Tuberculose Flashcards
Quem causa?
é uma doença infecciosa crônica causada por um bacilo aeróbico chamado Mycobacterium tuberculosis, cuja principal característica é a preferência pelo parênquima pulmonar.
Sua transmissão é feita de pessoa a pessoa, através da inalação de partículas infectadas.
Histórico da doença
● Já o filósofo Aristóteles foi o primeiro a descrever a natureza inflamatória da doença,
que posteriormente foi comprovado por Koch quando este descobriu o Mycobacterium
tuberculosis, ou bacilo de Koch por conta dele (Aristóteles). Nesse momento surgia a Tisiologia.
XVIII e XIX fatores de urbanize ao aumentaram a quantidade de casos, responsavel po 1/4 do obitos, tratamento: isolamento em sanatorios e ar livre
● Com o advento do exame de Raio-X descobriu-se a natureza cavitária
Em 1946 com o uso da Estreptomicina, começou-se a ter algum sucesso no tratamento
clínico, porém foi a partir de 1970 já com a descoberta da Isoniazida e Rifampicina, que
passou a ter eficácia, de modo que a maioria dos pacientes evoluíram para cura, e a
doença foi para as mãos do clínico. Os sanatórios tornaram-se desnecessários e quando internações eram necessárias eram feitas em hospitais comuns, com a
letalidade que era em torno de 50%, caindo para menos de 10%.
● Entretanto no início da década de 1980, ocorreu um recrudescimento global da
tuberculose, devido a emergência do HIV, aumento da miséria, processo de
urbanização, alta desestruturação dos serviços de saúde e programas de controle de
Tuberculose, ou seja, a doença foi considerada um verdadeiro desastre de Saúde
Pública pela OMS na época.
Agente etiologico
- É o Mycobacterium tuberculosis.
- Existem outras Mycobactérias que causam a tuberculose, mas esta é a de maior importância clínica.
- Também chamado de Bacilo de Koch, cujo aspecto é fino, ligeiramente curvo, mede de 0,5 a 3 μm, aeróbio e Álcool-Ácido resistente (BAAR).
- Possui uma parede celular rica em lipídeos, que o confere uma característica que dificulta a
entrada de antimicrobianos e facilita a sobrevida do bacilo dentro dos macrófagos.
Método de Ziehl-Neelsen
- A lâmina é coberta com o corante fucsina básica, uma corante vermelho intenso, e aquecida. O calor ajuda o corante a penetrar nas células da bactéria.
- Após a aplicação do corante, a lâmina é tratada com uma solução de álcool-acido (mistura de álcool e ácido clorídrico). Essa etapa serve para remover o corante das células não resistentes. No entanto, as bactérias ácido-alcool resistentes, como as do gênero Mycobacterium, não perderão a cor, mantendo-se vermelhas.
- Após a descoloração, a lâmina é tingida com o azul de metileno (ou outro corante de contraste), que cora as outras células de azul.
- A lâmina é então observada sob o microscópio. As bactérias ácido-alcool resistentes aparecerão vermelhas (ou rosadas) contra um fundo azul das outras células e materiais não específicos.
Trasmissao
- Ocorre pela via inalatória, por meio da inalação de aerossóis produzidos pela tosse, fala ou
espirro de um doente com tuberculose pulmonar ou laríngea. - Precisa ser a tuberculose de vias respiratórias para ser transmissível.
- Entretanto nem toda gotícula exalada tem poder de transmissão, por exemplo, as partículas contidas na tosse em sua grande maioria se depositam em superfícies, então não tem importância, dificilmente elas se tornarão aerossol e terão poder de disseminação ou
transmissão da doença. - Assim, para ter o poder de alcançar o alvéolo pulmonar de outra pessoa, as partículas se ressecam e se reúnem em um ou dois bacilos no máximo e adquirem uma característica semelhante a de um gás.
- A partir dessa etapa eu tenho os chamados
Núcleos de Wells que são as partículas com poder para atingir os alvéolos pulmonares.
Precisa-se de uma convivência de pelo menos de 4 h a 12h em um ambiente pouco ventilado e fechado, escuro
De modo que a maioria dos contatos são os intra-domiciliares.
Existe outras vias de trasmissao?
- Existem outras vias de transmissão que praticamente não têm importância epidemiológica (pele e placenta).
- Os bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso não tem papel de transmissão da doença (hoje em dia ainda existem profissionais da saúde que orientam separar a louça, mas não há
necessidade).
Como funciona a chegada do virus no pulmão?
● Após a partícula infectante atravessar o alvéolo pulmonar, existe um período de
incubação, que varia de 4 a 12 semanas para que comecem a surgir as lesões primárias.
● O período de transmissibilidade: enquanto o doente estiver eliminando o bacilo - enquanto for bacilífero (pessoa com tuberculose pulmonar ou laríngea que tenha baciloscopia positiva no escarro).
● A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de fatores exógenos: infectividade do caso-índice, a duração do contato, e o tipo de ambiente partilhado.
● Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir a ponto de que com 15 dias
de tratamento adequado, praticamente não existe transmissão (significa que a
transmissão está muito reduzida, mas não inexistente).
● Somente são desprovidos de infectividade as pessoas com cultura de escarro negativa
e as com tuberculose extrapulmonar, exclusivamente.
Risco de adoecimento
O risco de adoecimento depende dos fatores endógenos do paciente, principalmente da
integridade do seu sistema imunológico.
Imunopatogenia
Imunopatogenia: situação decorrente do primeiro contato com o bacilo – combate entre o bacilo e o nosso sistema imunológico – isso causa a reação inflamatória, os sinais e sintomas.
1. O foco primário é a partícula infectante quando se estabelece no alvéolo pulmonar.
2. Começam a chegar macrófagos.
3. Esses macrófagos começam a fagocitar os bacilos (nesse primeiro contato com os
bacilos, os macrófagos não conseguem conter de forma eficaz a proliferação desses
bacilos).
4. Bacilos continuam se multiplicando mesmo no interior dos macrófagos, que se rompem, e chegam outros macrófagos.
5. Durante a fagocitose eles emitem interleucinas, citocinas inflamatórias, que buscam outras células sanguíneas para ajudar nesse combate.
6. Ao mesmo tempo, esses macrófagos infectados podem atingir os satélites mediastinais e tem acesso a circulação linfática, que pode atingir qualquer órgão do corpo.
7. Outras células começam a chegar, como polimorfonucleares, geram no local edema,
vasodilatação e isso facilita o aumento da inflamação e consequente chegada de
outros tipos celulares como os monócitos (células novas que voltam para corrente
sanguínea com facilidade, podendo ocorrer também a disseminação sanguínea).
Imunidade celular especifica
- Todo esse processo ocorre para que seja formada a imunidade celular específica, chamada de viragem sorológica,
- e a partir desse momento os macrófagos estão ativados (IL2 e interferon-gamma deixa os linfocitos + fortes), ou seja, mais fortes e mais potentes para esse combate: aumento da reação inflamatória, intensa destruição tecidual e consequente necrose (no caso da tuberculose é chamada de necrose caseosa por conta do aspecto que adquire).
- Necrose caseosa quando encontrada em espécie anatomopatológica não é patognomônico de tuberculose, mas é como se fosse: se pega um anatomopatológico e vejo necrose caseosa e não tem outra explicação, até que se prove o contrário é tuberculose e tratamos como tal.
- Está tudo acontecendo ao mesmo tempo: fagocitoses, produção de citocinas inflamatórias etc.
Pode ter dado tempo de disseminação hematogênica.
● Se no momento da viragem sorológica, da intensa reação inflamatória, formação de
necrose caseosa quem ganhou a luta foi o organismo, a infecção é contida e a pessoa
não adoece. Contida nos demais órgãos se por acaso os bacilos os atingirem. Ficam
apenas lesões cicatriciais, mas podem ter bacilos que podem ser reativados em algum
momento da vida (inativos, latentes)
● Caso o bacilo vença, desenvolve a tuberculose primária, que é a doença logo após a
infecção primária (primeiro contato do Mycobacterium com o organismo): forma miliar, pode ocorrer em um local ou em varios,
como se fosse uma sepse por Mycobacterium tuberculosis, extremamente grave (raro
por conta da vacina BCG dentro da maternidade, que serve para prevenir as formas
graves, principalmente nas crianças até 2 anos)
- Essa forma ataca imunossuprimidos e criancas não vacinadas ate 2 anos .
Fisiopatogenia
- Quando temos a infecção primária, não a doença, cerca de 95% dos casos cura e cicatriza,
- o organismo consegue conter a infecção não desenvolvendo a doença.
- 5% dos casos vão ter doença em algum momento da vida, pode ser
Prim’aria logo após a infecção de forma limitada (primeiro 3 anos da primo-infecção, mais comum entre os 2 e 12 anos) ou disseminada (<2 anos n vacinados, immunodeprimidos)
- E a tuberculose pós primária é aquela que geralmente acontece após 3 anos
da primo-infecção, é típica de adultos e nesse caso a imunidade celular já está pronta e pode
ocorrer em qualquer órgão, quando no pulmão ela é a grande responsável pela transmissão da
doença.
Nódulo de Ghon:
é o foco primário, foco granulomatoso, onde tudo começou, ele pode ficar pequenininho, menos de 2 milímetros e não ser perceptível em um raio x de tórax.
- Ou em alguns casos pode alcançar cerca de 8 milímetros e ser possível visualizar no raio X de tórax como um nódulo pulmonar solitário. E com o passar do tempo esses nódulos ficam
calcificados e de forma homogenea após a cicatrizacao - Então é muito comum fazer raio x de tórax de pacientes e aparecer nodulo pulmonar
solitario, já que a tuberculose é endêmica no nosso meio e grande parte de nós já teve
contato com a doença, mas desde de que esses nódulos tenham a característica de
serem calcificados e bem delimitados não há motivos para se preocupar.
Linfonodomegalia satellite
O foco de granuloma caseoso nos linfonodos satélites também pode atingir maiores dimensões, levando à adenopatia hilar e/ou mediastinal ipsilateral no RX tórax.
Complexo primario ou complexo de Ranke
Quando se junta a linfonodomegalia + os nódulos de ghon
Quadro clínico da tuberculose pulmonary
- tosse persistente seca ou produtiva; prolongada
- febre vespertina; febre de origem indeterminada
- sudorese noturna;
- perda de peso;
- Diagnóstico diferencial: outras síndromes consumptivas, febre de origem
indeterminada, pneumonia bacteriana comum de resolução lenta.
Fiz a suspeita a partir de tosse persistente por 2 semanas ou mais, seca ou produtiva, febre
vespertina, perda de peso tem que se pensar em tuberculose.
Investigacao complementar
- raio X de tórax (PA e perfil) e microbiologia ao do escarro ao mesmo tempo.
Pode apresentar as cavernas caseosas
- Utiliza-se a tomografia quando o raio X está normal mas ainda continua se desconfiando de
uma tuberculose ou para fazer diagnóstico diferencial de outras doenças torácicas. - Pacientes imunossuprimidos podem fazer apresentações mais atípicas da doença. Mas de maneira geral pede-se a tomografia em um segundo momento, se necessário.
Microbiologia
● consiste em baciloscopia de escarro:
- Permite detectar de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos desde que executed a corretamente em todas as suas fazes
- Pode ser feita também através de material biológico, como por exemplo fez a
biópsia de um gânglio pode se utilizar esse material para fazer a baciloscopia
● cultura para BAAR no escarro;
● teste rápido molecular para detecção de tuberculose (esse teste detecta DNA do
mycobacterium tuberculosis);
Diferenca entre baciloscopia e cultura
Mesmo pedindo a baciloscopia tem que se pedir a cultura porque ela aumenta a especificidade
e a sensibilidade do diagnóstico em 30%. A baciloscopia é olhar o escarro no microscópio e ver se eu há bacilo álcool-ácido resistente.
- Já a cultura pega esse mesmo material coloca em um meio favorável e deixa crescer, demora cerca de 40 dias para isso acontecer. Mesmo não tendo o resultado da cultura pode-se iniciar o tratamento em pacientes com suspeita de tuberculose, dependendo da gravidade do paciente.
Vou pedir a cultura para todos os casos, para eu ter uma carata na manga caso essa tuberculose seja resistente aos antibioticos padroes
Teste rápido molecular
O padrão ouro para o diagnóstico é a cultura e/ou testes moleculares (teste TRM-TB).
Teste TRM-TB :
● É um método que detecta DNA dos bacilos do Complexo Mycobacterium
tuberculosis e ele tem uma sensibilidade nas amostras de escarro de adultos de cerca de
90%.
● Além disso, neste mesmo exame, que tem duração de 2 horas no ambiente laboratorial,
ele ainda faz a triagem de cepas resistentes à Rifampicina, com uma sensibilidade de
95%., pelo PCR
● Então, nos 4 medicamentos de Tuberculose, já se consegue em 2 horas saber se é
tuberculose e se tem resistência a um dos principais medicamentos do tratamento.
O que é um caso de tuberculose?
É todo o indivíduo que tem esse diagnóstico confirmado por baciloscopia ou cultura, mas
também é aquele que o médico, com base em dados clínico-epidemiológicos e no resultado de
exames complementares, firma o diagnóstico de tuberculose.
Então quando se tem o perfil de tuberculose, foi procurado outras causas e não se tem nada, o
paciente está grave, se está autorizado a tratar e notificar.
Diagnóstico
● Suspeita clínica: atendimento de enfermagem ou atendimento médico. A enfermagem está
autorizada a fazer essas solicitações e às vezes pode agilizar.
● Solicitar uma amostra para cada exame: Baciloscopia, TRM-TB e cultura, radiologia
● Se os exames deram negativo e o paciente estiver assintomático é preciso dar orientações
e alta.
● Se os exames deram negativo e o paciente persistir com os sintomas é preciso seguir
com investigação clínica. Pode ser feito tomografia, avaliação na referência…
● Se der positivo, imediatamente é preciso notificar já que é uma doença de notificação
compulsória e de preferência iniciar o tratamento NO MESMO DIA.
- O ideal é que cada UBS tenha disponível uma pequena quantidade para iniciar o
tratamento dos possíveis casos, mas em Cascavel não funciona muito bem assim e
acaba demorando 2-3 e até 4 se tiver o final de semana no meio.
- Além disso, se solicita o teste rápido para HIV, chamar os comunicantes e fazer o Tratamento
Diagnóstico na infancia
o diagnóstico é um pouco diferente porque a criança terá mais dificuldade para
escarrar e dificilmente se terá amostra de escarro de crianças. Sendo assim, não existe um
padrão ouro de diagnóstico nem um algoritmo universal.
● No Brasil, existe uma tabela que está no Ministério da Saúde, nela tem um score de
pontuação que junta informações relacionadas a radiologia de tórax, a clínica, a epidemiologia e as provas imunológicas (nas criancas e importante).
Então, é um conjunto de coisas que somam pontos para ver se tem alta, média ou baixa probabilidade dessa criança ter tuberculose.
Como e feito o tratamento?
teremos duas fases, a intensiva e a de manutencao
Fase intensiva
Tem duração de 2 meses e é uma fase que visa reduzir rapidamente a população bacilar (isso faz com que se diminua a contagiosidade) e
elimina bacilos com uma possível resistência natural antes que eles passem a
resistência para frente.
