week 2 Flashcards
bovenste extremiteit: onderarm, pols, hand
welke discus articularis zit er in het radiocarpale gewricht?
TFCC: triangulair fibro-cartilagineus complex
welke 4 groepen ligamenten hebben we in de hand?
- onderarm-carpus
- ligamenta intercarpea
- ligamenta carpometacarpea
- ligamenta metacarpea
hoe lopen de vinger flexorpezen?
superficialis gaat om diepe heen om vervolgens naar middelste kootje te gaan, profundus gaat door de superficialis heen om naar het verste kootje te gaan
pulleys houden op zijn plek
wat zijn de manieren van innervatie van de n. ulnaris?
sensorisch: 1,5 vinger aan palmaire zijde, 2,5 aan dorsale zijde
motorisch: intrinsieke handspieren
welke spieren van de onderarm zitten superficiaal volair?
- pronator teres
- flexor carpi radialis
- palmaris longus
- flexor carpi ulnaris
- flexor digitorum superficialis
welke spieren van de onderarm zitten diep volair?
- flexor digitorum profundus
- flexor pollicis longus
- pronator quadratus
welke spieren van de onderarm zitten dorsaal?
- extensor digitorum communis
- extensor digitorum minimi
- extensor carpi ulnaris
- supinator
- abductor pollicis longus
- extensor pollicis brevis/longus
- extensor indicis proprius
welke spieren van de onderarm zitten in de mobile wad?
- brachioradiais
- extensor carpi radialis longus/brevis
hoe wordt compartimentsyndroom in de arm behandeld?
opensnijden arm of 2 sneetjes in handrug
wat kunnen oorzaken zijn van pijn ter hoogte van snuifdoos?
- scaphoid fractuur
- SL letsel
- peesontsteking van 1e extensor loge (Morbus Quervain)
wat is de begrenzing van de snuifdoos?
dorsaal: EPL
palmair: 1e extensor loge (APL en EPB)
hoe testen we morbus quervain?
hand in vuist ballen en dan richting ulnair bewegen –> pijn = morbus quervain
waar zit de carpel tunnel?
tussen de thenar en de hypothenar
hoe behandelen we carpel tunnel syndroom?
vroeger chirurgisch, steeds meer conventioneel
wat merk je bij carpel tunnel syndroom?
tintelingen in nacht bij duim-middelvinger –> over na wapperen hand
wat is dupuytren?
verkort weefsel palmaire aponeurose, hierdoor pees vinger korter
wat is een trigger vinger?
mismatch tussen pees (zowel superficialis als profundus) en pulley
wat is een preachers hand?
bij vuist maken gaan duim en wijsvinger niet meer mee door aangedane n. medianus
wat is een dropping hand?
geen strekking elleboog en hand met vingers door aangedane n. radialis
wat is een klauwhand?
uitval van intrinsieke handspieren door aangedane n. ulnaris
welke spieren zorgen voor pronatie?
- pronator teres
- quadratoren
welke spieren zorgen voor supinatie?
- supinator
- biceps brachii
wat is een synostose?
het aan elkaar gegroeid zijn van de ulna en radius waardoor geen pro- en supinatie mogelijk is
wat is de eerste behandeling van epicondylitis (tenniselleboog/golfelleboog)?
conservatief beleid: actief blijven, met af en toe NSAIDs of fysio
wat voor behandelingen zijn mogelijk als mensen na een half jaar nog steeds last hebben van epicondylitis?
- percutane naaldtherapie –> gaatjes prikken in ontstoken pees om herstel te helpen
- cotricosteroïd injectie –> vroeger veel, nu niet meer
- operatie –> end stage, maar 10% van pt
wat is de behandeling van een gewrichtsmuis?
arthroscopie waarbij we het loszittende stuk er uit vissen
wat zien we bij een TFCC lesie en hoe behandelen we het?
een instabiel polsgewricht door val met gestrekte arm –> toegenomen schuiflade van ulna tov radius
behandeling: arthroscopie waarbij hand aan chinese vinger wordt opgehangen voor tractie op gewricht, TFCC wordt dan weer aan kapsel gehecht
wat zien we bij een SL lesie en hoe behandelen we het?
terry thomas sign: gat tussen lunatum en scaphoïd bij gebalde vuist bij röntgenfoto
acuut opgemerkt –> behandelen met K-draden
chronisch –> kapselplastiek waarbij ligamenten versterkt worden met extra pees
hoe diagnosticeren we een scaphoid fractuur?
- klinische diagnose
- rontgenfoto
- soms CT/MRI/DEXA scan
wat voor behandeling hebben we voor een scaphoid fractuur?
met gips –> 3 maanden waarbij gips niet om duim geplaatst wordt
bij nonunion scaphoid chirurgie waarbij stukje bot er tussen gezet wordt
wat voor behandelingen hebben we voor artrose in het CMC-1 gewricht?
- vastzetten gewricht
- stuk tussenuit halen (meest efficiënt)
- prothese zetten
wat is een fat pad sign?
het donkerder kleuren van spieren rondom een gewricht
welke letsels ontstaan door vallen op gestrekte onderarm (FOOSH)?
- fractura antebrachii
- luxatiefracturen van onderarm
wat zijn de kenmerken van een fractura antebrachii?
- fractuur ulna en radius
- instabiel
- fixatie noodzakelijk
- behandeling door veel factoren bepaald
welke verschillende patronen zien we bij luxatiefracturen van de onderarm?
- galeazzi –> luxatiefractuur ulna bij radiusschacht fractuur
- monteggia –> luxatiefractuur radius proximaal bij ulnaschacht fractuur
- essex lopresti –> luxatiefractuur proximale radius en distale ulna
wat voor radiologische evaluatie doen we bij letsel van de onderarm en pols?
- palmair tilt –> normaal gem. 11 graden
- radial tilt –> normaal gem. 23 graden
- radial length –> norm. gemiddeld 10 mm
- ulnaire variantie –> 0 +/- 2 mm, vergelijken intacte zijde
wat voor classificatie gebruiken we bij onderarms fracturen?
- type A –> extra-articulair
- type B –> partieel articulair
- type C –> compleet articulair
- type 1 –> ulna
- type 2 –> radius bot
- type 3 –> radius distale segment
wat zijn de kenmerken van een conservatieve behandeling van een onderarms fractuur?
- verbeteren stand
- preventie toename dislocatie
- statische nabehandeling
wat zijn de kenmerken van een operatieve behandeling van een onderarms fractuur?
- verbeteren stand
- stabilisatie fractuurdelen
- preventie toename dislocatie
- primaire botgenezing
- oefenstabiele nabehandeling
wat is de richtlijn bij een radiusfractuur?
- X-foto AP, lateraal en lateraal radiocarpale opname
- CT bij twijfel inter-articulaire fracturen
- behandeling met gips na acceptabele stand na repositie
- repositie met lokale infiltratie anesthesie
- na repositie onacceptabele stand –> operatie
welke soorten behandelingen voor een radiusfractuur hebben we?
- gesloten repositie met gips
- K-draad fixatie + gips
- fixateur interne
- open repositie met interne fixatie door polsplaatje (geen gips nodig)
hoe wordt de keuze voor behandeling van radiusfractuur bepaald?
- intrinsieke stabiliteit na repositie
- comminutie
- intra-articulaire dislocatie
- weke delen!
- functionele behoefte/leeftijd/comorbiditeiten
wat zijn de bouwstenen van bot en welke functies heeft dit?
- osteoblast –> produceert osteoid, ontstaat uit mesenchymale stamcel
- osteocyt –> osteoblast die opgenomen is in osteoid, speelt rol bij mechanotransductie
- osteoclast –> ontstaat uit hematopoietische stamcel (monocytaire reeks), resorbeert gemineraliseerd bot in resorptie lacunae door binding en uitscheiding H+ ionen en collagenase
- botmatrix
- calcium kristallen –> calcificeert osteoid
wat is de klinische relevantie van mineralisatie van bot?
kan ook plaatsvinden door:
- inbouw radionucleotiden (nucleaire geneeskunde)
- tetracycline (pathologie/microscopie)
- metaal geinduceerde osteomalacie
hoe wordt de osteoclast gereguleerd?
onder andere de RANKL receptor, die geinhibeerd kan worden door denosumab bij reusceltumoren, osteoporose of kans fracturen bij kankermetastasen
hoe ziet de remodelling van botten er uit?
- calcitonine remt activiteit osteoclasten
- PTH remt osteoblasten –> productie IL-6/11 door osteoblasten –> activatie osteoclasten
hoe ziet fractuurgenezing er uit?
- hematoom (die gevormd was bij fractuur) wordt opgeruimd door macrofagen etc
- binnen 2 dagen granulatieweefsel vorming
- osteoblast activatie na 1-4 weken: intramembraneuze en enchondrale ossificatie, maar ook aanmaak kraakbeen
- langzame belasting om bottrabekels te vormen door triggers
welke soorten botbiopten zijn mogelijk?
- crista biopt
- jamshidi biopt
- excochleatie
- excisie/resectie
welke bewerkingen zijn mogelijk bij botbiopten?
ontkalken (tumorvraagstellingen) of inbedden van plastic met kleuringen:
- HE –> celmorfologie
- Goldner –> mineralisatie status
- Thionine –> mineralisatie status
- zure fosfatase –> osteoclasten
- tetracycline –> mineralisatie snelheid
wat zijn de functies van het skelet?
- mechanische functie
- beschermende functie
- metabole functie
- hormoonproductie
wat zijn de functies van calcium?
- prikkelgeleiding
- spiercontractie
- immuunrespons
- bloedstolling
wat zijn de functies van fosfaat?
- energievoorziening
- DNA/RNA bouwsteen
- enzymen
hoe worden de calcium- en fosfaatspiegel gereguleerd?
- vitamine D –> verhoogt beide
- PTH –> verhoogt Ca en verlaagt fosfaat
- calcitonine –> verlaagt calcium
- FGF23 –> verlaagt fosfaat
wat is het werkingsmechanisme van vitamine D bij de regulatie van calcium en fosfaat?
25(OH)D wordt omgezet in 1,25(OH)2D in lever –> verhoogde absorptie en uitscheiding calcium en fosfaat –> stijging serum fosfaat en calcium –> meer absorptie in bot
wat zijn oorzaken van osteomalacie?
tekort aan actief vitamine D door:
- vitamine D deficiëntie: tekort in voeding, onvoldoende blootstelling aan zonlicht of malabsorptie
- onvoldoende 25-hydroxylering door leverziekten
- onvoldoende 1-alfa-hydroxylase activiteit door nierziekten
- overig: vitamine D resistentie/anti epileptica gebruik
wat zijn de klinische tekenen van osteomalacie bij kinderen?
- rachitis
- geremde lengtegroei
wat zijn de klinische tekenen van osteomalacie bij volwassenen?
- rachitis + geremde lengtegroei
- spierzwakte
- hypotonie
- tetanie
- botpijn
- verhoogd fractuur risico
- gebitsproblemen
hoe diagnosticeren we osteomalacie?
- labonderzoek: calcium, fosfaat, vit D, PTH, alkalisch fosfatase
- afbeeldend onderzoek: röntgen of DEXA
hoe behandelen we osteomalacie?
vitamine D suppletie –> actief vitamine D of normaal vitamine D
wat is X-gebonden hypofosfatemie (XLH)?
- verhoogde FGF23 spiegels door genmutatie
- rachitis als eerste uiting bij kinderen als ze beginnen te lopen
- zonder behandeling: ernstige rachitis icm bot- en spierpijn en tandproblemen
- behandeling: actief vit D/burosumab (monoclonaal antilichaam tegen FGF23)
welke vormen van hyperparathyreoïdie onderscheiden we?
- primair: door afwijking bijschildklieren
- secundair: bij neiging tot daling serum ca-concentratie door bv. nieraandoeningen/ernstig vitamine D gebrek
- tertiair: bij patiënt waarbij bij secundaire vorm bijschildklieren autonoom gaan functioneren
wat is het klinische beeld van hyperparathyreoidie?
- wisselende fosfaatspiegels –> vermoeidheid, buikpijn, spierzwakte, psychische veranderingen, poly-urie, niersteenkolieken
- botafwijkingen –> botverlies, subperiostiale botresorptie, multipele botcysten, zout en peper aspect schedel, pathologische structuren, bruine bottumoren
hoe behandelen we hyperparathyreoidie?
- bij voorkeur chirurgisch oorzaak verwijderen
- cinacalcet –> verhoogde gevoeligheid ca-receptor voor extracellulair calcium –> vermindering PTH
wat zijn risicofactoren voor osteoporose?
- leeftijd
- geslacht (vrouw)
- prevalente fractuur
- positieve familieanamnese
- gewicht/lengte verhouding
- corticosteroïd gebruik
- immobiliteit
wat zijn secundaire oorzaken van osteoporose?
- endocrien: hyperthyreoidie, hypogonadisme, hypercortisolisme, laag vit-D/calcium
- medicamenteus
- nier/leverziekten
- auto-immuunziekten
hoe behandelen we osteoporose?
- medicamenteus: antiresoptiva/anabolica
- inname calcium en vit. D
- gevarieerde voeding met zuivel, groente, noten en fruit
- gezonde leefstijl
- beweegadviezen
- valpreventie
wat is m. paget?
osteitis deformans, waarbij eerst verhoogde osteoclasten activiteit is, vervolgens osteoblasten
in bekken, femur, wervelkolom, tibia of schedel
hoe zorgt m. paget voor een verhoogd risico op fracturen?
- abnormale neerslag van weefbeen
- corticale remodellering
- intense osteoclasten resorptie
hoe wordt m. paget behandeld?
- bisfosfonaten, waarbij klachten en markers (alkalisch fosfatase en pro-collageen) intensiteit en duur bepalen
- orthopedische operatie bij artrose, standverandering, fractuur of wervelkanaalstenose
wat is fibreuze dysplasie en hoe wordt het behandeld?
- gezond bot wordt vervangen door fibreus bot –> deformatie, pijnklachten en zenuwproblematiek
- behandeling: bisfosfonaten of denosumab
wat is osteogenesis imperfecta?
- abnormale ontwikkeling type 1 collageen
- uiting in huid, gewrichten, ogen of bot
- spectrum van aandoeningen met verschillende ernst: 4 typen, waarvan 2 lethaal en autosomaal recessief
- gestoorde dentinogenese, gehoorstoornissen, blauwe sclerae, hoog risico fracturen
op welke twee manieren kan osteomyelitis ontstaan?
- indirecte route –> via bloedbaan
- directe route –> bv. open wond/decubitus
hoe ontstaat osteomyelitis via de indirecte route?
vanuit focus gaan micro-organismen naar bot via hematogene/lymfogene weg –> makkelijke nesteling spongieus bot door lage bloedstroom –> hechting beschadigd bot en voring glycocalyx in osteoblasten –> chemotaxis polymorfonucleaire leukocyten –> interstitieel oedeem, waardoor bloedvaten dicht worden gedrukt en necrotisch bot ontstaat –> afkapselen bot + abces vorming –> stimulatie primitieve mesenchymale cellen en vorming reactief bot voor isolatie –> uitbreiding abces door directe doorbreking of vorming subperiostaal abces –> periost vormt involucrum –> sekwestervorming onvoldoende vascularisatie of doorbreking involucrum waardoor weke delen abces en fistel ontstaat
wat zijn risicofactoren van hematogene osteomyelitis?
- endocarditis
- intravasculaire hulpmiddelen
- orthopedische implantaten
- IV drugsgebruik
- hemodialyse
- sikkelcelziekte
- recente operatie
wat is de AK Henry ingreep?
chirurgische ingreep bij osteomyelitis:
- tussen m. brachioradialis en m. flexor carpi radialis –> optillen brachioradialis en r. superficialis
- m. supinator en m. pronator teres worden deels losgemaakt, waardoor proximale radius vrijgelegd wordt
- distale radius ook vrijgelegd –> kijken op involucrum
- sleuf maken in involucrum, waardoor dode radius er uit getild kan worden
wat is het histologisch beeld van osteomyelitis?
acuut:
- micro-organismen
- infiltraten van neutrofielen
- tromboseren en stuwing van bloedvaatjes
chronisch:
- necrotisch bot
- granulatie- en fibreus weefsel
hoe wordt osteomyelitis gediagnosticeerd?
- koorts
- verhoogde BSE, CRP, leukocytose met linksverschuiving
- lokale pijn
- eerste twee weken geen afwijkende röntgen
- technetiumdifosfonaat skeletscintigrafie ‘hot-spot’ als röntgen niet helpt
wat zijn de voornaamste verwekkers bij hematogene osteomyelitis bij volwassenen?
- s. aureus (meest vookromend)
- enterobacter
- streptokokkus
- zeldzame verwekkers, geassocieerd met anderee ziektebeelden: drugsgebruik - p. aeruginosa, immuungecompromitteerd - aspergillus spp.
wat zijn de meest voorkomende verwekkers bij niet-hematogene osteomyelitis bij volwassenen?
- s. aureus, inclusief MRSA
- coagulase negatieve staphylococcen
- aerobe gram-negatieve staven
- clostridium tetani –> grote verwondingen bij straatvuil
wat zijn de meest voorkomende verwekkers bij osteomyelitis bij neonaten?
- s. aureus
- groep A en B strepto’s
- e. coli
oudere leeftijd:
- s. aureus
- s. pneumoniae
- h. influenzae (voor vaccinatie)
- kingella kingae
- enterobacter
hoe wordt osteomyelitis behandeld?
- afname bloedkweken + eventuele punctie aangedane gebied
- breedspectrumantibiotica hoge dosering, tot verwekker bekend is
- langdurige AB icm radiologische en lab controles
- chirurgie bij abcedering of sekwesters
hoe presenteert septische artritis zich?
- koorts
- geïrriteerd
- bonnetse stand
- pijnlijk been/lidmaat –> wil niet belasten en geeft pijn aan tijdens verschonen (vnl jonge kinderen)
wat zijn de criteria voor septische artritis?
kocher criteria:
- niet belasten aangedane zijde
- bezinking >40
- koorts >38,5
- leukocyten >12
bij alle 4 99% kans septische artritis
hoe behandelen we septische artritis?
multi-disciplinair: beginsel chirurgisch icm AB 1-6 weken (eerst IV tot normalisatie CRP)
wat zijn complicaties van een septische artritis?
- gewrichtscontractuur
- heupluxatie
- groeistoornissen
- beenlengteverschil
- gewrichtsdestructie
- verandering looppatroon
- osteonecrose
wat zijn de kenmerken van meningococcensepsis?
- ernstig verlopend
- compartimentsyndroom met groeischijfletsel (groeiarrest/standsafwijkingen)
- noodzaak tot amputatie
welke soorten bottumoren met botweefsel als probleem onderscheiden we?
- maligne –> osteosarcoom
- benigne –> osteoïd osteoom, osteoblastoom, osteoom
- op tumor lijkende afwijkingen –> callus, myositis ossificans, fibreuze dysplasie
welke soorten bottumoren met kraakbeenweefsel als probleem onderscheiden we?
- maligne –> chondrosarcoom
- benigne –> chondroom, chondroblastoom, chondromyxoïd, osteochondroom
welke soorten bottumoren met vezelig weefsel als probleem onderscheiden we?
- maligne –> fibrosarcoom, maligne fibreus histiocytoom
- benigne –> niet-ossificerend fibroom, fibroom, desmoplastisch fibroom
- op tumor lijkende afwijkingen –> fibreus corticaal defect
welke soorten bottumoren zonder weefsel als probleem onderscheiden we?
- maligne –> Ewing sarcoom, ongedifferentieerd sarcoom, myeloom, leukemie, reuzencellen-sarcoom
- benigne –> reusceltumor, hemangioom, aneurysmatisch botcyste
- op tumor lijkende afwijkingen –> solitaire botcyste, eosinofiel granuloom
wat is de kliniek die we zien bij bottumoren?
- chronische zeurende pijn ook ‘s nachts en in rust
- diepe en moeilijk te lokaliserende pijn
waar letten we op bij de beeldvorming die we voor een chirurgische behandeling van bottumoren doen?
- locatie: welk bot, type bot, waar in het bot
- grootte
- overgangszone kenmerken: smal, breed, slecht bepaald
- compositie tumormatrix
- type botdestructie: geografisch, moth-eaten, permeatief
- kenmerken eventuele periostreactie: solide, codmanse driehoek, gelammelleerd, sunburst
- weke delen betrokkenheid
wanneer wordt een MRI gebruikt bij beeldvorming van bottumoren?
- tonen extraossale uitbreiding
- tonen intraossale uitbreiding
wat voor behandelingen gebruiken we bij bottumoren?
- curretage
- cryochirurgie
- weke delen resectie met verschillende marges (intralesionaal, marginaal, wijd of radicaal exicise)
welke tumoren presenteren zich vaak met botmetastasen?
- mammacarcinoom
- neuroendocriene tumor pancreas
- fibreus histiocytoom
- grawitz tumor
- longcarcinoom
wat is het mechanisme achter jicht?
xanthine (purine) wordt omgezet in uraat –> door slechte afvoer/te veel aanbod hyperuricemie –> neerslaan in gewrichten –> complementactivatie + aantrekken neutrofielen –> neutrofiel valt uit elkaar door poging kristallen te neutraliseren –> heftige ontsteking door weefselschade lytische enzymen in neutrofiel
hoe ziet de kliniek van acute jicht er uit?
- voornamelijk mono-artritis (90%)
- MTP-1 voornamelijk (meest belast), of wreef, enkels, knieen, polsen
- rode zwelling met erg veel pijn
- koorts, leukocytose, verhoogde CRP en BSE
- verlaagde urinezuurconcentratie
hoe behandelen we acute jicht?
- rust
- koelen
- NSAID/prednison
- colchicine
- intra-articulaire corticosteroiden
- tegenwoordig: IL-1 receptor antagnoisten (anakira/canakunimab)
wat zijn indicaties voor urinezuur verlagende therapie?
- > 3 aanvallen per jaar
- tophi
- erosieve schade
wat voor urinezuur verlagende therapie hebben we?
- allopurinol –> remmen productie
- benzbromaron –> meer uitgeplast, gegeven als allopurinol niet verdragen wordt of niet werkzaam is
beide beginnen met lage dosis –> langzaam opbouwen en aanpassen aan lever- en nierfunctie
wat zijn de kenmerken van chronische topheuse jicht?
- ontstaat als urinezuur te lang hoog blijft –> harde kristallen die aan de buitenkant te zien zijn
- zichtbaar maken door echo (double contour sign –> lijntje rand kraakbeen) of microscopie
hoe wordt de diagnose chronische topheuse jicht gesteld?
- klinisch beeld
- uraatkristallen in gewricht/tophus bij dubbelbrekende microscoop
- serum urinezuur + rontgen (secundair)
wat zijn oorzaken van een hyperuricemie?
- te veel productie
- te weinig uitscheiding: idiopathisch, nierinsufficientie, medicatie, alcohol abusus, hypothyreoidie/hyperparathyreoidie, acidose
wat zijn de kenmerken van pseudo-jicht (CPPD)?
- acute artritis door pyrofosfaatkristallen
- vaak bij oudere vrouwen en gecombineerd met pre-existente artrose/chondrocalcinose
- radiodiagnostische bevinding met zichtbare depositie calciumzout
- voornamelijk knieen, schouders, ellebogen, polsen
hoe wordt pseudo-jicht gediagnosticeerd?
- klinische diagnose
- aantonen calciumpyrofosfaat kristallen in gewricht
- rontgenonderzoek
