TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Flashcards
Quais são os principais fatores de risco para tromboembolismo venoso?
Câncer, pós-operatório, uso de anticoncepcional, viagens longas, e eventos tromboembólicos prévios.
Quais sintomas devem levar à avaliação da possibilidade de TEP?
Dispneia súbita e dor pleurítica.
Qual é a ferramenta utilizada para avaliar a probabilidade clínica pré-teste de TEP?
O escore de Wells ou Genebra.
Qual exame é recomendado para pacientes com baixa ou intermediária probabilidade de TEP?
: D-dímero, que quando negativo, afasta a doença.
Qual exame é recomendado para pacientes com alta probabilidade clínica de TEP?
Angiotomografia de tórax.
Quais fatores são considerados na estratificação de risco após o diagnóstico de TEP?
Instabilidade hemodinâmica, PESI, ecocardiograma e marcadores de necrose miocárdica.
Qual é o tratamento inicial recomendado para pacientes com TEP estáveis hemodinamicamente?
Heparina.
O que são trombos e como eles podem causar isquemia?
Trombos são massas sólidas formadas por constituintes do sangue (plaquetas e fibrina), que podem causar isquemia por obstrução vascular local ou embolia à distância.
O que é Tromboembolismo Pulmonar Agudo (TEP) e qual sua relevância clínica?
TEP é uma forma frequente e potencialmente fatal de tromboembolismo venoso, com apresentação clínica variável e diagnóstico desafiador.
: Qual é a posição do tromboembolismo venoso (TEV) na mortalidade por doenças cardiovasculares?
O TEV é a terceira causa de morte por doença cardiovascular, atrás apenas das doenças coronarianas e cerebrovasculares.
O que compõe a tríade de Virchow e como ela se relaciona ao tromboembolismo venoso?
A tríade de Virchow consiste em estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade, fatores que aumentam o risco de tromboembolismo venoso.
Qual a principal origem dos êmbolos no TEP?
A maioria dos êmbolos surge das veias proximais dos membros inferiores, como as veias ilíaca, femoral e poplítea.
Qual o mecanismo de hipoxemia no TEP?
A hipoxemia é causada pelo distúrbio de ventilação/perfusão (V/Q), devido à obstrução vascular, podendo levar a infarto pulmonar em cerca de 10% dos casos.
Qual é o impacto da hipotensão no TEP?
A hipotensão no TEP indica aumento da resistência vascular pulmonar, levando à dilatação do ventrículo direito, comprometendo o débito cardíaco.
Quais são os principais fatores de risco congênitos para tromboembolismo venoso (TEV)?
: Homozigose para fator V de Leiden, mutação no gene da protrombina, deficiência de proteína S, proteína C, antitrombina, e hiper-homocisteinemia.
Quais são os principais fatores de risco adquiridos para TEV?
Cirurgia, trauma, imobilidade (> 3 dias), neoplasia, gestação, uso de hormônios, eventos tromboembólicos prévios, fraturas, e prótese de quadril/joelho.
Quais são as duas mutações hereditárias mais frequentes associadas ao TEV?
Mutações do fator V de Leiden e da protrombina, responsáveis por 50% a 60% dos casos hereditários de TEV.
Qual é o risco de tromboembolismo venoso em indivíduos heterozigotos e homozigotos para o fator V de Leiden?
Heterozigotos têm risco 2 a 8 vezes maior, enquanto homozigotos têm risco 30 a 80 vezes maior em comparação à população geral.
Qual o impacto da malignidade no risco de tromboembolismo venoso?
: O risco é de 2 a 20 vezes maior, com maior prevalência em neoplasias hematológicas, de pulmão, gastrointestinal e do sistema nervoso central.
: Qual é o principal fator de risco para tromboembolismo pulmonar?
História de tromboembolismo venoso prévio.
Qual é o sintoma mais comum de Tromboembolismo Pulmonar Agudo (TEP)?
Dispneia, frequentemente de início súbito.
Qual é o sinal clínico mais comum no TEP?
Taquipneia.
Quais são outros sintomas comuns do TEP além da dispneia?
: Dor pleurítica (dependente da ventilação), tosse, e, menos frequentemente, hemoptise e febre.
Qual sinal eletrocardiográfico frequentemente encontrado em pacientes com TEP?
Taquicardia sinusal.
Quais sinais físicos podem sugerir TEP grave?
Distensão jugular, hiperfonese de B2 (sugerindo hipertensão pulmonar), murmúrio reduzido (indica atelectasia), e sinais de Trombose Venosa Profunda (TVP) como edema de membros inferiores.
O que determina a gravidade dos sintomas no TEP?
A extensão da obstrução vascular e a reserva cardiopulmonar do paciente.
Em quais casos de TEP pode ocorrer síncope?
Aproximadamente 17% dos pacientes com TEP podem se apresentar inicialmente com síncope.
Quais são os componentes do escore de Wells para predição de TEP?
TVP ou TEP prévios, frequência cardíaca > 100 bpm, imobilização ou cirurgia recente, hemoptise, neoplasia maligna ativa, sinais clínicos de TVP, e diagnóstico alternativo menos provável que TEP.
Qual a pontuação do escore de Wells que indica uma probabilidade clínica baixa de TEP?
De 0 a 1 ponto no escore original.
Qual é a pontuação que indica alta probabilidade clínica de TEP no escore de Wells?
: Mais de 6 pontos no escore original
Qual critério do escore de Wells tem o maior peso na pontuação?
Sinais clínicos de Trombose Venosa Profunda (TVP) e diagnóstico alternativo menos provável que TEP, ambos valem 3 pontos no escore original.
Como o escore de Wells simplificado classifica a probabilidade de TEP?
TEP improvável (0-1 ponto) e TEP provável (≥ 2 pontos).
Qual o propósito do escore de Wells na prática clínica?
Auxiliar na estratificação de risco para TEP e guiar a escolha dos exames diagnósticos adequados, evitando riscos desnecessários.
: Quais são os componentes principais do Escore de Genebra para predição de TEP?
TVP ou TEP prévios, frequência cardíaca (≥ 95 bpm ou 75-94 bpm), cirurgia ou fratura nas últimas 4 semanas, hemoptise, neoplasia maligna ativa, dor unilateral no membro inferior, dor à palpação profunda e edema unilateral, e idade > 65 anos.
Qual a classificação de probabilidade clínica pelo Escore de Genebra simplificado?
TEP improvável (0-2 pontos) e TEP provável (≥ 3 pontos).
Qual é o próximo passo no manejo de pacientes com baixa ou intermediária probabilidade de TEP?
Mensuração do D-dímero (DD). Se estiver acima do limite normal, realizar angiotomografia de tórax (angio-TC).
O que deve ser feito em pacientes com alta probabilidade clínica de TEP?
Devem ser submetidos diretamente à angiotomografia de tórax (angio-TC), sem necessidade de dosar D-dímero.
Como calcular o limite superior de normalidade do D-dímero ajustado pela idade?
Multiplicar a idade do paciente por 10 ng/ml. Exemplo: para um paciente de 73 anos, o limite seria 730 ng/ml.
Qual é a conduta em casos de alta probabilidade de TEP quando a angio-TC de tórax não está disponível?
Iniciar anticoagulação empírica até a confirmação diagnóstica, desde que o risco de sangramento seja baixo.
Quais são os três sinais radiográficos clássicos associados ao TEP?
Sinal de Westermark: hipertransparência localizada por hipoperfusão.
Sinal de Palla: dilatação da artéria pulmonar, sugerindo hipertensão pulmonar.
Sinal de Hampton: hipotransparência triangular, indicando infarto pulmonar.
Qual é o achado eletrocardiográfico mais comum no TEP?
Taquicardia sinusal.
O que indica o padrão S1Q3T3 no eletrocardiograma e em qual condição ele é mais encontrado?
O padrão S1Q3T3 (onda S em D1, onda Q em D3 e onda T invertida em D3) indica sobrecarga de câmaras direitas e está presente em casos graves de TEP, embora tenha baixa sensibilidade.
Quando o D-dímero é útil no diagnóstico de TEP?
: O D-dímero é útil para excluir TEP em pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária quando o resultado é negativo. Ele não é recomendado para pacientes com alta probabilidade clínica.
: Como a gasometria arterial pode se apresentar em casos de TEP?
: Pode revelar hipoxemia, alcalose respiratória (devido à taquipneia) e hipocapnia. A ausência dessas alterações, no entanto, não exclui o TEP.
Qual é o valor dos biomarcadores cardíacos (Troponina I, BNP, NT pró-BNP) na investigação de TEP?
Não são úteis para diagnóstico de TEP, mas têm correlação com pior prognóstico quando elevados.
Qual é o papel do ecocardiograma transtorácico no TEP?
: O ecocardiograma auxilia no diagnóstico diferencial e na estratificação prognóstica, especialmente em pacientes com instabilidade hemodinâmica. Ele avalia a sobrecarga/disfunção do ventrículo direito e sinais de hipertensão pulmonar.
O que é o Sinal de McConnell e o que ele sugere?
O Sinal de McConnell é a disfunção limitada à parede basolateral do ventrículo direito, poupando o ápice, e sugere TEP agudo.
Qual é o exame de escolha na investigação do TEP agudo e quais suas principais vantagens?
A Angiotomografia Computadorizada (angio-TC) de tórax. Tem alta sensibilidade (98%) e especificidade (94%), podendo identificar obstruções nas artérias pulmonares segmentares e subsegmentares. Também avalia o parênquima e a circulação pulmonar.
Em quais pacientes a angio-TC deve ser evitada?
: Pacientes com insuficiência renal ou alergia ao contraste iodado.
Quando a Cintilografia Pulmonar de Inalação-Perfusão (V/Q) é indicada no diagnóstico de TEP?
Quando a angio-TC não pode ser realizada, como em gestantes, pacientes com insuficiência renal crônica ou com alergia ao contraste iodado.
Como a cintilografia V/Q classifica a probabilidade de TEP?
Normal: exclui TEP (alto valor preditivo negativo).
Inconclusiva: requer mais investigação.
Alta probabilidade: confirma TEP.
: Qual é o primeiro exame na investigação de TEP em gestantes?
Ultrassonografia com Doppler Venoso dos membros inferiores, que é usado para detectar Trombose Venosa Profunda (TVP).
Quais são as desvantagens da Angiorressonância Magnética em relação à angio-TC no diagnóstico de TEP?
Maior dificuldade de execução em pacientes graves, artefatos de movimento e menor disponibilidade. Sua eficácia é inferior à angio-TC.
Qual exame era considerado o padrão-ouro no diagnóstico de TEP antes da angio-TC, e por que ele foi substituído?
A Angiografia Pulmonar convencional, que é invasiva e tem risco de mortalidade de 0,5%. Ela foi amplamente substituída pela angio-TC, que é menos invasiva e com alta acurácia.
O que caracteriza a instabilidade hemodinâmica no TEP?
Choque obstrutivo: PA sistólica < 90 mmHg ou necessidade de vasopressores, com hipoperfusão orgânica (pele fria, alteração de consciência, oligúria, aumento de lactato).
Hipotensão persistente: PA sistólica < 90 mmHg ou queda ≥ 40 mmHg por mais de 15 minutos, sem outras causas
Quais são os principais parâmetros avaliados pelo índice PESI original para estratificação de risco no TEP?
Idade
Sexo masculino
Câncer
DPOC
Insuficiência cardíaca
FC ≥ 100 bpm
PA sistólica < 100 mmHg
FR > 30 ipm
Temperatura axilar < 36°C
Estado mental alterado
Sat O₂ < 90%
Como o PESI simplificado classifica o risco de mortalidade no TEP?
0 pontos: baixo risco de mortalidade
≥ 1 ponto: risco de mortalidade aumentado
Quais exames são recomendados para pacientes com TEP sem instabilidade hemodinâmica e baixo risco pelo PESI?
Apenas o ecocardiograma é necessário para definir a estratificação de risco; biomarcadores não são indicados.
Quando solicitar biomarcadores cardíacos (troponina, BNP) em pacientes com TEP?
: Em pacientes sem instabilidade hemodinâmica e com risco intermediário ou alto pelo PESI. Biomarcadores são usados para definir prognóstico.
Qual é a mortalidade intra-hospitalar associada a pacientes com TEP e instabilidade hemodinâmica?
Aproximadamente 15%, classificando-os como pacientes de alto risco.
: Quais pacientes com TEP são classificados como de alto risco de mortalidade cardiovascular precoce?
Pacientes com choque ou hipotensão (instabilidade hemodinâmica) e sinais de disfunção do ventrículo direito e/ou biomarcadores de lesão miocárdica elevados. Mortalidade > 15%.
Como se classifica o paciente com TEP de risco intermediário-alto de mortalidade precoce?
: Paciente sem choque ou hipotensão, mas com PESI III-V ou sPESI > 1, além de disfunção do ventrículo direito e biomarcadores cardíacos positivos.
Quais são os critérios para classificar o paciente com TEP como de risco intermediário-baixo de mortalidade precoce?
Paciente sem choque ou hipotensão, com PESI I-II ou III-IV/sPESI ≥ 0, podendo ter um dos indicadores de disfunção de ventrículo direito ou biomarcadores cardíacos positivos.
Quais pacientes com TEP são classificados como de baixo risco de mortalidade precoce?
Pacientes sem choque ou hipotensão, com PESI I-II ou sPESI = 0, e sem sinais de disfunção do ventrículo direito.
: Quais achados clínicos estão associados a um pior prognóstico no TEP?
Frequência cardíaca > 110 bpm, pressão arterial sistólica < 100 mmHg, presença de comorbidade pulmonar e neoplasia.
Qual é a conduta recomendada para pacientes com instabilidade hemodinâmica e sem possibilidade de realizar angio-TC de tórax?
Realizar ecocardiograma à beira do leito. Se houver sinais de disfunção do ventrículo direito, considerar o diagnóstico de TEP e instituir trombólise.
Qual é a dose recomendada de heparina de baixo peso molecular (HBPM) para o tratamento do TEP?
Enoxaparina: 1 mg/kg SC a cada 12 horas ou 1,5 mg/kg uma vez ao dia.
Em quais situações a heparina não fracionada (HNF) é preferível no tratamento do TEP?
Pacientes com alto risco de sangramento (devido à disponibilidade de antídoto - protamina) e em pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min.
Quais são as principais vantagens dos Anticoagulantes Orais Diretos (DOACs) em relação à varfarina no tratamento do TEP?
DOACs, como apixabana e rivaroxabana, têm início rápido de ação, perfil farmacocinético previsível, não requerem monitoramento laboratorial e permitem administração em dose fixa.
Qual anticoagulante é contraindicado para pacientes com clearance de creatinina < 30 ml/min e deve ter a dose reduzida em pacientes com clearance entre 30 e 50 ml/min?
: Fondaparinux, que é um inibidor do fator Xa.
Quais DOACs necessitam de tratamento prévio com heparina antes de seu início no TEP?
Edoxabana e dabigatrana.
Como a varfarina deve ser administrada no tratamento do TEP?
A varfarina deve ser administrada na dose inicial de 5-10 mg/dia, simultaneamente ao uso de HNF ou HBPM, com ajuste da dose para manter INR entre 2,0-3,0. Heparina deve ser mantida por pelo menos 5 dias e até que o INR esteja adequado por 2 dias consecutivos.
Quando é indicado o uso de trombolítico sistêmico no tratamento do TEP?
Em pacientes com instabilidade hemodinâmica, na ausência de contraindicações. Pode ser administrado até o 14º dia do evento.
: O que deve ser considerado em pacientes com instabilidade hemodinâmica que têm alto risco de sangramento ou piora clínica após trombólise sistêmica?
Considerar trombólise guiada por cateter em centros experientes, que permite administração do trombolítico diretamente no local da oclusão, usando 1/3 da dose sistêmica.
: Quais são as contraindicações absolutas para o uso de trombólise no TEP?
AVC isquêmico (últimos 90 dias) ou AVC hemorrágico, doença estrutural intracraniana, sangramento ativo, cirurgia recente no sistema nervoso central ou coluna, trauma cranioencefálico recente, coagulopatia.
Quais são as principais contraindicações relativas para trombólise no TEP?
: PAS > 180 mmHg ou PAD > 110 mmHg, gravidez, idade > 75 anos, resuscitação cardiopulmonar traumática, hemorragia recente, AVC isquêmico há mais de 3 meses.
Qual é a dose recomendada de alteplase (rTPA) no TEP?
100 mg em 2 horas ou 0,6 mg/kg em 15 minutos (máximo 50 mg na parada cardiorrespiratória).
Quais fatores aumentam o risco de evento tromboembólico em mais de 10 vezes?
Fratura de membro inferior, trauma maior, infarto do miocárdio (< 3 meses), trombose venosa prévia, lesão na medula espinhal, prótese de quadril ou joelho, fibrilação atrial/flutter (< 3 meses), internação por insuficiência cardíaca (< 3 meses)
Quais fatores aumentam o risco de evento tromboembólico em 2 a 9 vezes?
Doença autoimune/inflamatória, quimioterapia, transfusão sanguínea, trombofilia, insuficiência cardíaca, câncer.
Quais fatores aumentam o risco de evento tromboembólico em menos de 2 vezes?
Gestação, idade avançada, obesidade, imobilidade, varizes, hipertensão arterial, diabetes mellitus.
Quando o tratamento prolongado após TEP deve ser de apenas 3 meses?
: Em pacientes com baixo risco de recorrência, conforme a classificação da European Society of Cardiology (ESC-2019).
Em quais casos o tratamento prolongado do TEP deve ser mantido indefinidamente?
Pacientes com alto risco de recorrência, que devem continuar o tratamento para prevenir novos eventos.
Quais fatores estão associados a um baixo risco de recorrência de tromboembolismo venoso (< 3% ao ano)?
Fatores de risco transitórios, como cirurgias, fraturas, traumas e imobilidade.
Quais fatores estão associados a um alto risco de recorrência de tromboembolismo venoso (> 8% ao ano)?
Câncer em atividade e síndrome antifosfolípide (SAAF).
Qual é o tempo recomendado de anticoagulação para um primeiro episódio de TEP associado a fatores de risco transitórios?
3 meses.
Qual é a duração da anticoagulação para pacientes com TEP associada a câncer?
Até que o câncer esteja controlado ou, no mínimo, 6 meses.
Em quais situações é indicado o uso de filtro de veia cava inferior no tratamento do TEP?
Em pacientes com contraindicação absoluta para anticoagulação ou em casos de recorrência de TEP durante anticoagulação adequada.
Qual é o anticoagulante de escolha para pacientes com insuficiência renal grave?
Heparina não fracionada (HNF) na fase inicial e varfarina para manutenção.
Qual é o tratamento recomendado para TEP em gestantes?
Heparina de baixo peso molecular (HBPM). Varfarina e DOACs são contraindicados durante a gestação.
: Quais são as principais causas de embolia pulmonar não trombótica?
Embolia gordurosa (fraturas de ossos longos), séptica, neoplásica, gasosa ou por líquido amniótico.
