Trouble d'anxiété Flashcards
Quelle est la différence entre TAG, trouble panique, TOC, anxiété sociale et TSPT?
• Dysfonctionnement de l’amygdale et du circuit cortico-striatothalamo-cortical (CSTC):
Ø TAG: persistent, chronique, mais moins sévère
Ø Trouble de panique: intermittent, catastrophique de manière imprédictible
Ø Trouble d’anxiété social: intermittent, catastrophique de manière prédictible
Ø Trouble de stress post-traumatique: origine traumatique
Ø Trouble obessionnel-compulsif: circuit répétitif
Un des principaux NT impliquer dans l’anxiété est le GABA. Quel est sont rôle?
GABA!
• Un des neurotransmetteurs principaux impliqués dans l’anxiété
• Principal neurotransmetteur inhibiteur du cerveau
• Rôle régulatoire à réduire l’activité neuronale (incluant celle dans l’amygdale & le circuit CSTC)
• Transformé du glutamate par l’acide glutamic décarboxylase (GAD)
• 3 majeurs récepteurs GABA post-synaptiques: GABA-A, GABA-B,
GABA-C
Ø GABA-A & GABA-C ont des canaux chlore
Ø GABA-A: cible des BZD, barbituriques, alcohol
Quel est le rôle de la 5-HT dans l’anxiété?
Neurotransmetteur clé qui innerve l’amygdale!
• Input des neurones sérotoninergiques à amygdale à effets inhibiteurs sur certains outputs
• Agents sérotoninergiques (ISRS):
Ø Augmente input à l’amygdala
Ø Plus d’effets inhibiteurs sur l’output
Ø Diminution de l’anxiété
Quel est le rôle de la NA dans l’anxiété?
• Excès de production de NE du locus ceruleus à “overdrive” du système sympathique
Ø Sx physiques autonomiques
Ø Attaques de panique
• Input à l’amygdale & aux régions de projection de l’amygdale
• Rôle important dans la réponse de peur
• Récepteurs impliqués:
Ø Alpha-1 adrénergiques
Ø Beta-1 adrénergiques
• Production non équilibrée dans les troubles anxieux:
Ø Excès de sécrétion phasique
Ø Manque de sécrétion tonique
• Agents agissant sur les transporteurs de noradrénaline (NET) (ISRN)
Ø Production plus équilibrée de NE
Ø Désensibilisation des récepteurs alpha & beta 1 avec le temps
• Blocage de l’hyperactivité noradrénergique dans l’anxiété:
Ø Bloqueurs de récepteurs alpha-1 ou beta-1 adrénergiques
Quelles sont les guidelines thérapeutique pour l’anxiété?
Thérapies suggérées dans les guidelines:
• Thérapie d’exposition
• TCC
• Thérapie cognitive de type pleine-conscience (“mindfulness”)
Quels est le rôle des antidépresseurs ISRS dans l’anxiété? et Donne des exemples de rx.
• Inhibiteurs de la recapture de sérotonine à plus de sérotonine dans la fente synaptique
• Augmente input sérotoninergique à l’amygdala
Ø Plus d’effets inhibiteurs sur l’output
Ø Diminution de l’anxiété
• Agents pharmacologiques: Ø Citalopram (Celexa) Ø Escitalopram (Cipralex) Ø Fluoxetine (Prozac) Ø Fluvoxamine (Luvox) Ø Paroxetine (Paxil) Ø Sertraline (Zoloft) Ø Vortioxetine (Trintellix)
Quels est le rôle des antidépresseurs ISRN dans l’anxiété? et Donne des exemples de rx.
• Inhibiteurs de la recapture de norépinéphrine & sérotonine
• Agents agissant sur les transporteurs de noradrénaline (NET)
Ø Production plus équilibrée de NE
Ø Désensibilisation des récepteurs alpha & beta 1 avec le temps
• Agents pharmacologiques: Ø Duloxetine (Cymbalta) Ø Venlafaxine (Effexor) Ø Desvenlafaxine (Pristiq) Ø Milnacipran (Fetzima)
Quels est le rôle des Benzo dans l’anxiété? et Donne des exemples de rx.
Action sur récepteurs GABA-A
• 5 unités + 1 canal chlore central
Ø 2 unités beta + 1 unité gama + 2 unités alpha (soit sous-unités 1,2 ou 3)
Ø Sous-unité alpha 1 = impliquée dans le sommeil
Ø Sous-unités 2 ou 3 = impliqueés dans l’anxiété
• Sites de liaison:
Ø GABA
Ø Modulateurs allostériques positifs (i.e.: BZD)
Mécanismes d’action des benzodiazépines
• Liaison au récepteur GABA-A et favorise la liaison du neurotransmetteur GABA
Ø Résultat: Importante INHIBITION
• Anxiolytiques, sédatifs et hypnotiques
• Potentialisateurs GABAergiques (modulateurs allostériques positifs)
• Favorisent l’entrée de chlore (ion négatif) dans le neurone
• Augmentation de la polarisation et donc INHIBITION
• Mécanismes semblable à l’alcool, barbituriques et neurostéroides , mais différents sites d’action, donc danger de co-ingestion
- Grande variabilité de demie-vie
- Ultra-courte : midazolam (Versed) = moins de 3 h
- Intermédiaire : lorazepam (Ativan) = 10-20h
- Longue : clonazepam (Rivotril) = 20-80h
À quoi faut il faire attention avec les Benzo?
- Toujours faire attention au risque de:
- Tolérance
- Abus
- Dépendance
- Sevrage
Quels sont les Benzodiazépines indiqués pour les troubles d’anxiété?
Midazolam**
Lorazepam**
Clonazépam** (bonne medication pour remplacer un autre benzo car sa demi vie est longue : utiliser quand on veut sevrer quelqun qui prend des benzo avec demi vie plus courte: il prendrons donc seulement une fois par jour le clonazépam, ca reste dans le systeme plus longtemps, moins de tolerance et plus facile a doser.) mais pas indiquer par santé canada meme si on lutilise quand meme.
Diazepam Alprazolam Bromazepam Chlordiazepoxide Clorazepate Oxazepam * Alprazolam est aussi indiqué pour le trouble panique
Quels sont les indications de benzo dans l’anxiété?
- Traitement à court terme
- Anxiété dans le cadre d’un autre trouble psychiatrique
- Troubles anxieux, parfois en attendant l’effet thérapeutique d’un antidépresseur
- Excellents pour l’anxiété non spécifiée et circonscrite : veille d’une grosse épreuve, période de deuil aigüe, exposition à phobie spécifique (avion).
- Insomnie
- Agitation, manie, psychose, intoxication (parfois IM dans contexte de soins)
- Convulsions
- Sevrage alcoolique
- Tics
mais aussi pour….
- Catatonie
- Dyskinésie tardive
- Dystonie aigue
- Impatiences musculaires (jambes sans repos)
- Akathisie secondaire à la médication
- Myoclonie et spasmes musculaires
Quels sont les effets secondaires des benzo dans l’anxiété?
- Somnolence et sédation (35%) +++
- Faiblesse et fatigue (17%)+++
- Ataxie (17%) (incoordination motrice)+++
- Étourdissements et tête légère (13%)+++
- Xérostomie (13%)+++ (sécheresse buccale)
- Céphalées (9%)
- Dépression (8%)
aussi….
- Tachycardie et palpitations (8%)
- Confusion et désorientation (7%)
- Insomnie (6%)
- Hallucination (5%)
- Irritabilité, hostilité, agressivité (5%)
Quels sont les effets cognitifs des benzo?
Impact cognitif
- Associés à des troubles cognitifs
- Pouvant se manifester jusqu’à 6 mois après la fin d’un traitement chronique
- Associés à longue durée de traitement et doses plus importantes
- Considéré neutre au niveau de la mémoire à court terme
- Amnésie antérograde : surtout courtes demies vies
- Spécifiquement mémoire épisodique (indépendant de la sédation)
- Peu ou pas d’auto-critique sur les déficits
- Conséquences reliées à la sédation (accidents d’automobile)
- Chutes! (surtout population gériatrique)
Quel est le risque de dépendance des benzo?
- Phénomène de tolérance, moins de 10% des utilisateurs
- Dépendance physiologique peu probable si traitement de moins de quelques semaines
- 20-30% de personnes ne peuvent pas cesser en raison anxiété ou d’insomnie rebond
- 27-87% des patients sevrés en reprennent dans les années suivantes
- Grosse pression de la part des patients sur les prescripteurs
Quelle est l’effet d’intoxication des benzo?
• En cas de surdose, molécule relativement sécuritaire
• Risque de dépression respiratoire
• Antidote : Flumazénil
Ø Antagoniste de BZD
Ø Renverse modulation allostérique positive des BZD
Ø Renverse la sédation lorsque BZD prise en overdose
• Soutien des fonctions vitales, intubation endotrachéale et ventilation
Quelle est l’effet de sevrage des benzo?
- Comme l’alcool, un des sevrages les plus dangereux!
- Abaisse le seuil convulsif (le sevrage) à risque de convulsions et délirium
- Instabilité autonomique
- Nécessité de sevrage graduel après seulement 2-3 semaines de traitement, surtout pour éviter l’anxiété / insomnie
- Possibilité de passer à une molécule de plus longue demi-vie pour aider
- Possibilité de diminuer de 10% / 2 semaines et même moins sur jusqu’à 6 mois et plus
Quel est le mécanisme d’action du Ligands alpha-2 delta?
- Liaison aux sous-unités alpha-2 delta des canaux calciques à empêche calcium d’entrer dans la cellule***
- Inhibe relâchement de calcium & neurotransmission
- Inhibe activation excessive des neurones de l’amygdale à diminue l’anxiété
Quels sont les médicaments Ligands alpha-2 delta?
• Gabapentin (Neurontin) & Prégabalin (Lyrica)
• Prégabalin est un métabolite du Gabapentin, son absorption est plus fiable, donc plus utilisé
• Analogue structurel du GABA, mais action différente
• Blocage des récepteurs contrôlant l’entrée des récepteurs contrôlant l’entrée du Calcium dans les neurones et boutons pré-synaptiques
• Action au niveaux du néocortex, noyaux amygdaliens et hippocampe
• Autres propriétés
Ø Anti-convulsivants
Ø Analgésique (douleur neuropathique)
Quelle est l’indication des médicaments Ligands alpha-2 delta?
• Troubles anxieux: Ø Trouble d’anxiété généralisé Ø Trouble d’anxiété social Ø Trouble obsessionnel-compulsif Ø PTSD • Trouble d’anxiété généralisé principalement • Douleur neuropathique • Convulsions
Quels sont les effets indésirables des médicaments Ligands alpha-2 delta?
- Étourdissements (29%)
- Somnolence (16%)
- OEdème périphérique (12%)
- Incoordination à la marche (8%)
- Xérostomie
- Constipation
- Problèmes visuels
- Impact cognitif moindre que les benzodiazépines
- Nécessite arrêt progressif
Quel est le mécanisme d’action des Antagonistes adrénergiques et donne exemple de médicaments pour l’anxiété? (BETA-BLOQUEURS)
- Action au niveau des récepteurs adrénergiques alpha et bêta situés au niveau du SNC et système nerveux autonome
- Muscle cardiaque et reins (bêta 1)
- Système gastro-intestinal, poumons, muscles lisses vasculaires, foie et utérus (bêta 2)
- Tissus adipeux (bêta 3)
- Plus souvent utilisé dans les cas réfractaires
- Bêta-bloqueurs utilisés dans les maladies psychiatriques visent surtout B1, mais également B2
- Métoprolol (Lopressor), Propranolol (Inderal), Pindolol (Visken),
Quels sont les effets secondaires des beta-bloqueurs pour l’anxiété?
- Léthargie, lassitude, fatigue (surtout molécules lipophiles)
- Capacité diminuée à l’activité physique intense
- Hypotension artérielle et bradycardie
- Bronchoconstriction en maladie pulmonaire chronique / asthme
- Hypoglycémie chez patient à risque
bref: ca donne le contraire des effets physiologique de l’anxiete.
Quelles sont les Indications des alpha-bloqueurs?
- Hypervigilance et cauchemars reliés au PTSD
* Indications médicales: HTA, insuffisance cardiaque
Quelles sont les effets secondaires des alpha-bloqueurs?
- Étourdissements orthostatiques (11%) +++++
- Nausée (9.5%)
- Somnolence (8.7%)
- Céphalées (8.4%)
- Palpitations (6.6%)
- Xérostomie (5.6%)
Dans quelles circonstances est-ce que les antipsychotiques sont utiliser pour l’anxiété? et quel est leur mécanisme d’action?
• Peuvent être utilisés comme adjuvant (surtout 3e ligne dans les troubles anxieux)
• Troubles de dépression majeure & troubles anxieux:
Ø Diminution de dopamine dans certaines régions du cerveau (mésocortical)
• Mécanismes d’action:
Ø Inhibition de l’autorécepteur 5HT-1A à augmentation de DA
Ø Inhibition de 5HT2A/2C à augmentation de DA
Ø Inhibition du transporteur de norépinéphrine (NET)
Ø Régulation du système glutamate & GABA
Ø Augmentation du brain-derived neurotrophic factor (BDNF)
Quels sont les traitements spécifiques pour le TAG?
• 1re ligne: TCC
Ø Aussi efficace que médication dans les quelques études comparatives complétées
Ø Bénéfices démontrés de TCC via programme informatique/internet
• Combinaison TCC + pharmacothérapie:
Ø Pas de routine
Ø Si patient ne bénéficie pas de TCC, pharmacothérapie peut être considérée
Quels sont les traitements spécifiques pour l’anxiété sociale?
• Psychothérapie
Ø TCC
Ø Thérapie d’exposition
Suivi clinique:
• Bénéfices liés à TCC semblent persister plus longtemps que si seulement traité avec médication.
- Si 1er essai ne fonctionne pas, choisir un 2e médicament de 1re ligne
- Si 2e essai ne fonctionne pas, considérer l’essai d’un médicament de
2e ligne.
• Si aucune réponse au traitement de 1re ou 2e ligne
• Trouble réfractaire: Ré-évaluer le diagnostic et considérer comorbidité médical (e.g. trouble cardiaque) ou psychiatrique (e.g. TLU)
• Considérer médicament de 3e ligne
Quels sont les traitements spécifiques pour trouble panique?
- TCC + Pharmacothérapie
- Pharmacothérapie seule
- Peut être considéré dans le contexte de:
- Patient non-motivé à participer à une TCC (et préfère débuter médication)
- Appréhension trop grande face à la thérapie d’exposition
- TCC seule
- Livre d’auto-apprentissage, réalité virtuelle et programmes sur internet peuvent être considérés pour les patients avec agoraphobie sévère.
- Considérer pharmacothérapie si:
- Trouble de dépression majeur modéré-sévère
- Attaques de panique fréquentes
- Aggravation de l’agoraphobie
- Idées suicidaires
- Considération d’utiliser benzodiazépines pour minimiser attaque de panique
Suivi clinique:
- Si 1er essai ne fonctionne pas, choisir un 2e médicament de 1re ligne
- Si 2e essai ne fonctionne pas, considérer l’essai d’un médicament de 2e ligne.
- Si aucune réponse au traitement de 1re ou 2e ligne
- Trouble réfractaire: Ré-évaluer le diagnostic et considérer comorbidité médical (e.g. trouble cardiaque) ou psychiatrique (e.g. TLU)
- Considérer médicament de 3e ligne
Quels sont les traitements spécifiques pour phobie spécifique?
- Psychothérapie
- Thérapie par l’exposition in vivo (toutes les phobies) – exposition interoceptive
- TCC (dentiste, avion)
- Exposition par réalité virtuelle (hauteur, avion, araignée, claustrophobie)
- Auto-apprentissage (araignée, avion, petits animaux)
- Exercices de tension musculaires, avec exposition (injection)
- Manque de données quant à l’efficacité des traitements pharmacologiques
- Peu d’études randomisées
- Benzodiazépine
- Parfois utilisé dans le contexte d’attaques de panique, mais aucun bénéfices démontrés avec l’ajout d’un benzodiazépine au traitement par exposition
- Par contre, utilité dans certain contexte clinique (e.g. midazolam intranasal chez un patient claustrophobique qui nécessite un IRM)
Quels sont les traitements spécifiques pour TOC?
• TCC
Ø Bénéfices équivalent ou supérieur à pharmacothérapie
Ø Exposition avec prévention de la réponse à considérer dans le traitement
• Pharmacothérapie + TCC
Ø Supérieur à pharmacothérapie seule
Ø Semble offrir un meilleur pronostic à long terme (moins de rechutes)
Quels sont les traitements spécifiques pour TSPT?
- Psychothérapie de type TCC = 1re ligne
- Éducation sur la psychopathologie et son traitement
- Thérapie d’exposition
- Exposition aux indices référant au traumatisme
- Exposition prolongée
- TCC centré sur le trauma supérieur à:
- thérapie de support, counseling non directif, psychodynamique et hypnothérapie
- EMDR et thérapie par gestion du stress ont également démontré des bénéfices
- Pharmacothérapie peut être considérée si échec à psychothérapie
- Combinaison pharmacothérapie et psychothérapie
- Nécessite davantage d’études
