Urinvägskonkrement

Question 1

Vart kan urinvägsstenar uppkomma? (4 st)

Answer 1

Calyx
Njurbäcken
Uretär
Urinblåsa

Question 2

Vad är livstidsrisken för att få urinvägskonkrement för kvinnor respektive män? (i %)

Answer 2

Kvinnor: 9%
Män: 19%

Question 3

Hur stor är risken för recidiv inom 5 år? (i %)

Answer 3

40%

Question 4

Vart bildas stenar oftast? (i % utifrån bild)

Answer 4

97%: Njurbäcken, calyx, uretär
3%: Blåsan

Question 5

Stenbildning är multifaktoriell, vad påverkas det av? (8st)

Answer 5

• Hög koncentration svårlösliga joner
• Samspel mellan inhibitorer och promotorer
• Genetiska faktorer (renal tubulär acidos, cystinuri, Mb Crohns)
• Anatomiska varianter, ex. hästskonjure, ektopiskt mynnande uretär
• Infektioner
• Matintag, främst puriner (kött, sås, soja, alkohol) och oxalat (spenat, rabarber, nötter, kakao, te, mörk choklad)
• Metabol störning (hyperparatyreoidism)
• Läkemedel, ex. indinavir (mot HIV) och sulfonamid

Question 6

Vilka specifika faktorer påverkar stenbildningen (3 inhibitorer vs. 4 promotorer)?

Answer 6

Inhibitorer = citrat, magnesium, glykoaminoglykaner
Promotorer = kalcium, fosfat, urinsyra, oxalat

Question 7

Vad finns det för olika typer av urinvägsstenar?

Answer 7

Kalciumstenar
Infektionsstenar
Urinsyrastenar
Cystinstenar

Question 8

Vad består kalciumstenar utav och hur vanligt är det?

Answer 8

Kalciumoxalat och Kalciumfosfat
70-80 %

Question 9

Hur uppkommer kalciumstenar?

Answer 9

Vid rubbad balans mellan kalcium, oxalat och kristallhämmande såsom citrat, pyrofosfat, Mg och glukoaminoglykaner.

Question 10

Vad beror hypercalciuri på?

Answer 10

Patienten absorberar onormalt mycket kalcium från magen alternativt - primära renala defekter i kalciumresorbtionen.

Question 11

Hur behandlas hypercalciuri?

Answer 11

Men antingen Tiaziddiuretika eller Magnesium.

Question 12

Hur påverkar tiaziddiuretika hyperclaciuri?

Answer 12

Det minskar utsöndringen av kalcium i urinen.

Question 13

Hur påverkar magnesium hypercalciuri?

Answer 13

Magnesium påverkar kalciumlösligheten.

Question 14

Vad består infektionsstenar av och hur bildas dessa?

Answer 14

Magnesiumammoniumfosfat och/eller karbonatapatit.

Bildas av UVI (av ureasproducerande bakterier) där ureas agerar som katalysator för urea-nedbrytningen vilket resulterar i ökade mängder ammoniumjoner och karbonatjoner som i den alkaliska miljön kristalliseras. (Alkalitet ökar fosfatlösligheten) Bildas SNABBT. Vanligare hos kvinnor!

10-15 % av urinvägskonkrement

Question 15

Vad består urinsyrastenar av och hur bildas dessa? Vilka är typ-patienter som får dessa?

Answer 15

Urinsyra.
Är slutprodukten av purinomsättningen (eliminiation via njurarna) och är svårlöslig i sur urin och fälls ut vid hög urinkoncentration.
TÄNK GIKT-PATIENTER! De har störd purinomsättning och sur urin.

5 % av alla stenar.

Question 16

Vad består cystinstenar av, hur bildas dessa och hur vanliga är dem?

Answer 16

Cystin.
Uppkommer hos patienter med hereditär defekt i tubulära resorptionen av aminosyror - såsom cystein.
Hög konc + sur urin = fällning –> cystinstenar.

Question 17

Syns urinsyrastenar på röntgen?

Answer 17

Nej.

Question 18

Hur kan man kontrollera urinkonkrements täthet (HU)?

Answer 18

Mha bilddiagnostik före behandling - tätheten (HU) korrespeonderar med dess hårdhet.

Question 19

Hur ser den kliniska bilden ut vid akuta urinvägsstenar?

Answer 19

Akut stenfall: plötsligt insättande INTERVALLartad krampsmärta i FLANK/RYGG med utstrålning mot ljumsken.
Rastlös patient
Illamående, kräkningar
Kan ha minskad urinproduktion, anuri eller hematuri

Question 20

Hur kan man skilja platserna där stenar kan bildas mha anamnestiska frågor om smärtan?

Answer 20

(Flanksmärta pga ökat tryck i njurbäcken)
Flank/ryggsmärta med utstrålning mot genitalia samt urinträningar/täta miktioner: sten i distal uretär

Question 21

Vad är viktigt att inte missa vid akut stenanfall?

Answer 21

Infektionssymptom: feber >38°C, leukocyter >12, CRP >50, blekhet, kräkning. En avstängd PYELIT (övre UVI) måste då uteslutas.
Tecken på SEPSIS: takykardi, hypotoni och konfusion

Question 22

Hur handläggs akut urinvägsstenanfall?

Answer 22

1. Anamnes
   - tidigare urinvägssten? (ökar risk)
2. Status:
   - dunkömhet över njurloger?
3. Temp:
   - utesluta/bekräfta avstängd pyelit
4. Urinsticka:
   -leukocyter och nitrit talar flr infektion, erytrocyter för sten.
5. Lab:
   -LPK, CRP, Krea, S-Ca (uteslut hyperparatyreoidism), urat
6. DT BÖS utan kontrast:
   - ger större sannolikhet för korrekt diagnos
   - påvisar alla konkrement, hydronefro, retning runt njure (avstängd pyelit)
   - Stenlokalisation, storlek, hårdhet.
   - Ev. anatomisk avvikelse
   - Diff.diagnoser som AA och divertikulit kan uteslutas
7. UL:
   - Gravida och barn: kan påvisa hydronefros, ej lika bra i övriga anseenden.

Question 23

Vilka diff.diagnoser finns för akut urinvägsstenanfall?

Answer 23

GI: Kolecystit, pankreatit, ulkus, appendicit, divertikulit

Vaskulärt: AA, infarkt i njure/tarm/mjälte

Urologiskt: njur-, njurbäcken-, uretärtumör och pyelonefrit

Gyn: ovarialcysta, adnexit, extrautrein graviditet, endometrios

Övrigt: MI, DM, Herpes Zoster

Question 24

Varför spelar stensstorleken roll?

Answer 24

För om den kan avgå av sig själv eller behöver åtgärdas.

Question 25

Hur stor kan en sten max vara för att avgå spontant?

Answer 25

5 -6 mm

Question 26

Hur ska en njurbäckensten handläggas?

Answer 26

Kan ge intermittent hinder och behöver avlastas.

Question 27

Behöver calyxstenar akut handläggas?

Answer 27

Nej.

Question 28

Hur handläggs en uretärsten <6 mm (utan stas- eller infektionstecken?

Answer 28

Smärtlindrande! Supp diklofenak 50 mg och skickas hem för god chans till spontanpassage.

Question 29

Vilka tecken finns det för stas vid uretärsten?

Answer 29

Förhöjt krea eller en synlig stråkighet kring njuren på DT BÖS (utan kontrast).

Question 30

Vilka är de klassiska kliniska parametrarna för infektion? (3 st)

Answer 30

Temp >38°C LPK >12 CRP >50

Question 31

Hur handläggs en uretärsten >6 mm (utan stas- eller infektionstecken)?

Answer 31

Smärtlindring (diklofenak 50 mg) samt skickas hem. MED REMISS till njurstensenhet. (mindre sannolikhet för spontanpassage - pat får söka igen vid feber eller ohållbar smärta)

Question 32

Hur handläggs en uretärsten som har stastecken? (synligt som stråkighet på DT BÖS, utan tecken till infektion)

Answer 32

Om stenen är <6-8 mm: 1. AB-profylax + fastande patient 2. SPLINT läggs! (görs av urolog dagtid)

Question 33

Hur görs en splint vid uretärsten med stas?

Answer 33

Görs i narkos alt. med patientstyrd smärtpump m. xylokaingel i uretra. 1. Rakt cystoskop används: för in smal kateter i blåsan, intill uretärostiet på sidan där sten sitter. 2. Via kateter förs en hydrofil ledare, en sk. zip wire, in i uretären, upp till njurbäckenet där den kringlar sig. Verifieras med genomlysning. 3. Kateter tas ut och över ledare för man in JJ-splinten som rätas ut av ledaren. 4. Vid genomlysning kontrollerar man att splintens proximala ände är i njurbäckenet och den distala änden i blåsan. Som en lång lussebulle med en kringla i var ände. JJ-SPLINT. Stenten ligger och vigdar uretären så urin kan passera.

Question 34

Hur länge sitter en uretärsplint (JJ-stent)?

Answer 34

48 h. Ger en vigdning av uretären i upp till 4 v.

Question 35

Hur handläggs en sten >8 mm med stas?

Answer 35

Röntgenremiss + ab-profylax + fasta! Avlastande nefrostomi läggs på röntgen, tills urolog kan operera.

Question 36

Hur handläggs en avstängd pyelit? (flanksmärta, >38°C, CRP > 50, LPK >12, högt krea eller bekräftat av bilddiagnostik)

Answer 36

1. Inläggning med FASTA 2. Blod- och urinodla 3. PK-INR, TPK, APTT 4. Kontakta urologbakjour 5. Antibiotika i.v. 6. SÄTT avlastande NEFROSTOMIKATETER AKUT.

Question 37

Vilka symptom har man vid sten i urinblåsan?

Answer 37

Dålig blåstömning, smärta och upprepade UVI:er.

Question 38

Hur behandlas stenar i urinblåsan?

Answer 38

Mindre stenar spolas bort med citronsyra. Större stenar måste opereras, ofta transuretralt. Ibland ESVL eller laser transuretralt i kombination med lithotripsi (stenförstörelse mha fysisk kraft, UL hydraulisk chockvåg).

Question 39

Hur ska alla urinvägssten-patienter utredas?

Answer 39

S-Cajonaktivitet S-Urat Krea Urinodling. På stenenhet: 24 h-urinanalys och urin-pH

Question 40

Vad analyseras vid en 24 h-urinanalys?

Answer 40

Urinmängd: önskvärd är >2L/dygn U-Ca (>8 mmol/L = hypercalciuri) U-oxalat (>0,5 mmol/L = hyperoxaluri) Urinsyra (>4mmol/L = hyperuricosuri) Citrat (<5 mmol = hypercitraturi)

Question 41

Hur behandlas konkrement i övre urinvägar?

Answer 41

ESVL (extrakorporal stötvågslithotripsi) - Stötvågor fokuseras mot sten, styrt med genomlysning. Patient har egenstyrd smärtlindring via infusionspump (propofol och rapifen). Fragmenten kissas sedan ut. Kontrollröntgen efter 3-4 v. Endoskopisk laserlithotripsi - Med flexibelt/semirigidt uretäroskop sönderdelas sten (i urinledare/njurbäcken/calyx) mha laser PCNL (perkutan nefrolithektomi) - Går in i njure mha titthål, sönderdelar sten mha UL/tryckluft via nefroskop Öppen op med robotassisterad lithektomi

Question 42

Vilken är den viktigaste preventiva metoden mot stenbildning?

Answer 42

Dricka mycket vatten --> få hög diures. Minska proteinintag Minska i vikt Öka fysisk aktivitet Undvika uttorkning