troubles de la conducation intracardiaque

Question 1

Quels sont les 3 étages des voies de conductions intracardiaques ?

Quels sont leurs composants ?

Answer 1

–> étage atrial = noeud sinusal

–> jonction atrioventriculaire = noeud atrioventriculaire et faisceau de HIs

–> étage ventriculaire = braiches du faisceau de His et réseau de Purkinje

Question 2

Que comprend le “tissu nodal” ?

Answer 2

le noeud sinusal et le noeud atriventriculaire

Question 3

que comprend le “tissu de type Purkinje” ?

Answer 3

le faisceau de His, ses branches, et le reseau de Purkinje

Question 4

Quelles sont les fréquences d’échappement des différentes structures conductrices ? (3pts)

Answer 4

–> 40-50 bpm pour le NAV

–> 35-45 bpm pour le faisceau de His

–> <30 bpm pour les branches du faisceau de His et les ventricules

=> en cas de BAV hissien ou infra-hissien, rythme d’échappement instable et lent (15à30bpm), cequi fait la gravité de cette localisation

Question 5

Comment se fait la conduction de l’activité éléctrique au niveau de l’oreillette ?

Answer 5

conduction musculaire de proche en proche ! il n’y a pas de voie de conduction intra-auriculaire

Question 6

Où se situe le noeud sinusal dans le coeur ?

Answer 6

dans l’oreillette droite, à proximité de la veine cave supérieure

Question 7

Quels sont les 2 mécanismes à l’origine d’une dysfonction sinusale ?

Answer 7

• arrêt du NS
• non transmission de l’activité à l’atrium droit par bloc sino-atrial
  (i) ces 2 mécanismes sont indiscernables en pratique

Question 8

Définition de la maladie de l’oreillette, aussi appelée syndrome bradycardie-tachycardie

Answer 8

association (fréquente) d’une dysfonction sinusale et d’une FA

Question 9

Qu’est-ce que la dysfonction sinusale “extrinsèque” ?

Answer 9

= dysfonction sinusale de mécanisme vagal ! surtout chez le sujet jeune

(i) le NS est sous étroite dépendance du SN autonome, notamment par les nerfs vagues (parasympathiques)

Question 10

Quelle artère vascularise le NS ?

Answer 10

l’artère coronaire droite ou l’artère circonflexe

Question 11

Où se situe le NAV dans le coeur ?

Answer 11

dans l’atrium droit, en avant et en haut de l’ostium du sinus coronaire

Question 12

Quelle artère vascularise le NAV ?

Answer 12

une branche de l’artère coronaire droite naissant de la croix des sillons = artère du NAV

Question 13

Quelle artère vascularise le faisceau de His et ses branches ?

Answer 13

la 1ère branche septale de l’IVA et l’artère du NAV

Question 14

Quelles sont les étiologies possibles d’une dysfonction sinusale ? (11pts)

Answer 14

—> causes extrinsèques :

• médicaments (BB-, inhibiteurs calciques bradycardisant, amiodarone, ivabradine, digitalique, clonidine) / parfois médoc non cardiotrope
• hypertonie vagale (athlète) ou reflexe vagal (malaise vasovagal)

—> causes cardiaques : att. dégénérative idiopathique liée à l’âge, maladie coronaire et myocardiopathies, HTA, myocardites et péricardies, tumeurs cardiaques, malf° complexes

—> autres :

• maladies systémique ou cardiopathie de surcharge
• maladie neuromusculaire
• postchirurgicales (chir. valvualire, transplantation)
• HTIC, synd.méningés
• hypothermie
• certaines sépticémie
• ictères rétentionnels sévère
• hypoxie, hypercapnie ou acidose sévère
• hypothyroïdie

Question 15

Comment se fait le diagnostic de dysfonction sinusale ?

Quels en sont les éléments diagnostiques ? (5pts)

Answer 15

via l’ECG ou le Holter (= méthode de référence)

—> les éléments diagnostiques sont :

• MEE bradycardie en situation d’éveil < 60 bpm chez adulte ou l’absence d’accélération de la Fc à l’effort
• MEE de pause sans onde P visible, considérées comme pathologiques si > 3sec
• MEE bloc sino-atrial du 2eme dégré
• bradycardie avec rythme d’échappement atrial ou jonctionnel
• syndrome bradycardie-tachycardie

Question 16

Définition de l’incompétence chronotrope !

Answer 16

= absence d’accélération de la Fc à l’effort

Question 17

Quelles sont les 2 formes cliniques usuelles de dysfonction sinusale ?

Answer 17

• DS dégénérative liée à l’âge
• DS par hypervagotonie

Question 18

Quel est le terrain caractéristique d’une dysfonction sinusale dégénérative liée à l’âge ? (4pts)

Quelle sera l’attitude thérapeutique ?

Answer 18

• sujet âgé
• polymédication /!\ médocs bradycardisants (BB- +++)
• signes parfois trompeurs : chutes à répétition, déclin cognitif
• souvent asso à FA (maladie de l’oreillette) et/ou à TdC touchant le NAV (la fibrose du NS s’étend au NAV avec l’âge)

=> il faut souvent traiter

Question 19

Quel est le terrain caractéristique de la dysfonction sinusale par hypervagotonie ? (4pts)

Quel sera l’attitute thérapeutique ?

Answer 19

• sportif ou jeu athlète asymptomatique ( endurance surtout)
• MEE bradycardie sinusale < 50 bpm en éveil ou jusqu’à 30 bpm dans le sommeil ou bradycardie sur rythme d’échappement
• pauses jusqu’à 2,8-3 sec sont communes
• un test à l’atropine ou un test d’effort normalisent la situation !!

=> il ne faut pas traiter

Question 20

Quelles sont les étiologies possibles des BAV ? (6 catégories)

Answer 20

—> dégénératives : maladie de Lev et de Lenègre

—> RAo dégénératif

—> causes ischémiques du SCA:

• nodal dans l’IDM inf (bon prono, car le plus svt régressif)
• hissien ou infra-hissien dans l’IDM ant (très mauvais prono)

—> infectieuses :

• EI sur valve Ao
• myocardite de maladie de Lyme
• RAA
• myocardites virales

—> causes extrinsèques :

• prise médicamenteuse (BB-, inhibiteurs calciques bradycardisant, amiodarone, digitalique)
• hypertonie vagale (athlèe) ou reflexe vagal (malaise vagal)

—> autres :

• maladies systémiques ou de surcharge
• maladies neuromusculaires
• postchirurgicale (chir. valvulaire+++)
• postcathétérisme par trauma. des voies de conduction
• post-radiothérapie
• néoplasique
• hyperkaliemie (+++)
• congénitale

Question 21

Quel est le risque en cas de blocs dans le Hissien ou infra-hissien COMPLETS ?

Answer 21

= risque de décès par asystolie et torsades de pointes

(i) rythme d’échappement inconstant, instable et lent <30bpm

Question 22

Quelle est la méthode diagnostic de référence pour les BAV ? (2pts)

Answer 22

—> la méthode est toujours ECG :

• selon la méthode Holter pour les blocs nodaux
• au cours d’une étude endocavitaire pour les blocs Hissiens ou infra-hissiens

Question 23

Concernant le BAV complet sur un infarctus inférieur ? :

• de quoi témoigne-t-il ?
• mode d’installation et description (2pts)
• attitue thérapeutique (4pts)

Answer 23

(i) il témoigne de l’atteinte de l’artère du NAV, plutôt de bon pronostic, même si asso. à une surmortalité car consécutifs à dégâts myocardiques étendus

—> installation / description :

• souvent précédé par BAV 1 puis BAV 2 à QRS fins asympto. (rarement QRS larges ou mobitz II). puis BAV 3 à QRS large (60%) ou fins (40%)
• peut être favorisé par BB- => si oui = CI aux BB-

—> attitue thérapeutique :

• il est sensible à l’atropine
• le plus souvent régressif ( BAV 2 puis BAV 1)
• parfois, mise en place stimu. temporaire car risque d’asystolie
• si absence regression à J15 => pose de stimulateur (5%)

Question 24

Concernant le tableau de BAV congénital :

• terrain (2pts)
• diagnostic
• évolution (3pts)
• signes de gravité (2pts)

Answer 24

—> terrain =

• plutôt les filles (60%)
• >1/3 => mère atteinte par LED ou synd. de Goujerot, avec anticorps anti-SSA chez la mère et antiribonucléoprotéine soluble chez l’enfant

—> diagnostic = tableau de bradycardie foetale ou néonatale

—> évolution =

peut être asymptomatique ou évo. vers IC ou décès par torsade de pointes

—> signes de gravité =

• asso. à une cardioP congénitale
• fréquence ventriculaire < 50 bpm

Question 25

Concernant les blocs de branche :

• clinique
• dans quelles situations prend-il une gravité immédiate et pourquoi ? (2pts)

Answer 25

/!\ un bloc de branche isolé est toujours asymptomatique +++++++

=> si accompagné de lipothymies/syncopes = GRAVE car :

• signe la présence d’une cardiopathie
• ou suggère un BAV paroxystiques comme cause de symptomes

Question 26

Quelles sont les étiologies possibles des blocs de branche ?

Answer 26

(i) un BBD isolé peut être bénin, qu’il soit complet ou incomplet
- BBD quasi systématique dans cardioP congénitales du VD ou dans la maladie pulmonaire (coeur pulmonaire A/C, EP…)
(i) un BBG n’est jamais considéré comme bénin
- BBG soit dégénératif, soit secondaire à cardiopathie => = marqueur
- SCA ischémiques peuvent entrainer BBD et BBG
- + causes identiques à celles des BAV :
- éléctrolytiques (hyperkaliémie +++)
- médocs bloquants sodium (anti-arythmiques classe 1 = flécaïne / antidépresseur tricycliques)

Question 27

Notions à connaître sur le bloc bifasciculaire du sujet âgé avec perte de connaissance ? (3pts)

Answer 27

• le + svt = asso. en BBD et héi-bloc antérieur G ! +/- asso à BAV 1 de siège nodal ou infra-hissien
• => rech. cardioP ss-jacente entrainant TV et donc syncope
• étude endocavitaire svt nécessaire pour mesurer conduction infra-hissienne => si pathologique => mise en place d’une stimulateur cardiaque

Question 28

Quelques notions à connaitre sur le BBG de l’infarctus antérieur (3pts)

Answer 28

• observé dans 10% des IDM antérieurs, uni/bi/tri fasciculaire
• préexisant ou acquis pendant l’IDM !
  (i) si consécutif à l’IDM = témoin de gros dégâts séptaux => risque de BAV complet et asystolie ou TdR ventriculaire

Question 29

Quelques notions à connaitre sur le “bloc alternant” ! (3pts)

Answer 29

= asso de BBD complet et de BBG complet OU d’une alternance d’hémi-bloc antérieur G et d’hémi-bloc postérieur-G sur fond de BBD complet

• présentation possible = bilan de syncope du sujet âgé ou infarctus antérieur
• = bloc trifasciculaire = équivalent de BAV complet paroxystique de siège infra-hissien => = forme grave