Insomnie

Question 1

Quels sont les sx de l’insomnie?

Answer 1

A. Plainte prédominante d’insatisfaction par rapport à la quantité ou la qualité du sommeil, >=1 Sx:
1. Difficultéàinitierlesommeil.(Chezlesenfants,sansl’interventiondela personne qui en prend soin.)
2. Difficultéàmaintenirlesommeil:
• Éveils fréquents ou
• Problèmes à se rendormir après des réveils (Chez les enfants, sans intervention.
3. Réveil matinal avec incapacité de se rendormir.

B. Souffrance ou atteinte du fonctionnement
C. >=3 nuits/ semaine
D. >=3 mois
E. La difficulté de sommeil se produit en dépit de conditions adéquates pour le sommeil.
F. Pas dûe à un autre trouble du sommeil
G. Pas associée aux effets physiologiques d’une substance. H. Pas dûe à une autre condition médicale

Question 2

Quelle est la différence entre insomnie primaire et secondaire?

Answer 2

Insomnie primaire (sans cause identifiée)*

Insomnie secondaire (associée à une condition médicale, psychiatrique ou neurologique)

Question 3

Pourquoi est-ce difficile de classifier l’insomnie ?

Answer 3

Difficile d’identifier la cause précise de l’insomnie

Et

Traiter la cause ne résout pas nécessairement le problème d’insomnie

Question 4

Quels sont les dx différentiels à faire avec l’insomnie?

Answer 4

Pauvre hygiène du sommeil

Troubles reliés aux substances

Médicaments

Conditions médicales
Douleur chronique (entre autres)

•  Trouble de sommeil primaire:
Insomnie primaire (trouble d’insomnie)
Syndrome des jambes sans repos
Syndrome des mouvement périodiques nocturnes des membres Ø  Parasomnies (cauchemars, terreurs, somnambulisme, etc.)
Trouble du rythme circadien

• Maladies psychiatriques:
Troubles de l’humeur
Troubles anxieux
Troubles psychotiques

• Partenaire avec un trouble du sommeil:
Ronflement
Respiration irrégulière
Mouvements durant le sommeil

Question 5

Quels sont les 2 principales causes médicales de l’insomnie?

Answer 5

Médicale
• Insuffisance cardiaque congestive / Ischémie cardiaque / Angine • MPOC / Asthme
• Ulcère peptique / Reflux gastroeosophagien
• Maladie rhumatoïde
• VIH
• Fatigue chronique ou

Neurologique
•  AVC
•  Démence
•  Tumeur cérébrale •  Trauma crânien
•  Neuropathie
•  Céphalée

Question 6

Quelles sont les causes médicamenteuses de l’insomnie?

Answer 6

Stimulants du SNC
• Amphétamines, méthylphénidate, pseudoéphédrine

Certains anti-dépresseurs
• Fluoxétine, Venlafaxine, inhibiteurs de le monoamine-oxydase

Certains anticonvulsivants • Lamotrigine

Certains antimigraineux • Méthysergide

Corticostéroides*
• Cortisone, bethamethasone, prednisone, dexamethasone

Question 7

Quelles sont les causes pharmacologiques de l’insomnie?

Answer 7

Méthyl dopa
• Médicaments dopaminergiques dans le contexte du parkinson

Bronchodilatateurs
• Téophiline, Salbutamol (Ventolin), stéroïdes

Suppléments thyroïdiens • Lévothyroxine

Contraceptifs oraux

Question 8

Comment différencier une insomnie aiguë vs chronique? De plus, quels peuvent être les causes de chacune?

Answer 8

Règle du 3 mois

Insomnie aiguë

• Décalage horaire
• Changement d’environnement (e.g. Hôtel)
• Changement d’horaire de travail
• Bruits excessifs
• Température de la pièce
• Événement de la vie causant de l’anxiété
• Phase aiguë d’une maladie
• Drogue et médicaments (caféine, corticostéroïde, bronchodilatateurs, sevrage d’alcool, drogue)

Insomnie chronique

• Idiopathique
• Psychophysiologique
• Pauvre hygiène de sommeil
• Syndrome d’insuffisance de sommeil comportemental* • Syndrome des jambes sans repos
• Syndrome des mouvements périodiques nocturnes
• Apnée centrale
• Trouble du rythme circadien
• Insomnie liée à une haute altitude

Question 9

Quelles sont les conséquences de l’insomnie?

Answer 9

Fatigue diurne et diminution de la performance:
• ↓ Concentration
• ↓ Attention
• ↓ Énergie
• ↓ Mémoire
- Les 4 derniers points ↑ le risque d’accidents
• ↑ Irritabilité, dépression, anxiété
• ↓ Motivation
• ↑ Anhédonie

Question 10

Compléter la phrase:

Environ ___% des gens souffrant d’insomnie présente une ____________________, et surtout _________________.

Answer 10

50%
Condition psychiatrique
Surtout anxiété, dépression ou Tspt

Question 11

Quels sont les trois facteurs P de l’insomnie?

Answer 11

PRÉDISPOSANT :
• Histoire familiale

PRÉCIPITANTS:
• Stresseurs liés à l’environnement , une condition médicale ou le contexte
psychosocial

PERPÉTUANT :
• Comportements

Question 12

Quels sont les 4 neurotransmetteurs impliqués dans l’éveil/sommeil?

Answer 12

• Dopamine
• Norépinéphrine
• Sérotonine
• Acétylcholine

Question 13

Quels sont les 3 préalables à la régulation de l’état d’éveil?

Answer 13

Neurones glutamatergiques:
Cortex préfrontal vers striatum

Neurones GABA:
Striatum à Thalamus

Relâche de GABA a/n du thalamus:
Crée un filtre sensoriel
Filtre la plupart du input sensitif arrivant du thalamus
Input sensitif (glutamatergique)vers cortex

Question 14

Quelle est la pathophysiologie de l’insomnie?

Answer 14

• Déficience de transmission GABA la nuit:

Diminution de l’efficacité du filtre sensoriel-augmentation du input sensitif au cortex- hyperactivation - insomnie

• Médicaments GABAergiques:

Augmentation de transmission GABA - restauration du filtre sensoriel - diminution input glutamatergique au cortex - hypoactivation - sommeil.
Modulateurs allostériques positifs des récepteurs GABA-A:
§ Benzodiazépines
§ Drogues “Z” (zaleplon, zopiclone, zolpidem)

Question 15

Quelle est la neurobiologie de la fatigue diurne?

Answer 15

• Hypoactivation du cerveau durant la journée

• Agents qui augmentent l’état d’activation = induisent l’état d’éveil:
Ø Stimulants (méthylphénidate, amphétamines)
Ø Cafféine
Ø Modafinil

Question 16

Quel sont les 5 rôles de l’hypothalamus dans le sommeil?

Answer 16

• Centre de contrôle du cycle éveil/ sommeil

• Promoteur de sommeil (“off”):
Ø Localisé dans le noyau préoptique ventrolatéral de l’hypothalamus

• Promoteur de l’éveil (“on”):
Ø Localisé dans le noyau tubéromammillaire de l’hypothalamus

• 2 neurotransmetteurs impliqués
Ø Histamine (du noyau préoptique ventrolatéral)
Ø GABA (du noyau tubéromammillaire)

• Noyau tubéromammillaire actif:
Ø Histamine relâchée (cortex, noyau POVL)=
§ Activation du promoteur éveil “on”
§ Inhibition du promoteur de sommeil “off”

Question 17

Auels sont les sites d’action des médicaments pour l’insomnie?

Answer 17

•  Médicaments antihistaminergiques:
Ø Antagonistes des récepteurs H1
Ø Inhibition de la relâche d’histamine (du NTM au cortex/ POVL)= off
Ø Exemples: 
§  Benadryl
§  Antipsychotiques (e.g.: Seroquel)

• Médicaments GABAergiques (modulateurs allostériques):
Ø Augmente l’action de GABA
Ø Inhibition du relâche d’histamine a/n NTM = off
Ø Exemples: § BZD
§ Drogues “Z” (i.e.: zolpidem, zopiclone)

Question 18

Quels sont les régulateurs autres du cycle éveil/sommeil?

Answer 18

• Système orexine/ hypocrétine:
Ø Autre régulateur du cycle éveil/ sommeil
Ø Neurones oréxine/ hypocrétine dans l’hypothalamus latéralàstabilisent l’état d’éveil

• Noyau suprachiasmatique de l’hypothalamus
Ø = Horloge interne du corps humain
Ø Activation par: mélatonine, lumière, l’activité physique
Ø Promeut l’état d’éveil ou de sommeil

Question 19

Quels sont les 2 types de sommeils?

Answer 19

1. Paradoxal ou REM (rapid-eye movements)
   • Rêve: 25% d’une nuit typique chez l’adulte
   • ↓ par les antidépresseurs
   • ↓ par l’alcool / benzo
   • Consolidation de nouveaux apprentissages (dont psychothérapie), résolution de problème, adaptation aux expériences émotionnelles quotidiennes.

• Stade 1: sommeil léger (thêta)
• Stade 2: 50% temps total du sommeil
• Stade 3 & 4: (delta) Restauration de l’énergie physique
Ø Période où il est le plus difficile de réveiller quelqu’un

Question 20

Quels sont les agents qui interfèrent et qui augmentent avec le sommeil NREM?

Answer 20

Agents qui interfèrent avec le sommeil NREM:
• ISRS/ ISRN
• Stimulants

Agents qui augmentent le sommeil NREM:
• Alpha-2 delta ligands (gabapentin, pregabalin)
• Inhibiteur de la recapture de GABA (tiagabine)
• Antagonistes 5HT2A/5HT2C (trazodone, GHB)

Question 21

Quelle est la prédominance ou le nombre de cycles de sommeil par nuit?

Answer 21

• En moyenne, 5 cycles NREM-REM/nuit
• Les 4 ou 5 épisodes de sommeil REM augmentent en durée et en intensité à mesure que la nuit progresse
• Le sommeil profond (stade 3-4) prédomine au début de la nuit

Question 22

Quel est le nombre d’heure en sommeil nécessaire pour chaque personne selon l’âge?

Answer 22

• Nouveau-nés: 16-18 heures
• 5 ans: 9-10 hrs
• Adolescents: 9.5 hrs
• Adultes: 7-8.5 hrs (Grande variabilité de 5-10 heures)
• Aînés: 6,5 hrs (↓stade 3-4, ↑stade1)

Question 23

Quels sont les traitements non pharmacologiques de l’insomnie?

Answer 23

• Pour la plupart des patients, traitement non pharmacologique.

TCC
• Individuel ou de groupe • 6-8 séances

Question 24

Compléter ces phrases:

A) _____% des adultes américains utilisent un médicament pour traiter un problème de sommeil.

B) ______% des médicaments utilisés le sont sans ordonnance.

C) _______ approuvée par Santé Canada pour l’insomnie chez l’enfant.

Answer 24

A) 20%
B) 60%
C) pas de molecule

Question 25

A) Est-ce que les anti-histaminiques sont recommandés pour l’insomnie?

B) Donne un exemple d’antihistaminique ainsi que les pour et contre.

Answer 25

A) Non recommandé selon les lignes directrices.

B) exemple; Diphenhydramine (Benadryl).

PRO:
• Pas cher
• Facile d’accès (sans ordonnance)
• Effet léger à modéré (mais données inconstantes)

CONTRE:
• Cause sédation durant le jour
• Agit aussi sur M1: effets anticholinergiques*
• Potentiellement problématique pour la personne âgée (anticholinergique, cognitif, risque de délirium)

Question 26

Pour quelle raison première utilise-ton les benzodiazepine?

Answer 26

Utiles pour le traitement de l’insomnie à court terme

Question 27

Pourquoi utilise-ton les benzo à court terme?

Answer 27

Usage à long terme peut amener à la tolérance

• L’insomnie rebond peut être un symptôme de sevrage

Question 28

Qu’est ce qui a un gros impact sur les sx de sevrage des benzo? Donne exemple.

Answer 28

Demie-vie a un impact important sur le profil de tolérabilité

Ø Ultra-longue (>24h): possibilité d’accumulation avec usage chronique

Ø Modérée (15-30h): effets perdurent jusqu’à l’heure d’éveil*

Ø Ultra courte (1-3h): effets terminent avant l’heure du réveilàperte de maintien

Ø Courte (6h):
§ Action rapide
§ Niveau plasmatique supérieure à la concentration minimale efficace durant la nuit

Question 29

A quoi faut il faire attention pour la prescription de benzodiazepine?

Answer 29

Faire attention si trouble respiratoire (e.g. MPOC, AOS).

Risque de:
•  Sédation durant le jour (si longue demi-vie) 
•  Insomnie rebond (si courte demi-vie)
•  Delirium
•  Ataxie
•  Trouble de la mémoire (anterograde)
•  Comportement (somnambulisme)

Faire particulièrement attention à…
• Tolérance
• Dépendance
• Intoxications
• Sevrage
• Moins risqué si utilisé à COURT TERME
• Utilisation devrait être basée sur les propriétés pharmacologiques!

Question 30

Qu’est-ce que les Drogues Z? (Insomnie)

Answer 30

Modulateurs allostériques.

• Zolpidem (Sublinox)
• Également utilisé, mais moins d’évidence concernant l’usage à long-terme
• Moins anxiolytique ,myorelaxant et anti-convulsivant que les benzos
• Zopiclone (Imovane)
• Approuvé pour l’usage à long-terme (< 1 an).
• Plus semblable aux benzodiazépines
• Tous deux ont absorption rapide (15—30 min), donc potentiel d’abus
et dépendance
• Malgré leurs ½ vie courtes (2h30 et 5h30), moins associés à
l’insomnie matinale et anxiété rebond

Question 31

Comment agit la mélatonine?

Answer 31

• Hormone endogène de production hypophysaire:

Ø Hypophyse à sécrétion de mélatonine à agit a/n du noyau suprachiasmatique (régulation du rythme circadien)
• Sécrétion dans l’obscurité
• 3 types des récepteurs (MT1, MT2, MT3)

Ø MT1, MT2 = impliqués dans le sommeil
• Mélatonine achetée en pharmacie agit sur MT1, MT2, MT3
• (-)MT1 à diminution de l’éveil de l’horloge circadien à (+) sommeil

Question 32

Quels autres types de médicaments pouvons-nous utiliser pour traiter l’insomnie?

Answer 32

• Utilisation de l’effet secondaire sédatif d’une molécule visant à traiter
un autre trouble

Antidépresseurs:
• Trazodone***
• Doxépine
• Mirtazapine

Antipsychotique
• Seroquel***
• Olanzapine
• Nozinan

Question 33

Qu’est-ce que le trazodone et pourquoi l’utiliser en insomnie?

Answer 33

Antidépresseurs.

MAIS

• 25-150 mg:
Ø Pas un antidépresseur à ces doses (n’agit pas sur SERT)
Ø Antagoniste H1 & alpha-1 adrénergique à effet sédatif
Ø Faible action antagoniste 5HT2A/ 5HT2C
§ Augmentation du sommeil NREM (monothérapie)
§ Coupe l’altération du sommeil NREM résultant des ISRS (quand donnée en combinaison)

Question 34

Est-ce qu’on peut utiliser des anticonvulsivants pour traiter l’insomnie?

Answer 34

oui!

• Anticonvulsivant agissant au niveau du GABA
• Gabapentin
• Prégabalin