Tutoria 1

Question 1

Quando acontece a sensação de dor?

Answer 1

Na iminencia ou durante lesão tecidual

Question 2

Como acontece a sinalização da dor

Answer 2

O nociceptor estimula a despolarização pelo potássio e o rompimento da membrana celular estimula a liberação de histamina e prostaglandia

Essa liberação de prostaglandias também estimulam a vasodilatação, levando ao edema no local

Os mastocitos também são chamados e liberam histamina, que aumentam o estímulo da dor e aumentam o edema pelo aumento da vasodilatação

Também existem ramificações do neuronio que foi estimulado que voltam e estímulam mastócitos por exemplo ou realizam a vasodilatação

Question 3

Comparação da potencialização ou diminuição dos estímulos dolorosos e não dolorosos

Answer 3

Os estímulos dolorosos pelos fatores já explicados tendem a potencializar o efeito. Estímulos não dolorosos tendem a diminuir o efeito

Question 4

É possível ter dor em partes que nao sofreram lesão ou não foram submetidas a iminencia de lesão?

Answer 4

Sim! Pela disseminação dos mediadores inflamatórios os receptores e a fibras ficam sensibilizados, fazendo com que seja possível sentir dor em locais que não tiveram contato com o processo de injúria.

Question 5

Como ocorre a formação das prostaglandinas?

Answer 5

Inicialmente são geradas pelo fosfolipideos das membranas celulares. Esses fosfolipideos das membranas sao transformados em acido araquidonico pelas fosfolipases a e c. O ácido araquidonico pode virar prostaglandina ( trabaho pela cicloxigenase - COX), leucotrienos ( Lipoxigenases)ou tromboxano ( COX).

Question 6

Qual o gatilho para a liberação do sinal nociceptivo?

Answer 6

O extravasamento do liquido intracelular

Question 7

Em quais tipos de fibras os nociceptores estão ligados?

Answer 7

A delta e C

Question 8

Onde ficam localizados os corpos celulares do neuronios dos nociceptores?

Answer 8

Ganglios dorsais ( tronco, membros e visceras)

Trigeminais ( cabeça e cavidade oral)

Glangio nodoso ( visceras)

Question 9

Como é a característica das fibras A delta?

Answer 9

Calibre relativamente grosso e pouco mielinizadas Sensível a estímulo termíco e mecanico No térmico em temperaturas maiores que 40 graus os termoreceptores param de indicar calor e passam a indicar dor

Question 10

Como é a característica das fibras C?

Answer 10

Fibras amielínicas

Question 11

Neuronios de primeira ordem

Answer 11

Estes levam os estímulos das fibras A delta e C até o corno posterior da medula fazendo sinapses com os neuronios de projeça que levam o estímulo até o cortex e talamo.

Question 12

Dor rápida vs Dor lenta

Answer 12

As fibras A delta por serem mielinizadas fazem a gente sentir dor muito mais rápido mas por menos tempo As fibras C demoram mais para começar a sentir dor mas sentem por mais tempo

Question 13

Diferença entre sinapses das fibras A Delta e C com os neuronios de projeção

Answer 13

As fibras A Delta utilizam glutamato, neurotransmissor excitatório que utiliza o cálcio como principal íon para despolarizar o neuronio de segunda ordem. Os receptores são os AMPAS.

A fibra C possui o glutamato e Substancia P. Os receptores sao AMPA, NMDA, NK1 e Canal de Íon. Ambos sao excitatórios, mas a abertura dos canais de cálcio pelo glutamato tende a abrir rapidamente esses canais, enquanto a substancia P tende a prolongar este estímulo.

O glutamato é o principal estimulador

Question 14

Amplificação do sinal e permanencia pela substancia P

Answer 14

Pela sua propriedade de prolongar a despolarização ela acaba por prolongar o período de dor e aumentar sua intensidade.

O gráfico representa isso

Question 15

Tipos de dor

Answer 15

Existem dois tipos de dor:

1- Dor nociceptiva: Lesão tecidual ou inflamatória

2- Dor neuropática: Ocorre por lesão direta ao nervo central o periférico, gerando sensação de queimção e choques elétricos Ex: Herpes

As fibras do tipo C sao chamadas de nociceptores silenciosos, pois são ativados pelo processo inflamatório.

Question 16

Vias descendentes modulatórias

Answer 16

Sao fibras superiores que modulam a sensação de fibras inferiores

Existe uma estrutura chamada de substancia cinzenta periaquedutal que é ativada durante momentos de grande estímulo do SNC, em situação de guerra

Essa massa cinzenta projeta neuronios descentes que fazem sinapse com o Locus Ceruleus. Locus Ceruleus é um núcleo noradrenérgico.

Do locus ceruleus saem neuronios que fazem sinapses com o Nucleus da Raphe Magnus

Do núcleo da Raphe saem neuronios que fazem ligação com o corno posterior da medula

Resumindo, um estímulo excitatório saindo da substancia cinzenta aumenta o estímulo noradrenérgico no corno dorsal da medula

Question 17

E como atuam as vias descendentes modulatóroias

Answer 17

Elas atuam ativando os interneuronios encefalinergicos, que liberam encefalina, que atua bloqueano canal de cálco e aumentando o efluxo de potássio ( hiperporlarizando). A encefalina vai atuar no neuronio de primeira ordem perto do corno posterior do medula, impedindo a transmissão do sinal.

Outra via é atuar diretamente no neuronio de projeção.

Deste modo, a encefalina impede que o potencial de ação do neuronio de primeira ordem abra os canais de cálcio do neuronio de primeira ordem e libere o glutamato na fenda sináptica.

Lembrar também que promove hiperpolarização pela liberação do K+, mas isso na membrana pós-sináptica.

A morfina atua desta maneira na periferia. Fazendo o mesom trabalho da encefalina.

O nome técnico dessa parada é mecanismo de regulação endógeno.

Question 18

Vias aferentes

Answer 18

No caso das vias inconscientes, esta cadeia é constituída apenas por dois neurônios (I, II).

Já nas vias conscientes, estes neurônios são geralmente três:

1- No caso das vias inconscientes, esta cadeia é constituída apenas por dois neurônios (I, II). Já nas vias conscientes, estes neurônios são geralmente trê

2- localiza-se na coluna posterior da medula ou em núcleos de nervos cranianos do tronco encefálico (fazem exceção as vias óptica e olfatória). Origina axônios que geralmente cruzam o plano mediano logo após sua origem e entram na formação de um tracto ou lemnisco;

3- localiza-se no tálamo e origina um axônio que chega ao córtex por uma radiação talâmica (faz exceção a via olfatória).

Question 19

Quais são as duas vias que levam o impulso de dor e temperatur ao SNC?

Answer 19

1- Neoespino-Talamica ( mais recente), constituída pelo trato espino-talamico lateral

Via clássica e sendo constituída por tres neuronios:

1- Ganglios espinhais nas raízes dorsais fazem sinapse com o neuronio 2 muito provavelmente com substancia P

2- Localizado na coluna dorsal posterior ( principalmente na lamina I de Rexed). Cruzam o plano mediano pela comissura branca, ganhando o funículo lateral do lado oposto e infletem-se cranialmente para virar o trato espino-talamico lateral

3- Localizados no talamo, principalmene no núcleo ventral póstero-lateral. Formam as radiações talamicas que, pela capsula interna e coroa radiada, chegam a área somestésica.

Através dessa via chegam ao córtex cerebral impulsos originados em receptores térmicos e dolorosos situados no tronco e nos membros do lado oposto. A via é somatotópica, ou seja, a representação das diferentes partes do corpo pode ser identificada em seus núcleos e tractos assim como na área de projeção cortical. Há evidência de que a via neoespino-talâmica é responsável apenas pela sensação de dor aguda e bem localizada na superfície do corpo, correspondendo à chamada dor em pontada.

2- Paleoespino-talamica, constituída pelo trato espino-reticular

Neurônios I — localizam-se nos gânglios espinhais, penetram na medulado mesmo modo que os da via estudada anteriormente.

Neurônios II — situam-se na coluna posterior, principalmente na lâmina V de Rexed. Seus axônios dirigem-se ao funículo lateral do mesmo lado e do lado oposto, inflectem-se cranialmente para constituir o tracto espino-reticular. Este sobe na medula junto ao tracto espinotalâmico lateral e termina fazendo sinapse com os neurônios III em vários níveis da formação reticular.

Neurônios III — os neurônios III localizam-se na formação reticular e dão origem às fibras reticulo-talâmicas que terminam nos núcleos intralaminares do tálamo (neurônios IV). Entretanto, o mais provável é que o número de neurônios reticulares envolvidos nessa via seja maior e que os impulsos nervosos cheguem aos núcleos intralaminares do tálamo após várias sinapses na formação reticular

Ao contrário da via neoespino-talâmica, a via paleoespino-talâmica não tem organização somatotópica. Assim, ela é responsável por um tipo de dor pouco localizada, dor profunda do tipo crônico, correspondendo à chamada dor em queimação, ao contrário da via neoespino-talâmica, que veicula dores localizadas do tipo dor em pontada.

As fibras neoespinotalâmicas fazem sinapses núcleos talâmicos específicos (ventral-póstero-medial e ventral-póstero-lateral) e através deles se projetam nas áreas sensitivas S-I e S-II do córtez cerebral). O sistema paleoespinotalâmico origina várias colaterais para níveis para níveis suprassegmentares da medula espinhal e do tronco cerebral, se projeta nos núcleos talâmicos específicos e através destes, difusamente em todo o córtex cerebral.

Após a conexão com os núcleos inespecíficos/interlaminares no talamo a conexão paleoespinotalamica pode ir para o giro do cíngulo ( sistema límbico), giro pós-central ou lobo da ínsula.

Na conexão com o lobo da ínsula vai gerar algumas características típicas do sistema vagal, como náuseas, vomitos e diminuição da PA

Question 20

Diferença entre a conexão com o segundo neuronio das vias neo e paleoespinotalamicas

Answer 20

Na paleoespinotalamica ocorre um grande número de conexões no próprio corno dorsal da coluna, fazendo com que a dor seja inespecífica

Question 21

Impacto da medula na percepção de DOR

Answer 21

Mecanismos medulares impactam de modo importante na percepção final da dor.

Neurônios especiais de segunda ordem, chamados de WDR, localizados na porção posterior da substância cinzenta medular, cujo comportamento celular é variável conforme o grau de sensibilização, são considerados unidades de referência sensitiva dolorosa.

Neles, a habilitação de sinapses, normalmente silentes provenientes de neurônios sensitivos não dolorosos, pode resultar em alodínea, ou seja, sensação de dor a partir de estímulos reconhecidamente não dolorosos.

Similarmente, neles, a habilitação de sinapses normalmente silientes, provenientes de prolongamentos colaterais ascendentes e descendentes dos neurônios sensitivos dolorosos que trafegam pelo trato de Lissauer, pode resultar em dores referidas, ou seja, dores sentidas em locais diferentes da sede de original da estimulação.

A dor é originada tanto na medula espinhal como no encéfalo a partir de aferência nociceptiva, em situações de preservação da integridade. Contudo, existe uma discussão sobre onde aparece o sofrimento.

Question 22

Teoria da comporta

Answer 22

No caso das fibras A- beta, A-delta e C serem estimuladas na periferia ao mesmo tempo, as primeiras, mais grossas e rápidas, chegariam primeiro ao segundo neurônio fechando a ”comporta”. A dor só é identificada se as fibras A-delta, e sobretudo as C. forem adequadamente estimuladas, ultrapassando um limiar que excede a inibição provocada pela A-beta, e, destarte, abrindo a referida “comporta” provocando a sensação de dor.

Question 23

Quais tratos de Rexed participam das vias dolorosas?

Answer 23

A partir das lâminas I,IV,V e VI de Rexed, surgem os tratos ascendentes que predominantemente cruzam a linha média, através da comissura medular branca anterior e constituem, no quadrante anterolateral oposto, o sistema oligossináptico neoespinotalâmicio e os multissinápticos paleo e reticuloespinotalâmico.

Question 24

Dor nociceptiva

Answer 24

A dor nociceptiva é aquela que apresenta a característica de transitoriedade na resposta aos estímulos nociceptivos bem definidos, como a dor pós- operatória, a da queimadura, entre outras. Ela é tipicamente descrita como bem localizada (envolvimento das áreas somatossensoriais corticais S1 e S2)

Question 25

Vias eferentes

Answer 25

Separados em duas partes

Sistema nervoso da vida de relação: controla os músculos esqueléticos e etc..

Do sistes nervoso autonomo: músculo liso e regulam funcionamento de vísceras e vasos

Existe duvida sobre onde o desconforto doloroso é transforamado em sofrimento. SNP OU SNC? Na medula poderia ser fruto da comunicação do primeiro com o segundo neuronio ou pela comunicação feita aos segundos neuronios por todos prolongamento ascedentes e descentes nociceptivos

Question 26

Dor e suas características de estímulo-reação

Answer 26

A dor é a respostas do SNC á nocicepção, assim como o sofrimento é a resposta a dor. O sofrimento decorre dela, assim como ela decorre em geral, a nocicepção

A dor é originada na medula e encefálo em situações de preservação da integridade.Contudo, quando ocorre quebra desta relação de causa e efeito da preservação da integridade, na ausencia de nocicepção, quando rompe a relação entre causa e efeito, essa dor vai ser chamada de dor neuropática.

Question 27

Fases do processo

Answer 27

Question 28

teoria da neuromatrix

Answer 28

É formada por uma rede de informações que vai modular a dor, e essas informações são sensitivas (vindas dos receptores), cognitivas (tudo aquilo originado das experiencias anteriores), afetiva (emocionais) e motoras (reposta motora ao perigo detectado ou interpretado), além de toda a incorporação do sistema límbico.

A teoria em questão não acontece na medula e sim no cérebro, fazendo-nos distanciar da premissa de dor como uma sensação produzida por lesão, inflamação ou outra patologia do tecido, e percebendo que a dor é uma experiencia multidimensional.

Após a chegada da informação no tálamo, este retransmite para centros corticais “superiores ou craniais”, como: córtex cingulado anterior que está envolvido na ansiedade, antecipação e atenção para a dor e respostas motoras; córtex insular, que sugere estar envolvido na discriminação da dor que contribui para as respostas emocionais negativas e mais comportamentos dolorosos; córtex pré-frontal que faz a integração sensorial, tomada de decisão, a recuperação da memoria e processamento de atenção em relação a dor; córtices somatossensitivos primário e secundário, que identificam e interpretam os estímulos nocivos; núcleo accumbens que está envolvido em analgesia; e o sistema límbico que é importante na formação da memoria e eventos emocionais.

Question 29

Sensibilização periférica

Answer 29

O estimulo mecânico (trauma periférico), o estimulo químico (H+), as substancias algogênicas (bradicininas e serotoninas), bem como as alterações da microcirculação, podem, de maneira isolada ou em conjunto, modificar a atividade de receptores periféricos, caracterizando o fenômeno de sensibilização periférica

Question 30

100% dos sinais chegam ao corno posterior da medula?

Answer 30

• Os sinais algogênicos são primariamente conduzidos de maneira aferente ao SNC por meio de fibras nervosas mielinizadas finas (A- delta)e amielinizadas (C) em direção à substancia gelatinosa, localizada nas laminas II e Til do corno dorsal da medula. Cabe salientar que cerca de 30% das fibras nociceptivas abordam a medula por meio do corno anterior desta.

Question 31

Ascenção do estímulo na dor aguda

Answer 31

A ascensão do estimulo nociceptivo em direção à corticalidade, no caso da dor nociceptiva aguda, acontece preferencialmente pelo feixe neoespinotalâmico, que é, em grande parte, constituído por fibras nervosas de condução rápida (mielinizadas A-delta), sendo anatomofisiologicamente caracterizado como monossináptico.

Question 32

Ascenção do estímula na dor cronica

Answer 32

Em contrapartida, no caso das dores com características de cronicidade (principalmente as não adaptativas), a condução dos estímulos nociceptivos na sua ascensão em direção à corticalidade utiliza com maior intensidade o feixe paleoespinotalâmico, que é predominantemente constituído de fibra de condução lenta (amielinizadas C), sendo este polissináptico. A sua característica polissináptica distribui a informação nociceptiva para vários níveis do sistema nervoso periférico e central , principalmente para a medula alta, o sistema reticular ativador, a susbtância cinzenta periaquedutal, sistema límbico e o córtex afetivo- emocional. Esse tipo de distribuição da informação nociceptiva resulta em ativação de vários mecanismos de processamento do sinal nociceptivo, como, por exemplo: sistema reticular ativador/ reação estresse, substancia cinzenta periaquedutal/ sistema analgésico central (opióides endógenos) e córtex frontal/ reação afetiva à dor.

Question 33

Tipo de receptor para cada tipo de estímulo

Answer 33

Quais sao os receptores responsaveis pelo tato/pressão? Córpusculos de vatter-paccini, meissner e merkel

Qual é o receptor responsável pelo calor? Ruffini

Qual é o receptor responsável pelo frio? Krause

Question 34

Sensibilização central

Answer 34

A sensibilização central corresponde a uma modificação no estado funcional dos neurônios e das vias nociceptivas por todo o neuroeixo, causada pelo aumento na excitabilidade da membrana, da eficácia sináptica ou pela redução da inibição sobre este sistema.

A sensibilização central ocorre após estímulo intenso ou repetitivo do nociceptor presente na periferia, levando a um aumento reversível na excitabilidade e na eficácia sináptica dos neurônios das vias nociceptivas centrais. A manifestação ocorre na forma de hipersensibilidade à dor denominada alodínea tátil e hiperalgesia secundária à punção ou pressão.

A sensibilização central pode ser permanente ou temporária.

A sensibilização induzida no nociceptor do sistema somatossensitivo é adaptativa, tornando o sistema hiper-alerta em condições em que o risco de causar mais lesões é elevado, por exemplo, imediatamente após a exposição a um estímulo intenso ou prejudicial.

A sensação dolorosa (alodínea ou não) é exagerada e prolongada em resposta aos estímulos geradores e pode se distribuir para além do local da lesão a partir da ampliação do campo receptivo. A sensibilização central explica as alterações observadas do limiar na sensibilidade, tempo e na região da dor em situações clínicas de dores agudas e crônicas, onde as sensações dolorosas existem mesmo na ausência de doença periférica ou estímulos nociceptivos.

A sensibilização central refere-se a modificações na atividade neuronal, também conhecida como plasticidade neuronal, que podem ser temporárias ou permanentes. Estas mudanças neuronais, no caso da sensibilização central são desencadeadas pela atividade nos neurônios do corno dorsal em resposta a estímulos nos nociceptores presentes nas fibras-C, como estímulos térmicos acima de 49ºC e repetidos5, a estimulação elétrica de fibras-C (1 Hz por 10 a 20 segundos) e químico, pela ativação dos nociceptores por compostos irritantes como alilisotiocianato (óleo de mostarda) e formalina, que agem por meio da ativação do canais TRPA1, e pela capsaicina, que ativa os canais TRPV1.

A indução da sensibilização central ocorre após estímulo nociceptivo intenso, repetido e sustentado. A entrada de muitas fibras é exigida ao longo de dezenas de segundos; um único estímulo, como uma picada, é insuficiente. A lesão tecidual periférica não é necessária, embora o grau de estímulo nociceptivo que produz a lesão tecidual quase sempre induz a sensibilização central.

Question 35

Quaais fenomenos ocorrem na sensibilização central?

Answer 35

Ativação dos neurônios de ampla faixa dinâmica wide dynamic range neurons (WDR) que passam a responder a estímulos nociceptivos e também previamente não nociceptivos;

Progressivo aumento nas respostas provocadas por uma série padrão de estímulos repetidos (windup temporal);

Aumento da extensão espacial do estímulo; e desencadeamento de mudanças que duram mais que o estímulo inicial

Question 36

Onde a sensibilização central está presente?

Answer 36

A sensibilização central está presente na dor neuropática, na dor inflamatória, na enxaqueca e na síndrome do cólon irritável, entre outras síndromes dolorosas. Nesses pacientes, a sensibilização central está envolvida na produção de resposta anormal a estímulos nociceptivos e não dolorosos e há uma dispersão da sensibilidade além dos locais geradores da dor na periferia.

A cronificação da dor pode surgir como resultado de alterações nas propriedades dos neurônios no sistema nervoso central pelo fenômeno da sensibilização central com constantes mudanças e alterações na excitabilidade da membrana, reduções na transmissão inibitória e aumento da eficácia sináptica, mediada por muitos convergentes e divergentes mecanismos moleculares sobre um fundo de modificações fenotípicas e alterações estruturais

A sensibilização central também pode desempenhar um papel fundamental na dor generalizada e anormal em pacientes com fibromialgia. Em função do seu importante papel na geração de hipersensibilidade clínica de dor

Question 37

Hiperalgesia secundária

Answer 37

No entanto, outros fenômenos, como a hiperalgesia secundária, dependem de mecanismos centrais e aumentam a excitabilidade do sistema nociceptivo. Tais mecanismos centrais, que constituem a chamada sensibilização central, também contribuem com os mecanismos periféricos já mencionados, e são responsáveis pela sensibilização dos neurônios corticais da área sensitiva primária.

Há fenômenos de sensibilização central que ocorrem imediatamente após estimulação dolorosa aguda, que dela dependem exclusivamente e cessam logo após o seu fim, não causando qualquer tipo de modificação duradoura ou permanente na capacidade funcional neuronal. Esses fenômenos são considerados temporários e têm clara função adaptativa ao facilitar o aparecimento de respostas reflexivas e comportamentos de proteção.

Promovem o afastamento do estímulo danoso ou potencialmente danoso e previnem o agravamento das lesões. Além disso, fenômenos de sensibilização central após estimulação álgica mais prolongada, ou de alta frequência, que provocam alterações neuronais que perduram além do período de estimulação e se tornam independentes delas. Esses fenômenos mais duradouros estão relacionados com o aparecimento de dor crônica, podem conduzir a alterações permanentes do sistema nociceptivo sem aparente finalidade fisiológica e com o prognostico reservado quanto a sua completa resolutividade e cura.

A mudança da expressão genética celular está envolvida na persistência desses fenômenos. A nova versão fenotípica pode ser secundária ao estabelecimento de circuitos retro e pré-alimentados em que a estimulação de receptores de aminoácidos excitatórios incrementam o aumento da produção de mediadores químicos gasosos que não respeitam barreiras celulares (membranas) e acabam por estimular sua própria produção. Quando as reservas energéticas mitocondriais chegam a níveis abaixo de limiares de segurança, são formadas proteínas que sinalizam mudanças genéticas para abreviação de passos descartáveis da resposta celular que resultam na formação e propagação de potenciais de ação sem necessariamente haver estímulo doloroso na origem.

A sensibilização central contempla mecanismos de plasticidade neuronal que levam ao aparecimento da dor crônica. A sensibilização de parte dos neurônios da porção posterior (dorsal) da substância cinzenta da medula espinhal chamada WDR. Provavelmente, muitos dos fenômenos e mecanismos descritos nesses neurônios também se aplicam aos de projeção nociceptivos específicos, aos proprioespinhais ou aos interneurônios. A habilitação e o despertar de sinapses preexistentes e antes não funcionantes, depois da sensibilização do neurônio WDR, representam aparecimento de dores referidas e perversão de sensibilidade com mudança de modalidade (alodínea), e parece possível ser reprisada em outros níveis craniais.

A estimulação dolorosa persistente e vigorosa pode causar a liberação exagerada de glutamato na fenda sináptica, libera a entrada de íons de cálcio para o interior celular pelos canais controlados pelos receptores N-Metil-D-Aspartato, aumenta os níveis de íons livres de cálcio que pode ativar alguns genes, e se continuar, leva à morte celular pela chamada excitotoxicidade glutamatérgica. Papéis semelhantes são desempenhados pelos receptores do tipo NMDA tanto na substância cinzenta medular como nos núcleos do tálamo e no córtex sensitivo primário.

Question 38

Quais substancias sao capazes de gerar hiperalgesia?

Answer 38

Substancia P e prostaglandinas

Question 39

Como os mastócitos pode Acostumar a sentir dor

Answer 39

Os mastócitos, além da histamina que gera dor, liberam NRF ( FATOR DE FORMAÇÃO NEURONAL - ESTIMULA A FORMAÇÃO DE TERMINAIS NERVOSOS) , que vai acabar gerando BDNF (PELO CORPO CELULAR DO NEURONIO), oque acaba fazendo o neuronio acabar se acostumando a sentir dor

Question 40

Sobre o receptor NMDA

Answer 40

1- Inespecífico para cátions

2- Além da ligação do glutamato é necessário uma despolarização prévia para a liberação do Mg, permitindo a entrada de cátions

3-