Tudo de ECG Flashcards
QRS, Ritmo, Frequência, Eixo, Bloqueios, IAM, etc.
Defina Derivação.
Medida de diferença de potencial entre dois pontos.
Qual derivação serve de aterramento no ECG?
Preto, em MID.
Caracterize o ECG de paciente com dextrocardia.
Ondas negativas em DI +
QRS negativo nas precordiais.
Num dado ECG tenho DI negativo e QRS normais em precordiais.
Causa mais provável?
Troca de posição dos eletrodos.
Estes eletrodos estão corretamente posicionados?
Sim.
DI tem QRS positivo e
Precordiais com progressão de tamanho de onda R adequada.
Estes eletrodos estão corretamente posicionados?
Não.
Apesar de QRS positivo em DI,
o progresso de amplitude das precordiais está inadequado, sugerindo troca de posicionamento dos eletrodos.
Provavelmente inverteram V2 e V6.
A quantos graus um estímulo passa para gerar um registro isodifásico?
90º.
Num ECG normal, onde deve estar o eixo cardíaco?
Entre -30º (aVL) e 90º (aVF).
Eixo desviado à esquerda está entre quantos graus?
Entre -30º e -90º.
A quantos graus se encontra um eixo cardíaco com desvio extremo a direita?
Entre -90º e 180º.
Desvio de eixo a direita corresponde a quantos graus?
Entre 90º e 180º.
Qual a faixa de angulação de um eixo cardíaco normal e quais as polaridades esperadas de DI e DII?
-30º a +90º
DI +
DII +
Qual a faixa de angulação de um eixo cardíaco desviado à esquerda e quais as polaridades esperadas de DI e DII?
-30º a -90º
DI +
DII -
Qual a faixa de angulação de um eixo cardíaco desviado à direita e quais as polaridades esperadas de DI e aVF?
+90º e 180º
DI -
aVF +
Qual a faixa de angulação de um eixo cardíaco desviado à extrema direita e quais as polaridades esperadas de DI e aVF?
-90º e 180º
DI -
aVF -
Defina as polarizações de DI, DII e aVF para os eixos à esquerda, normal, à direita e em extrema direita.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
DI e DII positivos:
eixo cardíaco normal.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
DI e DII positivos:
eixo cardíaco normal.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
DI negativo e aVF positivo:
eixo cardíaco à direita.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
DI e DII negativos, aVF isodifásico e:
eixo cardíaco à direita.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+ (ou isodifásico)
Extrema Direita: DI- e aVF-
Nesse caso, melhor desenhar as derivações.
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
Ignore as setinhas.
DI e aVF negativos:
eixo cardíaco à extrema direita.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+ (ou isodifásico)
Extrema Direita: DI- e aVF-
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
DI negativo e aVF positivo:
eixo cardíaco à direita.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
- Defina o eixo cardíaco deste ECG.
- Mencione todas as polaridades e eixos correspondentes para DI, DII e aVF.
DI e DII positivos:
eixo cardíaco normal.
Esquerda: DI+ e DII-
Normal: DI+ e DII+
Direita: DI- e aVF+
Extrema Direita: DI- e aVF-
A que medidas de tensão e tempo equivalem um quadradinho no ECG?
0,1 mV
0,04 s
Qual a calibração padronizada no Ocidente para ECG?
N = 10 mm / 1 mV
e
25.0 mm / s
Se estiver diferente, é porque alguém alterou a programação e não se faz isso sem aviso prévio ou solicitação do médico. Entretanto, cabe ao médico atenção a essa calibração.
Cite dois motivos para alterar a padronização do ECG para N/2.
- Sobrecargas ventriculares importantes;
- Crianças com parede torácica muito fina.
Cite dois motivos para alterar a padronização do ECG para 2N.
- Complexos com voltagem muito baixa.
- Melhorar avaliação de algum componente isolado do ECG.
Quantos quadradinhos de altura tem o retângulo de calibração com ECG em N?
10 quadradinhos.
Qual a padronização deste ECG e qual o eixo cardíaco?
Padronização em N.
Eixo cardíaco normal (DI isodifásico, levemente positivo, com DII e aVF positivos).
- Qual a padronização deste ECG?
- Qual o eixo cardíaco?
- Qual a frequência cardíaca?
- Qual a amplitude aproximada de R em V5?
- Padronização em 2N (retângulo de 20 quadradinhos) com 25 mm / s.
- Eixo cardíaco normal (DI e DII positivos).
- 1500 / 20 quadradinhos = 75 bpm.
- Amplitude aproximada de R em V5 = 15 mV (30 quadradinhos em 2N).
- Qual a padronização deste ECG?
- Qual o eixo cardíaco?
- Qual a frequência cardíaca aproximada?
- Qual a amplitude de R em V4, aproximada?
- Padronização em N (retângulo de 10 quadradinhos) com 50 mm / s.
- Eixo cardíaco normal (DI e aVF positivos, com DII isodifásico).
- 1500 / 20 quadradinhos = 75 bpm x 2 = 150 bpm.
- Amplitude de R em V4 = 16 mV (16 quadradinhos em N).
A onda P deve estar em que faixa de angulação?
0º e 90º.
Algumas poucas literaturas consideram -30º a 90º.
Defina ritmo sinusal no ECG.
Três critérios.
Onda P positiva em DI e aVF
+
Onda P de mesma morfologia
+
Onda P precedendo cada QRS.
Qualquer ritmo diferente do sinusal é uma…
… arritmia.
Defina ritmo, frequência e eixo neste ECG.
Ritmo sinusal.
Frequência de 75 bpm (aproximadamente).
DI- e aVF+ = eixo cardíaco à direita.
Defina ritmo, frequência e eixo neste ECG.
Ritmo sinusal.
Frequência de 75 bpm.
DI isodifásico (discretamente positivo) DII+ e avF+ = eixo cardíaco normal.
Defina ritmo, frequência e eixo neste ECG.
BAV
1500 / 45 quadradinhos = 33 bpm.
DI e DII positivos = eixo cardíaco normal.
Defina ritmo, frequência e eixo neste ECG.
BAV.
72 bpm (12 QRS em DII longo x 6).
DI e DII positivos: eixo cardíaco normal.
De onde vem os “1500” usados para calcular frequência cardíaca?
25 (ms) x 60 segundos =
1500 quadradinhos em um minuto de registro eletrocardiográfico.
Como calcular frequência cardíaca em ECG com DII longo de paciente com frequência irregular?
Número de QRS no DII longo
x 6.
DII longo é registrado em 10 segundos.
Calcule a frequência cardíaca,
determine o eixo e
o ritmo cardíacos.
60 bpm.
Eixo cardíaco normal.
Ritmo sinusal.
Calcule a frequência cardíaca,
determine o eixo e
o ritmo cardíacos.
90 bpm.
Ritmo sinusal.
Eixo cardíaco à esquerda.
Calcule a frequência cardíaca.
88 bpm
(1500 / 17 quadradinhos).
Num ECG com diversas derivações isodifásicas, o eixo cardíaco será…
… indeterminado.
Quais os 9 Passos para interpretação do ECG?
- Identificação
- Padronização
- Ritmo e Frequência Cardíaca
- Onda P
- Intervalo PR
- Complexo QRS
- Segmento ST
- Onda T
- Intervalo QT
Como eu sei, vou repetir os 9 Passos:
- Identificação
- Padronização
- Ritmo e Frequência Cardíaca
- Onda P
- Intervalo PR
- Complexo QRS
- Segmento ST
- Onda T
- Intervalo QT
A que corresponde a onda P?
Despolarização dos átrios.
Qual a amplitude de uma onda P fisiológica no adulto?
Até 2,5 mV.
Ou, dois quadradinhos e meio = 2,5mm.
E lembre-se: amplitude em ECG é dada em voltagem.
Qual o tempo de uma onda P fisiológica?
Até 0,11 s.
Se tiver três quadradinhos, está alterada.
Qual átrio despolariza primeiro?
Esquerdo ou direito?
Direito.
Onda P com mais de 2,5 mm de amplitude sugere…
… sobrecarga atrial.
Quais são as três derivações inferiores?
DII
aVF
DIII
Qual o principal critério para diagnosticar sobrecarga de átrio direito?
Onda P > 2,5mm
nas derivações inferiores.
DII, DIII e aVF.
Por que as derivações inferiores são referência para diagnóstico de SAD?
Porque o vetor de despolarização do átrio direito aponta para baixo, para as inferiores.
SAE tende a aumentar a ________ (amplitude x duração) da onda P, enquanto a SAD tende a aumentar a ________ (amplitude x duração).
SAE tende a aumentar a duração da onda P, enquanto a SAD tende a aumentar a amplitude.
Em ambos os casos, se chegar a 3 quadradinhos, há sobrecarga.
Qual o principal critério diagnóstico de SAE e seu epônimo?
Fase negativa da onda P em V1 superior a 1mm² (amplitude x tempo).
Índice de Morris.
Outros dois critérios: onda P bífida e onda P ≥ 120ms.
Quais os três critérios diagnósticos de SAE?
- Índice de Morris;
- Onda P bífida; e
- Onda P com duração ≥ 120ms
FA, especialmente quando crônica, é sinal indireto de…
… SAE!
FA pode ser causa ou consequência de SAE.
“ECG é um método muito ________ (específico x sensível) e pouco ________ (específico x sensível) para detectar sobrecargas de câmaras.”
“ECG é um método muito específico e pouco sensível para detectar sobrecargas de câmaras.”
Se o ECG diz que tem sobrecarga, acerta em mais de 90% dos casos.
Se não diz que tem sobrecarga, a possibilidade não está excluída.
Paciente Jovem +
Dispneia +
SAE.
Pensar em…
… estenose mitral.
Investigar febre reumática!
Qual a diferença entre intervalo PR e segmento PR?
Intervalo PR começa no início da onda P e termina no início da onda Q (ou R, na ausência desta).
Segmento PR é apenas uma linha sem onda, como todo segmento.
Quanto tempo dura o intervalo PR?
120 ms a 200 ms.
De três a cinco quadradinhos.
Menor ou maior tempo: alterado.
Intervalo PR > 200ms em todos os batimentos é sugestivo de…
… bloqueio AV de primeiro grau.
Cite as cinco causas mais comuns de bloqueio AV de primeiro grau.
Intervalo PR > 200 ms.
- Endocardite;
- Medicações (beta-bloqueadores, antiarrítmicos);
- Doenças do sistema de condução (idosos, pacientes infartados, etc).
- Atletas de alto rendimento (> 8h de exercício intenso / semana);
- Febre reumática.
Por que endocardite pode ser a causa de aumento de intervalo PR e BAV de 1.º Grau?
Porque o sistema de condução contorna a valva mitral, podendo tocá-la quando distendida na doença valvar, especialmente quando formam-se abscessos.
A VM empurra o sistema de condução contra a valva tricúspide.
Endocardite +
PR longo (>200ms).
Pensar em…
… abscesso!
Com que frequência devo solicitar ECG em paciente com endocardite de valvas esquerdas?
Diariamente!
Qual a causa mais provável de intervalo PR curto, com menos de 120ms?
Condução elétrica por via acessória.
Intervalo PR < 120ms me sugere…
Nome da síndrome e seu epônimo mais famoso?
Síndrome de Pré- Excitação Ventricular.
Wolff- Parkinson- White.
Para ser síndrome tem que ter sinal (ECG) mais sintoma (palpitação, coração acelerado, síncope).
Cite 2 classes de medicamentos que demandam cautela se intervalo PR aumentado?
Beta-bloqueadores e
antiarrítmicos.
Qual a principal causa de aumento de amplitude de QRS?
Sobrecarga de VE.
Qual a diferença entre hipertrofia concêntrica e hipertrofia excêntrica?
Hipertrofia Concêntrica aumenta a parede ventricular.
Hipertrofia Excêntrica aumenta a cavidade ventricular.
É possível diagnosticar hipertrofia de ventrículo no ECG?
Não!
Esse diagnóstico é dado por exame de imagem.
Neste contexto, ECG fundamenta diagnóstico de sobrecarga, não de hipertrofia.
Qual o critério mais aceito para diagnóstico de SVE e qual a sua fórmula?
Critério de Sokolow- Lyon.
Fórmula:
R de V5 ou V6 +
S de V1
> 35 mm
Aplique Sokolow- Lyon e diagnostique se há ou não SVE neste ECG.
Não há sobrecarga de VE neste paciente.
R V5 + S V1 < 35mm.
Aplique Sokolow- Lyon e diagnostique se há ou não SVE neste ECG.
Há sobrecarga de VE neste paciente.
R V5 + S V1 > 35mm.
PS: confira ESPECIALMENTE a padronização de ECGs em diagnósticos que envolvam amplitude de onda.
Como diagnosticar de forma rápida SVE no ECG?
Além de aplicar Sokolow- Lyon?
Onda R em aVL > 10 mm.
Pra quê serve e quais os parâmetros do critério de Cornell?
O critério de Cornell é uma ferramenta diagnóstica importante de sobrecarga de VE.
São mais de 40 critérios, sendo Sokolow- Lyon o mais aceito.
SVE:
quais os três critérios mais utilizados e seus parâmetros?
-
Sokolow- Lyon:
R (V5 ou V6) + S (V1) > 35mm. -
Fórmula Rápida:
R (aVL) > 10mm. -
Critério de Cornell:
R (aVL) + S (V3) > 28 mm se homem;
R (aVL) + S (V3) > 20 mm se mulher.
Quais os quatro principais critérios diagnósticos de SVD?
- Desvio do eixo para direita.
- Desvio do eixo para frente (QRS positivo em V1).
- Ondas S em V5 e/ou V6 ≥ 7mm.
- Alterações de repolarização – strain de VD.
Cite 4 causas para hipertrofia ventricular direita.
Lembrando que ECG pode detectar sobrecarga, não hipertrofia.
- Hipertensão Pulmonar;
- Estenose de Valva Pulmonar;
- Doença Pulmonar Crônica (Restritiva ou Obstrutiva);
- Insuficiência Ventricular Direita (decorrente de isquemia por IAM, por exemplo).
Quais os critérios definidores de QRS de baixa voltagem?
< 5 mm no plano frontal
(DII, DII, DIII, aVR, aVL e aVF)
e / ou
< 10 mm no plano horizontal
(V1 a V6).
Cite três causas de QRS de baixa voltagem.
- Gordura;
- Pericardite;
- Derrame pleural.
Qualquer fator que distacie o miocardio dos eletrodos reduz voltagem.
Fibrose miocárdica, pneumotórax, mamas volumosas, DPOC, pneumopatias intersticiais, etc.
Numa mesma derivação tenho alternância de QRS, com duas morfologias.
Diagnóstico e causa provável?
Diagnóstico provável: Swinging Heart.
Causa provável: derrame pericárdico gerando tamponamento cardíaco.
Observe a baixa amplitude dos QRS.
Qual a duração normal de um QRS?
Inferior a 120 ms.
Tem que ser menor que 3 quadradinhos!
Qual o padrão deste QRS?
É o padrão clássico de qual tipo de bloqueio de ramo?
Padrão rSR’.
Clássico de BRD.
Qual a diferença na polaridade do QRS de V1 entre BRE e BRD?
O QRS (V1) é negativo no BRE e positivo no BRD.
Assim como na sobrecarga ventricular.
Há bloqueio de ramo?
Direito ou esquerdo?
Há BRD.
Há bloqueio de ramo?
Direito ou esquerdo?
Há BRE.
Em qual derivação diferencio bloqueio de ramo entre direito e esquerdo?
Como diferenciar?
V1.
Se QRS negativo, BRE.
Se QRS positivo, BRD.
O que investigar após diagnosticar um bloqueio de ramo?
Exemplos?
Cite pelo menos cinco exemplos.
Investigar cardiopatia estrutural.
Hipertrofia, sobrecarga, isquemia, fibrose, dilatação, valvulopatias, etc.
O ramo esquerdo se subdivide?
Se sim, em quais ramos?
Sim.
Ramo anterossuperior,
ramo póstero-lateral e
ramo medial.
Quais os três ramos derivados do ramo esquerdo, qual o mais frágil e por quê?
Os ramos são:
anterossuperior, póstero-lateral e medial.
O mais frágil é o anterossuperior.
É o mais frágil por ser o mais fino e por ser exposto a mais pressão das câmaras cardíacas.
O que é BDASE?
Bloqueio Divisional Antero Superior Esquerdo.
O que é BDASE e quando desconfiar dele no ECG?
É o bloqueio divisional antero superior esquerdo.
Devo desconfiar quando o eixo cardíaco estiver desviado para esquerda.
Nesse cenário, aVL vai estar positivo.
Qual critério para pensar em BDASE?
Considere DII e DIII.
Eixo desviado à esquerda
+
DII e DIII negativos
+
S (DIII) > S (DII).
Este ECG mostra BDASE?
Por quê?
Sim, mostra.
Porque QRS de DII e DIII são negativos e
S (DIII) > S (DII), com eixo desviado à esquerda.
BRD + BDASE me obrigam a investigar…
… doença de Chagas!
Desvio à esquerda e QRS positivo e alargado em V1 e S (DIII) > S (DII).
Qual é uma das principais causas de desvio de eixo cardíaco para esquerda?
BDASE!
Bloqueio Divisional Antero Superior Esquerdo!
O que é BDPI?
Bloqueio Divisional Póstero Inferior.
O que é BDPI e o que provoca no eixo cardíaco?
BDPI é o bloqueio divisional póstero inferior e desvia o eixo para esquerda.
Quais os critérios para BDPI?
Eixo à esquerda
+
Padrão qR em
DII, DIII e aVF (inferiores)
+
R (DIII) > R (DII) (assim como no BDASE).
As SCA costumam se apresentar em que segmento e que onda do ECG?
Segmento ST e onda T.
Qual o ponto de referência para traçarmos a linha de base do ECG?
O final do intervalo PR, imediatamente antes de começar o traçado do complexo QRS.
Identifique as ondas deste ECG e determine sua linha de base.
Infra de ST.
Como é dada a medida de um supra de ST?
A medida de um supra de ST é dada pela distância entre o final do intervalo PR (que é a referência para linha de base) e o ponto J (que marca o início do segmento ST).
No exemplo desta imagem, temos um supradesnivelamento do segmento ST de 6mm (6mm de distância ou 6mV de amplitude).
Cite cinco diagnósticos diferenciais para supra de ST.
- Pericardite;
- Aneurisma de VE;
- Hipercalemia;
- Embolia Pulmonar;
- Brugada;
- BRE;
- Hipertrofia de VE;
- Repolarização precoce;
- Síndrome de Takotsubo 💔;
- IAM.
O segmento ST equivale a que fase do potencial de ação?
Fase 2, gerando o mesmo platô.
Por que ocorre o registro do supra de ST na SCA?
Porque, na área sob isquemia, ocorre um menor influxo de sódio, mantendo a membrana mais positiva que as demais ao seu redor (que perderam sódio para o interior da célula).
Daí, o ECG registra essa maior positividade da membrana gerando um traçado positivo onde devia existir um platô de equilíbrio: a fase dois da despolarização.
Posso afirmar que IAM + supra de ST são sinônimos de cardiomiócitos morrendo?
SIM.
Morrendo, não mortos.
Paciente com dor torácica típica e supra de ST: espero ou não a troponina para tratar IAM?
NÃO ESPERO TROPONINA.
É ECG e trombólise / balão o mais rápido possível.
Defina tempo porta-balão.
É o tempo inferior a 120 minutos que determina uma angioplastia primária mais eficaz diante de um IAM.
Este perfil de concavidade de supra de ST está associado a que desfecho de evento eletrocardiográfico?
Desfecho benigno: supra por causas benignas.
Supra com concavidade para cima descarta IAM?
NÃO!
A fase hiperaguda do IAM pode cursar com supra de concavidade para cima!
Minutos depois, há inversão de concavidade.
Qual a primeira fase do IAM com supra, pré- reperfusão?
Quais as suas características principais, ao ECG?
Como é a onda T na fase hiperaguda do IAM com supra?
Apiculada.
Como é a concavidade do segmento ST da fase hiperaguda do IAM com supra?
Voltada para cima.
Qual a segunda fase do IAM com supra, pré- reperfusão?
Quais as suas características principais, ao ECG?
Quanto tempo depois do IAM com supra inicia a fase hiperaguda?
De segundos a minutos.
Quanto tempo depois do IAM com supra inicia a fase aguda?
Primeiras horas após a oclusão coronariana.
Como é a concavidade do intervalo ST de um IAM com supra na fase aguda?
Concavidade para baixo.
Que onda do complexo QRS surge na fase aguda do IAM com supra?
O que sua amplitude sugere?
Onda Q.
Quanto maior a amplitude, maior o dano miocardico.
O contrário acontece com a onda R: quanto menor a amplitude, menos músculo pra salvar na região lesada.
O que ocorre com a onda R no IAM com supra?
Reduz progressivamente de amplitude no tempo (fica menor a cada ECG).
Qual a terceira fase do IAM com supra, pré- reperfusão?
Quais as suas características principais, ao ECG?
Fase subaguda.
1. Supra de ST com concavidade para baixo.
- Forma-se o complexo QS (ausência de onda R).
- Onda T invertida.
Quanto tempo depois do IAM com supra inicia a fase subaguda?
Após 12h de oclusão coronariana.
Qual a quarta fase do IAM com supra, pré- reperfusão?
Quais as suas características principais, ao ECG?
Fase crônica ou cicatricial.
- Intervalo ST volta à linha de base;
- Permanece o complexo QS (sem onda R);
- Onda T invertida OU normal.
Em quanto tempo pós IAM com supra o paciente entra na fase crônica (ou cicatricial)?
Semanas após o IAM.
Supra de ST mantido após evento isquêmico sugere…
… aneurisma de VE.
O intervalo ST sempre volta à linha de base após o IAM?
Não.
Neste caso, pensar em aneurisma de VE.
Cite dois achados de IAM crônico neste ECG.
- Supra sustentado depois de 4 a 6 semanas de fechamento coronariano.
- Complexo QS, com ausência de onda R nas derivações de V1 a V4.
Quais fases do IAM se beneficiam de reperfusão coronariana?
Fases hiperaguda (segundos a minutos após IAM) e aguda (até 12h após o evento).
Quais os critérios diagnósticos de IAM?
Quadro clínico compatível e
supra de ponto J igual ou maior que 1mm
em pelo menos duas derivações contíguas.
V1 a V6.
DI com aVL;
DII com aVF;
DIII com aVF.
Correlacione as derivações frontais e precordiais com as áreas de IAM.
São cinco áreas.
DI e aVL- Lateral Alta
DII, DIII e aVF - Parede Inferior
V1 - Septal e VD.
V2, V3 e V4 - Parede Anterior
V5 e V6 - Lateral Baixa
Defina Sinal de Levine.
Punho cerrado sobre o precórdio.
Especificidade alta e sensibilidade baixa para isquemia miocárdica.
Variações: sinais da palma, do braço e do apontamento.
Este paciente está infartando?
Quais derivações e paredes acometidas?
Sim, há infarto.
DI e aVL - Parede Lateral Alta.
V2 a V5 - Septal / Anterior e Lateral Baixa.
Detalhe as áreas de infarto conforme o acometimento das derivações precordiais (de V4R a V8, pelo menos).
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
DII, DIII e aVF =
infarto de parede inferior.
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
DI e aVL = parede lateral alta.
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
Infarto de parede inferior e lateral baixa (ou ínfero-lateral ou ínfero-lateral baixa).
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
Parede anterior, lateral baixa e lateral alta.
Quando há acometimento de toda parede anterior (V2 a V6) mais DI e aVL no IAM, temos o chamado…
… infarto anterior extenso.
Qual a parede acometida neste infarto com supradesnivelamento de segmento ST?
Parede anterior + lateral baixa + lateral alta = infarto anterior extenso.
O que é imagem em espelho em ECG?
É a polarização oposta em derivações opostas que confirmam, por exemplo, um evento isquêmico (lembrando que há outras causas de supra de ST).
Neste exemplo, DI e aVL estão em supra, gerando imagem em espelho em DIII (e um pouco em aVF, que é contígua a DIII - ambas em infra).
Quais os critérios de repolarização precoce, diagnóstico diferencial de IAM com supra de ST?
Supra de ST ≥ 1mm
+
slurring ( arrasto )
e / ou
notching ( entalhe ).
Slurring à esquerda, notching à direita.
Caracterize o ECG na pericardite aguda.
São cinco critérios.
Qual critério positivo em V6 sugere pericardite sobre outros diagnósticos diferenciais em contexto de supra de ST?
Como repolarização precoce e IAM com supra?
Tamanho do supra de ST em V6
dividido por
tamanho da onda T.
Se a razão for maior que 0,25, é sugestivo de pericardite.
Neste exemplo, 2 mm / 4 mm = 0,5 > 0,25, logo, sugestivo de pericardite.
Se a razão for menor que 0,25 é sugestivo de repolarização precoce.
Este ECG cinco semanas após IAM é sugestivo de quê?
Defina também o eixo cardíaco e correlacione com a suspeita.
Supra de ST mantido de 4 a 6 semanas após IAM é sugestivo de aneurisma de VE.
O eixo cardíaco está desviado à esquerda, potencialmente em função aneurisma.
Cardio é lindo, confesse.
Este ECG seis semanas após IAM é sugestivo de quê?
Defina também o eixo cardíaco e correlacione com a suspeita.
Supra de ST mantido de 4 a 6 semanas após IAM é sugestivo de aneurisma de VE.
Apesar do aneurisma, o eixo cardíaco está normal.
Diante de um supra de ST, quando pensar em síndrome de Brugada, como diagnóstico diferencial?
Corcova de Golfinho entre V1 e V3
Numa dessas três derivações precordiais (V1, V2 ou V3), e eventualmente em mais de uma.
Este ECG é característico de que diagnóstico diferencial de IAM com supra de ST?
Qual o nome do achado?
Síndrome de Brugada.
“Corcova de Golfinho”.
( No ECG acima, em V2. )
Síndrome de Brugada aumenta o risco de que evento?
Que achado ao ECG caracteriza esta síndrome?
Brugada aumenta o risco de morte súbita.
O achado característico é a corcova de golfinho.
Não é patognomônico!
Correlacione supra de ST com BRE.
No BRE, as derivações com QRS negativo tendem a apresentar supra de ST
e vive-versa:
as derivações com QRS positivo tendem a apresentar infra de ST.
Neste exemplo, observe V1, parede inferior e V3.
Defina critério de Sgarbossa.
É o critério utilizado para determinar se o supra de ST de um paciente com BRE é crônico, gerado pelo bloqueio, ou se aponta evento isquêmico agudo.
BRE inverte polaridade de QRS com ST em diversas derivações.
Sgarbossa mostra o contrário: concordância QRS x ST, confirmando IAM.
Este ECG mostra um evento agudo e um crônico concomitante.
Quais são?
Crônico: BRE
(QRS alargado V1 negativo).
Agudo: IAM
(QRS na mesma polaridade de supra de ST em contexto de BRE).
Considerando os supras de ST deste ECG, posso afirmar que o paciente referente está infartando?
Não: diagnóstico de IAM é dado considerando clínica do paciente, não apenas o ECG.
Além disso, o mesmo apresenta sobrecarga de VE (por Sokolow- Lyon), que é diagnóstico diferencial para IAM em contexto de supra de ST.
Se a clínica não evidenciar quadro agudo, toda a conduta deve considerar SVE, não IAM..
Apesar do supra de ST encontrado em V3 e V4.
Justifique a polaridade negativa em DI e aVL.
Imagem em espelho de infarto em parede inferior.
Em caso de infra de V1, V2 e /ou V3, é importante refazer o ECG para análise de quais derivações?
V7, V8 e V9:
risco de imagem em espelho de supra de ST de parede posterior.
Paciente com 3h de intervenção medicamentosa após IAM.
Qual o nome deste achado na onda T?
Onda T de reperfusão.
Paciente com 15 horas de sintomas decrescentes de IAM e com este ECG na porta de entrada: compensa reperfundir?
Por que?
Sim, compensa reperfundir.
Porque mesmo nas áreas com supra de ST ainda há onda R: a despolarização de parede livre continua acontecendo, logo, há músculo viável.
Observe que algumas ondas Q permanecem pequenas: ainda há músculo a ser resgatado.
Paciente com 15 horas de sintomas decrescentes de IAM e com este ECG na porta de entrada: compensa reperfundir?
Por que?
Não compensa.
Ondas Q estabelecidas e ausência de onda R nas mesmas derivações.
ECG de fase subaguda.
Explique por quê a SCA produz supra de ST ao ECG.
A redução de fluxo sanguíneo ao miocárdio reduz o influxo de sódio e, consequentemente, reduz a “negativação” da polaridade da membrana. Com isso, seu interior fica mais positivo gerando a onda positiva - suprada - ao ECG.
Explique por quê a SCA produz infra de ST ao ECG.
Como as coronárias são artérias epicárdicas, a primeira região isquemiada na SCA é a subendocárdica, ficando menos negativa que a epicárdica. Com isso, é gerado um vetor que se afasta dos eletrodos, gerando infra de ST.
Há oclusão coronariana?
Por que?
Quais as paredes lesadas?
Não há oclusão porque não há supra de ST: há infra em diversas derivações de parede lateral (baixa e alta).
DI e aVL.
V2 a V5
Há oclusão coronariana?
Por que?
Quais as paredes lesadas?
Não há oclusão porque não há supra de ST: há infra em diversas derivações de parede inferior e lateral baixa.
DII, DIII e aVF;
V3 a V6.
Alteração dinâmica de segmento ST é sugestivo de quê?
Sugestivo de causa isquêmica:
paciente de alto risco.
Paciente com clínica característica de SCA com estes dois ECGs em um intevalo de minutos.
Causa provável?
Alteração dinâmica de onda T em precordiais.
Provável IAM.
Cite sete causas de infra de ST.
- Distúrbios eletrolíticos;
- Bloqueio de ramo;
- Pré- excitação ventricular;
- SCA;
- HVE;
- Uso de digitálicos;
- Taquicardia.
Qual diagnóstico diferencial para SCA fica nítido neste ECG?
HVE!
Observe os infra de ST.
Paciente com este padrão de infra de ST mantido de forma crônica sugere…
… inpregnação por digitálico.
Observe infra de V3 a V6.
Onda T invertida assimétrica sugere coronariopatia?
Não!
Apenas onda T simétrica.
Onda T invertida simétrica sugere coronariopatia?
Sim!
A que fases do potencial de ação correspondem a onda T?
Final da fase 2 e toda fase 3 do potencial de ação.
Lembre-se: Fase 0 corresponde à despolarização miocárdica (QRS).
Onda T apiculada é altamente sugestiva de…
Ondas T neste ECG são fisiológicas ou alteradas?
Fisiológicas!
Onda T negativa em aVR e V1 são comuns e de pouca relevância quando isoladas (não acometendo toda a parede).
O que e quais são as causas primárias de alteração da onda T?
São alterações causadas pela fase 3 do potencial de ação:
- Isquemia miocárdica;
- Miocardite;
- Drogas (ex. digitálicos);
- DHE (ex. alterações do potássio).
O que e quais são as causas secundárias de alteração da onda T?
São as alterações secundárias à despolarização dos cardiomiócitos (fase 0).
- BRE;
- SVE;
- Pré- Excitação Ventricular;
- Ritmo de Marca- Passo.
Este ECG é sugestivo de quê?
A onda T está normal?
ECG sugestivo de BRE.
Onda T invertida normal
neste contexto.
Este ECG é sugestivo de quê?
A onda T está normal?
ECG sugestivo de HVE.
Onda T invertida assimétrica normal neste contexto.
Estas inversões de onda T são normais?
Não.
QRS sadio e onda T invertida e simétrica em DII e V2 a V6 são sugestivas de coronariopatia.
Justifique a prescrição de gluconato de cálcio para o paciente deste ECG.
Onda T apiculada ocorre frequentemente na elevação dos níveis séricos de potássio, causadora de arritmia.
Gluconato de cálcio media a excitabilidade de membrana, neste contexto, evitando arritmias.
Qual o nome do ritmo?
QRS largo + FC baixa:
pensar em…?
Ritmo sinusoidal.
QRS largo + FC baixa:
POTÁSSIO ALTO.
Qual a alteração clássica de ECG vista em casos de eventos cerebrais agudos?
Ondas T gigantes,
com mais de 10mm de profundidade.
SVE ou DAC?
SVE
1. Onda T assimétrica.
2. Infra de ST associado.
3. Onda T V6 (ou V5) > V4.
4. Final da onda T é positiva.
SVE ou DAC?
DAC
1. Onda T assimétrica.
2. Infra ocasional.
3. Onda T V4 > V6
4. Final da onda T é negativa.
Como classificar o intervalo QT grosseiramente, entre normal e longo?
Observando se alguma de suas ondas cruza o meio da distância entre duas ondas R.
Se ultrapassar, é longo.
Então, calcule.
Este intervalo QT está normal ou longo?
Qual o eixo cardíaco?
Há HVE?
QT normal.
Eixo normal.
Não há HVE.
Este intervalo QT está normal ou longo?
Qual o eixo cardíaco?
Há HVE?
QT longo.
Eixo cardíaco normal.
Não há HVE.
Quais o intervalo superior de QT para homens, crianças e mulheres?
Defina a arritmia deste ECG.
Taquicardia sinusal.
Este ritmo é sinusal?
Não!
Onda P negativa em DII e aVF.
FC > 100 bpm.
Taquiarritmia Atrial.
Provável foco ectópico substituindo nodo sinusal.
Este ECG mostra uma…
Taquicardia Atrial Multifocal.
Ou… TAM.
Identifique a arritmia.
Fibrilação atrial.
Ritmo irregular, QRS estreito e ausência de onda P.
Apesar de apresentar onda P, este ECG é de uma…
fibrilação atrial!
Observe a presença de ondas F.
O que são ondas F?
São as ondas P modificadas da fibrilação atrial.
Ondas f (minúsculo, mesmo) de “fibrilação”.
Onde geralmente surgem os focos ectópicos da fibrilação atrial?
Em torno das veias pulmonares.
Existe FA com FC normal?
SIM!
Medicação, idosos, etc.
Que região participa da gênese do flutter atrial?
Ístmo Cavo- Tricuspídeo.
Quais as duas grandes diferenças
entre FA e flutter?
FA ocorre no atrio esquerdo por microreentradas e tem elevado índice de recorrência após ablação.
Flutter ocorre no atrio direito por macroreentrada e é curado via ablação na maioria dos casos.
Este ECG mostra que arritmia?
Flutter atrial.
Ausência de onda P + ritmo regular + QRS estreito =
pensar em flutter.
Dupla depressão entre os QRS de DII, num contexto de flutter atrial, recebe o nome de…
Ondas F.
Onda f = Fibrilação.
Onda F = Flutter.
Este ECG mostra que arritmia?
Flutter atrial.
Observe ausência de linha de base nas derivações inferiores.
Este ECG mostra que arritmia?
Flutter atrial.
Este ECG mostra que arritmia?
Flutter atrial.
Este ECG mostra que arritmia?
Taquicardia por Reentrada Nodal.
o que acontece na taquicardia por reentrada nodal?
Ao invés de uma via no nodo atrioventricular, há formação de duas e um circuito de reentrada entre elas, dentro do nodo.
Daí o nome reentrada nodal.
A que arritmia o esquema se refere?
Como acontece?
Taquicardia por reentrada nodal.
O nodo atrioventricular, ao invés de uma via de saída, tem duas. Com isso, superestimula os átrios e os ventrículos, gerando a taquicardia.
Por que massagear a carótida do paciente na TRN?
Manobra vagal: estímulo do nervo vago pode reverter a hiperexcitação do nodo AV, interrompendo a TRN.
- Este ECG mostra que arritmia (antes da seta)?
- O que está sendo sinalizado pela seta?
- O que ocorre depois dela?
- TRN.
- Infusão de adenosina.
- Breve asistolia e início de ritmo sinusal.
Adenosina só atua em TRN?
Não.
Atua em qualquer arritmia dependente de nodo AV.
Na imagem, temos um exemplo de arritmia dependente de via acessória.
Qual o nome do achado de entalhe em subida de onda S, geralmente entre V3 e V5?
E o que sugere?
Sinal de Cabrera.
Sugestivo de infarto prévio em paciente com BRE.
Esta taquicardia apresenta QRS alargado?
Por que?
Qual o diagnóstico provável?
Sim, está alargado.
Porque tem mais de 120ms.
Diagnóstico provável de taquicardia ventricular.
QRS largo e ritmo regular = TV, em 80% dos casos.
Como confirmar
que esta taquicardia é ventricular
e não uma das excessões de supraventricular?
Presença de onda R
inicial em aVR.
Esta taquicardia é ventricular ou supraventricular?
Ventricular:
QRS largo,
ritmo regular,
totalmente negativo em aVF.
Totalmente negativa em DI ou positiva em aVR também fecharia critério.
Qual o diagnóstico sugestivo deste ECG?
Justifique.
Taquicardia Ventricular:
QRS totalmente positivo ou
totalmente negativo nas
precordiais!
Quais derivaçõe apresentam QRS positivo e negativo neste ECG?
Negativos: V1, V2 e V3.
Positivos: V4, V5 e V6.
O que determina é a ponta do QRS.
Defina a polaridade do QRS de cada uma destas derivações.
DI - | DII - | DIII -
aVR + | aVL + | aVF -
V1 + | V2 - | V3 -
V4 - | V5 - | V6 -
Este ECG é sugestivo de taquicardia supraventricular ou ventricular?
Como definir a polaridade dos QRS?
Taquicardia Ventricular.
Polaridade definida pela ponta do QRS.
Pra cima, positiva. Pra baixo, negativa.
Qual o nome desta arritmia?
Caracterize.
Torsades de Pointes.
Taquicardia ventricular polimórfica associada a QT longo, geralmente maior que 500ms.
Qual o diagnóstico sugestivo deste ECG?
Observe a FC!
RIVA.
Ritmo IdioVentricular Acelerado.
Que ritmo é este e em que contexto se manifesta?
Fibrilação Ventricular.
Contexto de parada cardíaca.
Que fenômeno ocorre no começo deste ECG e que arritmia deflagra ao final deste?
Fenômeno de R / T:
extrassístole ventricular incidindo sobre onda T.
Deflagra fibrilação ventricular ao final do ECG.
Caracterize os eventos sinalizados na numeração.
- Ritmo sinusal cursando com SUPRA de ST.
- Fenômeno R / T.
- TV Polimórfica.
- Fibrilação Ventricular
Quando sincronizado, em que fase de despolarização ocorre o choque?
Fase 0.
Explique o
Fenômeno R / T.
É quando ocorre uma extrassístole na segunda metade da onda T, induzindo arritmia ventricular.
Extrassístole expontânea ou provocada. FV é o maior risco.
Qual a carga na cardioversão de paciente com QRS estreito e ritmo regular?
50 J a 100 J.
Qual a carga na cardioversão de paciente com QRS estreito e ritmo irregular?
120 J a 200 J se desfibrilador BIFÁSICO;
200 J se desfibrilador MONOFÁSICO.
Qual a carga na cardiversão de paciente com QRS largo e ritmo regular?
100 J.
Qual a carga na cardioversão de paciente com QRS largo e ritmo irregular?
Nenhuma.
O que se faz nesse caso é
DESFIBRILAR.
Não sincronizado.
Qual o laudo deste ECG?
Bradicardia sinusal.
Qual o laudo deste ECG?
BAV de terceiro grau.
Onda P e QRS regulares, mas assíncronos entre si.
Este é um ECG de infarto em que fase?
Aguda.
Minutos a 12 h depois do IAM.
Supra com concavidade para cima, onda Q, redução de R e inversão de T.
Supra de ST em parede inferior me obriga a investigar o quê?
Infarto de VD!
Infra em precordiais me obriga a investigar o quê?
Imagem em espelho de supra de ST nas derivações dorsais.
Identifique a bradiarritmia.
BAV de segundo grau,
Mobitz I.
Considerando DII longo.
Quantos QRS há na imagem abaixo?
Defina o segundo.
Há dois QRS e o segundo é uma extrassístole.
Instabilidade decorrente de bradiarritmia deve ser tratada com que droga?
Qual o plano B?
Atropina 0,5mg a cada 3’ a 5’,
até chegar a 3 mg!
Plano B: marcapasso, dopamina ou adrenalina!
Qual a posição das pás do marcapasso transcutâneo?
Anterolateral.
Qual o principal distúrbio hidroeletrolítico capaz de alterar traçado de ECG?
Hipercalemia.
O que acontece com a onda P e com o QRS num paciente progressivamente mais hipercalêmico?
Onda P achata e QRS alarga conforme o potássio aumenta, até o paciente apresentar ritmo sinusoidal.
Paciente com hipercalemia e este ECG: conduta expectante ou intervencionista?
Intervencionista.
Trata-se de uma emergência médica com repercussão hemodinâmica.
Risco de óbito em minutos a horas.
Defina o ritmo e aponte a causa provável.
Ritmo sinusoidal.
Causa provável: hipercalemia.
Alargamento progressivo do QRS e da onda T.
Quais as cinco alterações eletrocardiográficas observadas na hipocalemia?
Verdadeiro ou Falso:
“Este ECG é de hipercalemia.”
Falso.
É de hipocalemia.
Quais os achados de hipotermia no ECG?
Onda O de Osborn é o entalhe no QRS, visto nesta imagem.
S1Q3T3 é um achado, como neste ECG, sugestivo de quê?
TEP maciço.
Ocorre apenas em 10% dos casos.
Onda T (DIII) é negativa, neste caso.
É observado em S de DI e Q e T invertida de DIII.
O que sugere, neste ECG, sobrecarga de VD?
Onda Q pronunciada em V1.
Este ECG apresenta alguma alteração?
Qual?
Onda P muito aumentada,
> 2,5 quadradinhos:
sobrecarga de átrio direito.
Paciente com DPOC.
Qual o nome desta onda P?
“Onda P pulmonale”:
decorre de patologia pulmonar sobrecarregando átrio direito.
Qual a polaridade da onda P em V1?
Isodifásica.
Em V1, qual o padrão do QRS e o que sugere?
Pode ser confirmado por V5 e V6?
Padrão QR.
Sugere sobrecarga de VD.
S (V5) > S (V6) também sugere sobrecarga de VD.
Cite as quatro alterações mais comuns ao ECG em contexto de DPOC.
Ocorre Peñaloza-Tranchesi neste ECG?
Qual a definição e o quê sugere?
Ocorre.
É o crescimento abrupto de QRS de V1 para V2.
Sugere sobrecarga de átrio direito.
