Tutorial 2

Question 1

Epidemiologia das Lombalgias

Answer 1

• > A sua forma crônica é uma das 5 doença crônicas mais prevalentes no BR
• > Fatores de risco:
  • Fatores ocupacionais -> trabalho (braçal, com rotação de membros e mov de flexão)
  • IMC > 30
  • Sexo feminino
• > Recorrência
  • 1 ano: 20 a 44%
  • Vida: 72%
  • Trabalho: 30 a 60%

–> Em extremos etários (crianças e idosos), pesquisar tumores e infecções

Question 2

Classificação das Lombalgias

Answer 2

1. De origem potencialmente radicular
2. Associada a doença específica espinal
3. Inespecíficas

Question 3

Quais as características de lombalgias agudas

Answer 3

• Duração ≥ 4 semanas ≠ dor lombar crônica (≥ 12s)
• Surgimento repentino que pode levar à imobilização antálgica
• Em geral, desencadeada por levantamentos de pesos, mov inesperados ou mudanças climáticas

** Pode representar início do processo degenerativo do disco

Question 4

O que deve ser observado no exame físico dor lombar

Answer 4

• > Postura
• > Atitudes antálgicas
• > Curvaturas na coluna
• > Palpação
  • Pontos dolorosos
  • Pontos de contratura muscular
• > Testes:
  • Lasegue (contra-Lasegue também pode ser feito)
  • Mennel positivo (Sinal de Bragard)
• • Se positivos, sensibilidade e motricidade dos membros acometidos

Question 5

Como é feito o teste de Lasegue e o que é o Mennel positivo?

Answer 5

Lasegue:
Dor em MMII acometido, ao realizar a flexão do quadril a 45º, com o joelho em extensão, com o paciente em decúbito dorsal

Mennel Positivo:
Ao fazer a flexão dorsal do pé, junto com Lasegue, a dor se intensifica no membro acometido. Ou, ao desaparecer a dor pela diminuição do grau de flexão do quadril (< 45°), há o reparecimento da dor ao flexionar a dorsal do pé no MMII lesionado

Question 6

Dor nas lombalgias inespecíficas

Answer 6

• Localizada
  
  • Queimação
  • Piora com movimentação
  • Não desperta o paciente do sono
  • Associada ao posicionamento sentado ou em pé
• -> Fatores agravantes:
  
  • Obesidade
  • Posturas viciantes (inclinação anteriormente do tronco)
  • Tensão emocional
• • Decorrentes de esforços do trabalho ou vida diárias

Question 7

Qual é a característica dor dor que diferencia lombalgias inespecíficas das outras?

Answer 7

Irradiação

Question 8

Além da irradiação, que sinais/sintomas podem necessitar de uma melhor investigação da lombalgia?

Answer 8

Red Flags

• Sinais sistêmicos - febre sudorese noturna, fadiga, perda de peso, inapetência
• Despertar do sono // dor noturna ou em repouso
• Sinais neurológicos
• Infecções bacterianas recentes/recorrentes
• Imunossupressão
• Osteoporose
• Uso prolongado de corticoides
• Trauma
• Uso de subs injetáveis
• História de malignidade
• Falha de tratamento inicial

Question 9

Causas de dor lombar

Answer 9

• Congênitas
• Degenerativas
• Inflamatórias
• Infecciosas
• Tumorais
• Mecânico-posturais (inespecíficas)

Question 10

Quando devem ser solicitados exames de imagem ou laboratoriais às lombalgias?

Answer 10

• Suspeita de neoplasias ou infecções:
  
  • Hemograma
  • Eletrólitos
  • Função renal
  • PCR
  • VHS
• Exames de imagem (RM e TM principalmente) são solicitados na presença de sinais de alarme (red flags)

Question 11

Tratamento às lombalgias inespecíficas agudas e crônicas

Answer 11

Visam o alívio da dor e a profilaxia de recidivas.

• Repouso (2 dias, embora caso a caso, evitar repouso prolongado)
• Analgesia e anti-inflamatórios (2 semanas // Ibuprofeno 400 a 600 mg/dia)
• A fisioterapia se mostra efetiva na prevenção de recidiva da dor lombar crônica
• Orientações:
  
  • Determinação do fator causal
  • Perda de peso para sobrepesados
  • Correção postural
• ** Pós tratamento: reavaliação clínica

Question 12

Diferença entre lombalgia e lombociatalgia

Answer 12

Lombociatalgia é definida como a irradiação da dor à região de inervação do nervo isquiático (L4-S3):

• Região ântero-lateral da coxa perna, estendendo-se até o hálux (L4-L5)
• Região póstero-lateral da coxa, chegando até 4° e 5° dedos do pé (L5-S1)

** Lombalgia é a dor muscular mais definidae que não tem irradiação

Question 13

Fisiopatologia da Hérnia de disco

Answer 13

Acúmulo de alterações degenerativas crônicas, associadas a cargas axiais (rotação e flexão)
|
Estresse biomecânico
|
Ruptura e extravasamento do conteúdo do disco

Esse processo pode gerar dor por dois mecanismos:

• Compressão direta
• Irritação nervosa pela liberação de mediadores inflamatórios

Question 14

Como é a dor na Hérnia Discal?

Answer 14

• Piora:
  
  • Após atividades físicas
  • Tempo sentado
  • Alongamentos
  • Tossir ou espirrar
• Melhora:
  
  • Em decúbito dorsal
• Associada:
  
  • Pode estar associada a parestesias e fraquezas transitórias no dermátomo acometido
• Pode ser uma dor irradiada aguda (Jovens) ou uma dor irradiada de caráter permanente e mais fraca (Idosos)
• Localização: depende da raiz acometida

Question 15

Além dos pontos já destacados no exame físico das lombalgias, o que mais deve-se observar no EF das suspeitas de hérnia de disco?

Answer 15

• Marcha
  
  • Claudicação e escoliose antálgica
  • Marcha de Trendelemburg (compressão grave de L5)
  • Marcha com o pé caído (compressão de L4-L5)
  • Marcha de base alargada (compressão mais superior)
• Exame físico neurológico: comparado contralateralmente
  
  • Reflexo, sensibilidade e força muscular graduada

Question 16

No exame físico neurológico, quais são os testes de sensibilidade e força das raízes acometidas?

Answer 16

SENSIBILIDADE
> Coxa ântero-lateral (L2)
> Côndilo medial do fêmur
> Maléolo media
> Dorso do pé (L5)
> Lateral do calcâneo

    FORÇA MUSCULAR
> Flexão de quadril (L2)
> Extensão de joelho (L3)
> Extensão de pé (L4)
> Extensão de hálux (L5)
> Flexão de pé (S1)

Question 17

Qual a complicação mais grave da hérnia de disco e quais seus sinais e sintomas?

Answer 17

• Síndrome da cauda equina
  
  • Dor lombar intensa, ciática e bilateral
  • Anestesia em sela (interna da coxa, períneo e perianal)
  • Disfunção esfincteriana
  • Retenção ou incontinência urinária e/ou fecal

Question 18

Epidemiologia das hérnias de disco

Answer 18

• Pico de incidência entre 5° e 6° décadas de vida
• Localização predominante: L4-L5 e L5-S1
• 3° maior causa de aposentadoria por invalidez

Question 19

Qual exame padrão ouro para hérnia de disco? E quando pedir complementares?

Answer 19

• Ressonância Magnética
  
  • Mais específico (visualiza desgastes e tumores)
• Exames complementares são necessários quando:
  
  • Sinais e sintomas de déficit neurológico severo
  • Alguma doença de base
  • Não desaparecimento dos sintomas após tratamento

Question 20

Tratamento das hérnias de disco

Answer 20

• Alívio da dor
• Recuperação neurológica
• Aumento da capacidade funcional

Não cirúrgico:

• Início: AINES
• Relaxantes musculares podem servir para manejo do espasmo e dor
• Corticoesteroides de curso limitado podem auxiliar no alívio dos sintomas
• Opióides podem ser utilizados, porém com parcimônia e tempo reduzido
• Associação com a fisioterapia

Cirúrgico:

• Indicações absolutas : sd da cauda equina e paresia importante
• Indicações relativas: ciatalgia não responsiva ao tratamento conservador por, pelo menos, 6 semanas, déficit motor > que grau 3 e dor radicular associada a estenose óssea foraminal

Question 21

Prognóstico da hérnia de disco

Answer 21

• Resolução espontânea:
  
  • 6-12 primeiras semanas em 90% dos casos
• Tratamento conservador:
  
  • Eficaz em 80% dos pacientes (4 a 6 semanas)