VO.1 - Safety II Flashcards
Hoevaak gaan incident meldingen over medicatie?
30%
wat is zorg gerelateerde schade?
schade door verblijf of behandeling in zkh en niet door de ziekte waarvoor naar ZKH
hoe vaak is er zorg gerelateerde schade? en hoe vaak had dit mogelijk voorkomen kunnen worden? Hoe vaak heeft de mogelijk te voorkomen schade bijgedragen aan het overlijden van de patiënt?
14,6%
In 4,2%
3.1%
hoe veel mensen overlijden door zorggerelateerde schade die mogelijk te voorkomen was?
1018 mensen
Zorggerelateerde sterfte is gestegen, maar de te voorkomen sterfte is gelijk gebleven
Welke vorm van onderzoek wordt gebruikt bij de Monitor Zorggerelateerde Schade?
De Monitor Zorggerelateerde schade is dossieronderzoek, ofwel statusonderzoek. Het onderzoek vindt plaats door van overleden patiënten het dossier te onderzoeken en terug te kijken – dus retrospectief – of er zorggerelateerde schade heeft plaatsgevonden. Het is een retrospectief statusonderzoek.
Op basis van welke drie criteria bepaalt de medisch specialist of er sprake is van zorggerelateerde schade?
- Of er een onbedoelde uitkomst is geweest.
- Of de uitkomst te maken had met de zorgverlening.
- Of de uitkomst leidde tot schade bij de patiënt.
Als in het dossier sprake is van alle drie de criteria, dan is er zorggerelateerde schade opgetreden bij de betreffende patiënt.
Leg in je eigen woorden uit wat potentieel vermijdbare schade is, zoals bedoeld in relatie tot patiëntveiligheid in de zorg.
Potentieel vermijdbare schade betekent dat de patiëntschade mogelijk voorkómen had kunnen worden omdat er sprake was van het niet volgen van de professionele standaard en tekortkomingen in het zorgsysteem.
e bent co-assistent op de spoedeisende hulp van een ziekenhuis, waar een 72-jarige mevrouw komt met klachten van acuut ontstane dyspnoe, misselijkheid en braken. De klachten ontwikkelden zich vier uur na inname van nitrofurantoïne, dat zij voorgeschreven had gekregen van de huisarts voor een urineweginfectie. De dag ervoor was patiënte met het middel gestart. Bij deze mevrouw wordt door de arts-assistent onder andere de nitrofurantoïne gestaakt en een ander antibioticum gestart. Nadat mevrouw met een zuurstofbrilletje is opgenomen op de verpleegafdeling, zoek je wat achtergrondinformatie bij deze casus. Je leest dat longreacties soms optreden, waarschijnlijk ten gevolge van allergie.
Stel dat je in het kader van de Monitor Zorggerelateerde Schade deze casus moet beoordelen. Is er sprake van zorggerelateerde schade en zo ja, is deze schade potentieel vermijdbaar?
Ja, er is sprake van zorggerelateerde schade, maar deze is niet potentieel vermijdbaar
Bij het beoordelen of er sprake is van zorggerelateerde schade, kijken we weer naar de eerder besproken drie criteria:
Of er een onbedoelde uitkomst is geweest: ja, mevrouw had een urineweginfectie en het optreden van de acute longreactie met kortademigheid is daarbij onverwacht en niet de bedoeling van de behandeling.
Of de uitkomst te maken had met de zorgverlening: ja, de kortademigheid trad op na inname van de nitrofurantoïne die zij als behandeling voor haar urineweginfectie had voorgeschreven gekregen van de huisarts. Deze klachten konden inderdaad worden geduid als een bijwerking van nitrofurantoïne, mogelijk als gevolg van allergie.
Of de uitkomst leidde tot schade bij de patiënt: ja, mevrouw had klachten van kortademigheid, misselijkheid en braken en moest worden opgenomen.
Hieruit blijkt dat alle drie de criteria aanwezig zijn, dus er is sprake van zorggerelateerde schade.
Bij het beoordelen van de potentiële vermijdbaarheid van schade kijken we of de schade bij de patiënt mogelijk voorkómen had kunnen worden omdat er sprake was van het niet volgen van de professionele standard of door tekortkomingen in het zorgsysteem. Longreacties zijn een bekende bijwerking van nitrofurantoïne. Bijwerkingen zijn niet te vermijden. Er was ook geen sprake van onvoldoende zorg. Er is dus geen sprake van potentieel vermijdbare schade. Als in dit geval sprake was geweest van een reeds bekende allergie voor nitrofurantoïne, dan was de schade wel potentieel vermijdbaar geweest. Immers, in dat geval had patiënte niet met nitrofurantoïne behandeld mogen worden (contra-indicatie).
Van alle beoordeelde dossiers van patiënten die in 2019 in het ziekenhuis overleden, werd bij % zorggerelateerde schade gevonden (gewogen percentage). Bij % was sprake van potentieel vermijdbare schade (gewogen percentage). Bij van de 127 patiënten met potentieel vermijdbare schade (≈%; ongewogen gemiddelde) droeg de potentieel vermijdbare schade mogelijk bij aan het overlijden van de patiënt.
Van alle beoordeelde dossiers van patiënten die in 2019 in het ziekenhuis overleden, werd bij 15 % zorggerelateerde schade gevonden (gewogen percentage). Bij 4 % was sprake van potentieel vermijdbare schade (gewogen percentage). Bij 95 van de 127 patiënten met potentieel vermijdbare schade (≈ 75 %; ongewogen gemiddelde) droeg de potentieel vermijdbare schade mogelijk bij aan het overlijden van de patiënt.
wat is een van de doelen van de Monitor Zorggerelateerde Schade?
Trends in de tijd vergelijken
Wat waren de twee meest voorkomende hoofdoorzaken van zorggerelateerde schade?
- Menselijk: 26%
- Patient gerelateerd: 63%
Zelden technische hoofdoorzaak, maar hierbij wel vaak sprake van potentieel vermijdbare schade en sterfte
Organisatorische aspecten en overtredingen kwamen bij potentieel vermijdbare schade het vaakst voor (resp 68% en 84%)
wat is de volgorde waarmee klinische deelprocessen van meest naar minst zorgen voor schadde?
- Medicatie 32% bvb te veel –> ong 1/6 potentieel vermijdbaar
- Andere klinische activiteiten bvb subcutane bloedingen door te strakke fixatie
- Chirurgie: overlijden tijdens plaatsing heupprothese na heupfractuur
- niet-chirurgisch ingrijpen: bloeding na perfo bij percutane coronaire interventie
- Diagnostiek: overlijden door te laat ontdekte miltruptuur en ischemie van de darm
- Anders: tweemaal uit bed gevallen (geen preventieve maatregelen na de eerste val)
- Ontslag: overlijden tgv sepsis na ontslag
Wat zijn die top 3 groepen medicijnen die het vaakst lijden tot medicatie gerelateerde schade?
- Anti-infectie in principe altijd bij AB
- bij maligniteit (chemotherapie, cytostatica)
- antistolling
Samen bij > 50%
e bent co-assistent en loopt vandaag mee met de verpleegkundige op de oncologische dagbehandeling van het ziekenhuis. Je ziet daar samen met de arts-assistent een 88-jarige man die gediagnosticeerd is met gemetastaseerd castratieresistent prostaatcarcinoom. Het half jaar ervoor was er geleidelijke sprake van achteruitgang van de gezondheid, met onder andere matige eetlust, geheugenstoornissen en pijn in de onderbuik, rug en ter hoogte van de linkerheup. Bij nader onderzoek bleken zijn klachten te verklaren door metastasen als gevolg van botmetastasen en beenmerginfiltratie. Vandaag zal hij zijn eerste chemokuur ondergaan.
Zijn medicatiegebruik:
acetylsalicylzuur 1dd80mg
multivitamine 1dd1tablet
macrogol/elektrolyten 2dd1sachet
calciumcarbonaat kauwtablet 1dd1000mg
zoledroninezuur 4 mg 1 x per maand
diclofenac 3dd50mg
omeprazol 1dd20mg
Welke twee geneesmiddelen die meneer gebruikt vallen in de medicatiecategorieën die samen de top 3 van meest voorkomende geneesmiddelen bij medicatiegerelateerde schade vormen?
Acetylsalicylzuur is een trombocytenaggregatieremmer en dus een antistollingsmiddel. Zoledroninezuur is een middel bij hypercalciëmie en botcomplicaties door maligniteiten en dus een middel in de categorie middelen bij maligniteiten. De andere middelen vallen niet in één van de drie genoemde categorieën.
Wat waren de twee belangrijkste hoofdoorzaken bij potentieel vermijdbare schade en sterfte gerelateerd aan medicatie?
- Menselijk
- 82% potentieel vermijdbare schade
- 44% potentieel vermijdbare sterfte
Bvb medewerker heeft niet de vaardigheden en/of de kennis om volgens protocollen of werkafspraken te werken - Overtreding
- 93% potentieel vermijdbare schade
- 49% potentieel vermijdbare sterfte
De zorgverlener wijkt bewust af van de richtlijn of protocol
Noem de drie pijlers van het programma Tijd voor Verbinding.
- Verder bouwen op basis van de huidige verbetermethodes voor mn antistollingzorg en kwetsbare ouderen
- Verbeteren van het multidisciplinaire gesprek
- De ontwikkeling van Safety II
wat zijn de uitdagingen in de antistollingzorg?
- Teveel praktijkvariatie in de behandeling
- Te weinig (georganiseerde) kennis bij professionals en patiënten/mantelzorgers door toenemende complexiteit
- Samenwerking in de keten nog suboptimaal waardoor inefficiëntie en onduidelijkheden
-Complicatieregistratie vindt plaats op lokaal niveau, maar onvoldoende regionaal en landelijk gedeeld
wat zijn uitdagingen in de zorg voor kwetsbare ouderen?
- Geen overzicht over de totale problematiek
- Gebrek aan adequate kennis voor herkenning, bejegening en behandeling
- Onvermogen om wensen en hulpvraag te achterhalen
- Onvoldoende onderling benutten van kennis en voorbeelden
wat is er fout bij safety I?
ligt de focus nadrukkelijk op het verbeteren vanuit dat wat fout gaat.
Een onderzoek met de Safety I-methodiek begint typisch met incident: een ongewenste uitkomst als gevolg van een werkproces dat niet goed verloopt. Hierna wordt gekeken hoe het werkproces kan worden verbeterd zodat de ongewenste uitkomst niet meer voor zal komen, vaak met protocollen of extra controles. De situaties waarin het werkproces goed verloopt en gewenste uitkomsten optreden, worden buiten beschouwing gelaten.
wat is nieuw bij safety II?
wordt een positieve benadering van veiligheid gekozen: veiligheid wordt onderzocht in de dagelijkse praktijk, waarbij er geen fout (afwezigheid van veiligheid) ten grondslag ligt. In plaats daarvan wordt naar de reguliere werkwijze gekeken: hoe komt het dat het goed gaat? Het aanpassingsvermogen van de betrokken zorgmedewerkers is essentieel om de verbetermogelijkheden te onderzoeken en succesvol in te voeren.
s een ongewenste uitkomst niet de basis voor het onderzoeken van verbetermogelijkheden, maar de dagelijkse gang van zaken. De werkprocessen worden onderzocht, zonder dat dat afhangt van in hoeverre ze leiden tot gewenste of ongewenste uitkomsten.
In het ziekenhuis waar je als co-assistent werkt, hebben ze een methodiek om verbetermaatregelen op te stellen om de patiëntveiligheid te verhogen. Alle medewerkers wordt gevraagd om tijdens hun dagelijkse werk situaties waarbij iets niet goed gaat te melden via het intranet. Het Verbeterteam gaat dan onderzoeken of en hoe de werkprocessen het beste aangepast kunnen worden. Daarna worden zo mogelijk een of meer verbetermaatregelen ingevoerd. De medewerker die de casus aangemeld heeft, krijgt na afloop ook een terugkoppeling.
Past dit systeem bij de Safety I of Safety II benadering?
Dit systeem waarbij incidenten of fouten worden gemeld en vervolgens onderzocht, is een voorbeeld van de Safety I benadering. Naar aanleiding van een gemelde situatie wordt retrospectief gekeken naar de oorzaken en mogelijke verbetermaatregelen. In het Erasmus MC hebben we ook zo’n systeem: Melden Incidenten Patiëntenzorg (MIP), waarbij je via het intranet een incident met een patiënt kunt melden (MIP-melding).
Bij de Safety II benadering hoeft deze aanleiding er niet te zijn in de vorm van een incident of fout, maar worden werkprocessen breed onderzocht om te kijken waarom het goed gaat en eventuele verbetermaatregelen vast te stellen.
welke twee type gesprekken worden gehouden in het kader van patient veiligheid?
- Complicatie-bespreking: complicatie is het uitgangspunt
- Zorgkwaliteit-bespreking: vergelijking gemaakt tussen de uitvoering in de praktijk en volgens de protocollen
wat voor soort onderzoek is safety 2?
Prospectief
FRAM: Functional Resonance Analysis Method –> meest uitgebreid
DOEL: alle relevante functies in het proces en de relaties daartussen in kaart te brengen. Het gaat dan om personen en hun taken, maar ook om voorwaarden (bijv. uitkomsten van een of meer voorgaande stappen) en benodigde bronnen (materialen, uitslagen, etc.).
DOOR: interviews, documenten en observaties
Om mogelijke verbeterpunten te signaleren wordt dit gedaan voor de werkwijze zoals bedacht en voorgeschreven in protocollen (work as imagined) en zoals het in de praktijk gaat (work as done) waarna ze vergeleken kunnen worden
Weergeven bevindingen volgens een netwerkmodel: stappen in het proces in volgorde weergegeven en per functie gemarkeerd
Uitomst:
- manier waarop de praktijk gewerkt wordt niet volgens de richtlijnen is en dat dit ook ongewenst is. Daarop zullen de protocollen beter geïmplementeerd moeten worden
- dat voor een bepaalde vereiste handeling de werkwijze uit de protocollen niet praktisch is, waarna de manier waarop het in de praktijk wordt gedaan in de protocollen wordt opgenomen
- is dat er extra stappen worden gevonden die niet in de protocollen beschreven staan. Deze kunnen gewenst of ongewenst zijn
waar moet rekening mee gehouden worden bij interview bij een FRAM?
- recal bias: niet meer goed herinneren
- sociaal wenselijke antwoorden
Voordeel is dat geïnterviewde vaak meer open vertelt over de dagelijkse gang van zaken dan bij een interview tav een incident
