Valvopatias Flashcards
Qual situação em que ocorre desdobramento de B1?
Corresponde ao atraso do 1o tempo da Bulha (fase tricúspide)
Pode ser fisiológico
OU
Pode ser observado em Bloqueio de Ramo Direito, quando há atraso na contração do VD.
Causas de hiperfonese de B1
Estenose mitral (fechamento mais intenso da valva) PR curto (contração ventricular precoce)
Causas de hipofonese de B1
Estenose mitral avançada (degeneração valvar acentuada)
Regurgitação mitral
Intervalo PR longo (BAV 1 grau)
Insuf cardíaca de baixo débito (hipo contratilidade)
Desdobramento fisiológico de B2
Inspiração > aumento do retorno venoso > atraso no fechamento da pulmonar
Causas de desdobramento fixo de B2
Atraso na ventricular direita:
- Bloqueio de ramo direito
- Disfunção ventricular direita
- CIA
- Estenose pulmonar
Causas de desdobramento paradoxal de B2 (ocorre na expiração ao invés da inspiração)
Atraso no início da sístole do VE (atrasando A2):
- BRE
- estenose aortica
- disfunção ventricular esquerda
Causas de hiperfonese de B2
Componente A2: síndromes hiper dinâmicas, has, dilatação de aorta ascendente
Componente P2: hipertensão pulmonar, dilatação da artéria pulmonar
Na HP além de hiper fonética a bulha fica única, pela aproximação de P2 a A2
Hipofonese de B2
Componente A2: hipotensão arterial, estenose aórtica (ou calcificação dos folhetos)
Componente P2: estenose pulmonar
Obs. A esclerose do anel valvar aórtico, comum em idosos hipertensos, pode cursar com sopro sistólico semelhante a estenose aortica, porém leva a HIPERFONESE, não hipofonese como a estenose aortica
Causas de B3 audível
Sobrecarga volumétrica ventricular:
- Insuf aortica cronica
- Insuf mitral cronica
- CIV
- CIA
Redução de complacência ventricular:
- Cmp hipertrofica
- Cmp restritiva
- Cmp dilatada
Descompensação da Insuf Cardiaca sistólica
Causas de B4 audível
Decorrente da vibração da parede ventricular produzida por vigorosa contração atrial
- HVE concêntrica
- doença isquêmica do coração
- cmp dilatadas/restritivas
Classificação das valvopatias
A. Risco de valvopatia
B. Doença progressiva: disfunção moderada a grave
C. Assintomática grave: C1 - VD e VE compensados C2 - descompensação de VE ou VD
D. Sintomático grave
Classificação da estenose mitral
A - risco
B - estenose progressiva: área valvar > 1,5
C - Estenose grave assintomática: área valvar < 1,5
D - Estenose grave sintomática: área valvar < 1,5
Características semiológicas da estenose mitral
B1 hiperfonetica, estalido de abertura, ruflar diastólico com reforço pré sistólico (ocasionado pela contração atrial)
Obs. Quando há evolução do quadro para FA, o paciente perde o reforço pré-sistólico devido contração atrial ineficaz
Obs 2. A medida que a doença progride e que o anel valvar torna-se calcificado, ocorre hipofonese de B1 e ausência do estalido de abertura. Quanto mais próximo de B2, mais grave a EM.
Sopro diastólico (ruflar diastólico) - manobra de valsalva diminui o sopro
Manifestações clínicas de EM?
Poupa o VE
Aumento do AE:
- Fibrilação atrial > piora da congestão pulmonar (perda da contração atrial, redução do tempo de enchimento ventricular pela taquicardia)
- Rouquidão (Síndrome de Ortner ou Cardiovocal): compressão do laríngeo recorrente pelo aumento atrial
- Disfagia: compressão do esôfago pelo átrio esquerdo
Congestão Pulmonar:
- Dispneia: repercussão retrógrada do aumento pressórico do AE
- Insuficiência ventricular direita: casos mais graves - evolução da repercussão retrógrada
A hipertensão pulmonar significativa é considerada, ao lado da FA de início recente, um complicador importante da EM.
Tratamento farmacológico EM
Beta bloqueador ou bloqueador do canal de cálcio cardiosseletivo (verapamil e diltiazem)
Diuréticos
Indicações de intervenção cirúrgica
Pacientes sintomáticos (estágio D)
Assintomáticos mas com fator complicador: Hipertensão pulmonar significativa (PSAP > 50 em repouso e > 60 ao esforço) e/ou Fibrilação atrial de início recente
Nos casos de EM degenerativa, pelo risco cardiovascular aumentado dos pacientes (idosos), opta-se por iniciar com tratamento farmacológico, reservando o tratamento cirúrgico pra casos refratários, uma vez que a intervenção percutânea não tem bom resultado, sendo necessário realizar cirurgia aberta.
Modalidades de intervenção
- Valvoplastia mitral por cateter-balão: indicada para EM de etiologia reumática
Pré requisitos: Escore Block < 8 e Escore de Cormier < 2
Contraindicações: trombo em AE, insuf mitral moderada a importante, fenômeno embólico recente, necessidade de outra cirurgia cardíaca no mesmo tempo cirúrgico (ex. Revasc)
- Comissurotomia ou Troca Valvar (cirurgia aberta): pacientes com contraindicação a modalidade percutânea e pacientes com doença valvar degenerativa
- Implante valvar mitral transcateter: alternativa para doença degenerativa com contraindicações ao procedimento aberto
Causas de Insuficiência Mitral
Agudas: rotura de cordoalha, endocardite infecciosa, iam
Crônicas: síndrome de prolapso mitral (degeneração mixomatosa da valva), sequela de febre reumática (retração dos folhetos e do aparelho subvalvar), doença isquemica do miocárdio (comprometimento do músculo papilar), IC sistólica e calcificação senil do anel mitral.
Classificação da IM
Primária: degenerativa
Secundária: funcional - doenças que levam a dilatação do VE e causam deformidade da valva mitral com insuficiência
A: risco de IM - fração regurgitante (FR) < 20 e Jato Regurgitante (JR) ausente
B: IM progressiva - FR < 50 e JR < 60 ml
C: IM grave assintomática - FR > 50 e JR > 60
D: IM grave sintomática (mesmos parâmetros, com sintomas)
Características semiológicas de IM
B1 hipofonética, B2 pode ser hiperfonética, presença de B3 (sobrecarga de volume do VE), sopro holossistólico - aumenta com o handgrip
Quadro clínico IM
Jato regurgitante > aumento de volume do AE > Fibrilação atrial e Congestão pulmonar retrógrada (semelhante a EM)
Sobrecarga de volume do VE (receptáculo do volume regurgitado no ciclo anterior) > Insuficiência cardíaca
Obs. Como há ejeção de sangue anterograda e retrógrada, geralmente a FE do VE encontra-se superestimada, camuflando a disfunção ventricular
Fatores complicadores:
- disfunção sistólica com FE < 60% e dilatação da câmara com DSVE > 40mm;
- FA de início recente
- Hipertensão Pulmonar (PSAP > 50 em repouso ou 60 no esforço)
Tratamento da IM
Farmacológico para os sintomáticos
Indicações de intervenção:
- Pacientes sintomáticos
- Assintomático mas com fatores complicadores: FEVE entre 30 e 60 e/ou DSVE > 40mm
Técnica de escolha: Valvoplastia
(Melhores resultados quando a insuf é associada ao prolapso do folheto anterior da valva)
A troca valvar fica restrita a pacientes que não podem ser submetidos ao procedimento conservador
Resultados menos favoráveis na valvopatia reumática
Classificação da Estenose Aortica
A - Risco de EA
B - EA progressiva: área valvar preservada porém com gradiente transvalvar - Leve < 20 / Moderada 20 a 39
C - EA grave assintomática: área valvar < 1, gradiente > 40
D - EA grave sintomática
Obs. Nos casos de Lesão de baixo fluxo (<1cm) e baixo gradiente com FE também baixa < 50% deve-se realizar ecott sob estresse com dobuta para definir se o gradiente transvalvar é realmente baixo ou se deve-se apenas a disfunção ventricular associada, o que determina a real gravidade da lesão valvar
Causas de EA
- Estenose calcifica (degenerativa) - mais comum;
- Valva aortica bicuspide (congênita);
- Sequela de febre reumática
Características semiológicas de EA
B2 hipofonética, presença de B4 - hipertrofia ventricular, sopro mesossistólico (em diamante) - com irradiação para fúrcula e carótidas (reduz com a diminuição do retorno venoso), desdobramento paradoxal de B2, pulso parvus e tardus (baixa amplitude duração prolongada), fenômeno de Gallavardin
Manifestações clínicas de EA
Tríade clássica:
- Angina: hipertrofia do VE > aumento de demanda de O2 pelo músculo cardíaco + compressão das coronárias intramurais
- Síncope: Débito cardíaco fixo > redução do fluxo sanguíneo cerebral em situações de demanda aumentada
- Insuficiência cardíaca: principalmente diastólica, em decorrência da hipertrofia ventricular (disfunção sistólica é mais tardia) - principal sintoma é a dispneia
Fatores complicadores:
- FE < 50% e/ou marcadores de mau prognóstico: AVA < 0,7cm, velocidade máxima do jato aórtico > 5m/s, gradiente médio transvalvar > 60
- Teste Ergométrico alterado
Indicações de intervenção na EA
Estágio D: sintomáticos com EA grave
Estágio C2: assintomático com EA grave + FE < 50%
Estágio C1 (FE preservada) mas que precisam realizar outra cirurgia cardíaca
Tratamento da EA
O tratamento medicamentoso é frustro e deve ser utilizado com cautela
Tratamento cirúrgico: troca valvar
- TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation): modalidade de escolha para pacientes de alto, intermediário e baixo risco se maiores de 70 anos.
- Troca cirúrgica convencional: < 70 anos e/ou baixo risco.
Obs. A Valvoplastia por balão (semelhante à utilizada para o tto da estenose mitral) pode ser considerada uma ponte terapêutica para os procedimentos definitivos ou como tto paliativo para os casos que não podem ser submetidos a troca valvar.
Causas de insuficiência aortica
IA aguda: endocardite, dessecção de aorta
IA crônica: doenças aneurismaticas (Marfan, Takayasu, aortite sifilítica) e doenças valvares (febre reumática)
Classificação da IA
A - Risco de IA
B - IA progressiva:
FR < 30 e JR < 25% do trato de saída do VE - leve
FR 30-49 e JR 25-64% do trato de saída do VE - moderada
C - IA grave assintomática: FR > 50 e JR > 65%
D - IA grave sintomática
Características semiológicas da IA
Ruído de ejeção aórtico, B3, sopro protodiastólico aspirativo, sopro sistodiastolico, sopro de Austin Flint - semelhante ao ruflar diastólico da estenose mitral, decorre do fechamento parcial da valva mitral pelo efeito mecânico do jato regurgitante aórtico batendo no folheto anterior da valva = estenose mitral funcional (porém não cursa com as demais características da estenose mitral)
Manifestações clínicas IA
Aumento da pressão do VE > dilatação excessiva > IC
Isquemia bradicardico-dependente: aumento do tempo diastólico durante bradicardia (ex. Sono) > aumento da fração regurgitante > diminuição da pressão intraortica > redução do fluxo sanguíneo coronariano
Tratamento da IA
Medicamentoso: vasodilatadores periféricos - facilitar escoamento do sangue do VE
Indicações de intervenção:
- pacientes sintomáticos
- assintomáticos com FE < 50% ou disfunção diastólica com DSVE > 50 ou indexado > 35
- pacientes com IA grave que necessitem de cirurgia por outra causa associada
Procedimento de escolha: troca valvar aberta (poucas evidências de benefício de TAVI)
Insuficiência e estenose tricúspide
Secundária a sobrecarga do VD por hipertensão pulmonar Sopro holossistolico (semelhante ao da insuf mitral), porém aumenta a intensidade com a inspiração profunda (Rivero-Carvalho positivo) Alteração do pulso venoso (alta amplitude)
Estenose é rara e geralmente ocorre como sequela de febre reumática - turgência patológica, ascite cardiogênica, B1 hiperfonetica com ruflar diastólico e e reforço pre sistólico (semelhante a estenose mitral), que aumenta a inspiração
Insuficiência e estenose de valva pulmonar
Insuficiência: causada por hipertensão pulmonar. Presença de sopro de Gram-Steel: sopro diastólico aspirativo, semelhante ao da insufic Aortica, porém aumenta a intensidade a inspiração (Rivero Carvalho positivo)
Estenose: estenose congênita
Obs. Os sopros de lesões valvares à direita se intensificam com a inspiração profunda (Rivero-Carvalho), devido aumento do retorno venoso para o coração direito
