VIH Flashcards
Quels sont les différents traitement du VIH
- Inhibiteur de CCR5
- Inhibiteur de fusion
- Inhibiteur nucléosidique/nucléotidique de la transcriptase inverse
- Inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse
- Inhibiteur de l’intégrase
- Inhibiteur de protéase
Classification génomique du VIH
VIH 1(majoritaire) / VIH 2 (Afrique du l’Ouest)
VIH 1 lui-même divisé en 3 groupes :
• M (majoritaire) divise en 9 sous types : A, B (le plus répandu en France), C (le plus répandu dans le Monde), D, F, G, H, J, K
• N
• O
Infection opportuniste du VIH et seuil
- Tuberculose : Pas de seuil (risque x7)
- Pneumococcie invasive : Pas de seuil (risque x50 a 100)
- Pneumocystose pulmonaire : < 100
- infection a CMV : <50
Clinique de la Pneumocystose pulmonaire ?
Début progressif
Toux sèche, dyspnée, fébricule ou fièvre
Dissociation clinico-biologique avec une hypoxémie plus importante que ne le laisse supposer le tableau clinique
Diagnostic d’un Pneumocystose pulmonaire ?
Radiologie :
Syndrome interstitiel bilatéral et diffus prédominant au niveau péri hilaire sans épanchement pleural ou adénopathie
LBA :
Mise en évidence de kyste ou de trophozoïtes de P. Jiroveci a l’examen direct
Traitement d’un Pneumocystose pulmonaire ?
1er intention : • Cotrimoxazole pendant 3 semaines • Corticothérapie générale si PaO2 < 70mmHg Si allergie : • atovaquone Po • aérosols quotidiens de pentamidine
Prophylaxie de la Pneumocystose pulmonaire ?
Cotrimoxazole faible dose jusqu’à CD4 > 200
Clinique de la toxoplasmose cérébrale ?
- Déficit neurologique focal
- tout tableau neuro fébrile ou non dans un contexte d’immunodepression (céphalée, épilepsie)
- Fièvre inconstante
Diagnostique de toxoplasmose cérébrale ?
TDM ou IRM en urgence :
• Abcès cérébraux multiples
• aspect typique en cocarde après injection de produit de contraste entoure d’un halo hypo dense d’oedeme
Sérologie toxoplasmose :
• si négatif : diagnostic peu probable
• si positif : non contributif
PCR dans le LCR : peu sensible mais spécifique
Test thérapeutique : Si pas d’amélioration clinique ou radiologique après 15 jours de traitement : biopsie cérébrale stéréotaxique => diag de certitude.
Traitement de la toxoplasmose cérébrale ?
Traitement d’attaque :
• Pyriméthamine + Sulfadiazine pendant 6 semaines.
• + Acide foliNique
Alternative :
• cotrimoxazole a forte dose + acide foliNique
• si intolérance majeure a la Sulfadiazine : Pyriméthamine + Clindamycine ou atovaquone.
Prophylaxie de la Toxoplasmose ?
Cotrimoxazole faible dose
Clinique des candidose œsophagienne ?
Candidose orale + dysphagie +/- douleurs rétro sternales
Nausée et vomissement
Inappétence, amaigrissement
Diagnostique d’une candidose œsophagienne ?
Prélèvements : oraux, œsophagien
Aspect endoscopique évocateur :
Dépôt blanchâtre, muqueuse érythémateuse.
Traitement de la candidose œsophagienne
Fluconazole
Clinique de Cryptococcose ?
Méningite ou meningo-encéphalite d’installation progressive
Céphalée, fièvre, syndrome méninge, syndrome d’HTIC
Diagnostic de Cryptococcose ?
LCR : • Cellularite faible • Hyperproteinorachie • hypoglycorachie • coloration à l'encre de Chine puis mise en évidence de Cryptococcus neoformans a l'examen direct et en culture
Antigène cryptococcique dans le sg et le LCR
IRM cérébrale :
• Normale le plus souvent
• Prise de contraste méningée, hydrocéphalie obstructive
Traitement d’une Cryptococcose ?
1er intention :
Amphotericine B liposoluble IV + 5-fluorocytosine IV ou PO pendant au moins 2 semaines
Relais :
Fluconazole au moins 8 semaines supplémentaire et jusqu’à CD4 >200.
Clinique de la Maladie de Kaposi
Lié a HHV8.
Lésions cutanées infiltrées, violacées, nodulaire ou en plaques
Lésions muqueuses fréquentes
Extension cutanée et viscérale (poumon, tube digestif)
Anatomopathologie de la Maladie de Kaposi
Prolifération angiomateuse et fibroblastique
Traitement de la Maladie de Kaposi
Forme cutanéo-muqueuse peu étendue :
- Restauration immunitaire
Forme sévère et/ou viscérale :
- Chimiothérapie systémique
3 Tumeurs classant SIDA
Maladie de Kaposi
Lymphome
Cancer invasif du col Utérin
Pathologie directement liée au VIH
Encéphalite à VIH (Classant SIDA = stade C)
Neuropathie périphérique (Stade B)
Clinique de l’encéphalite à VIH
Manifestation tardive
Syndrome démentiel progressif sous cortical
Diagnostic de l’encéphalite à VIH
IRM : atteinte de la substance blanche et de la substance grise
LCR : Protéïnorachie modérément élevée et charge virale VIH élevée.
Traitement de l’encéphalite à VIH
Restauration immunitaire avec contrôle de la réplication VIH
Neuropathie périphérique du VIH
Essentiellement sensitive, douloureuse et a progression ascendante
EMG ou biopsie musculaire : Sd neurogène périphérique
Majorée par l’atteinte toxique et médicamenteuse
Diagnostic biologique d’un VIH
Sérologie VIH (test Elisa combiné à la détection de l’Agp24)
Test de dépistage par Elisa combiné à la détection de l’Agp24
Si négatif, pas d’infection sauf cas d’exposition dans les 6 semaines
Si positif confirmation par Western-Blot.
Si positif : réalisation d’un second prélèvement.
Cinétique d’apparition des marqueurs de l’infection par le VIH
ARN viral détectable 8-10 jours après la contamination
Antigène p24 détectable 15 jours après
Anticorps sérique 22 à 26 jours après
Diagnostic de VIH chez un nouveau né
PCR (detection du virus) a :
- la naissance
- 1 mois
- 3 mois
- 6 mois
Diagnostic d’infection si 2 prélèvements positifs successivement.
Déclaration obligatoire du VIH
Notification anonymisée (pas de signalement) :
- Initiée par le Biologiste
- Complétée par les clinitiens
- Adressée au médecin de l’ARS
- Puis transmise à l’InVS
Bilan biologique initiale du VIH
Recommandé :
- Typage lymphocytaire CD4/CD8
- ARN VIH plasmatique quantitatif (charge virale)
- Génotypage VIH (mutation de resistance, sous-type viral)
- NFS-Plaquettes
- Transaminases, gamma-GT, PAL
- Créatininémie
- Glycémie à jeun
- Bilan lipidique complet
- Sérologie VHA
- Sérologie VHB : Ag HBs, anticorps anti-HBs et anti-Hbc
- Sérologie VHC
- Sérologie syphilis : TPHA VDRL
- Sérologie toxoplasmose
- Sérologie CMV
- Test immunologique de la tuberculose (IGRA)
- Recherche d’une protéinurie (BU)
Selon le cas :
- Radio de thorax si suspicion de tiberculose et/ou CD4 < 200
- ECG si facteur de risque cardio-vasculaire
- Ostéodensitométrie si facteurs de risque d’ostéoporose
- Consultation gynécologique + FCV si abs de bilan récent
- Examen proctologique si ATCD de condylome ou pratique sexuelles anales
- Explorations complémentaires spécifiques des co-infections
Attitude thérapeutique chez un patient VIH
- Traitement curatif des infections opportunistes
- Traitement préventif/prophylactique primaire des infections opportunistes
- Traitement antirétroviral
- Vaccinations
- Education thérapeutique
Traitement préventif/prophylactique primaire des infections opportunistes dans le VIH
Cotrimoxazole faible en prophylaxie de la toxoplasmose et de la pneumocystose si CD4 < 200/mm3
Vaccinations dans le VIH
Vacciner de préférence lorsque la charge virale VIH est indetectable et les CD4 > 200 si possible.
DTP selon le calendrier vaccinal
Vaccin anti-VHB si serologie négative
Vaccin anti-VHA si hépatopathie associée
Vaccin anti-pneumocoque chez tous les patients
Vaccin anti-grippe chez tous les patients
Attention tous les vaccin vivant atténue sont CI si CD4 < 200.
BCG CI quelques soient les CD4
Schéma thérapeutique du traitement antirétroviral dans le VIH
Tri-thérapies : combinaison de 3 molécules antirétrovirales :
- 2 inhibiteurs nucléosidique/nucléotidique de la transcriptase inverse
- 1 inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse ou un inhibiteur de la protéase boosté par le ritonavir
5 Objectifs du traitement antirétroviral dans le VIH
CD4 > 500/mm3 Charge virale indetectable (< 50copies/mL) Meilleur tolérance possible Meilleur observance possible Diminuer le risque de transmission
Chez qui donner un traitement antirétroviral dans le VIH
Tous les patients atteints
Il n’y a pas d’urgence absolue à initier un traitement antirétroviral. L’instauration doit être préparée pour optimiser l’adhésion.
Cause d’une persistance d’une réplication virale 6 mois après l’introduction du traitement antirétroviral du VIH
Traitement insuffisamment puissant
Concentration plasmatiques d’antirétroviraux insuffisante lié à (réaliser dosage plasmatique ):
- intéractions médicamenteuses
- mauvaise observance du traitement
- anomalies d’absorption digestive
Resistance du VIH aux différentes molécules utilisées
Education thérapeutique du VIH
- Prévention de la transmission
- Prévention des complications :
- Lutte contre le Tabac
- Lutte contre les FdRCV - Renforcer l’observance thérapeutique
Suivi du patient VIH
- Renforcer l’éducation thérapeutique
- Examen complémentaire :
- Examen gynéco avec FCV annuel de dépistage
- Contraception le cas echéant
- Examen proctologique annuel de dépistage si homo ou bi-sexuel
- Si < 100 CD4 : PCR CMV, antigène cryptocoque plasmatique et FO a la recherche de la rétinite a CMV
- Si conduite à risque : sérologies hépatites et syphilis régulières
Fréquence et contenue du suivi du VIH
Tous les 3 à 6 mois :
- Evaluation de l’observance
- Evaluation de l’efficacité du traitement :
- charge virale < 400 copies/mL à 3 mois
- charge virale < 50 copies/mL à 6 mois
- Puis charge virale et CD4 tous les 6 mois - Evaluation de la tolérance a court, moyen et long terme
Effet secondaire des traitements antirétroviraux du VIH
A cours terme :
- Trouble digestif
- neuropsychique
- allergique
- Sd inflammatoire de restauration immunitaire
A moyen et long terme :
- Sd de lipodystrophie (lipoatrophie et lipohypertrophie)
- Trouble métabolique (anomalie lipidique et glucidique)
- Risque cardiovasculaire.
Examen complémentaire de surveilance du VIH
Charge virale : A chaque Bilan
CD4 : A chaque Bilan
NFS-plaquettes : A chaque Bilan
Transaminases : A chaque Bilan
Créatininémie + Clairance : A chaque Bilan
Bilan lipidique : 1x/an
Glycémie à jeun : 1x/an
Sérologie syphilis et hépatite : si conduite a risque 1x/an
FCV : 1x/an
Anuscopie et cytologie anale : 1x/an si homo ou bi-sexuel.
3 examens a faire chez le VIH fortement immunodéprimé
PCR CMV
Antigenemie cryptocoque
Hémoculture Mycobacterie atypique.
Causes a évoquer devant un Sd méningé au cours du VIH ?
- Méningite aseptique
- Cryptococcose neuromeningé
- Méningite Tuberculeuse
Causes a évoquer devant un Sd neurologique focal au cours du VIH ?
- Toxoplasmose cérébrale
- Lymphome primitif du SNC
- LEMP : Leuco-encéphalopathie multifocale progressive.
- Abcès tuberculeux
- Encéphalite a cytomegalovirus
- Encéphalite herpétique
Causes a évoquer devant un tableau d’encéphalite au cours du VIH ?
- Encéphalite a VIH
- Encéphalite a CMV
- LEMP
Causes a évoquer devant un trouble de la marche au cours du VIH ?
- Neuropathie débutante
- Polymyosite
- Myélopathie vacuolaire.
Prescription d’une sérologie VIH = ?
Prévoir une consultation pour la remise des résultats du VIH +++
