UE 4.2 Flashcards

Question 1

Q

*IRA : définition

Answer

A

Baisse brutale et importante du DFG.

3 stades selon la classification KDIGO.

Question 2

Q

*IRA : fréquence et gravité

Answer

A

Fréquence :

30 % des patients de réanimation
6% nécessitent d’une suppléance extra rénale

Question 3

Q

*IRA : mécanismes

Answer

A

Obstructive (ou post-rénale) : obstacle sur voies excrétrices
Fonctionnelle (ou pré-rénale) : ➘ flux sanguin rénal et donc de la perfusion rénale (ex. hypovolémie)
Organique (ou parenchymateuse) : lésions anatomique des différentes structures du rein (ex. nécrose tubulaire aiguë ischémique ou toxique)

Question 4

Q

*IRA : classification

Answer

A

Classification KDIGO : stade déterminé par le critère le plus péjoratif :

Stade 1 :

créat : 1,5-1,9 x la baseline ou ➚ ≥ 26.5 μmol/l
DH : < 0,5 ml/kg/h 6-12h

Stade 2 :

créat : 2-2,9 x la baseline
DH : < 0,5 ml/kg/h ≥ 12h

Stade 3 :

créat : 3 x la baseline ou ➚ 353,6 μmol/l ou début EER
DH : < 0,3 ml/kg/h ≥ 24h ou anurie ≥ 12h

Question 5

Q

*Techniques d’anticoagulation d’une EER continue en réanimation : présentation, place et objectifs

Answer

A

HDFC : technique par filtration +++ (et non diffusion = HDI).

Anticoagulations possibles :

ARC (anticoagulation régionale au citrate) :
anticoagulation circuit par suspension de la cascade de coagulation (chélateur du calcium ionisé) + compensation calcique continu patient
- si pas de CI
HNF : anticoagulation patient : cible TCA 1,5x le témoin
- si pas de risque hémorragique
Sans anticoagulant : si CI citrate et risque hémorragique

Question 6

Q

*Techniques d’anticoagulation d’une EER continue en réanimation avantages, inconvénients de chacune des techniques.

Answer

A

ARC :

avantages : anticoagulation régionale, pas de sur risque hémorragique, idéal post-op, choc hémorragique, TIH; épargne transfusionnelle, plus grande durée de vie des circuits
inconvénients : risque vital par risque d’hypocalcémie patient et risque d’accumulation du citrate ; technique plus complexe, CI

HNF :

avantages : courte demi-vie, antagonisation protamine, bonne maîtrise des soignants, faible coût
inconvénients : risque hémorragique, TIH

Sans anticoagulants

avantages : pas de risque hémorragique du patient
inconvénient : risque de thrombose de circuit précoce

Question 7

Q

V/F : le monoxyde de carbone (CO)

a. Est le produit d’une combustion incomplète de déchets carbonés
b. A une forte odeur
c. A une densité plus faible que l’air, donc il faut rester près du sol
d. Sa concentration dans l’air s’exprime en Particules Par Million (PPM)
e. Est présent naturellement dans l’organisme

Answer

A

Vrai : a, d, e (CO endogène : métabolisme de l’hème)

Faux : b (inodore, incolore, insipide), c (densité voisine : se répand facilement dans tout l’espace)

Question 8

Q

V/F : monoxyde de carbone inhalé environnemental :

a. Sa concentration dépend de la concentration dans l’environnement
b. Sa concentration dépend de la durée d’exposition
c. Sa concentration dépend du débit cardiaque
d. Est facilement métabolisé par l’organisme en CO2
e. Est principalement éliminé au niveau pulmonaire sous forme de CO2

Answer

A

Vrai : a, b

Faux : c (ventilation alvéolaire), d (seulement 1% : considéré comme non métabolisé), e (sous forme inchangée)

Question 9

Q

V/F : CO :

a. Normes biologiques : < 1 % chez le sujet sain, 2-10 % chez le fumeur
b. On parle d’intoxication aiguë lors que la concentration plasmatique est > 30 %
c. A une affinité pour l’hémoglobine 25 fois plus importante que l’O2
d. Se lie à 80 % sur l’hème de l’Hb
e. Modifie la dissociation de l’HbO2 en augmentant le relargage O2 au niveau tissulaire

Answer

A

Vrai : a, d (+ 15% myoglobine, 5% cytochrome p450)

Faux : b (> 20%), c (250), e (diminue le relargage = hypoxie tissulaire)

Question 10

Q

V/F : Intoxications au CO :

a. Chez la femme enceinte, l’Hb F à une plus grande affinité pour le CO que l’Hb A
b. Est plus toxique pour la mère que pour le foetus
c. Il n’y a pas de parallélisme entre l’état clinique de la mère et la gravité de l’intoxication foetale
d. La détoxication lors du traitement par O2 est plus rapide pour le foetus que pour la mère
e. L’oxygénothérapie hyperbare est contre-indiquée en cas de grossesse

Answer

A

Vrai : a, c

Faux : b (contraire), d (retard de détoxication foetale), e (indication formelle)

Question 11

Q

V/F : Intoxication CO :

a. Le traitement de référence est l’IOT
b. La demi vie de l’HbCO est de 300 min à air ambiant
c. La demi vie de l’HbCO est de 90 min à FiO2 0,5
d. La demi vie de l’HbCO est de 3 min à 3 ATM

Answer

A

Vrai : b, d

Faux : a (O2 thérapie), c (90 min à FiO2 1)

Question 12

Q

V/F : Signes Intoxication CO :

a. La triade clinique est spécifique : confusion, vomissement, diplopie
b. Signes neurologique allant de la confusion (tableau psy) jusqu’au coma
c. Signes cardio-vasculaires à type de bradycardie, troubles de la conduction
d. Signes cutanés comme une teinte cochenille, une cyanose
e. Peut aller jusqu’à une défaillance multiviscérale par hypoxie tissulaire (IRA, pancréatite aiguë, insuffisante hépatique aiguë)

Answer

A

Vrai : b, d, e (+ lésions de décubitus, rhabdomyolyse)

Faux : a (aspécifique : céphalées, NV, vertiges), c (palpitations, tachycardie, DT, SCA, OAP, SDRA, sidération myocardique)

Question 13

Q

Donnez le calcul de la concentration artérielle en O2. Quelle est la donnée atteinte lors d’une intoxication au CO ?

Answer

A

CaO2 = O2 combiné + O2 dissout
CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,34) + (0,003 x PaO2)
Ca02 = 3 ml/100ml + 0,3ml/100ml

C’est la Sa02 (représente 98,5% du CaO2)

Question 14

Q

PEC intoxication au CO.

Answer

A

Mesures générales :
Extraction du milieu contaminé

Evaluation de la gravité de l’intoxication : Mesure du CO dans l’AA + Mesure de l’Hb-CO

Traitement symptomatique des défaillances

Oxygénothérapie NormoBare : MHC15 l/min pendant 12h (détoxification de l’HbCO)

Bilan de retentissement de l’intoxication : ECG ++, Troponine, BH, lipase, CPK

O2 thérapie hyperbare (+ pour l’effet de suppléance : augmente PaO2 donc apport aux cellules) : 90 min à FiO2 1, dans les 6h

Question 15

Q

Quelles sont les indications de l’oxygénothérapie hyperbare dans le traitement des intoxications au CO ?

Answer

A

Formelles :

Perte de connaissance initiale
Symptômes neuro objectifs persistants
Défaillance HDM
Grossesse

Discutées :

Anomalies ECG, tropo augmentées
HbCO2 > 25 % (selon contexte)

Question 16

Q

Quelles sont les CI aboslues de l’oxygénothérapie hyperbare ?

Answer

A

Epilepsie non stabilisée
emphysème, PNO, asthme grave, syndrome obstructif
HTA ou IC non stabilisées

Question 17

Q

Quelle est la complication aiguë d’une intoxication grave au CO ?

Answer

A

Hypoxie tissulaire : risque de défaillance multiviscérale

Question 18

Q

Quelle est la complication au long cours d’une intoxication au CO ?

Answer

A

Syndrome post-intervallaire :
syndrome parkinsonnien
troubles des fonctions supérieures, sensoriels, incontinence

Question 19

Q

a. Le syndrome post-intervallaire apparait après un intervalle libre de 40-60 j
b. Les facteurs de risque d’un syndrome post-intervallaire sont : âge > 60 ans et des troubles de la conscience à l’intoxication
c. Les manifestation du syndrome post-intervaillaire sont toujours définitives
d. Il faut toujours rechercher d’autres personnes atteintes
e. Est à déclaration obligatoire auprès de la DDASS

Answer

A

Vrai : b, d, e

Faux : a (2-40j), c (atténuation ou disparition dans 50-75% des cas en 1 an)

Question 20

Q

V/F : Intoxication aiguës par ingestions :

a. Sont le plus souvent involontaires
b. Ont un taux de mortalité élevé
c. Ordre de fréquence : psychotropes, cardiotropes, antalgiques, produits ménagers ou agricoles
d. IAV (intox aiguë volontaire) : peut être un effet indésirable d’un traitement
e. La réanimation d’une IAV est un acharnement thérapeutique

Answer

A

Vrai : c, d (levée d’inhibition des IRSS)

Faux : a, b (0,2%), e

Question 21

Q

Quelles sont les 3 questions importantes à poser face à une intoxication aiguë ?

Answer

A

Toxiques ingérés : mono ou poly intox
Dose supposées ingères : approximative (blisters), dose fondamentale pour les thérapeutiques
Présence éléments de gravité

Question 22

Q

Comment évalue-t-on la gravité d’une intoxication aiguë ?

Answer

A

Gravité liée au toxique : toxicité directe ou indirecte, posologie, co-intox, pharmaco du toxique (paramètres toxico-cinétiques : mode d’ingestion, bio dispo, volume de distribution; toxico-dynamiques : lésions tissulaires, altération fonctionnelle)
Gravité liée au terrain : âge, terrain, délai de PEC

Question 23

Q

V/F : intoxication aiguë

a. Le paracétamol est un toxique fonctionnel
b. Les toxiques lésionnels ont une toxicité retardée
c. Le paracétamol possède 2 voies de métabolisation

Answer

A

Vrai : b ( ce sont les voies de métabolisation qui créent l’effet toxique),
Faux : a (lésionnel), c (3),

Question 24

Q

Quels sont les objectifs d’un bilan biologique toxicologique ?

Answer

A

confirmer ou infirmer intox
identifier : analyse qualitative : thérapeutique spécifique
dosage : analyse quantitative : évalue gravité, surveillance efficacité trt

Question 25

Q

V/F : Intoxications aiguë :

a. L’approche est avant tout clinique
b. Le dosage lors d’un bilan toxicologique est systématique
c. Face à un coma, la présence de signes de focalisation peut évoquer une origine toxique
d. On distingue 6 toxidromes

Answer

A

Vrai : a, d (anti-cholinergique, cholinergique, sérotoninergique, opioïde, stabilisant de membrane, adrénergique)
Faux : b, c (absence)

Question 26

Q

V/F : Intoxication aiguë : toxidromes :

a. Syndrome anti-cholinergiques : neuro : confusion, hallu, convulsions
b. Syndrome cholinergiques : signes atropiniques : tachycardie > 120, mydriase, sécheresse muqueuses, RAU
c. Syndrome cholinergique : syndrome muscarinique ( mysosi, sueurs, bronchospasme, hypersécrétion bronchique, bradycardie, dur abdo, diarrhée)
d. Syndrome anti-cholinergique : syndrome nicotinique : paralysie, fasciculations, HTA

Answer

A

Vrai : a, c

Faux : b ( syndrome anti-cholinergique), d (syndrome cholinergique)

Question 27

Q

V/F : Intoxication aiguë : Toxidromes : syndrome sérotoninergique :

a. Signes neuro : agitation, hallu, , myoclonies, convulsions, coma
b. Syndrome de myorelaxation
c. NV, diarrhées
d. Neurovégétatif : myosis, bradycardie, HTA, sécheresse, hypothermie
e. Biologique : hyperleurocytose, Hyperglycémie, hypoNa, hypoK, hypoCa, rhabdomyolyse, acidose lactique

Answer

A

Vrai : a, c, e

faux : b (pyramidal : rigidité musculaire), d (contraire),

Question 28

Q

V/F : intoxication aiguë : Toxidromes : Les stabilisants de membrane :

a. Provoquent : un élargissement des QRS, un allongement du QT et un aplatissement des ondes T
b. Provoquent : une augmentation de la vitesse de conduction intercellulaire
c. Peuvent entrainer un BAV voire une asystolie
d. Peuvent entrainer une TV
e. Entrainent : convulsions, coma

Answer

A

Vrai : a, c, d,

Faux : b (réduction)

Question 29

Q

V/F : Intoxication aiguë : Toxidromes :

a. Les anti-dépresseurs tricycliques peuvent créer un syndrome stabilisant de membrane
b. Le crack peut entrainer un syndrome opioïde
c. La prise chronique d’un IRSS ou en association avec un IMAO peut provoque un syndrome sérotoninergique
d. Le gaz sarin ou le sncecticides organe-phosphoré provoquent un syndrome anti-cholinergique
e. Un syndrome adrénergique peut provoquer une hyperkaliémie

Answer

A

Vrai : a, c

Faux : b (adrénergique), d (syndrome cholinergique), e (hypokaliémie)

Question 30

Q

Critères prédictifs de mortalité lors d’une intoxication aux stabilisants de membrane

Answer

A

A ou B+C1 ou B+C2

A. ACR persistant à l’admission
B. Etat de choc réfractaire : PAS < 90 mmHg malgré remplissage vasculaire + adré > 3 mg/h
C1. Défaillance respiratoire : Pa/Fi < 150
C2. Défaillance rénale : DH < 20 ml/h

Question 31

Q

PEC d’une intoxication aiguë

Answer

A

Examen clinique : 3 objectifs : signes de gravité, complications et toxidrome
Traitement/réanimation symptomatique : IOT, ventilation assistée, remplissage, catécholamines
Bilan toxicologique : sang + urines (gastriques inutiles)
Traitement évacuateur/épurateur du toxique
Traitement mécanistique : Antidote

Question 32

Q

Donnez les objectifs lors de l’examen clinique d’un patient intoxiqué

Answer

A

3 objectifs :

recherche des signes de gravité
recherche des complications spécifiques et non-spécifiques (pneumopathie d’inhalation, hypothermie, rhabdomyolyse, thromboemboliques)
Toxidrome : ensemble des symptômes cliniques biologiques ou ECG évocateur d’une pathologie toxique : neuro ++ (réflexe cutané plantaire, ROT, tonus).

Ne jamais négliger une cause médicale : systématique : HGT, ECG, TDM si coma avec signes de focalisation

Si examen clinique normal peut être :
avant le pic d’effet d’un toxique lésionnel (ex BZD, ou LP)
Toxique fonctionnel : toxicité en formation (ex méthanol : formation acide formique)

Question 33

Q

Toxidrome syndrome opioïde

Answer

A

Signes neurologiques :

coma calme, aréflexie
myosis très serré en tête épingle

Signes respiratoires :

bradypnée
arrêt ventilatoire

Question 34

Q

Quels sont les deux types de toxiques ?

Answer

A

Toxique fonctionnel : par action direct sur les récepteur : effet suit la courbe dans le temps

Toxique lésionnel = toxicité retardée : ce sont les voies de métallisation du produit qui vont créer l’effet toxique : ex paracétamol (3 voies de métabolisation hépatique) effets cliniques retardés par rapports au concentrations plasmatiques

Question 35

Q

Définition antidote

Answer

A

Médicament dont l’action spécifique a pu être établie chez l’animal ou l’homme, capable :
- soit de modifier la cinétique du toxique
- soit de modifier les effets au niveau des récepteurs ou de cibles spécifiques
Et dont l’utilisation améliore le pronostic vital ou fonctionnel de l’intoxication

Question 36

Q

Quels sont les objectifs et les conditions d’un traitement évacuateur dans la PEC d’une intoxication aiguë ?

Answer

A

Objectifs : réduire la quantité de toxique dans l’estomac, pic d’absorption et effets toxiques = réduire le pic toxique : améliore le pronostic du patient

Conditions majeures :
toxique présent dans l’estomac à la PEC et +/- dans l’heure qui suit l’ingestion

Question 37

Q

V/F : Intoxications aiguës :

a. L’alcool et les tri cycliques (produits radio opaques) accélèrent la vidange gastrique
b. Traitement évacuateur par vomissement est indiqué en cas d’ingestion de carbamates
c. Le lavage gastrique doit se faire à l’aide d’un tube de Faucher, par du sérum salé tiède et jusqu’à obtention d’un liquide gastrique clair
d. Dans les intoxications par caustiques, il faut utiliser de l’eau stérile pour un lavage gastrique
e. Le risque majeur du lavage gastrique est l’effet de «repassage»

Answer

A

Vrai : c

Faux : a (réduisent), b (plus aucune indication aux vomitifs ! Risques majeur d’inhalation et d’effet de repassage en cas de caustiques), d (caustiques = CI lavage gastrique, eau stérile CI = risque d’hyponatrémie), e (inhalation bronchique, pneumo-médiastin par perforation oesophage = RxTh avant et après geste systématique)

Question 38

Q

Quelles sont les contre-indications d’un lavage gastrique lors d’une intoxication aiguë ?

Answer

A

troubles de la conscience sans IOT
Chirurgie de l’oesophage, gastrique, bariatrique
Varices oesophagiennes
Toxiques caustiques
Produits moussants ou hydrocarbures

Question 39

Q

Quels sont les différents types de traitement évacuateurs/épurateurs utilisables au cours d’une intoxication aiguë ?

Answer

A

Evacuateurs : vomitifs (interdits aujourd’hui), lavage gastrique
Neutraliseur : charbon activé
Epurateur : hémodialyse (lithium++). Pas de preuves : hémofiltration continue sur filtre au charbon, MARS ou dialyse à l’albumine

Question 40

Q

V/F : Intoxications aiguës : charbon activé

a. Permet la neutralisation du toxique
b. Le délai d’ingestion doit être < 1 heure
c. Le toxique doit être carbo-absorbable : lithium, alcool toxiques, métaux lourds, sels de fer
d. L’ingestion doit être aux doses toxiques

Answer

A

Vrai : a, d,

Faux : b (2 heures), c (carbo-absorbable : vrai mais lithium… ne le sont pas)

Question 41

Q

Quels sont les 2 types d’antidotes ? Quels sont leurs modes d’action ?

Answer

A

Action toxico cinétique : modifie l’évolution de l’intoxication, est sans effet sur la gravité du moment
Diminution de la biodisponibilité : charbon actif, lavage gastrique
Redistribution extra cellulaire du toxique dans l’organisme : acide cyanhydrique (cyanure de fumée ou ingéré) : Cyanokit ; digitaliques : Digibind (anticorps anti-digitalique : fragment FAB anti-digoxine)
Promotion de l’élimination du toxique sous forme inchangée : intox au CO : oxygénothérapie
Ralentissement du métabolisme activateur : alcools toxiques (méthanol, éthylène glycol) : éthanol, fomépizole,
Accélération du métabolisme inactivateur : paracétamol : N acéthyl-cystéine (Fluimucil)

Action toxico dynamique : sans effet sur la durée de l’intoxication, modifie la gravité du moment :
Déplacement du toxique de son récepteur : inhibition compétitive : antidote en concentration supérieure au toxique : morphine : Narcan ; BZD : Anexate (Flumazénil); curares : néostigmine
Court-circuit de la liaison toxique-récepteur : beta-bloquants : glucagon ; Anti-calciques : sels de calcium + insuline eu glycémique ; organophosphorés : Pralidoxine
Correction des effets périphériques du toxique : insuline glucose; anti-calcique calcium ; organophosphorés atropine

Question 42

Q

V/F : Intoxications Aiguë : antidotes : Cyanokit (hydroxicobalamin) :

a. A une action toxico-cinétique
b. Agit par ralentissement du métabolisme activateur
c. La posologie est de 50 mg/kg
d. Se passe en IVL sur 30 min
e. A de nombreux effets secondaires

Answer

A

Vrai : a, d,
Faux : b ( par Redistribution extra cellulaire du toxique dans l’organisme et élimination urinaire sous forme de cyanocobalamine), c (70 mg/kg soit 5g pour un adulte), e (pas d’effets indésirables sauf coloration violette des urines et peau rouge temporaire)

Question 43

Q

V/F : Intoxications aiguës : antidotes : Digibind :

a. A une action toxico-dynamique
b. Agit par Redistribution extra cellulaire du toxique dans l’organisme
c. La posologie en cas d’intoxication aiguë (dose ingérée et concentration inconnues) est de 6 flacons de 80 mg en dose de charge puis de 4 flacons sur 8h
d. Est un anticorps anti-digitalique, fragment FAB anti-digoxine

Answer

A

Vrai : b, c, d

Faux : a

Question 44

Q

V/F : Intoxications aiguës : antidotes : Narcan :

a. A une action toxico-cinétique
b. Agit par déplacement du toxique de son récepteur : inhibition compétitive
c. Est un agoniste des récepteurs Mu
d. A un délai d’action rapide (2-3 min) et une durée d’action longue (1h30)
e. Est efficace sur les agonistes et agoniste-antagonistes sauf la buprénorphine

Answer

A

Vrai : b, c, e

Faux : a (toxico-dynamique), d (durée d’action courte 30min)

Question 45

Q

Quelles sont les indications de la Naloxone ?

Answer

A

test diagnostique avec un toxidrome morphinique

- Arrêt ventilatoire imminent

Question 46

Q

V/F : Intoxications aiguës : antidotes : Anexate :

a. A une action toxico-dynamique
b. Agit par court-circuit de la liaison toxique-récepteur
c. Est utlilisé à visée diagnostic
d. L’administration doit se faire par titration de 2 mg toutes les 3 min, max 1-5 mg
e. Lors d’un réveil avec de forte dose il faut privilégier une IOT précoce à cause du risque élevé d’IOT secondaire
f. L’entretien IVSE est possible

Answer

A

Vrai : a, e, f

Faux : b (par déplacement du toxique de son récepteur), c, d (0,2 mg),

Question 47

Q

Quelles sont les contre-indications formelles du flumazénil ?

Answer

A

antécédents de convulsions

prise de toxique convulsivants : alcool

Question 48

Q

V/F : Intoxications aiguës : antidotes : Néostigmine :

a. A une action toxico-dynamique
b. Agit par déplacement du toxique de son récepteur en augmentant la concentration d’Ach : neutralisation d’un bloc compétitif
c. A une durée d’action 5-10 min et une demi-vie de 1-2h
d. Elimination hépatique
e. La posologie d’antagonisation est de 0,5 mg/kg pour un T4/T1 < 0,4 et 0,2 mg/kg pour un T4/T1 0,4-0,9

Answer

A

Vrai : a, b, c

Faux : d (rénale), e (0,05, 0,02 mg/kg)

Question 49

Q

Donnez les règles d’utilisation des antidotes.

Answer

A

L’indication d’un antidote ne peut s’envisager qu’après le traitement symptomatique des défaillances.  
L’antidote peut être utile en urgence pour l’aide au diagnostic devant un coma ou un arrêt ventilatoire.  
L’antidote est indispensable dans les premières heure d’évolution d’une intoxication grave par un toxique lésionnel.  
En amélioration le pronostic fonctionnel d’une intoxication, on peut optimiser une thérapeutique symptomatique.  
Il faut prendre en compte les éventuels effets secondaires propres à l’antidote ou liés au démasquage d’un effet protecteur.

Question 50

Q

V/F : Nutrition en réanimation :

a. La perte musculaire en réanimation est de 1,5 à 3 kg/semaines
b. La méthode de nutrition à privilégier est l’alimentation parentérale
c. La radio du thorax est obligatoire pour vérifier la position de la SNG
d. La nutrition parentérale doit-être employée en complément de l’entérale si la cible calorique n’est pas atteinte
e. Les apports caloriques recommandés sont de 50 cal/kg/j

Answer

A

Vrai : a, d (pour atteindre objectif calorique)

Faux : b (seulement si CI entérale), c (gold standard mais pas d’aspect médico-légal), e (20-25 phase initiale puis 25-30, mais privilégier calorimétrie indirecte)

Question 51

Q

V/F : Nutrition en réanimation :

a. Tout patient admis en réanimation pour une durée > 3j est à risque de dénutrition
b. Pour évaluer les dépenses énergétiques il faut utiliser les équations prédictives
c. Il faut apporter 1,2 à 1,5 g/kg/j de protéines
d. Il faut répartir les apports caloriques, hors protéines, en 30-40% de glucides et 60-70% de lipides
e. La cible nutritionnelle calculée doit être atteinte en au moins 48h en fractionné

Answer

A

Vrai : a (entérale dans les 24 premières heures), c

Faux : b (privilégier calorimétrie indirecte : quotient respiratoire VCO2/VO2), d (contraire), e (< 48h en administration continue)

Question 52

Q

V/F : Nutrition en réanimation :

a. En cas d’intolérance de l’alimentation entérale, il faut utiliser des prokinétiques pour améliorer la vidange gastrique
b. En cas de troubles persistants de la vidange gastrique malgré les prokinétques, il faut envisager le site post-pylorique
c. La gastrostomie est à poser dès 2 semaines d’alimentation entérale
d. ll faut mesurer le volume résiduel gastrique tous les jours
e. Un excès d’apport peut être à l’origine d’anomalies du bilan biologique

Answer

A

Vrai : a, b, e

Faux : c (si durée anticipée de NE > 4 semaines), e (probablement pas : augmente risque inhalation)

Question 53

Q

Conséquences de la malnutrition en réanimation :

Answer

A

Générales :

➚ Morbi-mortalité
➚ durée et coût des séjours

Biologie :

anémie
hypoalbuminémie

Infectieux :

➘ immunité cellulaire = ➚ infections
Bronchopeumopathie = ➚ durée de ventilation artificielle
Infection urinaire

Musculo-nerveux, trophiques :

➘ fonction musculaire = Faiblesse pour marcher, s’asseoir
Escarres et troubles trophiques

Question 54

Q

Quelles sont les contre-indications à l’alimentation entérale en réanimation ?

Answer

A

fistule digestive haut débit
occlusion
hémorragie digestive haute
syndrome compartiment abdominal
+/- cause fonctionnelle : ischémie mésentérique

Question 55

Q

Quels sont les modes d’administration de la nutrition entérale?

Answer

A

SNG

- gastrostomie/jéjunostomie

Question 56

Q

Quelles sont les complication de la SNG pour nutrition en réanimation ?

Answer

A

Déplacement secondaire
escarre, nécrose
sinusite
inconfort
troubles de la déglutition
perforation digestive, rupture de VO
passage médiastinal, pleural

Question 57

Q

Quels sont les effets indésirables (intolérance) de l’alimentation entérale ?

Answer

A

Distension gastrique, inconfort, vomissements, diarrhée
Gastroparésie, résidu gastrique important (>200ml)
Pneumopathie d’inhalation

Question 58

Q

Quels sont les bénéfices de l’alimentation entérale VS parentérale en réanimation ?

Answer

A

plus physiologique
bénéfices sur la trophicité intestinale : diminution de la translocation bactérienne donc des complications infectieuses
effet stimulant du système immunitaire
modulation de la répons inflammatoire systémique
diminution du risque d’ulcère de stress
amélioration du péristaltisme
moins de complications, moins invasif, plus facile que la parentérale
moins couteux

Question 59

Q

Quels sont les moyens de prévention des effets indésirables de l’alimentation entérale ?

Answer

A

Amélioration de la vidange gastrique : 
Position proclive 30°
Prokinétique : métoclopramide, érythromycine
Alimentation continue et progressive
Pas de mesure des résidus

Question 60

Q

Quelles sont les bénéfices de l’alimentation parentérale VS entérale ?

Answer

A

bonne tolérance digestive
pas de pneumopathie d’inhalation
pas de problème liés à la SNG ou stomie
objectif nutritionnel plus rapidement atteint

Question 61

Q

Quels sont les inconvénients liés à la nutrition parentérale ?

Answer

A

liées à la voie d’abord

troubles hydro-électrolytiques

Question 62

Q

Qu’est-ce que l’oxygénothérapie hyperbare ?

Answer

A

Administration d’O2 pur à une pression > à la pression atmosphérique, dans une enceinte close mise en pression à l’air.

Question 63

Q

V/F : Principes de l’OHB

a. atm = 760 mmHg = 1kg/cm2 = 10³ hPa = 1 bar
b. La pression hydrostatique augmente de 1 atm tous les 20 mètres de profondeur
c. 2,5 ATA = - 15 m
d. 2 ATA entraine une réduction des volumes gazeux de 25 %

Answer

A

Vrai : a, c,

Faux : b (10m), d (50 %, et 75 % pour 4 ATA)

Question 64

Q

V/F : Principes OHB :

a. L’OHB peut créer une augmentation du débit expiratoire
b. La pression hyperbare permet d’augmenter l’O2 combinée du CaO2
c. La pression hyperbare à un effet de suppléance de l’O2 par substitution de l’O2 dissous à l’HbO2
d. L’OHB crée une vasodilatation hyperoxique dans les tissus hypoxiques
e. L’OHB favorise la réduction de l’œdème par réduction du débit de transsudation capillaire

Answer

A

Vrai : c, e
Faux : a (diminution), b (O2 dissoute PaO2 : passe de 0,3 à 6 ml/100ml), d (vasoconstriction hyperoxique que des zones normalement perfusées = protection et maintien des flux des tissus hypoxiques où la PO2 reste normale en OHB = redistribution sanguine)

Answer 65

A

Vrai : b, d

faux : a (ralentissement par stimulation simultanée du parasympathique), c (ou diminution par diminution FC)

Answer 66

A

Vrai : c (due à la vasoconstriction)

Faux : a, b (➘ par vasoconstriction hyperoxique et ➘ oedème), d (➘ par ➘ DSC)

Answer 67

A

Vrai : a, b

Faux : -

Answer 68

A

Vrai : b, c

Faux : a (➚ par ➚ débit portal)

Answer 69

A

Vrai : a, b, f

Faux : c (Vasoconstriction = adaptation au risque de toxicité), d ( vasoconstriction), e (➚)

Answer 70

A

Vrai : a, b,

Faux : c (active = bactéricide), d (potentialise)

Answer 71

A

Pathologies neurologiques :
accidents de plongée
embolies gazeuses
anoxies cérébrales : intoxication au CO, pendaisons

Pathologies infectieuses :
infection anaérobies et mixtes : gangrènes, fasciites nécrosantes…
infections cutanés-muqueuses : escarres, ulcères, pied diabétique, plaies trauma…
infections osté-articulaires : ostéites, pseudarthroses
brûlures

Pathologies vasculaires :
chirurgie de revascularisation, écrasement de membre, lambeau, greffe cutanée
surdité brusque (virale, vasculaire, sonore)
gélules
artérites et artériopathie de surcharge

Pathologies post radiques :
ostéoradionécrose (mandibulaire ++)
vessie, grêle, rectum
peau (dermite
myélite

Answer 72

A

Absolues :

PNO non drainé
angor instable
asthme sévère

Relatives :

Neuro : épilepsie, TC, PDC
Pneumo : BPCO, emphysème, asthme, atcd PNO spontané ou traumatique
Cardio : coronaropathie grave, HTA non stabilisée
Femme enceinte

Answer 73

A

Vrai : a (exsufflation obligatoire avant), d,
Faux : b (risque de RAU chez paraplégiques : il faut sonder avant mise en pression), c (au contraire : CI car risque d’embolie gazeuse à la remontée), e (à la remontée en fin)

Answer 74

A

Vrai : b, c
Faux : a (le gonfler à l’eau : sinon écrasement air ballonnet et fuites ), d (CEE CI car risque d’incendie : il faut d’abord remonter à la pression atmosphérique avant de choquer)

Answer 75

A

Manifestations pathologiques dues à la migration de bulles de gaz dans les vaisseaux artériels (aval filtre pulmonaire) ou veineux (amont filtre pulmonaire) provoquant une obstruction partielle ou totale.

Answer 76

A

Vrai : a, d, f

Faux : b (VVC, chirurgie cardiaque, dialyse), c (inversement proportionnelle), e (commence à 10-15cc et +++ si > 100cc)

Answer 77

A

nature gaz : gravité est inversement proportionnelle à la solubilité du gaz
volume embolisé
vitesse d’injection
position du sujet
état HDM

Answer 78

A

Vrai : a, c, e (changement de position, réveil de l’AG)

Faux : b (veineux : ➚PVD et PAP), d (volume moyen)

Answer 79

A

Hémodynamiques : 
TDR (tachycardie, FV)
IDM
Bruit du rouet à l’auscultation cardiaque 
Coeur pulmonaire aigu
collapsus transitoire
ACR brutal

Pulmonaires :
Formes mineures : toux, dysmnée, cyanose, collapsus transitoire
Formes graves : OAP, détresse respiratoire, coeur pulmonaire aigu

Neurologiques : souvent brutal, très variables dans la topographie et le temps :
Tb conscience (82%) : obnubilation, coma profond
Déficit moteur (47%) : hémiplégie, paralysie faciale
crise convulsives (16%)
hypertonie (11%)
Tb neurovégétatifs (10%)
Tb visuels : amaurose, hémianopsie, scotome, cécité

Answer 80

A

Vrai : c,

Faux : a (peu spécifique), b (inutile), d (images bulles intra-vasculaires < 5%)

Answer 81

A

Peropératoire : 
Capno +++ : chute FEtCO2 > 3 mmHg,
Swan : ➚ PAP, ➘SvO2
Echo doppler très sensible aux faux positifs 
Postopératoire : 
ECG : TDR ou conduction, ischémie
Echo-doppler cardiaque : bulles 
Scanner cérébral

Answer 82

A

Mesures symptomatiques d’urgence : 
aspiration des bulles : KT pulmonaire, VVC
Trendelenburg prudent, +/- DLG
Compression et obstruction vaisseau lésé
PEC ventilation et HDM
maintien d’une bonne PPC 
Trt anticonvulsivant si nécessaire 
O2thérapie normobare +++ : FiO2 1 ou MHC 15l/min

Si absence de tb neuro :
trt symptomatique
surveillance +++

Si tb neuro :
réanimation
OHB en urgence extrême (moins de 3h)

Si ACR :
- arrêt halogénés, FiO21, MCE, adré

Answer 83

A

Précoce : < 3h = 80% guérison et 20 % de séquelles ou décès

Answer 84

A

2 effets de l’OHB :

effet «pression» (➚ P barométrique : loi de Boyle-Mariotte : P x V = constante)
= réduction des volumes gazeux embolies

effet «oxygène» (➚ PpO2): loi de henry : Q = α P
= dénitrogénation

effet de suppléance : substitution O2 dissous à HbO2
vasoconstriction hyperoxique cérébrale : ➘ DSC = ➘ VO2 cérébrale (38%)
➘ PIC = ➘ oedème cérébral

Answer 85

A

plus de 2 fractures de cotes
Patient âgé de plus de 65 ans
Détresse respiratoire clinique avec :
FR > 25/min
hypoxémie : SPO2 < 90% sous AA ou < 95% malgré une oxygénothérapie
Détresse circulatoire : chute PAS > 30% ou PAS < 110 mmHg
CAT : drainage

Answer 86

A

Indications  : 
traumatismes de gravité moyenne ou élevée
urgences hémorragiques 
> 30 km d’un SMUR ou hôpital de recours 
accessibilité difficile

Avantages :
délai de transfert : rapidité 
accessibilité 
confort du patient 
renfort des secours terrestres 
effet sur la morbi-mortalité 
délai de mobilisation l’équipe médicale 
élément de l’implantation des plateaux techniques dans la carte sanitaire

Contraintes :
cout
Durée d’intervention
Conditionnement, déconditionnement
Plusieurs relèves : pertes d’information
météo
infrastructures insuffisantes ou inadaptés, accessibilité des hôpitaux
déclenchement et engagements irrationnels
pollution sonore et chimique
taille cellule sanitaire (bariatrique, manoeuvres de réanimation) : difficultés de la réalisation de certains gestes de réanimation
Communication limitée par le bruit, isolement phonique : alarmes, auscultation …
formation spécifique

Answer 87

A

CI absolues :
patients ne relevant pas d’une PEC réanimatoire : phase terminale ou refus de réanimation
patients instables avec réanimation intense prévisible et risque d’ACR
patients agités ou violents non sédatés
parturientes dont l’accouchement est imminent, travail actif
Patients infectés quand le risque de contamination n’est pas maitrisé
Transports bariatriques incompatibles avec le volume de la cellule sanitaire de l’hélicoptère

CI relatives :
Pneumothorax : drainage préalable + valve de Heimlich
accident de décompression, embolie gazeuse artérielle, pneumo-céphalie : si possible recommander au pilote de ne pas voler en haute altitude et de rester en zone de vol habituelle
accident cérébro-vasculaire hémorragique dans les 7 jours précédents

Non-indications : calcul du bénéfice/risque :
patient en zone urbaine donc proche d’un plateau technique
blessés légers
absence de nécessité de médicalisation SMUR

Answer 88

A

Risque convulsif par effet stromboscopique

Risque nauséeux : anti-hémétique + protection des VAS par IOT + sédation devant coma rapidement progressif

Answer 89

A

matériel à dépression pour immobilisation
Saignement : rigueur pansement compressif, sutures, pantalon anti-choc
Pneumothorax : risque d’augmentation du volume : 1,5% par palier de 500 pieds

Answer 90

A

Insuffisance respiratoire aiguë résultat d’une immersion ou d’une submersion en milieu liquide.

Answer 91

A

Algorithme de Szpilman : (% de mortalité)
Apnée :
 - Non : 
     - Auscultation pulmonaire :
       - Normale, avec toux = 1 (0%)
       - Anormale :
          - râles dans quelques champs pulmonaires = 2 (0,6%)
          - OAP + Hypotension :
            - Non = 3 (5,2%)
            - Oui = 4 (19,4%)
 - Oui :
     - Abolition pouls artériel :
       - Non = 5 (44%)
       - Oui = 6 (93%)

Answer 92

A

Immersion entrainant une apnée réflexe avec laryngospasme
Hypoxie + hypercapnie entrainant une levée du spasme et reprise d’une VS qui va majorer l’inhalation
oedème lésionnel
Cardio : souffrance myocardique hypoxique : TDR , conduction FV…
Neuro : oedème cérébral consécutif à un syndrome d’ischémie reperfusion
Hypothermie

Answer 93

A

Phase pré-hospitalière :
Sortir de l’eau
5 insufflation puis RCP 30/2
Oxygénation : 
MHC ou VNI VS aide + PEP
IOT et ventilation mécanique + SNG si : glasgow < 8 ou agitation, hypoxémie SpO2 < 90% sous MHC, hypothermie < 33°, épuisement secondaire 
Traitement SDRA
Traitement complications cérébrales : oedème, contrôle PIC

Answer 94

A

rupture/déchirure de l’artère vertébrale (>50%)
lésions laryngo-trachéales avec fracture os hyoïde et cartilage thyroïde (25-45%)
atteintes cervicales ostéo-articulaires (1-4%)

Answer 95

A

Neuro : anoxie → oedème cérébral → agitation, convulsions → coma → Tb vasomoteurs
Respi : oedème laryngé + oedème pulmonaire → tachypnée, bradypnée, encombrement +++
Cardio : TDR, PA et FC instables
Tb thermorégulation avec hyperthermie sévère

Answer 96

A

Facteur temps fondamental +++
dépendaison rapide (<3min)
manipulation prudente : risque d’atteinte rachis cervical : respect axe tête-cou-tronc, collier cervical
traitement symptomatique cardio-respiratoire et neurologique : objectifs : œdème cérébral : normoxie (80 mmHg) et hypocapnie (35 mmHg) ; oedème pulmonaire : PEP
BZD ou thiopental si échec trt convulsion et baisse des pressions thoraciques
correction des désordre hydro-électrolytiques

Answer 97

A

électrisation : tout phénomène lié au passe du courant électrique au travers du corps humain
électrocution : électrisation suivie à plus ou moins long terme de mort

Answer 98

A

cardio : FV = RCP si ne cède pas à l’arrêt du courant ; IDM, thrombose artérielle
musculaire ; tétanie = arrêt respiratoire et anoxie (cède à l’arrêt du courant)
neuro : tb conscience, coma, convulsion, arrêt respiratoire; séquelles neuro fréquentes
brûlures : profonde et étendue avec ischémie puis nécrose musculaire = rhabdomyolyse → hyperkaliémie, anurie par insuffisance rénale
autres : cataracte, fractures par contraction musculaire ou projection, mort foetale

Answer 99

A

tout choc électrique même bénin doit conduire à un examen médical complet avec ECG
hospitalisation si trouble de la conscience, réanimation avec prévention IRA par rhabdomyolyse
si brûlure perfusion RL + centre des brûlés
si ACR : défibrillation d’emblée puis RCP

Answer 100

A

Vrai : b, d, e

Faux : a, c

Answer 101

A

Vrai : b, c, e

Faux : a, d

Answer 102

A

Vrai : c, d

Faux : a, b, e

Answer 103

A

Vrai : b, d

Faux : a, c, e

Answer 104

A

Vrai : b

Faux : a, c, d, e

Answer 105

A

Définition : Procédure aboutissant à l’interruption de la VM pendant 48h.

Etapes :

Le pré-requis à l’épreuve de VS : critères de sevrage
L’épreuve de VS
La période de 48h au terme de laquelle le sevrage est considéré comme réussi ou non

Answer 106

A

toux
absence de sécrétions bronchiques excessives
résolution de la pathologie causale 
clinique stable : 
hémodynamique : FC ≤ 140, PAS 90-160, peu de vasopresseurs 
métabolique stable
oxygénation adéquate : 
SaO2 > 90% pour FiO2 ≤ 0,4 (ou Pa/Fi ≥ 150 mmHg)
PEP ≤ 8 cmH2O
fonction pulmonaire stable : 
FR ≤ 35
Pmax ≤ -20 - -25 cmH2O
Vt > 5 ml/kg
Capacité vitale > 10 ml/kg
FR/Vt < 105 /min 
absence ou acidose modérée 
patient calme et coopérant sans sédation ou sédation patient conscient

Answer 107

A

Indices Subjectifs :

agitation, anxiété
somnolence
sueurs profuses
cyanose
signes de difficultés ventilatoires : muscles accessoires, dyspnée, faciès de détresse

Signes Objectifs :

PaO2 ≤ 50-60 pour FiO2 ≥ 0,5 ou SaO2 < 90 %
PaCO2 > 50 ou une augmentation > 8
pH < 7,32 ou une diminution ≥ 0,07
FR/Vt > 105
FR > 35 ou augmentation ≥ 50%
FC > 140 ou augmentation ≥ 20 %
PAS > 180 ou motif ≥ 20 %
PAS < 90
TDR

Answer 108

A

Respiratoires :

atteinte de la commande centrale, nerveuse périphérique ou neuromusculaire = fonction pompe (atteinte diaphragmatique, neuro myopathie acquise en réanimation) ;
anomalie des échanges gazeux : fonction échangeur

Cardiaques :

ischémie myocardique
OAP
augmentation du travail cardiaque par augmentation de la demande métabolique (hypoperfusion viscérale)

Neuromusculaires

Neuropsychiatriques : délire, anxiété, dépression

Métaboliques : acidose +++

Nutritionnelles : obésité, malnutrition

Anémie

Answer 109

A

Péri-opératoire :

Hémorragie : cutané ou trachéal cédant par tamponnement. Si échec : reprise chirurgicale
Détresse respiratoire : pneumothorax, pneumomédiastin, obstruction ou déplacement de canule

Précoces :

Hémorragie (ulcération du TABC : mouvements pulsatives de la canule et extériorisation de sang par la canule)
Détresse respiratoire : idem post-op ; granule sous canulaire
Fistule oeso-trachéale : ischémie paroi postérieure de la trachée entre ballonnet et SNG ; à évoquer en cas de fuites et/ou pneumonie récidivante
Dysphagie : par blocage de l’ascension du larynx
Infection pulmonaire ou médiastinale

Tardives :
- Sténose laryngotrachéale : facteurs favorisants : incision initiale, soins traumatiques, canule non adaptée
prévention : nursing péricanulaire régulier, canule à chemise interne
- Défaut de fermeture de l’orifice au delà de 15 j.

Answer 110

A

Pré-requis (critères de sevrage) et identification des causes possibles d’échec
Epreuve de VS :
- tube en T (air réchauffé et humidifié) ou VS-Aide PEP avec Ai 7 cmH20 (à privilégier si syndrome obstructif)
- patient demi assis, informé, rassuré
- Durée : 30-120 min (à prolonger si pathologie neuromusculaire)
Recherche des critères d’échec : si absent extubation et VNI si BPCO ou OAP; sinon re-ventilation

Answer 111

A

Echec de sevrage d’une pathologie respiratoire chronique décompensée chez un patient présentant en plus des facteurs prédictifs d’échec de sevrage ventilatoire (BPCO, CMI, HTA) = indication de trachéotomie temporaire ou permanente selon l’évolution.

Answer 112

A

Trachéotomie =

réduction de l’espace mort et des résistances
meilleure clairance des sécrétions , aspirations facilitées
confort et hygiène :
amélioration de l’hygiène bucco-pharyngée et nasale = diminution des PAVM
communication
alimentation orale
disparition de l’inconfort lié à l’IOT = moins de sédation/contention,
meilleur sécurité dans les transports

Answer 113

A

Sevrage difficile :

Durée prolongée de la VM
Score de gravité initial élevé
BPCO, maladie neuromusculaire
IC, CMI
Environnement psychologique défavorable, anxiété
Rapport FR/Vt > 105
Pinsp max > -20- -30 cmH2O

Echec d’extubation :

aspirations trachéales > toutes les 2h
toux inefficace
obstacle laryngo-trachéal (test de fuite)

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