uroginy z brębora Flashcards
1
Q
podział LUTS
A
Lower urinary tract symptoms
podział
- LUTS zw z gromadzeniem moczu
A. czestomocz dzienny
B. nykturia - sikanie w nocy przed i po ktorym spisz
C. parcia naglące
D. nietrzymanie moczu - LUTS zw z mikcja:
A. wyczekiwanie na mikcje
B. oslabiony …
C. przerywany
D. rozproszony strumień mikcji
E. wspomaganie mikcji tłocznią brzuszną
F. wykapywanie moczu pod koniec mikcji - LUTS zw z okresem bezposrednio po mikcji
A. uczucie zalegania moczu po mikcji
B. wykapywanie moczu po mikcji
2
Q
POPQ wg brębora
A
3
Q
operacje cystocele wg brębora
A
- naprawa cystocele
a) defektu centralnego - kolporrhaphia przednia (plikacja sp. Kelly’ego) - szwy wchłanialne poprawiły skuteczność; zabieg przeprowadzany w obrębie mięśniówki i przydanki
b) defektu bocznego - LPSC - paravaginal repair - syntetyczne szwy niewchłanialne, zbliżające powiez lonowo-cewkowa do luku sciegnistego powiezi miednicy (kresa biala)
4
Q
VNTR co to
A
VNTR - vaginal native tissue repair
przeciwienstwo: operacje z użyciem materiału syntetycznego
5
Q
rectocele wg brębora
A
niskie - defekt środka sciegnistego krocza - widoczne tuz za rabkiem strzepkow
srodkowe - zerwany przyczep powiezi odbytniczo-pochwowej od luku sciegnistego powiezi miednicy, wystepuje znacznie RZADZIEJ niz niski i wysokie
wysokie - dekompensacja kompleksu wiezadel macicy: podstawowych i krzyzowo-macicznych
6
Q
operacje rectocele wg brębora
A
przezpochwowa naprawa - wiecej dyspareunii jesli plastyka dzwigaczy, zaparcia ustepuja w 90% przypadkow
site specific repair - naprawa w miejscu uszkodzenia - sprawdza sie palcem, skutecznosc zalezy od doswiadczenia chirurga,
naprawa przezodbytnicza - proktolodzy, nie ma dyspareunii, ale moze dotyczyc tylko srodkowej czesci
7
Q
operacje uroginekologiczne
A
- cystocele
a) naprawa def centralnego - kolporrhaphia przednia (plikacja sp Kelly’ego)
b) naprawa def bocznego - lpsc - rectocele
a) przezpochwowa
b) site-specific
c) przezodbytnicza - tylko dla def srodkowego - plastyka srodka sciegnistego - zblizenie opuszkowo-jamistych i poprzecznego krocza - reaproksymowane razem jednym szwem lub oddzielnie grupy miesni - operacja na powiekszony rozwor moczowo-plciowy
- kikut pochwy
a) zawieszenie do lig sacrouterale (uterosacral ligament suspension USLS) - najczestsza - zwykle wewnatrzotrzewnowo, na wysokosci kolcow kulszowych, ryzyko uszkodzenia moczowodow - zaleca sie cystoskopie po operacji
b) zawieszenie do lig sacrospinale (SSLS) - szwy przysrodkowo od kolcow kulszowych (bo moglaby byc kolizja z vv. i nn. sromowymi); mozna rozwazyc tylko po str prawej (omija sie zag odbytnicy); bezpieczne dla moczowodow
c) fiksacja do powiezi m. krzyzowo-guzicznego - zmniejsza ryzyko uszkodzenia vv. nn. sromowych; poniżej kolców kulszowych
d) brzuszna sakrokolpopeksja krzyżowa (ASC) - najskuteczniejsza; dluzsza operacja, dluzsza rekonwalescencja; najmniej nawrotow; mozna albo na syntetyku albo na autologicznym materiale (powiez mm. prostych brzucha, powiez szeroka), ale syntetyk skuteczniejszy; mozna LPT lub LPSC (syntetyk lub powiez szeroka ze zwlok); fiksacja ant i post sciany pochwy do wiez podluznego przedniego kregoslupa ponizej promontorium (bo zapalenia krazka miedzykregowego) - wypadanie macicy
a) plikacja wiez. krzyzowo-macicznych - droga brzuszna lub pochwowa
b) manchester (Fothergilla) - amputacja szyjki i przyszycie wiez podstawowych (lig cardinale) ze soba, mniej uszkodzen pecherza niz VH - zabiegi obliteracyjne (zamkn pochwy) - neugebauer-leFort - kolpektomia jesli po VH lub posrodkowa kolpokleiza jesli maja macice
- VH - rekonstrukcja powiezi pararektalnej i dzwigaczy odbytu tak, by gorna czesc pochwy powinna sie znalezc powyzej plyty dzwigaczy odbytu, zawieszenie pochwy do krzyzowo-macicznych, mniej nawrotow wypadania niz po histeropeksji krzyzowo-kolcowej
8
Q
VVP to
A
vaginal vault prolapse - wypadanie kikuta pochwy
9
Q
kiedy cystoskopia po operacjach rekonstrukcji dna miednicy
A
PVR (post void residual urine) >100 ml jesli wczesniej nie bylo
hematuria
nawracajace stanu zapalne ukl moczowego
wtedy cystoskopia + ew urodynamiczne
10
Q
objawy przeszkody podpecherzowej po operacji naprawczej - co robisz
A
- dzialanie od razu (nie czekac na gojenie)
- nie robi sie dylatacji cewki moczowej
- alfablokery niezalecane przy podejrzeniu przeszkody mechanicznej
- cewnikowanie moze byc ale jak najkrocej
- obnizenie/przeciecie tasmy jak najszybciej
- uretroliza (uwolnienie cewki) czasem
- usuniecie tasmy czasem
11
Q
postepowanie diagnostyczne w przypadku LUTS po operacji naprawczej dna miednicy
A
- wywiad
walidowane formularze OAB/LUTS
ocena wywiadu przedoperacyjnego i tamtych kwestionariuszy
ocena czynnikow behawioralnych (plyny, leki)
ocena neurologiczna (odruch opuszkowo-jamisty - skurcz odbytu po pociagnieciu za Foleya w cewce, uszkodzenie S2-S4) - badania dodatkowe
PVR
USG wykluczenie krwiaka
analiza moczu, posiew moczu
cystoskopia
ew urodynamiczne - postepowanie dodatkowe
MRI
TK
neurolog
blekit metylenowy na przetoki
12
Q
urotelium posiada receptory
A
- nikotynowe
- muskarynowe
- adrenergiczne
- dla tachykininy
- dla bradykininy
13
Q
w skład pętli nerwowej kontrolującej trzymanie moczu i mikcjęwchodzą
A
- ośrodek mikcji w moście (pontine micturition centre) PMC
- istota szara przywodociągowa (periaqueductal grey matter) PAG
- kora przedczołowa (prefrontal cortex) PFC
- przednia kora obręczy (anterior cingulate cortex) ACC
- włókna współczulne z Th1-L2-L-3
- jądro Onufa - włókna przywspółczulne S2-S4
- nerwy aferentne podbrzuszne, sromowe, miedniczne
bręborowicz t2. s. 132
14
Q
dzienniczek mikcji - co najmniej jak długo powinien być prowadzony
A
3 dni
15
Q
skala Bachmann
A
inaczej Vaginal Health Index - skala oceniająca estrogenizację pochwy
ocenia się w 5 stopniach
1) elastyczność (brak / zła / dostateczna / dobra / doskonała)
2) wydzielinę pochwową (brak / skąpa,żółtawa / powierzchniowa, skąpa, biaława / mierna, biaława / prawidłowa z kłaczkowaniem)
3) pH (pH 6,1 | 6,0 - 5,6 | 5,5 - 5,1 | 5,0 - 4,7 | =< 4,6)
4) śluzówka (z wybroczynami / krwawi przy delikatnym badaniu / krwawienie po zadrapaniu / nie krwawi, cienka / prawidłowa, nie krwawi)
5) nawilżenie (brak, zapalenie / brak nawilżenia i bez zapalenia / minimalne / mierne / prawidłowe)
16
Q
grupy kliniczne nietrzymania moczu (bręborowicz t2 s. 138 tabelka)
A
grupa I: nietrzymanie naglące
grupa II: wysiłkowe nietrzymanie
grupa III: nietrzymanie z przepełnienia (konieczna terapia przyczynowa)
grupa IV: nietrzymanie pozazwieraczowe (konieczna terapia przyczynowa)
grupa I + II: mieszane
terapia przyczynowa w grupie III i IV zależy od diagnostyki: infekcje, choroby neurologiczne, dyssynergia (DSD), hipo- i arefleksja wypieracza
17
Q
czynniki ryzyka niepowodzenia operacji WNM
A
- POPQ III i IV
- MNM z przewagą naglącego
- uczucie niekompletnego opróżnienia pęcherza po mikcji
- współistn. dyzuryczne
- wcześniej leczona operacyjnie na WNM
- przetrwałe lub nawrotowe WNM
- powikłania po wcześniejszej implantacji materiału syntetycznego
- współistn. neurogenne zaburzenia ze strony dolnych dróg moczowych
- otyłość
- zaawansowany wiek pacjentki
18
Q
ICIQ-SF to
A
International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form (czasem jako ICIQ-UI SF)
ustandaryzowany kwestionariusz dot. dolegliwosci ze strony WNM polecany przez International Continence Society i International Urogynecology Association
19
Q
ocena zalegania moczu po mikcji może odbyć sięza pomocą
A
USG
i cewnika Foleya
20
Q
co to Er:YAG
A
laser erbowo-jagowy
nieablacyjna metoda o minimalnej inwazyjnosci w leczeniu WNM, gdzie przez sluzowke podgrzewa sie tkanki pochwy i okolocewkowe doprowadzajac do ich obkurczenia i w tym mechanizmie zwiekszenia napiecia cewki moczowej
21
Q
badanie urodynamiczne - kiedy wskazane
A
- brak odpowiedzi na farmakologiczne leczenie przy objawach OAB
- wzrost PVR w USG
- obecność przeszkody podcewkowej
- diagnostyka MNM (mixed urinary incontinence MUI)
22
Q
prawidlowa kolejnosc leczenia zachowawczego w OAB to
A
- modyfikacja stylu zycia
-> 2. trening pecherza moczowego
-> 3. fizykoterapia
-> 4. farmakoterapia
23
Q
podaz plynow w OAB
A
max 30 ml/kg mc czyli diureza 1500 ml/d
bez kofeiny i alkoholu
picie tylko w razie odczuwania pragnienia
24
Q
nykturia zalecenia podazy plynow
A
bez picia 2-4h przed snem lub po 18:00
25
docelowe odstepy miedzy mikcjami w OAB
2-3 godziny
stopniowo zwiekszac odstepy co 15-30 min w treningach az do osiagniecia ww
26
modyfikacja stylu zycia w OAB
1. podaz plynow max 30 ml/kg mc (diureza 1500/d)
2. zakaz kofeiny
3. zakaz alkoholu
4. nie pic 2-4h przed snem lub po 18:00
5. wydluzac przerwy miedzy sikaniem o 15-30 min, az do osiagniecia 2-3h bez mikcji
6. schudnac dla BMI>30
7. unikac zaparc
8. cwiczyc Kegla (15 powtorzen po 10-15s, 3x/d)
27
dominujacy receptor muskarynowy w pecherzu moczowym
M2 (4x wiecej niz M3)
ale to M3 odpowiada bardziej za skurcz m. wypieracza
28
mechanizm dzialania cholinolitykow w OAB
1. blokuja M3 na pow m. wypieracza oslabiajac napiecie i opozniajac skurcz
2. hamuja aferentne wlokna czuciowe, ktore odpowiadaja za odczucie wypelniania sie pecherza
29
solifenacyna dawka terapeutyczna
5 mg/d
30
mirabegron dawka terapeutyczna
25-50 mg/d
31
desmopresyna dawka terapeutyczna
25 mg/d kobieta
50 mg/d facet
32
mirabegron p/wskazania
1. ciezkie niekontrolowane nadcisnienie tetnicze >= 180/110 mmHg
2. karmienie piersia
3. nadwrazliwosc
33
antymuskarynowe o duzym bezpieczenstwie kardiologicznym to
solifenacyna
daryfenacyna
propiweryna
chlorek trospium
34
efekty dzialania cholinolitycznego w organizmie (tabelka s 146 t2 breborowicza) - jakie uklady - jaki efekt - jakie objawy
1. moczowo-plciowy -> relaksacja wypieracza:
wzrost PVR,
zmniejszenie czestosci mikcji
2. serca (i uklad bodzcoprzew) -> wzrost przewodnictwa, wydluzenie QT:
zaburzenia rytmu serca
torsade de pointes
tachykardia
3. oczy -> zaburzenia akomodacji (światłowstręt), suchość śluzówek
4. OUN -> zaburzenia funkcji poznawczych, zab. pamięci, splątanie, sedacja
5. oddechowy -> rozszerzenie oskrzeli i zmn. wydzielania śluzu
uczucie suchości w nosie i gardle
nieżyt nosa
6. pokarmowy -> zmniejszenie wydzielania śliny, zmniejszenie napięcia zwieracza przełyku i perystaltyki jelit, redukcja wydzielania żołądkowego
uczucie suchości w ustach
zaparcia
35
unikać łączenia cholinolityków z jakimi lekami i dlaczego
wydłużają QT:
1. imipramina
2. olanzapina
3. ondansetron
4. ciprofloksacyna (!)
5. przeciwarytmiczne (chinidyna lub amiodaron)
36
oksybutynina -
receptory działania
główne niepożądane
dawkowanie
oksybutynina IR (M1,M2,M3,M4
niepożądane:
suchość w ustach+++
zaparcia ++
zab. f. poznawczych ++
5-10 mg/d
oksybutynina ER (M1,M2,M3,M4)
niepożąd:
suchość w ustach++
zaparcia++
zab. f. poznawczych ++
5-30 mg/d
oksybutynina plastry (M1,M2,M3,M4)
niepożąd:
suchość w ustach+
zaparcia+
brak wpływu na poznawcze
miejscowe alergiczne+
1 plaster co 3-4 dni
oksybutynina żel (M1,M2,M3,M4)
niepożąd:
suchość w ustach+
zaparcia+
miejscowe alergiczne+
brak wpływu na poznawcze
1 mg/d (udo/brzuch/g. cz. ciała)
37
solifenacyna -
receptory działania
główne niepożądane
dawkowanie
M3 > M2
niepożądane:
suchość w ustach+
zaparcia+
brak wpływu na f. OUN i cz. serca
5-10 mg/d
38
mirabegron -
receptory działania
główne niepożądane
dawkowanie
agonista beta3-adrene
niepożądan:
NT
tachykardia
infekcje ZUM
zaparcia+
biegunki
zapalenie nosogardzieli
25-50 mg/d
brak wpływu na QT
39
toksyna botulinowa A -
receptory działania
główne niepożądane
dawkowanie
trawienie białka SNAP25, co zapobiega uwolnieniu acetylocholiny z błony presynaptycznej neuronów cholinergicznych
niepożądane:
retencja moczu (PVR >100ml)
hematuria
infekcje ZUM
iniekcje dopęcherzowe 100j (200j jeśli pęcherz neurogenny), 20 wkłuć 3-5 mm wgłąb ściany z wyjątkiem ∆ pęcherza. Min 3 mies. odstępu między iniekcjami
40
desmopresyna -
receptory działania
główne niepożądane
dawkowanie
syntetyczny analog wazopresyny (tj hormonu antydiuretycznego ADH) inaczej deamino-D-argininowazopresyna czyli DDAVP
receptor V2
niepożad:
hiponatremia
niewydolność serca
NT
retencja wody
25 mcg/d kobiety podjęz. godzinę przed snem, pierwsze efekty po tygodniu
50 mcg/d faceci
41
jaki cholinolityk u starszych z zaburzeniami poznawczymi
z wyboru solifenacyna
42
jaki cholinolityk u osób z zaburzeniami rytmu i poznawczymi
daryfenacyna
43
terapia estrogenowa w OAB
doustna i transdermalna niezalecana
miejscowa (dopochwowa) działa wspomagająco, subiektywnie zmniejsza dolegliwości
44
nocna poliuria kryteria rozpoznania
a) >20% dobowej obj. moczu u osób <65 rż.
lub
b) >33% dobowej obj. moczu u osób ≥65 rż.
45
nykturia - kryteria rozpoznania
co najmniej 2 mikcje w nocy, gdzie przed i po byl sen
46
uszkodzenia układu moczowego w operacjach ginekologicznych
powikłania wczesne i późne
wczesne:
1. uszkodzenie ściany pęcherza moczowego
2. moczowodu (lub podwiązanie)
3. cewki moczowej
4. unerwienia dróg moczowych
5. zaciek moczu do j. otrzewnowej
5. ostry zastój moczu w pęcherzu (przeszkoda podpęcherzowa, siatka lub krwiak)
późne:
A. ZUM
B. przewlekłe zaleganie moczu, wodonercze (przeszkoda podpecherzowa)
C. erozyjne uszkodzenie pochwy/cewki/pęcherza moczowego (tasmy, siatki, syntetyki/"materialy szewne")
D. zatory po iniekcjach okolocewkowych (w obrebie miednicy mniejszej lub narzadow wewnetrznych po iniekcjach teflonu, kolagenu, tluszczu autolog., silikonow, balonow)
E. przetoki pecherzowo-pochwowe i moczowodowo-pochwowe
F. niewydolnosc nerek (?)
47
najczestsze miejsca uszkodzenia moczowodow w operacjach ginekologicznych
przy operacjach brzusznych wyciecia macicy lub przydatkow
1. pod przyczepem wiezadel lejkowo-miednicznych przy obreczy miednicy
2. nad tetnicami biodrowymi
3. przy wiezadle szerokim na poziomie UW szyjki, gdzie t. maciczna krzyzuje moczowod
4. przy przednio-bocznej czesci sklepienia pochwy, gdzie moczowody wchodza do pecherza
przy LPSC:
okolica wiezadel krzyzowo-macicznych, szczegolnie przy usuwaniu ognisk endometriozy (najcz. koagulacja)
48
czynniki ryzyka srodoperacyjnego uszkodzenia moczowodu/ów
1. endometrioza
2. duze guzy jajnikow
3. stany zapalne w miednicy mneijszej
4. przebyte operacje w miednicy mniejszej (w tym CC i miesniaki miedzywiezadlowe)
5. stan po radioterapii
6. wady wrodzone (moczowod podwojny, megaureter, ektopowa nerka, ektopowy moczowod)
7. otylosc pacjentki
8. nasilone krwawienie srodoperacyjne
49
metody obrazowania srodoperacyjnego ewentualnych uszkodzen pecherza moczowego
1. blekit metylenowy do pecherza
2. indygokarmin do pecherza
3. sol fizjologiczna do pecherza
4. dozylnie indygokarmin (?)
50
podzial przetok pecherzowo-pochwowych (≠ Judith Goh)
proste ≤0,5 cm średnicy ujścia pochwowego kanału przetoki
pośrednie 0,6-2,4 cm średnicy
złożone ≥2,5 cm śr.
51
postepowanie w przypadku przetoki pęcherzowo-pochwowej wg brębora
jeśli rozpoznana ≤72 h = operuj, zszyj
jeśli >72 h - stały drenaż Foleyem (5% przypadków zamyka się wtedy sam), korekcja po 12 tyg, po operacji naprawczej cewnik na 7-10 dni.
w przypadku zmian popromiennych z uszkodzeniem/przetoką moczową, korekcja chirurgiczna nie wcześniej niż po 6-12 miesiącach
52
postepowanie srodoperacyjne przy uszkodzeniu pecherza moczowego
1. uklucie igla - jesli mocz nie wycieka ani nie krwawi nie naprawiasz, nie wkladasz stentu, nie drenujesz (chyba chodzi o drenaz jamy otrzewnowej?)
2. rozdarta surowicowka - pokrycie miesniowki - bez stenow, bez drenazu
3. rozdarta surowicowka i sluzowka - dwuwarstwowe zamkniecie - stenty w oba moczowody, ewentualnie drenaz
4. uszkodzenie trojkata pecherza moczowego - dwuwarstwowe zeszycie - cewnikowanie obu moczowodow + cewnik do pecherza - drenaz
53
postepowanie srodoperacyjne przy uszkodzeniu cewki moczowej
uszkodzenie warstwy zewnetrznej - zeszycie - stent cewkowy (?)
uszkodzenie pelnej grubosci cewki - szwy przerywane przez cala grubosc - stent cewkowy
54
postepowanie srodoperacyjne przy uszkodzeniu moczowodu
1. rozdarcie przydanki - zszycie przydanki - stent do moczowodu - bez drenazu
2. uklucie igla - bez leczenia poza krwawieniem/wyciekiem moczu - stent - drenaz
3. przeciecie ≤ 5 cm od wejscia do pecherza - ureteroneocystostomia z lub bez wydluzania - stent - bez drenazu
4. przeciecie >5 cm od wejscia do pecherza - zespolenie koniec do konca - stent - drenaz
5. przeciecie z utrata czesci moczowodu pecherzowego odcinka - ureteroneocystostomia z mobilizacja pecherza i nerki - stent - drenaz
6. przeciecie z utrata czesci nerkowej (dluzszej) moczowodu lub gdy zajete sa inne narzady - ureteroileocystostmia, transureteroureterostomia, przezskorne odprowadzanie moczu - stent na oba moczowody - drenaz
55
klasyfikacja Judith-Goh (s 163 t2 brebor, nie nazwali tego tak ale te minusiki na dole to de facto stopien "i", "ii" i "iii" klasyfikacji Judith-Goh)
klasyfikacja przetok moczowo-pochwowej lub odbytniczo pochwowej
typ 1 - > 3,5 cm odległości od rozworu moczowo-plciowego (UZ cewki moczowej)
typ 2 - 2,5-3,5 odległości
typ 3 - 1,5-2,5
typ 4 - <1,5 cm
podtyp
a) wymiar przetoki <1,5 cm srednicy
b) 1,5-3 cm srednicy
c) >3 cm srednicy
podtyp
i - bez wloknienia, pochwa >6 cm dlugosci i/lub prawidlowej objetosci
ii - z miernym wloknieniem, pochwa <6 cm dlugosci i/lub zmniejszonej objetosci
iii - warunki specjalne: stan po radioterapii, przetoki moczowodowe, po przebytym zabiegu naprawczym lub przetoka okrezna (chu jwie co to)
56
rugae vaginales
marszczki pochwy
zachowane w defekcie bocznym cystocele
znikaja w defekcie centralnym cystocele
57
statyka pochwy - jakie struktury za nia odpowiadaja w jakich czesciach
Statyka pochwy jest zabezpieczona przez:
a) górnej trzeciej części pochwy - kompleks więzadeł krzyżowo-macicznych i więzadeł podstawowych (punkt 1)
b) części środkowej - łuk ścięgnisty powięzi miednicy, (punkt 2)
c) dolnej jednej trzeciej części - środek ścięgnisty krocza. (punkt 3)
d) tylna ściana pochwy - jej podparcie stanowi część łonowo-odbytnicza mięśnia dźwigacza odbytu
58
najczestsze powiklanie po TVT
uszkodzenie sciany pecherza moczowego
59
operacja Richardsona
LPSC naprawa defektu bocznego kompartmentu przedniego (chyba: paravaginal repair?)
60
operacja Amreicha-Richtera
fiksacja pochwy do wiezadla krzyzowo-kolcowego
(SSLS)
