IC Flashcards
Quais os resultados do remodelamento cardiaco?
- alteração na geometria ventricular (dilatado e esférico);
- degeneração e apoptose dos miócitos;
- fibrose miocárdica intersticial;
- Redução da sobrevida do paciente pela piora progressiva da função ventricular.
Quais os principais tipos de sobrecarga hemodinâmica conforme a Lei de Laplace?
- Sobrecarga de pressão: excesso de pós-carga, dificuldade de ejeção (ex. Has e estenose aortica) > HVE concêntrica > em um segundo tempo, ocorre morte dos miocitos hipertrofiados, levando a estresse sistolico, degeneração miocárdica, disfunção sistólica e dilatação ventricular;
- Sobrecarga de volume: excesso de pré-carga, pressão no interior do VE após o seu enchimento (ex. Regurgitações valvares) > sobrecarga ventricular > dilatação ventricular > HVE excêntrica compensatória > a longo prazo ocorrem alterações semelhantes à HVE concêntrica, porém com redução da espessura da parede ventricular
- Outros tipos:
1. Sobrecarga de frequência (taquicardiomiopatia)
2. Isquêmica
Efeito dos mediadores neuro-humorais e citocinas
Sobrecarga ventricular > redução do DC > ativação do SRAA pelos rins > aumento da reabsorção de sódio e agua > aumento da volemia > aumento da pré carga > aumento do volume diastolico final (mecanismo compensatório inicial) > a longo prazo, piora da dilatação ventricular e da função contratil do VE
Efeito adicional do SRAA na periferia > vasoconstrição > aumento da pós-carga!
Efeito direto sobre o miocardio causando apoptose e fibrose intersticial miocardica
Outros sintomas de IC além dos clássicos
- Anorexia, náusea e saciedade precoce devido edema de alças intestinais
- dor no quadrante superior direito por distensão da cápsula hepática
- confusão mental, desorientação, alteração do sono e humor devido hipoperfusão cerebral
- Nictúria
- Perda ponderal em estágios avançados
- Respiração de Cheyne Stokes em estágios avançados
Classificação da IC
- Conforme o ventrículo predominante: IVE x IVD - IVE é mais frequente, porém a IVD pode se desenvolver como progressão da doença do VE; As doenças primárias do miocárdio costumam acometer ambos desde o início da doença; causas de IVD isolada: Infarto de VD e o Cor Pulmonale (secundária a pneumopatia hipoxemicas)
- Aguda x Crônica
- Quanto a Fração de Ejeção:
Reduzida (IC sistólica) - FE < 40%
Preservada (IC diastólica) - FE > 50%
Levemente Reduzida ou Intermediária - FE 41-49% (pode apresentar diferentes fenótipos)
Características da ICFER
Redução da força contrátil global do miocárdio secundário a fibrose (infarto) ou sofrimento isquêmico OU secundário a sobrecarga ventricular ou doença primária do miocárdio (miocardiopatias)
- Devido dificuldade de ejeção, ocorre represamento de sangue no ventrículo, tornando-o dilatado (aumento do volume sistolico e diastólico finais)
Causas:
- Agudas: IAM (principal), SCA sem IAM, miocardite aguda, endocardite infecciosa, rotura espontânea de cordoalha, anemia aguda grave
- Crônica: Doença aterosclerótica, HAS (talvez a principal causa de IC no Brasil), valvopatias (estenose aortica, regurgitação aortica e regurgitação mitral > sobrecarga do VE), miocardiopatia dilatada de etiologia idiopática (3 causa de IC crônica) ou secundária - alcoólica, chagasica, endocrina, nutricional, infecciosa, pós-RT.., Taquicardiomiopatia
Características da ICFEP
Resistência ao enchimento ventricular, sem haver comprometimento da função contrátil - altas pressões de enchimento diastólico (alteração no relaxamento miocárdico ou complacência ventricular reduzida)
A ativação neuro-humoral é menos pronunciada
Perfil: idosos hipertensos do sexo feminino, que apresentam hipertrofia concêntrica do VE
Causas:
- HAS (causa mais comum) - HVE concêntrica
- DAC
- MCP hipertrófica hereditária (assimetria septo > PPVE)
- MCP restritiva (amiloidose, endomiocardiofibrose, síndrome eosinofilica, hemocromatose e sarcoidose - doenças infiltrativas): causa IC biventricular
- Pericardite constritiva
Exames complementares na IC
- Rx de tórax: inversão do padrão vascular pulmonar (vasos mais evidentes “engurgitados” em apice), derrame pleural que usualmente é maior à direita, linhas B de Kerley, infiltrado alveolar em asa de borboleta (mais grosseiro)
- ECOTT:
🔹Disfunção sistólica - FE reduzida, ventrículos aumentados.
Obs. A FE não é confiável na presença de disfunções segmentares pois alteram de forma imprevisível a geometria do VE. Nesses casos o método de escolha seria a cintilografia GATED.
🔹Disfunção diastólica - déficit de relaxamento (leve) -> Onda A > E; Padrão Restritivo (grave) -> Relação E/A > 2 (onda E muito maior) e com a fase descendente (desaceleração) bem mais inclinada; Padrão Intermediário -> pseudonormal, relação E/A próximo a 1,5 porém com a fase descendente bem inclinada.
O cate é o exame padrão ouro para avaliação de disfunção diastólica, porém dada sua invasibilidade, não é recomendado exclusivamente com esse fim.
- RNM cardíaca: padrão ouro para avaliar volume, massa miocárdica e fração de ejeção, porém não disponível em todos os serviços.
- BNP: bom valor preditivo negativo. BNP > 400 e NT-pro-BNP>450, quanto maior forem, mais sugestivo de IC.
Obs. Em usuários de inibidores de neprisilina (sacubitril) o BNP pode alterar, mas o NT-pro-BNP não ! Então deve-se dar prioridade pro segundo nesses pacientes
Medidas não farmacológicas para tratamento da IC
- Controle das comorbidades
- Dieta com 2 a 3g de sódio/dia
- Restrição hídrica apenas para os pacientes com Na < 130 ou com retenção mesmo após restrição salina e diurético terapia adequadas
- Cessação do tabagismo
- Limitar o consumo de álcool
- Exercícios leves para NYHA I e II
- Imunização contra influenza e pneumococo
Tratamento medicamentoso da IC - controle de sintomas
A tendência mais moderna é já iniciar tratamento com a terapia quádrupla:
IECA/BRA + BBloq + Antagonista de aldosterona + inibidor de SGLT2
- Diuréticos (redução da pré e pós carga): geralmente portadores de IC necessitam de doses maiores de diuréticos devido hipofluxo renal (menor ação diurética nos rins) e ativação excessiva do SRAA (maior absorção de sódio com consequente menor eficácia do diurético).
Alvo do tto: melhora dos sintomas e perda de 0,5 a 1kg por dia na 1a semana de tratamento
Para pacientes refratários ao uso do diurético, pode-se associar um tiazidico para potencializar o efeito da droga. - Digitálicos: indicados para os que persistem sintomáticos a despeito de terapia otimizada.
Digoxina 0,25mg/dia / Cedilanide 0,4-1,2mg/dia EV
Intoxicação digitálica: síndrome gastrointestinal, distúrbios visuais e neurológicos, extrassístoles ventriculares frequentes; outras arritmias que podem ocorrer: Taquicardia atrial com bloqueio, taquicardia juncional não paroxística, taquicardia ventricular bidirecional, BAV de 2 ou 3 grau.
Tratamento: correção de DHE, atropina ou MP para bradiarritmias, fenitoína ou lidocaína ev para taquiarritmia ventricular - deve-se evitar cardioversao elétrica pelo risco de assistolia e FV
Tratamento medicamentoso - Drogas que aumentam sobrevida
🔹 BBloq: indicado para todos os pacientes sintomáticos ou estágio B com DAC
- opções: carvedilol, metoprolol, bisoprolol, nebivolol (> 70 anos)
- contraindicações: IC descompensada grave, asma grave, bradicardia sintomática ou com FC < 50, bradiarritmia importante, DAOP com claudicação intermitente (relativa), Reynaud, hipotensão sintomática, psoríase.
🔹IECA: atualmente - 1a escolha: valsartana + sacubitril
- pode ocorrer piora de função ao iniciar o uso (50% do valor basal ou até 3); se K > 5,5 ClCr < 20 ou Cr sérica > 3,5 - suspender ieca
🔹BRA: indicado quando o paciente não tolera o ieca
- Valsartana + Sacubitril:
obs. Para pacientes que não faziam uso prévio de ieca/bra, idosos > 75 anos, Child B, disfunção renal grave (ClCr < 30), PAS < 100, deve-se iniciar com metade da dose (24/26mg 12/12)
Dose alvo: 97/103 de 12/12h
Para iniciar entresto, o ieca deve ser suspenso pelo menos 36h antes para minimizar o risco de angioedema
🔹Espironolactona: indicada para NYHA II a IV, ou pacientes estágio B pos IAM
- deve ser evitado se CLCr < 30.
- deve ser suspenso se K > 5,5
- dosagem de Cr e K após 3 dias do início da medicação, depois em 1 semana, depois mensalmente por 3 meses.
🔹Inibidores SGLT2: indicados para ICFer sintomática, mesmo na ausência de DM2
Atentar a função renal: contraindicados para ClCr < 20-30
🔹Ivabradina: indicada para pacientes em ritmo sinusal com FC > 70 em repouso e classes funcionais II - III de NYHA em uso de terapia otimizada (dose máxima tolerada do bbloq)
- 5mg 12/12
- alvo: 7,5mg 12/12
🔹Hidralazina + Nitrato:
- indicações: pacientes NYHA II - IV que não podem usar outro vasodilatador (ieca/bra) devido hipercalemia ou disfunção renal, independente da raça OU pacientes que ainda permaneçam sintomáticos apesar da terapia quádrupla otimizada, especialmente na raça negra
- dose inicial: hidralazina 25mg 3x dia, nitrato 20mg 3x dia
- dose alvo: 100mg 3x dia / 40mg 3x dia
🔹Vericiguat (vasodilatador): opção terapêutica para os pacientes ainda sintomáticos a despeito de toda terapia otimizada, especialmente os de maior risco (internação recente e bnp elevado) - atentar ao uso concomitante com nitrato ou inibidores da fosfodiesterase-5 pelo risco de hipotensão
🔹Tratamento inicial ideal: terapia quádrupla - bbloq, ieca/bra/V+S, aldactone, glifozina
