Tuto 4 - SNA

Question 1

Décrire la conduction saltatoire et le rôle de noeuds de ranvier.

Answer 1

• Présence de gaine de myéline (augmente la vitesse de conduction en évitant les pertes de charges)
• La dépolarisation de la membrane plasmique d’un axone myélinisé peut avoir lieu seulement aux nœuds de Ranvier, là où l’axone est dénudé. L’influx saute d’un nœud à l’autre.
• Conduction saltatoire 30x plus rapide que → propagation continue.
• Les nœuds de Ranvier sont l’intervalle entre 2 portions de gaine de myéline des axones où sont concentrés les canaux ioniques voltage-dépendant, qui permet la conduction saltatoire.

Question 2

Identifier les cellules gliales responsables de la myélinisation du SNC et du SNP.

Answer 2

SNC: oligodendrocytes
SNP: neurolemocytes (cellules de Schwann)

Question 3

Décrire le processus de myélinisation du SNC.

Answer 3

Les corps cellulaires de oligodendrocytes se situent près des axones des neurones du SNC. Ils émettent plusieurs prolongements de membrane plasmique qui s’enroulent autour de plusieurs axones adjacents (forment une spirale). Les axones amyélinisés du système nerveux central sont engainés dans le cytoplasme d’un oligodendrocyte

Question 4

Décrire le processus de myélinisation du SNP et connaître la relation qui existe entre les cellules de Schwann et les fibres non myélinisées du SNP.

Answer 4

Une cellule de Schwann myélinise un seul axone.

1. Axones amyélinisés du SNP = engainés dans le cytoplasme d’une cellule de Schwann
2. Axones myélinisés du SNP = engainés par un prolongement membranaire d’une cellule de Schwann (spirale)

Question 5

Décrire le trajet des fibres autonomes sympathiques lors de leur entrée et de leur sortie dans la moelle épinière.

Answer 5

• Axones préganglionnaires sont situés dans la colonne cellulaire intermédiolatérale (corne latérale) de ME a/n de T1 à L2/L3
• Présence de neurones paravertébraux qui forment le tronc sympathique (à l’extérieur de la ME) qui permet aux efférences de se rendre aux différents organes
• Efférences passent par racine ventrale, puis rameau communiquant blanc, puis font synapse dans ganglions prévertébraux ou paravertébraux.
• Neurones postganglionnaires passent par rameau communiquant gris pour se rendre jusqu’à l’organe

Question 6

Décrire le trajet des fibres autonomes parasympathiques lors de leur entrée et de leur sortie dans la moelle épinière.

Answer 6

• Les axones préganglionnaires émergent de la moelle par les racines ventrales au niveau des cornes latérales de S2, S3 et S4 ou via les noyaux des nerfs crâniens (3-7-9-10)
• Axones pré-ganglionnaires se rendent jusqu’au ganglion terminal très près de l’organe cible. Les neurones post-synaptiques font synapse avec l’effecteur.

Question 7

Situer les racines spinales par rapport aux vertèbres (corps vertébral, disque, ligaments).

Answer 7

• 2 ligaments principaux : ligament longitudinal antérieur (LLA) et ligament longitudinal postérieur (LLP). Ils suivent les corps vertébraux du cou au sacrum
• Ligaments jaunes : entre les lames des vertèbres adjacentes
• Ligaments interépineux : entre les processus épineux des vertèbres adjacentes
• Ligaments intertransversaires : entre les processus transverses des vertèbres adjacentes
• Niveau cervical : les nerfs sortent au-dessus de leur vertèbre correspondante, sauf pour le nerf C8 qui sort entre C7 et T1
• Autres niveaux : les nerfs sortent en-dessous de leur vertèbre correspondante
• La moelle épinière se termine en cône médullaire au niveau des vertèbres L1-L2. En-dessous de ce niveau, le canal spinal ne contient que des racines nerveuses, mais pas de moelle épinière, formant la queue de cheval (périphérique)

Question 8

Définir la notion de dermatome et de myotome et reconnaître leur utilité clinique.

Answer 8

Utilité clinique: peuvent permettre de porter une première impression sur la localisation de la lésion.

Derma = Peau
Implique la sensibilité/douleur = Racine dorsale
Chaque dermatome correspond au segment de peau innervé par les branches sensitives cutanées d’un seul nerf spinal.

Myo = Muscle
Implique les réflexes = Racine ventrale
Un myotome correspond aux muscles innervés par une unique racine nerveuse.
C’est un groupe de muscles innervés par les branches d’un même rameau ventral.

Question 9

Identifier les principaux myotomes et les principaux réflexes ostéotendineux utilisés lors de l’évaluation neurologique

Answer 9

• C5: réflexe biceps et faiblesse deltoïde, infra-épineux et biceps
• C6: réflexe brachioradial et biceps, faiblesse extenseurs du carpe et biceps
• C7: réflexe triceps diminué et faiblesse triceps
• L4: réflexe tendon patellaire, faiblesse iliopsoas + quad.
• L5: faiblesse dorsifléchisseurs du pied, extenseur du hallux, éverseurs et inverseurs du pied
• L6: réflexe achilléen, faiblesse fléchisseurs plantaires

Question 10

Distinguer les caractéristiques anatomiques (diamètre de la moelle épinière, proportion de matière grise et de matière blanche) des différents étages neurologiques

Answer 10

Cervical:

• matière blanche la + épaisse
• élargissement donne naissance au plexus brachial
• • de matière grise qu’en thoracique

Thoracique:

• moins de matière grise qu’en cervical et lombo-sacré
• beaucoup de substance blanche

Lombaire:

• Élargissement lombosacré donne naissance au plexus de nerfs des jambes ;
• Il y a + de matière grise qu’a/n thoracique

Sacral:

• Matière grise la + épaisse ;
• Élargissement lombosacré donne naissance au plexus de nerfs des jambes ;
• Il y a + de matière grise qu’a/n thoracique

BREF: matière blanche augmente de sacral à cranial et la matière grise c’est l’inverse

Question 11

Localiser les principales composantes du système nerveux sympathique et parasympathique au niveau
de l’étage supra-tentoriel et de la fosse postérieure

Answer 11

Supra-tentoriel:

• Système limbique (émotions)
• Hypothalamus (Principal centre d’intégration du SNA. Agit directement et par l’intermédiaire de FORMATION RÉTICULÉE.)
• Thalamus (ventral-postérieur)
• Cerveau antérieur et médian (cortex préfrontal)

Fosse postérieure:

• Formation réticulaire bulbaire (régulation du diamètre des pupilles, respiration, activité cardiaque, PA, déglutition, etc.)
• Noyaux et nerfs craniens 3-7-9-10

Question 12

Localiser les principales composantes du système nerveux sympathique et parasympathique au niveau
de la moelle épinière et de la périphérie

Answer 12

Moelle:
-Motoneurones provenant des centres supérieurs de contrôle
-Neurones préganglionnaires (aussi présents en périphérie)
o SNAs : colonne intermédiolat. de la corne latérale de la matière grise de la moelle au niveau T1 à L2-L3
o SNAp : Noyau sacral parasympathique de S2 à S4

Périphérie:
-Neurones post-ganglionnaires et ganglionnaires
-Différentes voies / ganglions :
o	SNAs : 
-Ganglions paravertébraux
-Ganglions prévertébraux

o SNAp : ganglions terminaux (situés proches des organes effecteurs)
-Organe effecteur (muscle ou glande)

Question 13

Indiquer les principales caractéristiques qui différencie le SNAs du SNAp

Answer 13

Distinction entre parasympathique et sympathique :

1. Lieux d’origine différents
   - SNAs : émerge de la région thoraco-lombaire de la moelle.
   - SNAp : émerge de l’encéphale et de la région sacrale de la moelle.
2. Longueur des neurofibres
   -SNAs : neurofibres préganglionnaires = courtes
   neurofibres postganglionnaires = longues
   -SNAp : neurofibres préganglionnaires = longues
   neurofibres postganglionnaires = courtes.
3. Situation de leurs ganglions
   - SNAs : situés à proximité de la moelle.
   - SNAp : situés dans les organes viscéraux (effecteurs).
4. Innervation des neurones post-ganglionnaires
   - SNAs : innervés par un grand nombre de fibres préganglionnaires
   - SNAp : Innervés par un petit nombre de fibres ganglionnaires.

Question 14

Nommer les principaux neurotransmetteurs du SNA en indiquant pour chacun :

• À quel récepteur il se lie
• À quel endroit du SNA on le retrouve

Answer 14

Noradrénaline :
Est libéré par :
-Neurones postganglionnaires sympathiques
Récepteur :
2 sous classe de récepteurs noradrénergiques → Récepteurs α et β (récepteurs couplés à la protéine G);
Acétylcholine :
Est libéré par :
-Neurones préganglionnaires sympathiques;
-Neurones préganglionnaires parasympathiques;
-Neurones postganglionnaires parasympathiques;

Récepteurs :
Récepteurs nicotiniques (canaux ioniques activés par un ligand, sont responsables de PPSE rapides).
Récepteurs muscariniques (Récepteurs couplés à la protéine G, donnent des réponses synaptiques + lentes, ferment les canaux K+ rendant ainsi les neurones + excitables et provoquant un PPSE prolongé)
M1 (intestin)
M2 (système cardiovasculaire) 
M3 (muscles lisses et tissus glandulaires)

Question 15

Situer les centres de contrôle du SNA pour les fonctions cardiovasculaires (fréquence cardiaque et tension artérielle)

Answer 15

Les centres cardiaques sont situés dans le bulbe rachidien → noyau solitaire caudal. Ils reçoivent les informations des mécanorécepteurs (barorécepteurs) dans le coeur et les gros vaisseaux et des chémorécepteurs dans le glomus carotidien. Ils acheminent ensuite l’information à l’hypothalamus (homéostasie) et à la formation réticulée bulbaire.

SNAs: innervation sympathique origine des neurones préganglionnaires T1 à T5 et s’occupent d’augmenter la pression sanguine et la FC.
SNAp: innervation parasympathique se fait dans les noyaux moteurs dorsaux du vague et noyau ambigu et projettent sur les ganglions parasympathiques situés à l’intérieur ou autour du cœur et des grands vaisseaux. S’occupe de diminuer la pression sanguine et la FC.

Question 16

Décrire les circuits spécifiques (afférences, centre de contrôle et efférences) associés à la régulation de la vessie en définissant pour chacun de ces circuits le rôle du SNAP et du SNAS

Answer 16

Le contrôle parasympathique de la musculature vésicale (détrusor), dont la contraction permettant de vider la vessie et relâcher le sphincter interne, a son origine dans les neurones des segments sacrés de la moelle (S2 – S4). La paroi vésicale contient des mécanorécepteurs qui fournissent des informations sensorielles végétatives à la moelle et aux centres végétatifs supraspinaux (surtout au noyau du faisceau solitaire). Ces derniers projettent à leur tour sur divers centres tels que la formation réticulaire pontique et entre autres l’hypothalamus qui coordonne les fonctions vésicales. L’activation de la voie sympathique, en réponse à une légère augmentation de la pression vésicale due à l’accumulation d’urine, entraîne la fermeture du sphincter interne et inhibe la musculature pariétale de la vessie, permettant ainsi à cette dernière de se remplir. Simultanément, la légère distension de la vessie inhibe l’activité parasympathique (qui, autrement, provoquerait la contraction de la vessie et laisserait s’ouvrir le sphincter interne). Lorsque la vessie est pleine, les signaux sensoriels que déclenche sa réplétion sont transmis aux centres : ils ↑ le tonus parasympathique et ↓ l’activité sympathique, ce qui provoque le relâchement du sphincter interne et la contraction de la vessie. Dans cette situation, l’urine est retenue par l’innervation motrice volontaire (somatique) du muscle sphincter externe de la vessie.

Question 17

Décrire les différents troubles de contrôle vésical selon la localisation de la lésion :

Answer 17

Cortex préfrontal médial bilatéral:

• diminution du contrôle volontaire sur l’inhibition = incontinence
• peut être conscient ou non de l’incontinence
• vaissie ne se vide pas complètement, seulement sous réflexe de miction

Entre le pont et S2:

• vaissie spastique, acontractile
• présence de spasmes même à bas volume
• envies fréquentes, pertes continuelles
• détrusor et sphincters incoordonnés = aug. du volume résiduel

Sous S2:
- vessie flasque et aréflexique
- incontinence de stress ou de “trop plein”
-

Question 18

Décrire les signes cliniques d’une atteinte segmentaire isolée (atteinte de la racine antérieure et/ou postérieure)

Answer 18

Radiculopathie:
-atteinte racine ventrale: perte de la sensation de douleur et de température en-dessous du niveau de la lésion si la moelle elle-même est impliquée. Atteinte au niveau de la corne antérieure amène une faiblesse motrice au niveau de la lésion. Avec une lésion plus importante (plus large), il peut y avoir une atteinte de la voie corticospinale latérale, ce qui entraîne des symptômes liés aux motoneurones supérieurs. L’incontinence est alors fréquente, étant donné que la voie descendante contrôlant la fonction des sphincters est située en antérieure (partie ventrale).

-atteinte racine dorsale: atteinte située au niveau des afférences sensitives (racine postérieure) de la moelle épinière a/n du dermatome impliqué. Avec une lésion plus importante (plus large), il peut y avoir une atteinte de la voie corticospinale latérale, entraînant des symptômes des motoneurones supérieurs.

Question 19

Décrire les signes cliniques d’une atteinte segmentaire médullaire: lésion transverse de la moelle

Answer 19

Diminution de sensation de tous les dermatomes sous le niveau de la lésion;
Diminution force sous le niveau de la lésion;
symptômes de motoneurones supérieurs

Question 20

Décrire les signes cliniques d’une atteinte segmentaire médullaire: lésion moitié de la moelle

Answer 20

S et S MNS ipsilatéral si voie corticospinale latérale atteinte, lésion des colonnes postérieures provoquent perte vibration + proprio ipsi, si lésion système antérolatéral provoque perte DLR + T controlatéral

Question 21

Décrire les signes cliniques d’une atteinte segmentaire médullaire: lésion centrale (petite)

Answer 21

Si fibres spinothalamiques atteintes provoquent perte DLR + T région bilatérale

Question 22

Décrire les signes cliniques d’une atteinte segmentaire médullaire: lésion centrale (large)

Answer 22

S et S MNI a/n du site de lésion, si voie corticospinale atteinte = S et S MNS, si voie antérolatérale atteinte = perte DLR + T complète sous le site de la lésion sauf a/n de la zone sacrale

Question 23

Décrire les signes cliniques d’une atteinte segmentaire médullaire: lésion de la moelle postérieure

Answer 23

Perte vibration + proprio sous le niveau de la lésion, si voie corticospinale latérale atteinte = S et S MNS avec faiblesse

Question 24

Décrire les signes cliniques d’une atteinte segmentaire médullaire: lésion de la moelle antérieure

Answer 24

Dommage des voies antérolatérales = perte sensation DLR + T sous le niveau de la lésion, dommage corne antérieure = faiblesse MNI a/n du niveau lésé, lésion voie corticospinale latérale = S et S MNS, incontinence

Question 25

Décrire le syndrome de la queue de cheval

Answer 25

• Fonction altérée de plusieurs racines nerveuses situées sous L1 ou L2
• Si les déficits commencent à la racine nerveuse S2 et + bas, il peut ne pas y avoir une faiblesse des jambes évidente
• Perte de sensibilité de S2 à S5 est parfois appelé anesthésie selle
• L’implication des racines nerveuse S2, S3 et S4 peut produire une distension de la vessie avec une rétention urinaire ou incontinence, de la constipation, une diminution du tonus rectal, de l’incontinence fécale et la perte d’érections
• Peut produire des déficits irréversibles si ce n’est pas détecté et traité rapidement

-	Causes :
•	Compression par une hernie discale centrale
•	Métastases épidurales
•	Schwannome
•	Méningiome
•	Méningite néoplasique
•	Traumatisme
•	Abcès épidural
•	Arachnoïdite
•	Polyradiculitis cytomégalovirus

Question 26

Décrire la manœuvre de Valsalva ainsi que son utilité clinique en neurologie

Answer 26

• Lors de l’effort abdominal associé à la défécation, la fermeture de la glotte (qui retient temporairement l’air inspiré) ainsi que la contraction des muscles de la paroi abdominale ainsi que le diaphragme font augmenter la pression intra-abdominale.
• Facilite la vidange du rectum.
• La manœuvre de Vasalva peut aussi permettre de stabiliser le tronc pour soulever un objet lourd.
• Elle entre également en jeu lors de la toux et de l’éternuement.
- Pour le Dx de lésions des nerfs de la colonne cervicale (la manœuvre de Valsalva augmente la pression intraspinale qui peut faire apparaitre ou augmenter la douleur en cas de compression d’une racine).

Question 27

Décrire les principales approches chirurgicales pouvant être utilisées chez les patients présentant une radiculopathie causée par une hernie discale

Answer 27

Approche postérieure (favorisée dans la région lombaire):
-Laminectomie
(retrait de la lamina sur les niveaux affectés)
-La disectomie
(pour retirer le matériel discal hernié)
-Et la foraminotomie
(Élargissement de l’espace où le nerf passe juste avant de sortir a/n du foramen intervertébral)

Approche antérieure:

• On fait une incision dans le cou antérieur et la dissection est menée vers le bas, vers les corps vertébraux
• Offre un accès direct aux disques sans traverser le canal rachidien
• Permet une fusion mécanique des corps vertébraux adjacents
• Est favorisée dans les cas d’hernie discale thoracique (rare)