Valvopatias Flashcards
Valvopatia aórtica:
idade de acometimento mais comum
Valvopatia aórtica
Apresentação bimodal
- Jovens: reumática e bicúspide
- Idosos: senil calcifica (aterosclerose)
Estenose Mitral
Causas
Causas:
- Sequela reumática: é a principal. Aumento da espessura das cúspides => fusão das comissuras
- Congênita, Endocardite, Doenças infiltrativas (mucopolissacaridoses), LES, AR, Estados serotoninérgicos (sd. Carcinoide)
Estenose Mitral
Consequencias
Consequências:
- Aumento das pressões atriais
- Aumento da PCP (congestão pulmonar)
- Hipertensão pulmonar secundária
“A EM protege o VE”
Estenose Mitral
Quais os principais marcadores de mau prognostico
Marcadores de Mau prognóstico
Sintomas
Presença de FA
Hipertensão pulmonar
- Uma vez atingidos níveis muito elevados de pressão sistólica de artéria pulmonar (PSAP acima de 80 mmHg), a sobrevida média reduz-se para 2,4 anos.
Estenose Mitral
Caracteristicas do Exame Físico
Exame Físico:
Fácies Mitral
B1 hiperfonética
B2 hiperfonética (componente P2). Hipertensão pulmonar à B2 hiperfonética.
Ruflar diastólico em foco mitral (reforço pré-sistólico)
- Melhor auscultado com a campânula do estetoscópio / Posição e Pachòn
Estalido de abertura: ao fim da fase de relaxamento isovolumétrico. Com a estenose mitral a pressão no AE já é alta logo no inicio. Neste caso, não precisa que o VE se relaxe muito para a valva abrir. Logo, a valva é aberta mais precocemente. Intervalo mais curto = doença mais grave.
Estenose Mitral
ECG
ECG:
- SAE => onda P > 120 ms, + entalhe (onda P mitrale) na derivação D2, com intervalo entre os componentes atriais direito e esquerdo de 40 ms e onda P com componente negativo aumentado (final lento e profundo) na derivação V1. A área da fase negativa de pelo menos 0,04 mm/s, ou igual ou superior a 1 mm2, constitui o índice de Morris, que apresenta melhor sensibilidade que a duração isolada.
- Desvio do eixo para direita
- Sinais de aumento das câmaras direitas
- FA
Estenose Mitral
Rx Torax
Rx tórax:
- Aumento do AE
- Dilatação da artéria pulmonar e das cavidades direitas
- Congestão pulmonar
Estenose Mitral
Qual a finalidade do TE?
TE:
- Avaliação da capacidade funcional
- Indivíduos com sintomas duvidosos.
Estenose Mitral
Características EcoTT
Condições que podem estar associadas?
EcoTT com doppler
- Confirma o diagnóstico
- Avaliação da gravidade anatômica e funcional
Raiz da Ao normalmente tem relação 1:1 com AE
Avaliação de área valvar: PHT e Planimetria
- PHT: observa o tempo que o AE se esvazia => estima a área.
- Planimetria: é o padrão ouro. As vezes é difícil de fazer.
Abertura em cúpula, em domo ou aspecto de bastão de hóquei => achados típicos da estenose mitral reumática.
Gradiente diastólico máximo/médio: diferença entre pressão AE-VE durante a diástole. Se muito grande, pode sugerir estenose.
Condições associadas:
- Trombos atriais
- Presenta de ITric
Estenose Mitral
Classificação pela gravidade (EcoTT)
Lesão:
- Discreta: > 1,5 cm² / gradiente < 5
- Moderada: 1-1,5 / 5-10
- Importante: < 1,0 / > 10
O que o escore de Wilkins avalia?
Escore de Wilkins => avalia (MECA)
- Calcificação
- Aparelho subvalvar – é o principal
- Mobilidade
- Espessamento
Estenose Mitral
EcoTE - quando pedir?
Eco Transesofágico
Quando pedir?
- Quantificar insuficiência mitral
- Suspeita de trombo atrial (histórico de FA / evento embólico prévio)
- EcoTT inadequado
- Durante procedimento (IIa) – valvoplastia mitral percutânea
Estenose Mitral
CATE - quando pedir?
Cateterismo: quando há discrepância entre as medidas ecocardiográficas e a situação clínica do paciente.
- Suspeita de DAC
- Presença de fatores de risco: Homens > 40 anos; mulheres após menopausa; mais de um FR coronariano
- Pacientes de menor risco = Angiotomografia de coronárias
Estenose Mitral
Tratamento Medicamentoso
Tratamento Farmacológico
Apenas aliviar sintomas
Não há efeitos sobre a obstrução!
- Enquanto espera a correção e/ou controle das complicações (ex: FA)
- Não postergar o tratamento intervencionista
Estenose Mitral
Qual o tripé da EM?
Tripé da estenose mitral:
1) Controle FC
- Qualquer BB, bloqueador de canal de cálcio, digitálicos
2) Volemia: controle da congestão pulmonar
- Diuréticos de alça
- Poupadores de potássio
3) Anticoagulação
- Antagonistas da Vitamina K: Marevan ou marcoumar. São as drogas de eleição
- 2ª opção (exceção): AAS
- Novos anticoagulantes: estudos comprovaram que são “não-inferiores”. Mas não superiores. Não há estudo que pegou só paciente valvar pra confirmar superioridade.
Em pacientes com próteses mecânicas, foi observado aumento da mortalidade e o estudo interrompido. Prótese não se usa novos anticoagulantes!
Quando anticoagular?
- Embolia prévia
- Trombo atrial
- FA
- Átrio > 55mm + contraste espontâneo
Obs: + AAS = pcts em anticoagulação plena adequada com novo evento embólico.
Estenose Mitral
Quando anticoagular?
E sobre os novos anti-coagulantes?
- Novos anticoagulantes: estudos comprovaram que são “não-inferiores”. Mas não superiores. Não há estudo que pegou só paciente valvar pra confirmar superioridade.
Em pacientes com próteses mecânicas, foi observado aumento da mortalidade e o estudo interrompido. Prótese não se usa novos anticoagulantes!
Quando anticoagular?
- Embolia prévia
- Trombo atrial
- FA
- Átrio > 55mm + contraste espontâneo
Obs: + AAS = pcts em anticoagulação plena adequada com novo evento embólico.
Estenose Mitral
Quais os tipos de tratamento intervencionista?
Tratamento intervencionista
1) Valvoplastia mitral percutânea
2) Comissurotomia cirúrgica
3) Substituição valvar (próteses)
Estenose Mitral
Valvoplastia mitral percutânea (VMP)
- Indicações
- Principais complicações
- Escore de Wilkins
- Principais contraindicações
- Critérios de sucesso
1) Valvoplastia mitral percutânea (VMP)
Indicações:
- Sintomáticos: todos que não tenham contraindicação
- Assintomáticos: PSAP > 50 repouso / PSAP > 60 esforço
Principais complicações
- AVEs (0,5-1%)
- Tamponamento cardíaco (0,7-1%)
- IMi importante (0,9-2%)
Mortalidade é baixa (< 0,5%)
Escore de Wilkins
- 4-8: VMP
- 8-12: dúvida
- > 12 = cirurgia
Principais contraindicações
- IMi moderada a importante
- Trombo atrial esquerdo
- Wilkins desfavorável (> 8pts)
- Tratamento cirúrgico (outra valvopatia/DAC)
Critérios de sucesso
- Redução 50-60% do gradiente
- Área valvar > 1,5cm²
- PCP < 18 mmHg
Estenose Mitral
Comissurotomia Cirúrgica
Quando fazer?
2) Comissurotomia cirúrgica
Fazer sempre que possível, quando VMP não for possível (CI)
Reestabelecer a área valvar
- Secção da fusão comissural
- Secção da fusão dos mm. Papilares
Estenose Mitral
Troca Valvar
Quando fazer?
3) Troca valvar (PB ou Mecânica)
Pacientes sintomáticos CFIII e IV
Contraindicações à VMCB (valvoplastia mitral por cateter balão)
- Anatomia valvar desfavorável
– Wilkins > 8
– Calcificação
– Comprometimento do Ap subvalvar
- Dupla lesão mitral (IMi mod a importante)
- Trombo AE persistente (após ACO)
Valvopatia tricúspide ou aórtica significativa
Possível benefício da cirurgia:
Pacientes com estenose mitral Mod a Importante
- Eventos embólicos apesar de ACO
- Assintomático/dispneia (NYIHA I e II) => sem anatomia favorável à VMCB / HP grave (PSAP > 80)
Fluxograma EM Importante
Paciente Assintomático
Fluxograma EM Importante
Paciente Sintomático
Trombose de Prótese Sintomática
Cirurgia de Urgência
Lesões orovalvares que apresentam pior evolução clínica na gestação
Estenose Aórtica
e
Estenose Mitral
Insuficiencia Mitral
Principais causas
Primária: deformidade estrutural valvar.
Causas:
- Prolapso valvar mitral
- Febre reumática (FR)
- Endocardite infecciosa
- Traumas
- Deformidades congênitas
Secundária: relacionada a outra doença cardíaca
Causas:
- Isquemia miocárdica
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Disfunção sistólica do VE
Insuficiencia Mitral
ECG
ECG
- Sobracarga de câmaras esquerdas (pega VE)
- Sobrecarga de câmaras direitas => hipertensão pulmonar
- AEI ou bloqueio de ramo => comprometimento do VE
Insuficiencia Mitral
Rx Torax
- Aumento de câmaras esquerdas
- Congestão pulmonar
Insuficiencia Mitral
Ecocardiograma
Quantificação
- Área
- Volume
Vena Contracta
- Dá o diagnóstico
- Mecanismo de regurgitação => etiologia (fala se é primário ou secundário)
- Avaliação quantitativa => gravidade da regurgitação
- Programação do tratamento cirúrgico => probabilidade de plástica valvar
Quantificação
- Área do orifício regurgitante (ERO) => menor que 0,2 discreto / 0,2-0,39 moderada / > 0,4 importante
- Volume regurgitante (mL/batimento) => menor que 30 discreto / 30-59 moderado / > 60 importante.
- Área do jato regurgitante
- Largura da Vena Contracta: é o estreitamento do jato quando o sangue passa por um local mais estreito
- Fração regurgitante (porcentagem)
Insuficiencia Mitral
Cateterismo: quando fazer?
Quando houver discrepância entre os achados
Avalia gravidade da IM
Medida da PSAP
Sempre feito antes da cirurgia
Avalia presença, extensão e gravidade de DAC
- H > 40 anos / M pós menopausa
- Fator de risco para DAC
Suspeita de IM isquêmica
Insuficiencia Mitral Aguda
Qual a base do tratamento?
IMi Aguda: rotura músculo papilar => repercussão
Tratamento – tripé
1) Vasodilatador (EV): nitroprussiato de sódio
- a RVS é maior que a resistência no AE. A ideia é diminuir a RVS para facilitar a ejeção para a circulação sistêmica e reduzir o jato regurgitante. O paciente vai estar com PAS baixa e vc vai usar vasodilatador mesmo!
2) Diurético (EV): Furosemida
- Aumenta sangue no AE => Congestão pulmonar
3) Inotrópicos: Dobutamina
- Aumentar contratilidade pra facilitar a ejeção do sangue.
Tentativa é estabilizar pra mandar pra cirurgia (que é o principal)
Insuficiencia Mitral Crônica
Qual a base do tratamento?
IMi crônica
1) Vasodilatador
2) Diurético
3) Anticoagulante
Tratamento intervencionisa é o padrão ouro
Não esquecer das profilaxias endocardite e febre reumática
Insuficiencia Mitral
Tratamento intervencionista. Quais os tipos?
Tratamento intervencionista
1) Reconstrução por plástica
2) Substituição da valva por prótese
- Preservação parcial do subvalvar
- Preservação total do subvalvar
Insuficiencia Mitral
Plastia Valvar Mitral
Vantagens
Indicações
- Assintomáticos
- Sintomáticos
Qual cúspide é mais fácil de ser abordada?
1) Plastia Valvar mitral
Preserva as estruturas da valva nativa
- Mantém a morfologia e função do VE
- Evita anticoagulação.
Maior taxa de sobrevivência (imediata e tardia)
Em alguns serviços, mesmo PB os pacientes são anticoagulados nos primeiros 6 meses. Valva mitral faz mta trombose, e pode acontecer tbm na PB.
Indicações:
Assintomáticos:
- Deve-se ter alto grau de certeza de sucesso
Por isso controverso
- FE menor que 60% + DsVE > 40mm (EUA) / > 45mm (Europa) – (I)
- HP > 50mm repouso / 60mm esforço + FA (IIa)
- FE > 60% + DsVE menor que 40 mm (IIa – não reumáticos / IIb – reumáticos)
Sintomáticos:
- FE >30% + DSVE menor ou = 55mm (I)
- FE menor que 30% + DSVE menor que 55 mm (IIa) => a ideia é que não adianta mais operar quando passa muito do tempo.
Determinantes:
- Características morfológicas das lsões
- Quantidade de tecido flexível das cúspides
- Presença e extensão de calcificação
- Envolvimento de uma ou de ambas as cúspides
- Experiência do cirurgião
Cúspide posterior é mais fácil de ser “plastiada”
Índices de reoperação similar à substituição
Insuficiencia Mitral
Troca valvar
Quando é escolhida?
2) Troca valvar
Realizada quando a plastia não é possível
Preferência: preservar o aparato subvalvar
Escolha da prótese (biológica vs mecânica)
Insuficiencia Mitral Importante
Fluxograma
Prolapso da Valva Mitral
Causas e evolução (prognóstico)
Prevalência: 1-2,5%
Familiar vs Não-familiar
Traço autossômico
Evolução favorável (maioria)
Preditores de pior prognóstico
Primários:
- IM mod a imp
- FE < 50%
Secundários:
- IM leve
- AE > 40mm
- Flail (eversão da cúspide)
- Idade > 50 anos
PVM Secundária:
- Sd. Marfan
- Cardiomiopatia hipertrófica
- Sd. de Ehlers-danlos
- Outras doenças do tecido conjuntivo
Prolapso da Valva Mitral
Clínica
Exame Físico
Diagnóstico
Tratamento
Anamnese:
- Assintomáticos (maioria)
- Palpitações
- Dor torácica atípica
- Dispneia
Exame Físico:
- Deformidades parede torácica (pectus excavatum, escoliose)
- Ausculta cardíaca pode ser normal
- Múltiplos clicks variáveis (sístole)
- Sopro sistólio
- PA baixa, hipotensão ortostática
- Manobra de Valsalva => clique mais precoce (sístole)
- Demais manobras => clique mais tardio
Diagnóstico:
Ecocardiograma
- Deslocamento > 2mm para o AE (plax). Esse que dá o diagnóstico.
- Espessamento (5mm – diástase). Esse pode ter, mas não é obrigatório.
- Acompanhado ou não de IMi
Tratamento:
Plastia mitral é o mais indicado
Na cúspide anterior, pode ser necessário o desenvolvimento de uma “neocorda”. Na posterior não precisa, então é mais fácil, com melhor resultado.
