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Clinica Cirúrgica > Trauma vascular > Flashcards

Trauma vascular Flashcards

1
Q

Trauma vascular toracico abrange lesães em …

4

A
  • aorta
  • ramos do arco aortico
  • veia cava superior
  • veia cava inferior
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Q

Por que motivo temos um aumento em rotura de aorta por trauma fechado ?

A

cinto de segurança

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3
Q

Quais os locais mais frequentes para rotura traumatica de aorta ?

A

Aorta distal a subclavia esquerda

Em um acidente sem cinto o coração vem para frente, mas essa parte da aorta fica presa no mediastino pelas a. intercostais. Fazendo com que aorta rompa nestes locais.

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4
Q

Qual a triade classica de rotura traumatica da aorta toracica (RTAT) ?

sindrome de coarctação aguda da aorta

A
  • sopro sistolico
  • hipertensão nos braços
  • hipotensão nas pernas

A triade classica vem da compressão da aorta pelo hematoma formado na região

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5
Q

Principais sintomas associados a ruptura de aorta toracica

9

A
  • historia de desaceleração brusca
  • multiplas fraturas de costela acompanhadas ou não de respiração paradoxal
  • fratura do esterno
  • deficits de pulso
  • Ha em MMSS
  • sopro interescapular
  • sangue na bainha das arterias carotidas ou subclavias
  • rouquidão na ausencia de lesão á laringe
  • paraplegia
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6
Q

Achados radiologicos sugestivos de RTAT após traumatirmo toracico fechado (TTF)

3

A
  • Alargamento do mediastino superior
  • Hemotorax
  • Desvio do esofago para a direita
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7
Q

Qual padrão-ouro para diagnostico de rotura traumatica da aorta toracica em trauma fechado ?

exame

A

Angiotomografia

Indicações pelo mecanismo do trauma + resultado Rx + estado clinico do paciente

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8
Q

A que devemos nos atentar no atendimento, para diagnostico de RTAT

A
  • alerta para possibilidade de traumatismo sobre a aorta toracica
  • Apenas 1/3 dos paceinte com RTAT por trauma fechado tem evidencia de lesão no torax ao 1° exame
  • 10% dos pacientes apresentam a coarctação aguda da aorta
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9
Q

Qual a conduta em suspeita de RTAT

A
  • respiração
  • Bom acesso venoso
  • Cirurgia

  • Com relação a respiração recomendado cricotireoidotomia + intubação tarqueal + ventilação mecanica. Cuidado com lesão de parenquima, que com VM leva a pneumotorax hipertensivo.
  • Acesso venoso indicamos subclavia e safena. Quando paciente apresenta hipotensão apos lesão penetrante no torax é indicada toracotomia antero-lateral E, entre o 4° e5° EI (mesmo em caso de lesão a direita). A chave para o sucesso seria a exposição ampla: controle de sangramento + massagem cardiaca aberta.
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10
Q

Quais acessos são recomendados para esses pacientes ?

A
  • safena
  • subclavia
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11
Q

Em caso de hipotensão apos lesão penetrante no torax, qual procedimento indicado ?

A

Toracotomia antero-lateral E, entre 4° e 5° EI (mesmo com lesão a direita).

A chave para o sucesso seria a exposição ampla: controle de sangramento + massagem cardiaca aberta.

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12
Q

Estrategia cirurgica para paciente com RTAT

A
  • medidas para hipotermia
  • colapso do pulmão esquerdo
  • incisão para massagem aberta
  • clamps

A tecnica se segue como incisao (toracotomia antero-lateral E), retração do pulmão com identificação do local de lesão e aplicação de clamps : entre a carotida e a subclavia, na subclavia e na aorta.

  • Lesão da aorta toracica geralmente encontram-se profundamente hipotermicos: medidas para tratas hipotermia e seus efeitos deleterios (soro aquecido, cobertor)
  • Para colapsar pulmão nos usamos um tubo endotraqueal de luz dupla, ou seja, uma intubação seletiva do bronquio fonte D, para fechar o bronquio fonte E –> pulmão esquerdo murcha e permite melhor acesso visualização da aorta.
  • Quando temos necessidade de rapido acesso para massagem a incisão de escolha é abaixo do mamilo, entre 4° e 5° EIC (toracotomia antero-lateral E). Depois da estabilização da pressão (intubação, sangue e soro) –> ampliar a incisão e colocar afastador para melhor visualização.
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13
Q

Lesão de aorta ascendente, arteria inominada ou aortas carotidas proximalmente, qual seria a incisão preferida ?

A

Esternotomia mediana

Esternotomia mediana em ultimo caso. Apenas se a lesão for proximal a subclavia esqeurda (raro).

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14
Q

Quando temos sinal de pneumotorax, qual a conduta.

A

drenagem

incisão entre 4° e 5° espaço intercostal, colocar o dreno dentro do pulmão do doente e conectar ao selo d’agua, fixando com pontos. Toda vez que intubamos o doente e ele piora, isso é um snal de pneumotorax e indicativo para drenagem. Sem a drenagem o pulmão com pneumotorax comprime o outro pulmão ou comprime a veia cava, fazendo balanço do mediastino.

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15
Q

A aplicação dos Clamps são feitas em quais vasos ?

A
  • Entre a carotida e a subclavia
  • na subclavia
  • na aorta
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15
Q

Quais as opções de reparo apos a colocação dos clamps?

A
  • Suturas simples
  • Colocação de enxrtos prosteticos

Na sutura simpes temos uma lesão por laceração parcial (20% das lesões). São rapidas, sem proteses e com menor incidencia de infecção
Na colocação de enxrtos prosteticos o temos mais de 2 cm de vaso lesado, com avaliação do tipo de enxerto que deve ser colocado.

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15
Q

Qual a principal complicação apos o TTO Cx de trauma sobre a aorta toracica ? Temos profilaxia ?

A

Paraplegia. Como profilaxia temos rapidez no tto e drenagem do liquor.

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16
Q

Qual procedimentos quando temos um ferimento de bala do coração ? hemotorac e choque.

A

Passar sonda vesical dentro do coração e inflar, para o sangramento e permite a sutura. No fim da sutura desinsuflamos o balão e finalizamos a sutura. I

Importante avaliar o orificio de entrada e o de saida da bala. Geralmente do de entrada é menor que o de saida. Esse tipo de lesão normalmente evolui com tamponamento cardiaco.

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17
Q

Quais as arterias afetadas quando a lesão é em arco da aorta ?

A
  • Tronco braquiocefalico
  • carotida
  • subclavia
18
Q

Qual local mais comum em lesão de arteria inominada? E qual a conduta ?

A

Origem da arteria inominada. Como conduta fazemos uma esternotomia mediana + ligadura do coto da a. inominada + ponte da aorta ascendente ate a areria inominada distal.

Não podemos so ligar a lesão. O tronco braquicefalico da a cartida D e a subclavia D. Se apenas ligar, o paciente pode fazer um AVC.

19
Q

Menino, 8 anos, arrancamento da a. carotida interna D, choque hipo, sem deficit neurologico. Qual conduta?

A

Reparadora.

Com apenas o ligamento da carotida, se o poligono de wills incompleto –> AVC (carotida direita leva sangue ao hemisferio direito do cerebro). Podemos utilizar a veia safena para reconstrução. Outra opção seria utilizar tubo de PTFE, se safena for fina. A bala é esteril (pelo calor no disparo), podemos deixar dentro do corpo.

20
Q

Paciente com lesão por bala a 1 mes. Grande massa pulsatil na face lateral esquerda do pescoço (tiro pegou cartoida dentro do torax). Qual conduta?

A

Foi feita uma arteriografia que identificou um buraco na carotida, formando um hematoma. Compressão da traqueia e dificuldade para respirar. Fazemos tto com implante de stent revestido.

21
Q

Quais os locais de acesso para as a. a. subclavias ?

A
  • Proximal D: esternotomia com extensao para o lado D do pescoço
  • Proximal E: toracotomia antero-lateral
  • Distal: incisão supraclavicular com ressecção da clavicula
22
Q

Quais os modos de reparo para as arterias subclavias ?

A
  • Debridamento + anastomose primaria
  • Pontes com veia ou com enxerto prostetico
23
Q

Masculino, 35 anos. 6 tiros no torax, quatro no pescoço e 2 na face. Choque hipovolemico, sangramento em hemitorax E e isquemia do MSE. Conduta?

A

Ressecção da porão medial da clavicula E. Toracotomia antero-latera a esquerda com ligadura da subclavia E (isquemia do braço E) + ponte da carotida a subclavia. Podemos fazer a ponte carotida-axilar com veia safena ou enxerto dracon.

24
Q

Masculino, 37 anos. Acidente de moto com fratura em femur direito, e fraturas no braço e antebraço do MSD. Pequeno hematoma subdural no hemisferio cerebral direito.
Isquemia gravissima da mão direita (cianose com ausencia de fluxos ao doppler da mão) - fratura de umero - cabeça do umero deslocou - trombosou arteria axilar.
conduta?

A

Ponte de safena da arteria subclavia ou axilar e indo para braquial. Importante que quando paceinte esta a muito tempo com isquemia - fazemos fasciotomia.

25
Q

Feminina, 34 anos. Ferimento por arma branca na fossa supraclavicular com formação de fistula AV entre arteria e veia subclavia. Conduta?

A

Colocada endoprotese no dia seguinte.

26
Q

Quais são pontos importantes do trauma vascular abdominal ?

A
  • transecção de uma vaso –> hemorragia para cavidade abdominal
  • Ocasionalmente a lesão podeestar total ou parcialmente contida no retroperitoneo.
  • Projeteis de baixa velocidade podem fazer FAV ( fistula arteriovenosa)
  • Traumas vasculares abdominas fechados são mais raros que os penetrantes.
  • Flap de intima podera ocluir ramos importantes da aorta abdominal
27
Q

Como seguimos com diagnostico de um traumatismo vascular abdominal ?

A
  • Local das lesões penetrantes que podem ser causa de trauma vascular abdominal
  • Hx de hipotensão moderada antes da chegada ao hospital + lesão penetrante em abdomen = abrir
  • Insucesso em se manter a PA, mesmo com ressucitação hidrica = abrir
  • Se a condição do paceinte continua a se deterior (apesar da infusão de liquidos) ou se o paciente tiver uma parada cardiaca = clampeamento da aorta toracica + massagem cardiaca
28
Q

Em lesão traumatica vascular , o que fazemos enquanto a ressucitação esta em curso?

A
  • Cateter urinario
  • Rx de torax
  • Pielografia IV
  • O diagnostico de trauma fechado abdominal c/ lesão vascular pode ser dificil: se o exame abdominal não for conclusivo –> lavagem peritoneal ou TC do abdome, importante nesses casos.

cateter urinario é usado para identificarmos lesão renal, eficacia da ressucitação entre outros.
O Rx de torax é usado para descartar lesão vascular no torax, pneumotorax.
Pielografia IV (50ml renografina EV) + Rx de abdomen 10 min depois p/ ver rins e ureter. Se PIV não mostrar o rim temos trombose da a. renal –> angiografia p/ planeamento cirurgico o mais breve possivel.

29
Q

Quais as incisões usadas no manejo do trauma vascular abdominal? e qual a mais utilizada?

A
  • laparotomia mediana
  • toracofrenolaparotomia
  • toracotomia E + laparotomia

Sendo a toracotomia E a mais utilizada

30
Q

Onde é colocado clamp em casos de sangramento intenso ?

A

Na aorta toracica.

Quando a lesão vascular (arterial ou venosa) é controlada, deve-se dar tempo ao anestesista para repor sangue e plaquetas e corrigir a acidose metabolica. Em casos aonde queremos parar o sangramento sem abrir o torax usamos o cateter de fogart, subindo pela a. femoral, inflando na a. toracica levando a parada do sangramento e possibilidade de se abrir o abdomen.

31
Q

Masculino, 19, dor lombar E, hematuria apos acidente de moto. Arteriografia indicando fechanto da renal E. Qual conduta?

A

Ponte de safena ligando a a. renal com a aorta.

32
Q

O que é feito para controle de sangramento em lesão da aorta supra-celiaca ?

A

Abrir o torax, e clampear a aorta toracica.

Manobras alternativas de oclusão da aorta é o cateter com balão colocado pela femoral. Para ampliar a incisão serra-se o esterno

33
Q

Como podemos corrigir o defeito advindo de lesão da aorta supra-celiaca ?

A
  • sutura simples lateral com prolene 3/0
  • “patch” de tecido autogeno quando houver perda de substancia : a. hipogastrica ou veia safena.
34
Q

O que é feito em lesão de aorta supra-renal?

A

Abrir o torax e clampear a aorta toracica

35
Q

Lesões da aorta infra-renal, pontos importantes

2

A
  • Menor mortalidade pela facilidade de acesso (mais comum)
  • Quando se campleou a aorta toracica para controle do sangramento, pode-se então baixar o clamp
  • quando a lesão se estende distalmente na aorta > controle das a.a. iliacas
36
Q

Como fazemos a correção de uma lesão da aorta infra-renal

A
  • Em lesão pequena se faz sutura com prolene 3/0 e cobre-se o reparo com peritonio
  • quando segmento extenso da aorta é lesado temos duas opções -
    1. ponte anatomica
    2. bypass extra-anatomico
37
Q

Qual a conduta para lesão de aorta com e sem lesão intestinal ?

A

Sem lesão intestinal (sem contaminação da cavidade): clampear a aorta em cima e em beixo e fazer uma ponte aorto-biiliaca com dacron.
Com lesão intestinal (contaminação da cavidade): ligadura da aorta/ a. iliaca + lavagem da cavidade com SF + correção das lesões intestinais + ponte axilo-bifemoral (ponte da axila até a virilha, depois ponte entre as a. femorais)

38
Q

De que depende a estrategia para reconstrução de arteria renal lesada ?

A
  • condiçâo clinica do paciente
  • extensão da lesão na arteria renal em questão
  • condição do rim ipsilateral
  • condição do rim contralateral
39
Q

Quais os tipos de trauma mais relacionados com lesão dos vasos iliacos ? E quais lesões mais associadas?

A

Mais comumente apos lesões penetrantes, atropelamento de moto/bicicleta e fratura de pelve. As lesões mais associadas são de ceco, ureter, colon sigmoide e bexiga.

40
Q

O que diminuição de hematocrito apos fratura pelvica indica ?

A

lesão da a. iliaca interna, sendo a conduta fixação externa da fratura + angiotomografia e embolização

41
Q

Quão a conduta quando se tem fratura de pelve + hipotensão ?

A

Sugesivo de lesão de iliaca interna. A conduta é entrar com cateter via femoral e embolizar a a. iliaca interna (não adianta abrir)

Quando temos lesão da iliaca sem contaminação fazemos reconstrução anatomica.
Quando ha contaminação da cavidade junto de lesão de iliaca devemos ligar a iliaca e fazer ponte femoro-femoral.

42
Q

Como corrigimos as lesões das arterias iliacas?

A
  • Arteriorrafia lateral com prolene 4/0 ou 5/0
  • anastomose T-T > lesão com menor de 2 cm de comprimento
  • bypass aorto-iliaco (uni ou bilateral)
  • Contaminação do campo > ligadura da a. lesada + ponte femoro-femoral (reconstrução extra-anatomica)

ver casos clinicos do resumo

43
Q

A lesão de braquial E leva a choque ?

A

É infrequente. A braquial por ser uma arteria elastica, retrai e para de sangrar em caso de lesão grave. A conduta nos casos de complicação seria compressão, dissecção proximal e distal, anastomose terminal-terminal com lupa e prolene 7-0

44
Q

Como se faz o manejo de lesão na veia cava inferior ?

A
  • clamp na aorta infradiafragmatica
  • correção das lesões na parde anterior da veia cava
  • ccorreção das lesões na parede posterior da veia cava
  • lesões extensas da veia cava - reconstrução ou ligadura
45
Q

Como se faz o manejo de veia cava supra-renal ou retro-hepatica ?

A
  • lesão de maior letalidade em se tratando de traumatismo no ser humano.
  • Ligadura da veia cava nesta posição tem alta mortalidade.
  • Reconstruir a veia cava por sutura (se possivel) ou com e-PTFE

Clinica Cirúrgica (4 decks)

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