UE 1 - Traitement psoriasis (Prof Luyckx) Flashcards
❗️Décrivez les lésions typiques de psoriasis en plaques et leur localisation❗️
– Lésions érythro-squameuses arrondies, délimitées, localisées++, peu ou pas prurigineuses (quelques cm)
– Squames sèches, brillantes, nacrées : si grattage,
– « signe de la tache de bougie » (s’élimine comme si on laissait couler un peu de cire sur la table)
– puis/ou « signe de la rosée sanglante » (surface rouge, luisante, saignant facilement)
– Localisation : articulations : coudes (symétriques), genoux (symétriques), sacrum, cuir chevelu
– Évolution : poussées avec ou sans rémission : au cours du temps, les plaques apparaissent moins prurigineuses ou disparaissent (été par le soleil..). Puis au moment de l’automne/hiver ou quelques mois/années après, elles réapparaissent (donc ne pas arrêter rapidement les traitements!!)
❗️Comment évaluer la sévérité des lésions d’un psoriasis ?❗️ (décrivez critères du score PGA - physicien global assessment)
Permet de voir l’évolution du patient en fonction de sa cotation, il doit être réalisé par le même praticien, car c’est une valeur qui peut être subjective.
• Score 0 : Idéal, disparition totale (PGA blanchi)
• Score 1 : Psoriasis minime, il y a disparition quasi totale des lésions (PGA presque blanchi). L’érythème est faible, les plaques sont fines et peu surélevées ; les squames sont occasionnelles. Le traitement est efficace et doit être continué.
• Score 2 : Psoriasis léger : Plaques plus rouges, squames fines : surélévation légère des plaques. Le traitement est efficace et devra être continué.
• Score 3 : Psoriasis moyen : Plaques rouges marquées, grosses squames, érythème : surélévation moyenne des plaques. Le psoriasis est actif. Le traitement est à revoir, peut être adjoint à un traitement systémique ?
• Score 4 : Psoriasis sévère : Plaques rouges marquées très brillantes, grosses squames épaisses : surélévation marquée à bords durs des plaques → revoir le traitement
• Score 5 : Psoriasis très sévère : Plaques rouges à brunes très foncées, grosses squames épaisses tenaces : surélévation marquée à bords durs des plaques ; érythème très présent. → revoir la totalité du traitement, échec thérapeutique complet
❗️Comment évaluer la sévérité des lésions d’un psoriasis ?❗️ (décrivez critères du score PASI)
Ce score est plus précis mais prend plus de temps que le score PGA.
• Évaluation quantitative de la sévérité du psoriasis à partir de plusieurs paramètres :
1. Caractéristiques des plaques: érythème, l’infiltration ou la desquamation cotées par un score d’atteinte de 0 (absente, pas érythème) à 4 (érythème très sévère)
2. Régions corporelles atteintes définies en 4 groupes : tête et cou, membres supérieurs, troncs et membres inférieurs.
3. Pourcentage d’atteinte : chaque région est cotée de 0 (0% : aucune atteinte) à 6 (90 à 100% de la surface est touchée)
• Le score PASI est obtenu par une équation pondérant chacun de ces paramètres, il varie de 0 (pas de psoriasis) à 72 (sévérité maximale, le patient est atteint sur tout le corps, ces lésions sont érythémateuses, infiltrées, desquamantes)
• Le traitement est jugé efficace si on a une nette diminution du score PASI. Pour cela, il faut une diminution de ce score d’au moins 75%. Dans ce cas, on juge que le patient est répondeur, il faudra continuer puisque le traitement est efficace.
❗️Comment effectuer les 2 phases du traitement local du psoriasis et quels sont leurs objectifs ? ❗️
- Traitement d’attaque : On va utiliser de fortes concentrations pour essayer d’avoir le plus rapidement possible une réponse qu’on nommera ici blanchiment des lésions. Il faudra compter quelques semaines pour l’atteindre et la durée du traitement d’attaque sera en général d’1 mois (car au delà les effets indésirables pourront être importants).
Si au bout de ces 4 semaines il n’y a pas d’effet ou si le traitement est très mal supporté alors il faudra voir pour changer de thérapeutique. - Traitement d’entretien : Si le traitement est efficace, on va le continuer à de faibles concentrations pour maintenir le blanchiment et prévenir les rechutes. Il y aura diminution progressive des concentrations, puis un espacement des applications pour éviter un effet rebond.
Entre les traitements il sera important de réaliser une hydratation de la peau avec des émollients (cold-cream) pour diminuer la sécheresse cutanée (origine : hyper-kératinisation) qui peut être invalidante lors de psoriasis (diminution du prurit, du grattage et du risque de surinfection). Sécheresse aggravée par l’utilisation des traitements irritants.
❗️Un patient présente un psoriasis typique en plaques traité par dermocorticoïde de niveau I (très fort) : bétaméthasone dipropionate (0,05%) avec propylène glycol (DIPROLENE® pommade).
Mécanismes d’action de DIPROLENE® dans cette indication ? Avantages, inconvénients et contre-indications des dermocorticoïdes par rapport aux autres
traitements locaux ?❗️
- Mécanisme : Ils vont avoir une action anti-inflammatoire, anti-proliférative (sur les kératinocytes et les fibroblastes) et immunosuppressive.
- Avantages : facilité d’emploi (propres, indolores, incolores, non irritants)
- Inconvénients : L’inconvénient majeur va être la tachyphylaxie, elle aura lieu au bout de quelques années et nécessitera donc un changement de traitement. Si le traitement n’est pas bien mené ou s’il est arrêté brutalement, il va y avoir une diminution de l’efficacité
CI chez l’enfant : cushing, troubles de la croissance.
Éviter dans les régions où la peau est mince (visage, parties génitales, plis cutanés)
❗️Quels sont les classes de traitements locaux utilisables dans le traitement du psoriasis ?❗️
- dermocorticoïdes (traitement de référence)
- kératolytiques (acide salicylique ou urée pour décaper les lésions très épaisses)
- dérivés de la vitamine D (calcipotriol et calcitriol)
❗️Quels sont les conseils à donner lors de la dispensation de kératolytiques locaux pour traiter le psoriasis, quels sont leurs principaux effets indésirables ?❗️
Ils vont agir en causant une diminution de la cohésion des kératinocytes.
• Utilisation pour décapage des lésions avant de pouvoir appliquer d’autres traitements.
• Produits :
◦ Acide salicylique : pommade (cold-cream salicylé, vaseline salicylée), lotion
0,5 à 1%: nouveau-né, nourrisson (attention au passage systémique des corticoïdes qui peuvent causer un risque d’hypoglycémie potentiellement mortelle), zones fragiles
1 à 5% : enfant > 30 mois 1%, adulte 5%, au niveau du cuir chevelu, genoux, coudes
15 à 20% : adulte avec une atteinte palmo-plantaire (+ pansements occlusifs)
✔️Association avec dermo-corticoïde (DIPROSALIC® pommade, …)
NE PAS ❌ inactivation des dérivés locaux de la vitamine D
Ces produits sont très irritants, il faut donc éviter de les appliquer sur les muqueuses ou les plis.
Allergie possible : urticaire, choc anaphylactique
Incolore, ne tâche pas
◦ Urée (cold-cream de 3 à 30%), acide lactique, acide citrique… Est moins utilisée car moins bien supportée. Ces produits sont plus irritants et peuvent entraîner une sensation de brûlure, de cuisson.
❗️Quels sont les conseils à donner lors de la dispensation des dérivés de la vitamine D locaux pour traiter le psoriasis, quels sont leurs principaux effets indésirables ?❗️
Action plus lente que les dermocorticoïdes, soit 6-8 semaines
► Effets indésirables : meilleur profil de sécurité que les corticostéroïdes topiques
o Irritation locale légère (20%) : zones de flexion
vulnérables;
o Érythème souvent persistant;
o Photosensibilité mais OK avec photothérapie;
o Limiter à 100 g/semaine afin de réduire le risque
d’hypercalcémie (60 ml/semaine : lotion cuir chevelu)
► Contre-indications : usage sur visage, plis, organes génitaux.
❗️Madame P. est atteinte d’un psoriasis en plaques. Un premier traitement par bétaméthasone dipropionate (0,05 %) avec propylène glycol (DIPROLENE pommade) a été prescrit. En raison d’une efficacité partielle, ce traitement a été remplacé par calcipotriol + bétaméthasone (DAIVOBET pommade).
Décrivez le mécanisme d’action, avantages et inconvénients du calcipotriol❗️
Inhibition de la prolifération des kératinocytes et augmentation de la différenciation
Avantages : ne tâche pas, meilleur profil de sécurité que les corticostéroïdes topiques
Inconvénients : irritation locale ++ (éviter au visage, plis et organes génitaux), action plus lente (6-8 semaines)
❗️ Nommez les dermocoticoïdes utilisés en France pour le traitement du psoriasis ❗️
◦ Niveau I (très fort) : bétaméthasone dipropionate (0,05%) avec propylène glycol (DIPROLENE® pommade),
Indiqué pour les lésions infiltrées, tenaces, localisées (CI chez l’enfant : cushing, troubles de la croissance)
◦ Niveau II (fort) : bétaméthasone dipropionate (0,05%) (DIPROSONE® pommade), … → La différence avec le niveau I réside dans l’absence de propylène glycol
Indiqué par exemple dans le psoriasis du cuir chevelu
◦ Niveau III (modéré) : desonide (0,1%) (LOCAPRED® crème), …
Indiqué en relais des niveaux I et II, ou pour les psoriasis étendus, des plis, ou même du visage qui est ici utilisable
◦ Niveau IV (faible) : peu efficaces → Sont donc rarement utilisés
Utilisations du Tazarotène (TazoracMD)
– Psoriasis en plaque (pas trop étendu <10%) sinon passage systémique trop important et apparition de nouveaux ES métaboliques type hypercholestérolémie, hyperglycémie ou dépression
– Association possible aux dermocorticoides en alternance (permet d’‘améliorer l’efficacité du trt)
Mécanisme d’action du Tazarotène (TazoracMD)
On utilise localement un dérivé de la vitamine A, dérivé du rétinol, c’est un rétinoide acétylénique (ZORAC®).
Il existe une seule présentation, sous forme de gel très faiblement dosé à 0,05%.
Pour améliorer les plaques, on agit sur la maturation, sur la différenciation des kératinocytes et on empêche la prolifération accélérée de ces kératinocytes. Sans traitement, on a une multiplication qui est 7 à 10x supérieure à la normale.
Effets indésirables du Tazarotène (TazoracMD)
– Ils sont très irritants localement = Il faut traiter uniquement les plaques, et ne pas dépasser sur la peau saine.
– Le produit assèche très fortement la peau = utilisation d’émollients en alternance.
– La sécheresse est très fréquente : touche 1 patient sur 5, surtout au début du traitement.
– Pas d’association à d’autres traitements irritants.
– Photocarcinogène = éviter l’exposition au soleil et aux UV. Il faut se protéger avec un écran total si des zones corporelles sont exposées. Application du ZORAC le soir.
– Tératogène : CI pour la femme enceinte. En plus, on demande une contraception obligatoire avec suivi car risque de passage systémique.
Indications des traitements réducteurs soit le DOA (DiOxyAnthranol), appelé aussi Anthraline, Dithranol ou Cignoline dans le Tx du Psoriasis
Indications :
– Psoriasis sévère, résistant aux autres traitements locaux
– Psoriasis en plaques avec lésions sèches épaisses en complément d’un traitement systémique. Efficace avec disparition des plaques (blanchiment des plaques) en 3-4 semaines.
❌Éviter Pour les formes inflammatoires, on va augmenter l’inflammation, l’irritation et donc on ne le supportera pas. Inutilisable non plus pour les formes pustuleuses, les formes sur le visage (peau trop fine) et dans les plis (risque de macération).
Mécanisme d’action du DOA (DiOxyAnthranol), appelé aussi Anthraline, Dithranol ou Cignoline dans le Tx du Psoriasis
On ajoute systématiquement de l’acide salicylique dans les préparations car cette synergie permet :
– Une action kératolytique de l’acide salicylique sur les lésions épaisses, donc meilleure activité du DAO
– Action synergique
– Action conservatrice : Le DAO est une molécule se dégradant très vite, elle s’oxyde au niveau de la peau et se dégrade donc l’acide va stabiliser la préparation.
– Témoin de conservation : Si la préparation vire au jaune, c’est que le DOA s’oxyde. Il faudra jeter la préparation et la refaire.
On va modifier, diminuer les réactions d’oxydation et de réduction au niveau des kératinocytes, et entraine une diminution de la synthèse de l’ADN dans les mitochondries = Effet anti prolifératif très important sur les kératinocytes.
