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Clínica cirurgica > Vias biliares > Flashcards

Vias biliares Flashcards

1
Q

Definição de colelitíase

A

Presença de cálculos na vesícula biliar

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Q

Qual a fisiopatologia da colelitiase?

A

Supersaturação da bile: presença de bile litogênica ou supersaturada (uma dos soluções acima do coef. de solubilidade da bile precipita)

Nucleação: micropartículas que precipitam se fundem e formam cristais

Crescimento: aposição de cristais formam os cálculos

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3
Q

Qual etiopatogenese da colelitiase?

A

Cálculos de colesterol - 75%: multifacetados e múltiplos (raramente únicos), puros (80% colesterol) e mistos (60% colesterol)

Cálculos pigmentados - 25%: pretos (precipitação de bilirrubina conjugada fundida ao cálcio formam o pigmento bilirrubina tô de cálcio, radiopaco devido ao cálcio) e acastanhados (infecção da bile e estase biliar)

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4
Q

Fatores de risco para colelitiase?

A

5F (Feminino, fat, family, fertility, four)

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5
Q

Quadro clínico da colelitíase?

A

Maioria assintomáticos
Sintomáticos: síndrome dolorosa em andar superior do abdome princ. pos alimentação gordurosa (dor visceral, imprecisa e intermitente causada por distensão de cápsula), síndrome dispéptica e exame físico inespecífico

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6
Q

Complicações da colelitiase

A

Colecistite aguda (cálculo obstrui ducto cístico e inflama vesícula)
Coledocolitiase (cálculo do colédoco)
Colangite aguda (infeção da via biliar principal por obstrução do colédoco)
Pancreatite aguda (obstrução do pancreático)

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7
Q

Diagnóstico da colelitiase e o achado

A

Assintomáticos: ultrassom ao acaso
Sintomáticos: ultrassom (padrão ouro) - achado: imagens hiper e picas com sombra acústica posterior no interior da vesícula

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8
Q

Achado do ultrassom de colelitiase

A

Imagens hiper ecoicas com sombra acústica posterior

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9
Q

Tratamento dos pacientes sintomáticos de colelitiase

A

Clínico: controle da dor com medicamentos e orientações dietéticas para alívio da dispepsia

Cirúrgico: colecistectomia (por laparoscopia ou laparotomia)

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10
Q

Recomendações que indicam cirurgia em assintomáticos com colelitiase (6 ao todo)

A

Cálculo maior que 2cm (indicam câncer)
Microcálculos (pancreatite)
Vesícula em porcelana
Pólipo maior que 1cm
Diabéticos (mais difícil controlar complicações)
Doença hemolítica

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11
Q

Definição de colecistite aguda

A

Processo inflamatório causado pelo impedimento de saída da bile da vesícula

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12
Q

Fisiopatologia da colecistite aguda (sequência)

A

Obstrução (por cálculos vesiculares do infundibulo ou do cístico) > estase biliar > infeção > inflamação da parede da vesícula (peritônio visceral) > distensão e edema > inflamação dissemina para o peritônio parietal > SÍNDROME DO ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO - Peritonite (dor parietal, precisa, continua em hipocôndrio direito)

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13
Q

Etiologia da colecistite aguda (causas)

A

Cálculos vesiculares

Colecistite alitiásica (sem cálculo): bile espessa (“barro biliar”) obstrui a própria saída da bile, geralmente em casos de internações prolongadas, pacientes de UTI, desidratação, chocado, hipovolêmico e insuf. renal, geralmente n precisa de cirurgia

Outras: parasitoses, pólipos prox ao infundibulo, neoplasias da biliares, compressões extrínsecas

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14
Q

Quadro clínico da colecistite aguda

A

Síndrome do abdome agudo inflamatório
Náuseas e vômito
Manifestações infecciosas
Exame físico (quieto, RHA diminuídos, palpacao e percussão dolorosas, sinais de peritonite, sinal de Murphy e palpacao de plastrão inflamatório)

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15
Q

Defina abdome agudo inflamatório

A

Dor abdominal súbita não traumática que dura mais de 6 horas e menos de 7 dias e leva o paciente ao PS.

No caso do inflamatório é causado por colecistite aguda, sendo a dor localizado, precisa, continua e em hipocôndrio direito

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16
Q

O que é sinal de Murphy e em qual doença está presente?

A

É a parada súbita/brusca da respiração quando faz a palpacao do hipocôndrio direito

Colecistite aguda

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17
Q

Qual a rotina de abdome agudo?

A

Laboratorial: hemograma com leucocitose (desvio para esquerda), PCR E VHS aumentados, amilase normal, urina tipo 1 e BHCG
Imagem: radiografia de tórax, abdome e pelve em 2 incidências

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18
Q

Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda?

A

1- Rotina de abdome agudo
2- Achados radiológicos do abdome agudo na colecistite aguda: cálculo (se for de bilirrubinato de cálcio) e sinal do íleo paralítico e sinal da alça sentinela
3- Ultrassom: parede espessa (>4mm), líquido perivesicular devido inflamação e cálculo impactado e fixo no cístico ou infundibulo (se a vesícula for litíasica)

4- Tomografia ou RNM de abdome (apenas em casos de complicações)
5- Laparoscopia diagnóstica (última opção, se todos os exames não diagnosticaram)

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19
Q

Achados radiológicos da colecistite aguda em abdome agudo inflamatório
obs.: NÃO CONFUNDIR COM OS RADIOLÓGICOS

A

Cálculo (se for de bilirrubina tô de cálcio) e sinal do íleo paralítico ou sinal da alça sentinela

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20
Q

É possível observar no ultrassom em casos de colecistite aguda:

A

parede espessa (>4mm)
líquido perivesicular devido inflamação
cálculo impactado e fixo no cístico ou infundibulo (se a vesícula for litíasica)

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21
Q

Tratamento da colecistite aguda

A

Colecistectomia (consenso)
o momento mais oportuno é discutivel

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22
Q

Quando se opta pela cirurgia precoce ou tardia nos casos de colecistite aguda e qual é essa cirurgia

A

Colecistectomia
Precoce: dx até 3 dias do início dos sintomas, não formou o plastrão
Tardia: dx depois de 3 dias dos sintomas > atb para diminuir inflamação e cirurgia dentro de 2-4 semanas

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23
Q

Definição de coledocolitiase

A

Presença de cálculos na via biliar principal

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24
Q

Etiologia da coledocolitiase

A

Primária: cálculo amarronzado (estase e infecção da bile) formado na via biliar principal

Secundária: quando o cálculo veio da vesícula (95% dos casos)

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25
Q

Como saber se a coledocolitiase é secundária ou primária

A

Até 2 anos de colecistectomia a maioria dos casos é secundária/residual

Após 2 anos a maioria é primário

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26
Q

Quadro clínico da colédocolitiase

A

Síndrome icterícia obstrutiva e pode ter abdominal
1. Icterícia flutuante leve + ou ++
2. Hipocolia ou acolia fecal (falta de estercobilinogenio)
3. Colúria (bilirrubina conjugada que foi absorvida pelo sangue vai pra urina)

27
Q

Complicações da coledocolitiase

A
  1. Colangite bacteriana: inflamação da via biliar principal. Paciente apresenta Tríade de Chacot (icterícia, febre com calafrios e dor abdominal) e pode evoluir para (penta de de Reynolds (tríade de chacot + rebaixamento neurológico e hipotensão causado por sepse)
  2. Abcesso hepático: bile infectada volta para o fígado e causa abcesso
  3. Pancreatite aguda
28
Q

Tríade de Chacot

A

Icterícia
Febre com calafrios
e dor abdominal

29
Q

Pentade de Reynolds

A

Tríade de Charcot (icterícia, febre com calafrios e dor abdominal)
Rebaixamento neurológico
Hipotensão por sepse

30
Q

Características da síndrome icterícia pré hepática

A

Problemas na produção. Degradação aumentada da hemoglobina causa um excesso na produção. Predomínio bilirrubina indireta. Não tem hipocolia e colúria fecal. Geralmente manifestações precisa de anemia, ex. anemia hemolítica

31
Q

Características da síndrome icterícia hepática

A

problemas na conjugação, o aumento de bilirrubina tanto indireta quanto direta, ex.: hepatites

32
Q

Características da síndrome icterícia pós hepáticas

A

Problemas na excreção, os ductos estão obstruídos, aumento da bilirrubina direta, associada a colúria e hipocolia fecal. É obstrutiva. Cirurgião aborda essas causas.

Dividido em malignas e benignas

33
Q

Quais são as causas malignas de síndrome icterícia pós hepática (3)

A

Neoplasia de cabeça de pâncreas
Neoplasia de colédoco
Neoplasia de Papila duodenal

34
Q

Quais são as causas benignas de síndrome icterícia pós hepáticas

A

Coledocolitiase
Cistos do colédoco
Estenose a benignas de vias biliares

35
Q

Valores de referência de bilirrubina

A

Total: até 1,4
Direta: até 0,7
Indireta: até 0,7

Aumento até 10: causa benigna
Aumento > 10: causa maligna

36
Q

Diagnóstico coledocolitiase

A
  1. Exames laboratoriais de síndrome icteríca: Hemograma (anemia e qual o seu padrão, hemolítica: causa pré hepática, doença crônica: causa tumoral, leucocitose com desvio a esquerda: colangite)
    Bilirrubina total e em frações: maior ou não que 10, elevada ou não
    FAL E GGT (FAL: obstrução de via biliar e lesão óssea lítica/ GGT: alterações hepatobiliares)
    Transaminases: TGO e TGP (dx diferencial hepatites)
    Amilase: eliminar possibilidade de pancreatite
  2. Ultrassonografia de abdôme: avalia bem vesícula para ver se tem cálculos e avalia o diâmetro da via biliar principal
    (indica coledocolitiase se houver colelitiase e via biliar NÃO dilatada)
  3. CPRE ou CPRM
37
Q

Característica da CPRE

A

Colangio pancreato endoscopia retrograda
Rádio contrastada de VB, com boa sensibilidade e especificidade, pode ser terapêutica e exige experiência.

38
Q

Exame padrão ouro da coledocolitiase

A

CPRM
Colangio pancreato ressonância ou ressonância magnética das vias biliares
Não usa contraste nem raios x, usa a própria bile, boa sensib. e especificidade, não é terapêutica, padrão ouro.

39
Q

Tratamento da coledocolitiase

A

Papilotomia com coledocolitotia endoscopica (CPRE com balão) + colecistectomia laparoscópica - PADRÃO OURO

coledocotomia com coledocolitotomia e colecistectomia (abre o coledoco, retira o cálculo e retira a vesicula)

40
Q

Fatores de risco da neoplasia de vesícula biliar

A

Cálculos maiores que 2cm
Pólipos >1cm
Vesicula em porcelana
Fistula colecisto-entérica

41
Q

Quadro clínico da neoplasia da vesícula biliar

A

Assintomático (fases iniciais)
Síndrome dispéptica + síndrome consuptiva
Icteria obstrutiva (quando tumor obstrui o colédoco)
Massa palpável no hipocôndrio direito (pacientes magros e tumores grandes)

42
Q

Diagnóstico de neoplasia de vesícula biliar

A

Ultrassonografia de abdome
Achados que sugerem tumor: pólipo > 1cm, lesão heterogênea e vesicula em porcelana
Levam a colecistectomia

Estadiamento por tomografia de abdome
Paliativo: metástase pro fígado (confirma tumor e disseminação)
Curativo: tomografia normal (não descarta possibilidade de tumor)

43
Q

Tratamento com fins curativos de neoplasia de vesicula biliar (é o que não tem como saber antes da cirurgia se é tumor ou não)

A

Curativo: tomografia normal - não descarta possibilidade de tumor

Depende da classificação feita por congelação por patologista durante cirurgia
In situ: colecistectomia simples
Invasor: colecistectomia simples + linfadenectomia regional + hepatectomia parcial em cunha (resseccao do leito hepático)

44
Q

Tratamento fins paliativos de neoplasia de vesícula biliar

A

Tomografia com alterações como metástase para fígado

Vesicula ressecavel: colecistectomia simples

Vesicula não ressecavel:
Paciente com icterícia: desobstruir via biliar com prótese por CPRE ou Y de Roux (anastomose de boca distal do jejuno e via biliar acima da obstrução - derivação biliodigestiva)
Paciente sem icterícia: cuidados gerais

45
Q

Definição de colangiocarcinoma

A

Neoplasia das vias biliares infra e extra hepáticas

46
Q

Descreve a topografia do colangiocarcinoma

A

Pode ser:
- Intra-hepática: canaliculos e ductos hepáticos D e E (6%)
- Peri hilar: ducto hepático D e E e ducto hepático comum fora do fígado (67%)
- Pós hepática ou distal: coledoco à ampola de Vater (27%)

47
Q

O que é o tumor de Klatskin

A

É um colangio carcinoma (neoplasia das vias biliares infra e extra hepaticas) que acomete a confluência dos ductos hepaticos

48
Q

O que é o sinal de Couvoiser, quando e em que patologia ele está presente?

A

É a palpacao da vesicula turgida não dolorosa em paciente com icterícia.

Quando o paciente é acometido de colangiocarcinoma em topografia pós hepática ou distal.

49
Q

Fatores de risco de colangiocarcinoma: (5)

A
  1. Colangite esclerose primária (CEP): dç auto imune que leva estenoses da via biliar principal
  2. Cistos do coledoco: dç congênita que leva dilatação da via biliar principal, benigno e predispõe ao colangiocarcinoma
  3. Litíase infra-hepatica
  4. Hepatites B e C
  5. Retocolite Ulcerativa
50
Q

Qual tipo de cálculos são fatores de risco para colangiocarcinoma?

A

Litíase intra-hepatica

Cálculos de coledoco NÃO são

51
Q

Quadro clínico do colangiocarcinoma

A

Tríade clássica de síndrome icterícia obstrutiva (icterícia progressiva e significativa, colúria e hipocolia fecal)
Síndrome consuptiva

52
Q

Como é feito diagnóstico do colangiocarcinoma e quais os achados o sugerem?

A
  1. Quadro clínico de síndrome icterica
  2. Exames laboratoriais para confirmar síndrome icterica e class como obstrutiva
    Hemograma, bilirrubina total, FAL E GGT, trabsaminase e amilase
    Sugerem obstrutiva
  3. Ultrassonografia de abdome: avalia fígado (massa no fígado = colangiocarcinoma intra hepático), vesicula (presença de cálculos = coledocolitiase) e padrão de dilatação (dilatação = causa maligna e pode sugerir topografia em colangiocarcinoma)

Achados que sugerem colangiocarcinoma:
Intra hepático: dilatacao intra hepática e massa no fígado&raquo_space;» tomografia de abdome ou ressonância
Peri hilar: dilatação intra e extra hepática pero hilar&raquo_space;» CPRM ou CPRE
Distal: dilatacao intra e extra hepática distal&raquo_space;» CPRM OU CPRE

53
Q

critérios e tratamento curativo de colangiocarcinoma (aquele que depende da topografia)

A

Critérios: localizado e boa condição clínica

Depende da topografia:
Intra-hepatico: hepatectomia parcial + linfadenectomia

Peri-hilar: Resseccao via biliar acometida + colecistectomia + anastomose hepatico jejunal com reconstrução em Y de Roux + linfadenectomia hilar

Distal:
Whipple (antro+VB distal+ duodeno+cabeça pâncreas) ou gastro-duodeno-pancreatectomia cefálica + colecistectomia + anastomose do jejuno + estômago + VB + pâncreas
Watson: preserva antro e faz anastomose pós política - duodeno-pancreatrctomia cefálica
maior risco de deiscência e menor risco de dumping e gastrite alcalina

54
Q

Criterios, objetivo e qual o tratamento paliativo de colangiocarcinoma

A

Critérios: tumor disseminado e condição clínica ruim
Objetivo: drenar a via biliar para melhor icterícia
Primeira opção: prótese de VB com CPRE + químio (menos invasiva)
Segunda opção: anastomose o jejuno com coledoco acima da obstrução (derivação coledoco-jejunal) + reconstrução de Y de Roux + químio

55
Q

Definição neoplasia periampular

A

Tumores localizado a ao nível da ampola de Vater, qualquer tumor que obstrua a saída da via biliar na parte distal

56
Q

Subtipos das neoplasias periampulares

A
  1. Neoplasia da cabeça do pâncreas (60%)
  2. Colangiocarcinoma distal (20%)
  3. Neoplasia da papila duodenal (20%)
57
Q

Quadro clínico das neoplasias periampulares

A

Síndrome icterica obstrutiva (icterícia progressiva, colúria e hipocolia fecal)
Síndrome consuptiva
Sinal de couvoisier
Sangramento digestivo alto se for neoplasia da papila duodenal

58
Q

Diagnóstico das neoplasias periampulares

A
  1. Exames laboratoriais de síndrome icterica: (hemograma, bilirrubina total, FAL e GGT, transaminases e amilase)
  2. Exame de imagem: USG de abdome
  3. CPRM: achados que sugerem
    - Neoplasia de cabeça de pâncreas: dilatacao intra e extra com desvio do trajeto por causa de obstrução extrínseca - tomografia para avaliar cabeça e confirmar dx
    - Colangiocarcinoma distal: dilatacao intra e extra com estreitamento do doledoco
    - Neoplasia de papila duodenal: dilatacao intra e extra com obstrução no final do coledoco, próximo ao duodeno, pede EDA e biópsia
  4. Dúvidas? ultrassom endoscópico
  5. Nenhum diagnóstico? laparoscopia diagnóstica
59
Q

Tratamento curativo neoplasias periampulares

A

Whipple ou watson + linfadenectomia perivisceral

60
Q

Tratamento paliativo de neoplasias periampulares

A

Derivação biliodigestivs ou próteses biliares + químio

61
Q

O que aumenta as chances de um paciente apresentar colelitiase por cálculos pigmentados pretos?

A

Anemia hemolítica (hemólise > aumento prod de bilirrubina > bilirrubina indireta em excesso não solubilizara precipita e junta com cálcio formando bilirrubinato de cálcio) e hepatopatia crônicos

62
Q

Achados USG de neoplasia de vesicula

A

pólipo maior que 1cm
lesão heterogênea
vesicula em porcelana

63
Q

Diferenças da icteria causas benignas para as de causas malignas

A

Benigna: flutuantes, <10, leve + ou ++
Maligna: importante, ascendente, > 10, emagrecimento associado

64
Q

6 funções da bile

A

Armazenar e secretar sais biliares
Excretar colesterol
Excretar o excesso de bilirrubina e íons inorgânicos
Emulsificar gorduras e formas micelas
Formar estercobilinogenio
Manter equilíbrio e homeostase

Clínica cirurgica (2 decks)

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