Triage/ABCDE/EWS

Question 1

Hvad er formålet med triage?

Answer 1

Systematisk og objektiv prioritering af patienter der har til formål at sørge for at patienterne bliver behandlet i rækkefølge efter alvorligheden af den enkelte patients sygdomsbillede vurderet ud fra fastlagte faglige kriterier.

Question 2

Hvad er formålet med ABCDE?

Answer 2

ABCDE-tilgangen er et effektivt redskab til en hurtig, struktureret vurdering af en kritisk syg patient
med henblik på prioritering af behandlingstiltag, så det mest livstruende behandles først.

Question 3

Hvad er DEPT triagemanual?

Answer 3

Region Hovedstadens triagesystem, som allokerer akutte patienter til et af 5 triagekategorier ud fra vitalparametre og kontaktårsagskort

Question 4

Hvilke triage kategorier findes der?

Answer 4

RØD - Patienten har et øjeblikkeligt behandlingsbehov af livreddende karakter, f.eks. alvorlige trafikuheld, ulykker, respirations- og hjertestop. Ofte alarm patienter.
ORANGE - Patienten har akut behov for stabilisering grundet kritisk sygdom og/eller skade; f.eks. sepsis, brystsmerter, ketoacidose.
GUL - Patienten har et subakut behandings­behov, men der er tid til diagnostik og udredning inden opstart af behandling.
GRØN - Patienten har et ikke akut behov for udredning, diagnostik og behandling, f.eks. nyresten, galdesten, feber, svimmelhed, makroskopisk hæmaturi.
BLÅ - Patienten har en isoleret/begrænset skade eller et isoleret/begrænset symptom. Patienten føler sig i øvrigt frisk og kan sidde i venteværelse. Dette kan være skadepatienter med splint i finger, forstuvninger, som vil kunne behandles af behandlersygeplejerske, eller ukomplicerede almen medicinske tilstande som ondt i halsen, øresmerter mv.

Question 5

Tidsmål for iværksættelse af behandling og revurdering iht. patientens triage farve

Answer 5

Rød: 0 minutter
Orange: 15 minutter
Gul: 1 time
Grøn: 3 timer
Blå: 4 timer

Question 6

Hvad er EWS?

Answer 6

EWS er et redskab der bruges til sytematisk at overvåge patientens vital parametre hvorved der kommer en score der fortæller en hvornår patienten revurderes og hvis en læge skal kontaktes og hvornår.

At sikre rettidig og ensartet vurdering og identifikation af begyndende udvikling af kritisk sygdom hos indlagte patienter
At der tidligt opspores og rettidigt iværksættes relevante handlinger på baggrund af konstaterede forværringer i indlagte patienters tilstand.

Question 7

Hvad gør man når en patient EWS’er 1

Answer 7

Revurder EWS hver 12. time.

Question 8

Hvad gør man når en patient EWS’er 2?

Answer 8

• Revurder EWS hver 6. time

- Plejepersonale ABCDE optimerer

Question 9

Hvad gør man når en patient EWS’er 3-5?

Answer 9

• Revurder EWS hver 4. time
• Sygeplejersken ABCDE optimerer
• Sygeplejerske vurderer om lægen skal orienteres eller tilkaldes.
• Kontaktes lægen tager denne stilling til en behandlingsplan.

Question 10

Hvad gør man når en patient EWS’er 6?

Answer 10

• Revurder EWS hver 4. time
• Sygeplejersken ABCDE optimerer
• Sygeplejersken tilkalder straks vagthavende læge som lægger og dokumenterer en behandlingsplan.

Question 11

Hvad gør man når man EWS’er 7-8?

Answer 11

• Revurder EWS hver time
• Sygeplejersken ABCDE optimerer
• Sygeplejersken tilkalder straks vagthavende læge.
• Lægen tilser patienten akut, lægger og dokumenterer en behandlingsplan. Planen konfereres med bagvagten.
• Overvej MAT eller anæstesiologisk assistance.

Question 12

Hvad gør man når en patient EWS’er 9?

Answer 12

• Revurder EWS hver 30. minutter
• Sygeplejersken ABCDE optimerer * se lommekort.
• Sygeplejersken tilkalder straks vagthavende læge.
• Lægen tilser patienten straks (indenfor 15 minutter). Konferer med bagvagten eller kald MAT/anæstesiologisk assistance.
• Der lægges og dokumenteres en plan for behandling.

Question 13

ABCDE - Hvad betyder A, hvad holder man øje med og hvilke sygeplejefaglige interventioner er der?

Answer 13

A - Airway (er der frie luftveje?)

• Lyt efter tale og respirationslyde
• Observer for slim/fremmedlegemer

Interventioner:

• Optimer lejring ved at hæve hovedgærdet eller sætte patienten op
• Understøt nakke skuldre med pude
• Foretag sugning
• Anvend kæbeløft
• Giv ilt på iltbrille eller maske til SAT er over 95%(læge ordination eller delegeret til sygeplejersken)

Question 14

ABCDE - Hvad betyder B, hvad holder man øje med og hvilke sygeplejefaglige interventioner er der?

Answer 14

B - Breathing

• Lyt efter respirationslyde og egalt luftskifte
• Se efter thorax bevægelser
• Tæl respirationsfrekvens
• Mål saturation

Interventioner:

• Giv ilt på iltbrille eller maske til SAT er over 95
• Overvej inhalation eller/og CPAP
• Overvej arteriepunktur

Question 15

ABCDE - Hvad betyder C, hvad holder man øje med og hvilke sygeplejefaglige interventioner er der?

Answer 15

C - Cirkulation

• Observer (SE, FØL) og vurder: Hudens farve, temperatur og fugtighed
• Observer (MÅL) og vurder: BT, puls samt kapillærrespons
• Vurder: Diurese

Interventioner:

• Tjek om patienten har iv adgang. Få lagt en iv adgang
• Hæv sengens fodende.
• Vurder behov for væske
• Giv væske

Question 16

ABCDE - Hvad betyder D, hvad holder man øje med og hvilke sygeplejefaglige interventioner er der?

Answer 16

D - Disability:

• Observer og vurder bevidsthedsniveau med AVPU
• Observer og vurder pupilrespons
• Mål Blodsukker
• Overvej medicinpåvirkning

Question 17

ABCDE - Hvad betyder E, hvad holder man øje med og hvilke sygeplejefaglige interventioner er der?

Answer 17

E Exposure:

• Mål temperatur
• Overvej om patienten opfylder sepsis kriterierne

Interventioner:

• Følg gældende instruks for behandling af sepsis
• Gennemgå patienten fra top til tå. Vurder ud fra den aktuelle kontekst
• Er der andre faktorer, der påvirker patienten
• Beskyt patienten mod omgivelserne

Question 18

EWS referenceværdier

Answer 18

RF: 12-20
BPM: 50-89
Systolisk bt: 100-199
TP: 36,0-37,9
AVPU: A
Sat: 95% uden ilt