Traumatologie Notaufnahme

Question 1

Wie klassifiziert man Verbrennungen?

Answer 1

1. Grad

• Schmerz, Rötung, Schwellung
• Oberste Epidermis
• Restitutio ad integrum
• Bsp. Sonnenbrand

2. Grad (2a)

• Schmerz, Rötung, Blasen
• Epidermis und oberer Anteil der Dermis
• Hautanhangsgebilde intakt
• Keine Narbenbildung

2. Grad (2b)

• Kaum Schmerzen, Rötung, Blasen
• Tiefe Schichten der Dermis mitbetroffen
• Abheilung mit Narben

3. Grad

• Keine Schmerzen (Verlust der Oberflächensensibilität)
• Nekrose
• Schwarze, weiße oder graue lederartige Haut
• Epidermis und Dermis (= Cutis) und Subcutis verbrannt
• Spontanheilung nicht möglich

4. Grad Verkohlung

• Tiefer liegende Schichten mitbetroffen (z.B. Muskeln, Fett, Faszien, Knochen)

Question 2

Wie bestimmt man das Ausmaß von Verbrennungen?

Answer 2

Mit der Neunerregel nach Wallace

oder der

Handflächenregel

• Die Handfläche des Patienten beträgt 1% seiner Körperoberfläche
• Genauere Oberflächenbestimmung des Verbrennungsareals als mithilfe der Neunerregel

Question 3

Wo liegt die letale Grenze bei Verbrennungen?

Answer 3

Die letale Grenze bei Verbrennungen liegt

• bei Erwachsenen ab ca. 50–70%,
• bei Kindern ab ca. 60–80%

der Körperoberfläche.

Zur Ausbildung einer Verbrennungskrankheit und eines Schocks reichen bei Erwachsenen jedoch bereits >15%, beim Kind >10% der Körperoberfläche!

Question 4

Wie werden Verbrennungen erstversorgt?

Ab wann ist eine Intubation indiziert?

Ab wann ist die Verlegung in ein Verbrennungszentrum indiziert?

Answer 4

AKUT

• Lokal:
  
  • Entfernung von verbrannter Kleidung
  • Kühlung mit kaltem Wasser (15-20°C, nicht bei großflächigen Verbrennungen > 30% aufgrund der Hypothermie-Gefahr –> Hypothermie verschlechtert die Prognose bei Verbrennungsopfern!)
  • steriles Abdecken der Verbrennungen mit metallbeschichteten Verbänden
• Systemisch:
  
  • Sicherung der Vitalfunktionen, evt. Intubation (frühe Indikation!), O₂ ggf. über Atemmaske insbesondere bei Inhalationstrauma
  • mehrere großlumige venöse Zugänge
  • Volumensubstitution
  • Analgesie
  • Intubation: indiziert ab Verbrennung von 30-40% der Körperoberfläche

TRANSPORT

• Transport in ein Verbrennungszentrum indiziert bei
  
  • Verbrennung 2. Grades > 20%
  • Verbrennung 3. Grades > 10 %
  • Kleinkinder auch bei geringeren Verbrennungen
  • Inhalationstrauma
  • Verbrennung spezieller Körperteile (Hände, Füße, Gesicht, Genitale)

KLINIK

Allgemeinmaßnahmen

• ZVK-Anlage
• ggf. Intubation
• Flüssigkeitssubstitution (Kristalloide) nach der Parkland-Formel nach Baxter (je 24 h): 4 ml Ringerlactat-Lösung pro Prozent verbrannter Körperoberfläche x kg Körpergewicht
  
  • Beispiel: 10% verbrannte KÖF bei 80 kg schwerem Patienten =
  • 4 ml x 10 x 80 kg = 3.200 ml/24 h
• Tetanusprophylaxe

Lokal

• Débridement
• Abtragen nekrotischer Anteile und Eröffnung von Brandblasen
• Tiefe Wunden:
  
  • OP-Indikation!
  • Nekrosektomie mit Defektdeckung
  • Escharotomie bei zirkulären Verbrennungen
  • Bei V.a. Kompartmentsyndrom zusätzlich Fasziotomie
• Ruhigstellung von Extremitäten

Question 5

Wie klassifiziert man Hypothermien?

Fallstricke?

Answer 5

Klassifikation:

• anhand der Körperkerntemperatur

32-35 °C: Stadium I

Phase der “Frier-Reaktion” mit

• Zittern, bläulich-blasser Haut
• Hyperventilation
• Tachykardie
• Metabolische Azidose
• Hyperglykämie

28-32 °C: Stadium II

Phase der Erregungs-Abnahme mit

• Somnolenz
• Muskelstarre, kein Kältezittern mehr
• Bradykardie
• Hypoglykämie

24-28 °C: Stadium III

Phase der Lähmung mit

• Sopor bis Koma
• Hypotension, schwerer Bradykardie, Gefahr Kammerflimmern
• Bradypnoe

< 24 °C: Stadium IV

Phase des Scheintodes

• Kein Puls tastbar, keine Atmung sichtbar
• Im EKG jedoch noch langsame Herzaktionen sichtba

Stadium V: Tod durch Hypothermie

Fallstricke:

• Ab einer Körperkerntemperatur unter 30-32 °C können lebensbedrohliche Arrhythmien auftreten!
• Bei hypothermen Patienten können Lebenszeichen leicht übersehen werden.
• Nobodys dead until hes warm and dead!

Question 6

Wie läuft die Diagnostik bei Hypothermien ab?

Answer 6

1. Anamnese und ggf. Umfeldinspektion: Hinweise auf weitere Ursachen für Bewusstseinsstörung (Drogen? Alkohol?)
2. Temperatur “fühlen” - Ein sich kalt anfühlender Körperstamm ist beweisgebend für Hypothermie, wenn Körpertemperaturmessung nicht möglich
3. Erhebung der Vitalparameter - EKG-Messung mittels Monitor - Osborn-Welle (J-Welle) - Herzrhythmusstörungen: Bradykardie, Kammerflimmern - Vorsicht bei Feststellung des Kreislaufstillstandes: Gefahr, Lebenszeichen zu übersehen (langsamer, unregelmäßiger, fadenförmiger Puls, sehr niedriger, kaum messbarer Blutdruck - Mind. 1 Min nach Lebenszeichen suchen! - Nach Möglichkeit EKG-Messung mittels Monitor
4. Messung der Körpertemperatur, Goldstandard: Messung im distalen Ösophagusdrittel, Messung mit Infrarotthermometern im Gehörgang unzuverlässig, Temperaturmessung in Rektum oder Blase hat an Bedeutung verloren
5. Erhebung der Glasgow-Coma-Scale
6. Blutzucker-Messung

Question 7

Therapie bei Hypothermie

Answer 7

xxx

Question 8

Wie werden Wirbelsäulenverletzungen eingeteilt?

Answer 8

Es geht bei der Einteilung um die STABILITÄT.

Drei-Säulen-Modell nach Denis

Säule

Beteiligte Strukturen

Ventrale Säule

• Lig. longitudinale anterius (vorderes Längsband)
• Vordere 2/3 des Wirbelkörpers incl. WS-Vorderkante und Bandscheibe

Mittlere Säule

• Lig. longitudinale posterius (hinteres Längsband)
• Hinteres 1/3 des Wirbelkörpers incl. WS-Hinterkante und Bandscheibe (Anulus fibrosus)

Dorsale Säule

• Wirbelbögen und -fortsätze
• Facettengelenke
• Posteriore Bänder (Lig. supraspinale, Lig. interspinale, Lig. flavum, Facettenkapsel)

Stabilitätskriterien von WS-Verletzungen nach Denis:

• Stabile Fraktur: Verletzung der ventralen Säule
• Gesteigertes Instabilitätsrisiko: Verletzung der mittleren oder dorsalen Säule
• Instabile Fraktur: Verletzung von mind. 2 Säulen

Question 9

cfffManagement einer Wirbelsäulen-Verletzung in der Notaufnahme

Answer 9

• Ersteinschätzung der Situation
• Übergabe vom Rettungspersonal
• Sicherung der Vitalfunktionen und Immobilisation des Patienten
• Anamnese und körperliche Untersuchung
• SAMPLE-Schema (Gedächtnisstütze, um in der Notfallsituation keine für die Erstversorgung relevanten anamnestischen Informationen zu vergessen: SAMPLE = Symptomatik, Allergien, Medikamente, Patientenvorgeschichte, Letzte Mahlzeit, Ereignis/Unfallereignis. Die erweiterte Version, das SAMPLE(R)-Schema, beinhaltet zusätzlich die Frage nach relevanten Risikofaktoren.
• Beginn und Verlauf der Symptomatik
• Bei traumatischer Genese: Unfallhergang und -mechanismus
• Lokalisation und Art der Schmerzen
• Neurologische Untersuchung: Sensibilitätsstörungen, Paresen, Muskeleigenreflexe
• An Begleitverletzungen und Differentialdiagnosen denken!
• Venöser Zugang und Blutentnahme
• Monitoring: Bei Trauma oder Opioidgabe (Pulsoxymetrie, Blutdruck und EKG)
• Schmerzadaptierte Analgesie: Unter Berücksichtigung bereits erhaltener Medikamente
• Bei leichten Schmerzen und vorheriger Opioidgabe: Paracetamol
• Bei starken Schmerzen : Piritramid
• Weitere medikamentöse Maßnahmen: Anordnung einer Thromboseprophylaxe für den Zeitraum der Immobilisation, bspw. mit niedermolekularen Heparinen [4]: Certoparin
• Zur Prophylaxe und Behandlung einer opioidinduzierten Übelkeit: Dimenhydrinat
• Bildgebung: Unter Fortführung der Immobilisation! Röntgen: Betroffener Wirbelsäulenabschnitt in 2 Ebenen
• Bei HWS-Verletzung: Zusätzlich Dens-Zielaufnahme
• Bei LWS-Verletzung: Zusätzlich Beckenübersicht
• CT

Je nach Genese: Betroffener Abschnitt oder ggf. gesamte Wirbelsäule

Meist ohne Kontrastmittel

Bei Polytrauma: Traumaspirale

• Sonographie: Bei V.a. mögliche Begleitverletzungen
• Weitere therapeutische Maßnahmen: Fortführung der Immobilisation und stationäre Aufnahme bei Fraktur bzw. zum Frakturausschluss
• Die Prognose einer neurologischen Lähmung ist abhängig vom postakuten Management!

Question 10

Canadian C-Spine Rule

Answer 10

Klinische Parameter, mit denen man nach einem HWS-Trauma die Indikationsstellung für bildgebende Diagnostik überprüfen kann.

Hochrisikofaktoren:

• Alter > 65 Jahre
• Gefährlicher Unfallmechanismus (z.B. Sturz aus mehr als 2 m Höhe, Schlag oder Sturz auf den Kopf)
• Parästhesien in den Extremitäten

Niedrigrisikofaktoren:

• Einfacher Auffahrunfall
• Ambulanter Aufnahmestatus
• Sitzende Position in der Ambulanz
• Verzögerter Schmerzbeginn
• Fehlender Druckschmerz

Sind diese Kriterien erfüllt, wird die Rotationsfähigkeit der HWS (45 Grad) überprüft. Ist die Rotation nicht beeinträchtigt, ist keine bildgebende Diagnostik und keine Immobilisation notwendig.