Tuberculose Flashcards
Délai avant d’obtenir une culture du Mycobacterium tuberculosis
2-8 semaines
- Mycobacterie à croissance lente
Que veut-dire Ziehl pos?
Bactéries résistantes décoloration alcool-acide
- Si Ziehl positif = PCR à faire dans les 24 prochaines heures pour savoir si tuberculose ou non
Quelle proportion de patients fera une primo-infection de tuberculose et quelle fera une infection tuberculose latente?
- primo-infection de tuberculose = 5% (mais + que 5% Chez patients avec un déficit immunitaire grave comme VIH ou sida)
- infection tuberculose latente = 95%
Chez les patients avec une infection tuberculose latente, quelle proportion de patients n’auront pas de maladie et quelle proportion auront une TB de réactivation?
- pas de maladie = 90%
- TB de réactivation = 5%
La contagiosité de la TB est présente lorsque la maladie est localisée au niveau ____
Respiratoire (si localisation non respiratoire = non contagieux)
- Dépend aussi de la localisation respiratoire : + l’atteinte est haute, + c’est contagieux (laryngée > pulmonaire)
- Dépend aussi du résultat du Ziehl, si positif c’est + contagieux
4 ATB dans le groupe primaire d’antimycobactériens
- INH (isoniazide)
- RIF/RMP (rifampicine)
- RBT (rifabutine) moins utilisé sauf si VIH
- RPT (rifapentin) études en tuberculose latente mais accès spécial
- PZA (pyrazinamide)
- EMB (ethambutol)
Mécanisme d’action de INH (isoniazide)
Interfère avec synthèse des acides mycoliques, déstabilisant la paroi cellulaire
Mécanisme d’action de RIF/RMP (rifampicine)
Inhibe la transcription de l’ADN en ARN en bloquant la sous-unité beta de l’ARN polymerase
Mécanisme d’action de la PZA (pyrazinamide)
Action sur la membrane plasmique
- actif en pH acide (intracellulaire, d’où utilit SURTOUT en phase initiale de 2 mois)
Mécanisme d’action de EMB (ethambutol)
(action sur la paroi)
- Statique, inhibe arabinosyl transférase
- bloque synthèse de mycolyl-arabinogalactan-peptidoglycan
- Augmentation perméabilité paroi
Quel est le médicament le plus actif dans le Tx de la tuberculose?
INH (isoniazide)
Particularités du métabolisme de INH (isoniazide)
Métabolisme varie dans la population - acétylateur lent : 50% à 65% caucasien 10-20% asie/inuit -Impact clinique sur dosage une/semaine
Précautions/Effets indésirables de INH (isoniazide)
- Attention aux hépatites
- Neuropathie (toujours combiné avec Vitamine B6)
- Toxicité SNC (Psychoses) *EI rare mais important
- Lupus (20% ANA!)
- Effet IMAO léger (Intox rare histamine ou tyrosine)
Avec quel médicament (+dose) faut-il combiner INH (isoniazide) et pourquoi ?
Pour éviter EI neuropathie - Ajout de Vitamine B6 25mg die *dose + élevée diminue efficacité INH - Encore plus important à ajouter si : Diabétique Insuffisance rénale Malnutrition Toxicomanie Convulsion Femme enceinte ou qui allaite
Précautions/Effets indésirables du RIF/RMP (rifampicine)
- Hypersensibilité (Présentation variable. Arrêt du traitement selon sévérité)
Rash agent le + à risque de causer cet EI
Température
Thrombocytopénie
Douleur abdominale
Hypotension… - Décoloration orange des liquides corporels
*surveiller interactions médicamenteuses
Précautions/Effets indésirables RBT (rifabutine)
(moins utilisé sauf si VIH)
- Rifabutine induit moins métabolisme que Rifampin (VIH)
- Uvéite rare, si conc élevée (lors intéractions Rx)
- Pseudo-jaunisse
- Décoloration orange, prurit
- Toxicité hématologique pire que RIF
*la rifabutine est plus toxique que la RMP, elle coûte 5 fois plus cher et certains m édecins considè rent qu’elle est moins efficace
Utilisation du RPT (rifapentin)
études en tuberculose latente mais accès spécial
- Prise hebdomadaire avec INH
- Mais moins efficace chez VIH
- Non-recommandé en TB active…
Utilisation du PZA (pyrazinamide)
actif en pH acide (intracellulaire, d’où utilit SURTOUT en
phase initiale de 2 mois)
Précautions/Effets indésirables du PZA (pyrazinamide)
- 11% Arthralgie (AINS)
- Hépatotoxique (C-I si hépatite grave) agent le + à risque de causer hépatite
- Augmente l’acide urique (inhibe la sécrétion tubulaire) ad goutte (EI rare mais important)
- Photosensible…
Précautions/Effets indésirables du EMB (ethambutol)
Toxicité oculaire
Névrite rétrobulbaire
- 1 ou 2 yeux et difficulté à différencier rouge/vert
- Pire si >30mg/kg/j, IRC, age
- Régresse si Dx rapidement (donc les médecins vont souvent référer à un ophtalmologiste dès qu’ils prescrivent ce médicament, encore plus important si prise > 2 mois)
*Attention pédiatrie (ne peuvent pas se plaindre…)
rash possible mais rare (degré de probabilité le moindre parmi les antituberculeux majeurs)
Durée de traitement en phase initiale (intensive) de la TB
Phase initiale (intensive) 2 mois
- Au moins trois antituberculeux efficaces
- Au Québec on commence avec une quadrithérapie car risque de résistance (sauf si femme enceinte car on évite PZA)
Durée de traitement en phase de continuation de la TB
Phase de continuation 4 mois
-Au moins deux antituberculeux efficaces
Avec quel antimycobactérien faut-il combiner la vitamine B6?
INH (isoniazide)
- pour ‘prévenir’ EI de neuropathie
25 mg DIE
Antimycobactériens utilisés dans le Tx en phase initiale (intensive) de la TB et durée
x 2 mois Rifampicine (RIF/RMP) die Ethambutol (EMB) die Pyrazinamide (PZA) die Isoniazide (INH) die (+ vitamine B6 25 mg DIE)
Avec quel antituberculeux majeur le risque de rash est plus probable ?
Rifampicine (RIF/RMP)
> Pyrazinamide (PZA) > Isoniazide (INH) > Ethambutol (EMB)
Avec quel antituberculeux majeur le risque d’hépatite est plus probable ?
Pyrazinamide (PZA)
- conseiller de réduire consommation alcool pendant Tx
*> Isoniazide (INH) > Rifampicin (RIF/RMP) > Ethambutol (EMB)
Grandes lignes des plans de traitement (phase initiale) de la tuberculose
Durée x 2 mois
-Au moins trois antituberculeux efficaces (combinaison pour éradiquer les populations à réplication rapide)
*Au Québec on commence avec une quadrithérapie car risque de résistance =
Rifampicine (RIF/RMP) die
Ethambutol (EMB) die
Pyrazinamide (PZA) die
Isoniazide (INH) die (+ vitamine B6 25 mg DIE)
(sauf si femme enceinte car on évite PZA)
- Dès que résultats de l’antibiogramme reçus : On cesse l’EMB si germe est pansensible (bacille sensible à tous les antituberculeux)
- Refaire Rx pulmonaire à 2 mois (pour détecter si apparition de cavité, car Tx + long)
- Faire une frottis/culture initialement à 2 sem (pour lever
l’isolement) et à la fin phase initiale (2 mois) puis q 1 mois et cesser après 2 négatifs
Particularités du traitement de la TB chez la femme enceinte
- Phase initiale x 2 mois
• Trithérapie de INH/RIF/EMB
(+ vitamine B6 25 mg DIE)
*10mg sc de vitamine K au nouveau-né car Rifampin
augmente saignements
PZA utilisée mondialement et approuvée OMS mais non utilisée au Canada - Phase de continuation x 7 mois
• Bithérapie de INH/RIF DIE ou 3x/semaine (+ vitamine B6 25 mg DIE) - 7 mois car pas de PZA
Antimycobactériens utilisés dans le Tx en phase de continuation de la TB et durée
(Populations moins actives métaboliquement
= Nécessite des Rx stérilisants)
Isoniazide (INH) (+ vitamine B6 25 mg DIE)
Rifampicine (RIF/RMP)
- prise DIE ou 3 fois/semaine
- durée x 4 mois
*7 mois si facteurs de risque de rechute:
• Présence persistante de cavités à la radiographie
• Frottis ou la culture qui demeurent positifs après 2 mois de traitement
• Co-infection par le VIH
• si pas de PZA (9 mois total)
*10 mois si pas d’INH (12 mois total)
*16 mois si pas de RIF (18 mois total)
*si extra pulmonaire idem sauf si Ostéo-articulaire (6, 9 ou 12 mois), Méningite (12 mois), TB miliaire/disséminée (12 mois)
Quels sont les facteurs de risque qui font qu’un Tx en phase de continuation de la TB doit être de 7 mois plutôt que 4 mois?
- Présence persistante de cavités à la radiographie
- Frottis ou la culture qui demeurent positifs après 2 mois de traitement
- Co-infection par le VIH
- si pas de PZA (9 mois total) ✔️femme enceinte
Pour quels patients le traitement de la TB latente est indiqué?
(dépend de la taille de l’induration en mm suite au TCT et de facteurs de risque de réactivation)
0-4 mm Tx si
- < 5 ans et haut risque de TB (ex.: contact étroit)
≥ 5 mm Tx si
- Infection à VIH
- Prise d’inhibiteurs du TNF-alpha
- Insuffisance rénale chronique nécessitant une hémodialyse
- Contact avec un cas de tuberculose contagieuse au cours des 2 dernières années
- Maladie fibronodulaire visible à la radiographie pulmonaire (tuberculose guérie, mais non traitée antérieurement ou traitée inadéquatement)
- Greffe d’organe (associée à un traitement immunosuppresseur)
- Autres médicaments immunosuppresseurs, p. ex. corticoïdes (l’équivalent de ≥ 15 mg/jour de prednisone pendant 1 mois ou plus; le risque de tuberculose active augmente avec la dose et la durée du traitement)
≥ 10 mm Tx si
- Virage dans les 2 dernières années
- Silicose
- Hémopathies malignes (leucémie, lymphome) et certains carcinomes (p. ex. de la tête et du cou)
- Diabète, malnutrition, fumeur, consommation régulière d’alcool (> 3 verres par jour)
Choix de traitements de la TB latente
Isoniazide (INH)
x 9 mois DIE
(+ vitamine B6 25 mg DIE)
*grossesse INH ou RIF mais attendre 3 mois post-partum sinon risque élevé d’hépatotoxicité
Alternatives
- INH DIE x 6 mois
- INH + RMP DIE x 3 mois
- INH + RPT 1x/semaine x 3 mois
Suivi du traitement avec la TB latente
- Visite médicale à 1-3-6-9 mois de Tx
- Suivi de la fonction hépatique
< 50 ans si besoin
> 50 ans de base, après 1 mois et à 9 mois
si conditions à risque : de base et q 1 mois
(Grossesse ou accouchement au cours des 3 derniers mois, cirrhose évolutive ou hépatite évolutive chronique toutes causes confondues, hépatite C, hépatite B avec des concentrations de transaminases anormales, consommation quotidienne d’alcool, prise d’autres médicaments hépatotoxiques, antécédents d’hépatite provoquée par des médicaments)
Place des corticostéroïdes dans le traitement de la tuberculose
› Seulement si tx anti-TB adéquats › Impacts prouvés sur mortalité (on donne donc des corticos seulement si infection concomitante avec ces deux pathos inflammatoires) o Méningite o Péricardite › Possible si insuffisance surrénalienne
Votre logiciel indique une interaction entre INH + PZA et INH + RMP. Quelle est la cause selon vous?
risque accru d’hépatotoxicité
- PZA est hépatotoxique (degré de probabilité d’hépatite à 1 = plus probable)
- attention aux hépatites avec INH (degré de probabilité à 2)
- RMP (degré de probabilité d’hépatite à 3 =probable)
