Vias biliares Flashcards
Definição de colelitíase
Presença de cálculos na vesícula biliar
Qual a fisiopatologia da colelitiase?
Supersaturação da bile: presença de bile litogênica ou supersaturada (uma dos soluções acima do coef. de solubilidade da bile precipita)
Nucleação: micropartículas que precipitam se fundem e formam cristais
Crescimento: aposição de cristais formam os cálculos
Qual etiopatogenese da colelitiase?
Cálculos de colesterol - 75%: multifacetados e múltiplos (raramente únicos), puros (80% colesterol) e mistos (60% colesterol)
Cálculos pigmentados - 25%: pretos (precipitação de bilirrubina conjugada fundida ao cálcio formam o pigmento bilirrubina tô de cálcio, radiopaco devido ao cálcio) e acastanhados (infecção da bile e estase biliar)
Fatores de risco para colelitiase?
5F (Feminino, fat, family, fertility, four)
Quadro clínico da colelitíase?
Maioria assintomáticos
Sintomáticos: síndrome dolorosa em andar superior do abdome princ. pos alimentação gordurosa (dor visceral, imprecisa e intermitente causada por distensão de cápsula), síndrome dispéptica e exame físico inespecífico
Complicações da colelitiase
Colecistite aguda (cálculo obstrui ducto cístico e inflama vesícula)
Coledocolitiase (cálculo do colédoco)
Colangite aguda (infeção da via biliar principal por obstrução do colédoco)
Pancreatite aguda (obstrução do pancreático)
Diagnóstico da colelitiase e o achado
Assintomáticos: ultrassom ao acaso
Sintomáticos: ultrassom (padrão ouro) - achado: imagens hiper e picas com sombra acústica posterior no interior da vesícula
Achado do ultrassom de colelitiase
Imagens hiper ecoicas com sombra acústica posterior
Tratamento dos pacientes sintomáticos de colelitiase
Clínico: controle da dor com medicamentos e orientações dietéticas para alívio da dispepsia
Cirúrgico: colecistectomia (por laparoscopia ou laparotomia)
Recomendações que indicam cirurgia em assintomáticos com colelitiase (6 ao todo)
Cálculo maior que 2cm (indicam câncer)
Microcálculos (pancreatite)
Vesícula em porcelana
Pólipo maior que 1cm
Diabéticos (mais difícil controlar complicações)
Doença hemolítica
Definição de colecistite aguda
Processo inflamatório causado pelo impedimento de saída da bile da vesícula
Fisiopatologia da colecistite aguda (sequência)
Obstrução (por cálculos vesiculares do infundibulo ou do cístico) > estase biliar > infeção > inflamação da parede da vesícula (peritônio visceral) > distensão e edema > inflamação dissemina para o peritônio parietal > SÍNDROME DO ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO - Peritonite (dor parietal, precisa, continua em hipocôndrio direito)
Etiologia da colecistite aguda (causas)
Cálculos vesiculares
Colecistite alitiásica (sem cálculo): bile espessa (“barro biliar”) obstrui a própria saída da bile, geralmente em casos de internações prolongadas, pacientes de UTI, desidratação, chocado, hipovolêmico e insuf. renal, geralmente n precisa de cirurgia
Outras: parasitoses, pólipos prox ao infundibulo, neoplasias da biliares, compressões extrínsecas
Quadro clínico da colecistite aguda
Síndrome do abdome agudo inflamatório
Náuseas e vômito
Manifestações infecciosas
Exame físico (quieto, RHA diminuídos, palpacao e percussão dolorosas, sinais de peritonite, sinal de Murphy e palpacao de plastrão inflamatório)
Defina abdome agudo inflamatório
Dor abdominal súbita não traumática que dura mais de 6 horas e menos de 7 dias e leva o paciente ao PS.
No caso do inflamatório é causado por colecistite aguda, sendo a dor localizado, precisa, continua e em hipocôndrio direito
O que é sinal de Murphy e em qual doença está presente?
É a parada súbita/brusca da respiração quando faz a palpacao do hipocôndrio direito
Colecistite aguda
Qual a rotina de abdome agudo?
Laboratorial: hemograma com leucocitose (desvio para esquerda), PCR E VHS aumentados, amilase normal, urina tipo 1 e BHCG
Imagem: radiografia de tórax, abdome e pelve em 2 incidências
Como é feito o diagnóstico de colecistite aguda?
1- Rotina de abdome agudo
2- Achados radiológicos do abdome agudo na colecistite aguda: cálculo (se for de bilirrubinato de cálcio) e sinal do íleo paralítico e sinal da alça sentinela
3- Ultrassom: parede espessa (>4mm), líquido perivesicular devido inflamação e cálculo impactado e fixo no cístico ou infundibulo (se a vesícula for litíasica)
4- Tomografia ou RNM de abdome (apenas em casos de complicações)
5- Laparoscopia diagnóstica (última opção, se todos os exames não diagnosticaram)
Achados radiológicos da colecistite aguda em abdome agudo inflamatório
obs.: NÃO CONFUNDIR COM OS RADIOLÓGICOS
Cálculo (se for de bilirrubina tô de cálcio) e sinal do íleo paralítico ou sinal da alça sentinela
É possível observar no ultrassom em casos de colecistite aguda:
parede espessa (>4mm)
líquido perivesicular devido inflamação
cálculo impactado e fixo no cístico ou infundibulo (se a vesícula for litíasica)
Tratamento da colecistite aguda
Colecistectomia (consenso)
o momento mais oportuno é discutivel
Quando se opta pela cirurgia precoce ou tardia nos casos de colecistite aguda e qual é essa cirurgia
Colecistectomia
Precoce: dx até 3 dias do início dos sintomas, não formou o plastrão
Tardia: dx depois de 3 dias dos sintomas > atb para diminuir inflamação e cirurgia dentro de 2-4 semanas
Definição de coledocolitiase
Presença de cálculos na via biliar principal
Etiologia da coledocolitiase
Primária: cálculo amarronzado (estase e infecção da bile) formado na via biliar principal
Secundária: quando o cálculo veio da vesícula (95% dos casos)
Como saber se a coledocolitiase é secundária ou primária
Até 2 anos de colecistectomia a maioria dos casos é secundária/residual
Após 2 anos a maioria é primário
Quadro clínico da colédocolitiase
Síndrome icterícia obstrutiva e pode ter abdominal
1. Icterícia flutuante leve + ou ++
2. Hipocolia ou acolia fecal (falta de estercobilinogenio)
3. Colúria (bilirrubina conjugada que foi absorvida pelo sangue vai pra urina)
Complicações da coledocolitiase
- Colangite bacteriana: inflamação da via biliar principal. Paciente apresenta Tríade de Chacot (icterícia, febre com calafrios e dor abdominal) e pode evoluir para (penta de de Reynolds (tríade de chacot + rebaixamento neurológico e hipotensão causado por sepse)
- Abcesso hepático: bile infectada volta para o fígado e causa abcesso
- Pancreatite aguda
Tríade de Chacot
Icterícia
Febre com calafrios
e dor abdominal
Pentade de Reynolds
Tríade de Charcot (icterícia, febre com calafrios e dor abdominal)
Rebaixamento neurológico
Hipotensão por sepse
Características da síndrome icterícia pré hepática
Problemas na produção. Degradação aumentada da hemoglobina causa um excesso na produção. Predomínio bilirrubina indireta. Não tem hipocolia e colúria fecal. Geralmente manifestações precisa de anemia, ex. anemia hemolítica
Características da síndrome icterícia hepática
problemas na conjugação, o aumento de bilirrubina tanto indireta quanto direta, ex.: hepatites
Características da síndrome icterícia pós hepáticas
Problemas na excreção, os ductos estão obstruídos, aumento da bilirrubina direta, associada a colúria e hipocolia fecal. É obstrutiva. Cirurgião aborda essas causas.
Dividido em malignas e benignas
Quais são as causas malignas de síndrome icterícia pós hepática (3)
Neoplasia de cabeça de pâncreas
Neoplasia de colédoco
Neoplasia de Papila duodenal
Quais são as causas benignas de síndrome icterícia pós hepáticas
Coledocolitiase
Cistos do colédoco
Estenose a benignas de vias biliares
Valores de referência de bilirrubina
Total: até 1,4
Direta: até 0,7
Indireta: até 0,7
Aumento até 10: causa benigna
Aumento > 10: causa maligna
Diagnóstico coledocolitiase
- Exames laboratoriais de síndrome icteríca: Hemograma (anemia e qual o seu padrão, hemolítica: causa pré hepática, doença crônica: causa tumoral, leucocitose com desvio a esquerda: colangite)
Bilirrubina total e em frações: maior ou não que 10, elevada ou não
FAL E GGT (FAL: obstrução de via biliar e lesão óssea lítica/ GGT: alterações hepatobiliares)
Transaminases: TGO e TGP (dx diferencial hepatites)
Amilase: eliminar possibilidade de pancreatite - Ultrassonografia de abdôme: avalia bem vesícula para ver se tem cálculos e avalia o diâmetro da via biliar principal
(indica coledocolitiase se houver colelitiase e via biliar NÃO dilatada) - CPRE ou CPRM
Característica da CPRE
Colangio pancreato endoscopia retrograda
Rádio contrastada de VB, com boa sensibilidade e especificidade, pode ser terapêutica e exige experiência.
Exame padrão ouro da coledocolitiase
CPRM
Colangio pancreato ressonância ou ressonância magnética das vias biliares
Não usa contraste nem raios x, usa a própria bile, boa sensib. e especificidade, não é terapêutica, padrão ouro.
Tratamento da coledocolitiase
Papilotomia com coledocolitotia endoscopica (CPRE com balão) + colecistectomia laparoscópica - PADRÃO OURO
coledocotomia com coledocolitotomia e colecistectomia (abre o coledoco, retira o cálculo e retira a vesicula)
Fatores de risco da neoplasia de vesícula biliar
Cálculos maiores que 2cm
Pólipos >1cm
Vesicula em porcelana
Fistula colecisto-entérica
Quadro clínico da neoplasia da vesícula biliar
Assintomático (fases iniciais)
Síndrome dispéptica + síndrome consuptiva
Icteria obstrutiva (quando tumor obstrui o colédoco)
Massa palpável no hipocôndrio direito (pacientes magros e tumores grandes)
Diagnóstico de neoplasia de vesícula biliar
Ultrassonografia de abdome
Achados que sugerem tumor: pólipo > 1cm, lesão heterogênea e vesicula em porcelana
Levam a colecistectomia
Estadiamento por tomografia de abdome
Paliativo: metástase pro fígado (confirma tumor e disseminação)
Curativo: tomografia normal (não descarta possibilidade de tumor)
Tratamento com fins curativos de neoplasia de vesicula biliar (é o que não tem como saber antes da cirurgia se é tumor ou não)
Curativo: tomografia normal - não descarta possibilidade de tumor
Depende da classificação feita por congelação por patologista durante cirurgia
In situ: colecistectomia simples
Invasor: colecistectomia simples + linfadenectomia regional + hepatectomia parcial em cunha (resseccao do leito hepático)
Tratamento fins paliativos de neoplasia de vesícula biliar
Tomografia com alterações como metástase para fígado
Vesicula ressecavel: colecistectomia simples
Vesicula não ressecavel:
Paciente com icterícia: desobstruir via biliar com prótese por CPRE ou Y de Roux (anastomose de boca distal do jejuno e via biliar acima da obstrução - derivação biliodigestiva)
Paciente sem icterícia: cuidados gerais
Definição de colangiocarcinoma
Neoplasia das vias biliares infra e extra hepáticas
Descreve a topografia do colangiocarcinoma
Pode ser:
- Intra-hepática: canaliculos e ductos hepáticos D e E (6%)
- Peri hilar: ducto hepático D e E e ducto hepático comum fora do fígado (67%)
- Pós hepática ou distal: coledoco à ampola de Vater (27%)
O que é o tumor de Klatskin
É um colangio carcinoma (neoplasia das vias biliares infra e extra hepaticas) que acomete a confluência dos ductos hepaticos
O que é o sinal de Couvoiser, quando e em que patologia ele está presente?
É a palpacao da vesicula turgida não dolorosa em paciente com icterícia.
Quando o paciente é acometido de colangiocarcinoma em topografia pós hepática ou distal.
Fatores de risco de colangiocarcinoma: (5)
- Colangite esclerose primária (CEP): dç auto imune que leva estenoses da via biliar principal
- Cistos do coledoco: dç congênita que leva dilatação da via biliar principal, benigno e predispõe ao colangiocarcinoma
- Litíase infra-hepatica
- Hepatites B e C
- Retocolite Ulcerativa
Qual tipo de cálculos são fatores de risco para colangiocarcinoma?
Litíase intra-hepatica
Cálculos de coledoco NÃO são
Quadro clínico do colangiocarcinoma
Tríade clássica de síndrome icterícia obstrutiva (icterícia progressiva e significativa, colúria e hipocolia fecal)
Síndrome consuptiva
Como é feito diagnóstico do colangiocarcinoma e quais os achados o sugerem?
- Quadro clínico de síndrome icterica
- Exames laboratoriais para confirmar síndrome icterica e class como obstrutiva
Hemograma, bilirrubina total, FAL E GGT, trabsaminase e amilase
Sugerem obstrutiva - Ultrassonografia de abdome: avalia fígado (massa no fígado = colangiocarcinoma intra hepático), vesicula (presença de cálculos = coledocolitiase) e padrão de dilatação (dilatação = causa maligna e pode sugerir topografia em colangiocarcinoma)
Achados que sugerem colangiocarcinoma:
Intra hepático: dilatacao intra hepática e massa no fígado»_space;» tomografia de abdome ou ressonância
Peri hilar: dilatação intra e extra hepática pero hilar»_space;» CPRM ou CPRE
Distal: dilatacao intra e extra hepática distal»_space;» CPRM OU CPRE
critérios e tratamento curativo de colangiocarcinoma (aquele que depende da topografia)
Critérios: localizado e boa condição clínica
Depende da topografia:
Intra-hepatico: hepatectomia parcial + linfadenectomia
Peri-hilar: Resseccao via biliar acometida + colecistectomia + anastomose hepatico jejunal com reconstrução em Y de Roux + linfadenectomia hilar
Distal:
Whipple (antro+VB distal+ duodeno+cabeça pâncreas) ou gastro-duodeno-pancreatectomia cefálica + colecistectomia + anastomose do jejuno + estômago + VB + pâncreas
Watson: preserva antro e faz anastomose pós política - duodeno-pancreatrctomia cefálica
maior risco de deiscência e menor risco de dumping e gastrite alcalina
Criterios, objetivo e qual o tratamento paliativo de colangiocarcinoma
Critérios: tumor disseminado e condição clínica ruim
Objetivo: drenar a via biliar para melhor icterícia
Primeira opção: prótese de VB com CPRE + químio (menos invasiva)
Segunda opção: anastomose o jejuno com coledoco acima da obstrução (derivação coledoco-jejunal) + reconstrução de Y de Roux + químio
Definição neoplasia periampular
Tumores localizado a ao nível da ampola de Vater, qualquer tumor que obstrua a saída da via biliar na parte distal
Subtipos das neoplasias periampulares
- Neoplasia da cabeça do pâncreas (60%)
- Colangiocarcinoma distal (20%)
- Neoplasia da papila duodenal (20%)
Quadro clínico das neoplasias periampulares
Síndrome icterica obstrutiva (icterícia progressiva, colúria e hipocolia fecal)
Síndrome consuptiva
Sinal de couvoisier
Sangramento digestivo alto se for neoplasia da papila duodenal
Diagnóstico das neoplasias periampulares
- Exames laboratoriais de síndrome icterica: (hemograma, bilirrubina total, FAL e GGT, transaminases e amilase)
- Exame de imagem: USG de abdome
- CPRM: achados que sugerem
- Neoplasia de cabeça de pâncreas: dilatacao intra e extra com desvio do trajeto por causa de obstrução extrínseca - tomografia para avaliar cabeça e confirmar dx
- Colangiocarcinoma distal: dilatacao intra e extra com estreitamento do doledoco
- Neoplasia de papila duodenal: dilatacao intra e extra com obstrução no final do coledoco, próximo ao duodeno, pede EDA e biópsia - Dúvidas? ultrassom endoscópico
- Nenhum diagnóstico? laparoscopia diagnóstica
Tratamento curativo neoplasias periampulares
Whipple ou watson + linfadenectomia perivisceral
Tratamento paliativo de neoplasias periampulares
Derivação biliodigestivs ou próteses biliares + químio
O que aumenta as chances de um paciente apresentar colelitiase por cálculos pigmentados pretos?
Anemia hemolítica (hemólise > aumento prod de bilirrubina > bilirrubina indireta em excesso não solubilizara precipita e junta com cálcio formando bilirrubinato de cálcio) e hepatopatia crônicos
Achados USG de neoplasia de vesicula
pólipo maior que 1cm
lesão heterogênea
vesicula em porcelana
Diferenças da icteria causas benignas para as de causas malignas
Benigna: flutuantes, <10, leve + ou ++
Maligna: importante, ascendente, > 10, emagrecimento associado
6 funções da bile
Armazenar e secretar sais biliares
Excretar colesterol
Excretar o excesso de bilirrubina e íons inorgânicos
Emulsificar gorduras e formas micelas
Formar estercobilinogenio
Manter equilíbrio e homeostase
