microbiële en virale enterotoxines, galzouten en dihydroxyvetzuren, neuro-endocrine tumoren en diabetische neuropathie

Question 62

Wat is de fecale osmotische gap?

Answer 62

Fecale osmotische gap = serum/faeces osmolariteit (= 290) – 2(Na + K) mosmol/kg Is dus groot als er veel deeltjes die geen ionen zijn osmose regelen, laag dus door ionen

Question 63

Hoe is het epitheel van het ileum opgebouwd?

Answer 63

In het ileum heb je crypen (secretie zout) en villi (absorptie zout): Aan de apicale zijde van cryptcellen zitten CFTR die worden geactiveerd door cAMP > Cl cel uit, Na en water gaan passief mee Aan de apicale zijde van de villicellen zitten NHE3 (Na en H) en DRA (Cl en HCO3) kanalen > Na en Cl gaan naar binnen, water gaat passief mee

Question 64

Wat is CF en hoe werkt het in de lever?

Answer 64

Cystische fibrose: het CFTR is kapot > NaCl/water secretie omlaag en dehydratie

Question 65

Wat is congenitale chloridorroe?

Answer 65

Het DRA is kapot > CL en H omhoog in faeces en alkalose

Question 66

Wat doen E coli toxine (Sta), NSP3 (rotavirus) en cholera toxine?

Answer 66

Ze spelen in op het luminocriene systeem en leiden allemaal tot activering van het CFTR kanaal > diarree Cholera door de vibrio cholaerae bacterie in de darm > 1L zout/water per uur weg

Question 67

Hoe voorkom je uitdroging?

Answer 67

Uitdroging voorkom je door orale dehydration therapy (ORS) = zouten bic en suiker in water: Glucose trekt Na en dus Cl naar binnen (liefst polymeer) Bicarbonaat gaat tegen acidose Speelt in op SGLT-1 > remt dus niet de diarree, maar gaat uitdroging tegen