Trauma Torácico

Question 1

Qual parcela de mortes no politrauma se deve a lesões na região torácica?

Answer 1

Aproximadamente 25% das mortes no politrauma são decorrentes de lesões na região torácica, mas essa taxa de mortalidade aumenta conforme outros sistemas são comprometidos de maneira cumulativa

Question 2

Qual parcela dos traumas torácicos necessita de toracotomia?

Answer 2

A toracotomia é necessária em menos de 10% dos traumas contusos e em 15=30% dos traumatismos penetrantes torácicos

Question 3

Qual região torácica costuma ser acometida pelos traumas penetrantes e o que isso proporciona?

Answer 3

Os traumas penetrantes na maior parte das vezes acometem estruturas na periferia dos pulmões, proporcionando o surgimento de pneumotórax e hemotórax

Question 4

Quais estruturas costumam ser afetadas por lesões transfixantes que atingem o mediastino?

Answer 4

Esôfago, coração, pericárdio e os grandes vasos

Question 5

Em pacientes com lesões transfixantes que atingem o mediastino, qual fator de modo geral indica toracotomia?

Answer 5

A presença de instabilidade hemodinâmica nos pacientes com lesões transfixantes que atingem o mediastino nos leva a crer que há uma lesão torácica exsanguinante. Dessa forma, nesses casos a toracotomia é indicada

Question 6

Quais tipos de lesões podem ocorrer nos traumas torácicos fechados e o que pode ocorrer aos órgãos nesses casos?

Answer 6

Os traumas torácicos fechados podem gerar lesões por golpe direto ao tórax, o que pode levar a fraturas de costelas; lesões por desaceleração, com ruptura de aorta, contusão pulmonar ou miocárdica; ou lesões por esmagamento, com ruptura do coração e do diafragma

Question 7

Quais são as consequências mais comuns das lesões torácicas?

Answer 7

Hipoxemia, hipovolemia e choque hemorrágico ou insuficiência cardíaca

Question 8

Quais fatores podem tipicamente levar à hipoxemia nas lesões torácicas? Quais lesões geram esses fatores?

Answer 8

A hipoxemia nas lesões torácicas pode ser decorrente de alterações na relação ventilação-perfusão ou de desequilíbrios pressóricos intratorácicos. Enquanto os desequilíbrios V/Q podem ocorrer na contusão pulmonar, os desequilíbrios pressóricos são mais comuns no pneumotórax hipertensivo

Question 9

Que estruturas torácicas quando lesadas podem mais comumente levar à hipovolemia e ao choque hemorrágico?

Answer 9

Coração e grandes vasos

Question 10

Qual consequência metabólica relacionada ao pH sanguíneo pode ocorrer na presença de hipovolemia e choque hemorrágico?

Answer 10

Acidose lática

Question 11

Qual lesão torácica pode gerar insuficiência cardíaca?

Answer 11

Contusão miocárdica

Question 12

Qual tipo de choque deve ser suspeitado no paciente politraumatizado chocado?

Answer 12

Hemorrágico

Question 13

O que deve ser pensado em pacientes com trauma torácico e choque não responsivo à administração de volume?

Answer 13

Nesses casos deve-se pensar em outras causas para o choque, como tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, contusão miocárdica ou embolia aérea para artéria coronária com infarto extenso e choque cardiogênico

Question 14

Quais são as indicações mais comuns de toracotomia de urgência?

Answer 14

A toracotomia de urgência é um procedimento que tem indicação dependente do tipo de traumatismo específico. Nesse contexto, suas principais indicações são:
- Hemotórax maciço, com drenagem imediata de 1500ml de sangue ou mais pelo dreno tubular de toracostomia ou saída de 200ml/hr nas primeiras duas a quatro horas
- Lesão penetrante da parede torácica anterior com tamponamento cardíaco
- Feridas da caixa torácica de grandes dimensões
- Lesão de vasos nobres do tórax na presença de instabilidade hemodinâmica
- Lesões traqueobrônquicas extensas
- Evidência de perfuração esofagiana

Question 15

O que é o hemotórax retardado?

Answer 15

O hemotórax retardado foi uma condição descrita em 1998 relacionada ao aparecimento de hemotórax em vítimas de traumatismo torácico, com fraturas de múltiplos arcos costais, que ocorreu 18 horas a 6 dias após o trauma

Question 16

Qual parcela dos pacientes vítimas de hemotórax retardado necessitam de intervenção cirúrgica? Qual a intervenção e qual seu grau de emergência nesse caso?

Answer 16

Dos pacientes com hemotórax retardado, 1/3 vem a necessitar de intervenção cirúrgica, sendo nesse caso a toracotomia, que tem emergência relativa

Question 17

Qual condição é apresentada por vítimas de trauma torácico (penetrante ou fechado) que se apresentem inconscientes e sem pulso?

Answer 17

Parada circulatória traumática (PCT)

Question 18

Quais ritmos eletrocardiográficos podem ser observados na vigência de PCT?

Answer 18

AESP, FV e assistolia

Question 19

O achado de AESP em casos com PCT pode indicar uma condição relacionada a hemorragias, qual?

Answer 19

Hipovolemia extrema

Question 20

Quais as principais causas de PCT?

Answer 20

Hipovolemia, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, herniação cardíaca e contusão miocárdica grave

Question 21

Qual conduta inicial a ser tomada na PCT? Qual parcela dos pacientes tem a PCT revertida por essas medidas?

Answer 21

Inicialmente na PCT, tentamos realizar a ressuscitação cardiopulmonar fechada, acompanhada de medidas como ventilação mecânica com O2 a 100%; drenagem torácica bilateral, quando for possível haver pneumotórax hipertensivo; administração prévia de epinefrina, na presença de FV; somados a protocolos desenvolvidos pelo ACLS. Pouquíssimos casos, aproximadamente 1,9%, tem a PCT revertida por essas medidas iniciais

Question 22

O que deve ser feito na PCT quando não houver resposta às medidas iniciais?

Answer 22

Na PCT, quando não houver resposta às medidas iniciais, deve ser realizada a toracotomia de ressuscitação na própria sala de emergência

Question 23

Qual a taxa de sobrevida em centros capacitados e treinados para toracotomia de ressuscitação em casos de PCT?

Answer 23

10% ou mais

Question 24

O que pode ser feito na PCT que não responde às medidas iniciais, na ausência de cirurgiões? Qual suspeita indica mais fortemente essa conduta?

Answer 24

Pericardiocentese com agulha, sempre que houver qualquer suspeita de tamponamento cardíaco

Question 25

Como é realizada a toracotomia de ressuscitação? Em que tipos de trauma torácico pode ser realizada e em qual tem melhor resultado?

Answer 25

A toracotomia de ressuscitação é realizada com incisão anterolateral esquerda no 4º ou 5º espaço intercostal. Realizada em casos de PCT, passou a ser indicada recentemente também para traumas fechados, além dos traumas torácicos penetrantes, mas os resultados em vítimas de lesão penetrante sem dúvidas são melhores

Question 26

Do que depende a escolha do tipo de toracotomia a ser realizada? Quais são as principais indicações de acordo com cada caso?

Answer 26

O tipo de toracotomia a ser realizado depende da lesão específica a ser abordada, uma vez que podemos querer acessar diferentes sítios:
- Coração-> Em casos de emergência, como PCR, é feita toracotomia anterolateral esquerda, enquanto já na abordagem em centro cirúrgico é feita esternotomia mediana
- Aorta ascendente, arco aórtico, veias cava, artérias e veias pulmonares-> Esternotomia mediana
- Aorta descendente-> Toracotomia posterolateral esquerda
- Traqueia proximal-> Incisão cervical alta em colar
- Traqueia distal, carina e vias aéreas direitas-> Toracotomia posterolateral direita
- Via aérea esquerda-> Para acessar o brônquio fonte é realizada toracotomia posterolateral direita, enquanto para acessar brônquios distais é realizada a toracotomia esquerda
- Pulmão e hilo pulmonar-> Toracotomia posterolateral com ou sem remoção da 5º costela
- Esôfago-> Para acessar os 2/3 superiores do esôfago torácico, é realizada toracotomia posterolateral direita no 4º ou 5º espaço intercostal, enquanto para acessar o 1/3 inferior do esôfago torácico é realizada toracotomia posterolateral esquerda no 6º ou 7º espaço intercostal

Question 27

Quais procedimentos podem ser realizados a partir da toracotomia de emergência?

Answer 27

A toracotomia de emergência é indicada para realização de diferentes procedimentos como: massagem cardíaca interna, acesso de lesões cardíacas e abordagem do tamponamento cardíaco, clampeamento distal da aorta para controle de hemorragias, abordagem de hemorragias intratorácicas e tratamento de embolia gasosa em casos com hipotensão grave (essa última indicação referente à embolia gasosa não consta no ATLS, mas em outras fontes como o Mattox e o Schwartz)

Question 28

Qual a frequência da fratura de arcos costais no trauma torácico? Quais níveis são mais frequentemente acometidos?

Answer 28

A fratura de arcos costais é extremamente comum no traumatismo torácico, sobretudo do 4º ao 10º

Question 29

Qual a relação entre as fraturas de arcos costais e a respiração?

Answer 29

As fraturas de arcos costais levam a dor intensa à inspiração, que impede a expansibilidade torácica adequada

Question 30

Em que casos de fraturas de arcos costais tipicamente tratamos de forma ambulatorial, com analgesia?

Answer 30

Fraturas de um a dois níveis, sem lesão pleural ou pulmonar, são tratados de forma ambulatorial com analgesia

Question 31

Por que devemos ter cuidado na conduta de fraturas de arcos costais em idosos? O que pode ocorrer mais frequentemente com esses pacientes?

Answer 31

Os idosos, por terem complacência torácica reduzida e/ou doenças parenquimatosas pulmonares, podem apresentar repercussões mais sérias como atelectasia, acúmulo de secreções e posterior infecção

Question 32

O que deve ser feito em pacientes com fraturas de arcos costais tratados com analgesia que não respondem à analgesia oral ou intravenosa?

Answer 32

Bloqueio intercostal. Caso haja fraturas múltiplas bilaterais, deve ser feita analgesia epidural

Question 33

O que a analgesia promove no tratamento das fraturas de arcos costais?

Answer 33

A analgesia permite uma melhor expansibilidade torácica e uma eliminação mais eficaz das secreções traqueobrônquicas

Question 34

Quais mecanismos estão normalmente associados às fraturas de esterno?

Answer 34

Trauma violento sobre o osso ou flexão acentuada do tórax sobre o abdome

Question 35

Por que o diagnóstico das fraturas de esterno é tão importante?

Answer 35

O diagnóstico das fraturas de esterno é de suma importância devido à sua associação com lesões de estruturas adjacentes, como coração, pericárdio e grandes vasos; e com surgimento de tórax instável

Question 36

Em traumatismos torácicos fechados, o que pode estar associado a fraturas do 1º ao 3º arcos costais, escápula e clavícula? Os traumas que apresentam essa lesão são preocupantes?

Answer 36

Traumatismos torácicos fechados com fraturas do 1º ao 3º arcos costais devem chamar atenção para um trauma torácico grave, sendo usualmente associados com lesões de grandes vasos e podendo haver também TCE e trauma raquimedular

Question 37

Quais lesões frequentemente acompanham as fraturas de arcos costais inferiores, do 10º ao 12º?

Answer 37

Lesões esplênicas e hepáticas

Question 38

Por que as fraturas de esterno são preocupantes?

Answer 38

Porque as fraturas de esterno são prenúncio de lesões mais preocupantes como o envolvimento da aorta torácica, contusão pulmonar, contusão miocárdica e perfuração esofagiana

Question 39

Em que tipo de trauma torácico tem-se maior risco de compressão da veia cava?

Answer 39

Nas lesões por esmagamento torácico, também chamadas de crushing injuries

Question 40

Por que as lesões por esmagamento torácico são preocupantes? Como o paciente comumente se apresenta?

Answer 40

As lesões por esmagamento torácico ou crushing injuries ocasionam compressão significativa da veia cava. Nesses casos, o resultado muitas vezes é edema e petéquias na parte superior do tronco, membros superiores e face

Question 41

Que condição está associada à complicação de lesões por esmagamento torácico?

Answer 41

O edema cerebral pode complicar ainda mais o quadro grave gerado pelas lesões por esmagamento torácico

Question 42

Quais são os folhetos pleurais? Por que eles permanecem grudados?

Answer 42

Os folhetos da pleura são dois: o parietal, que forra a caixa torácica, e o visceral, que envolve o pulmão. Esses folhetos ficam grudados devido à existência de uma pressão intrapleural negativa, que é decorrente da pequena quantidade de líquido encontrada no espaço pleural, o suficiente apenas para permitir o deslizamento dessas superfícies

Question 43

Como os folhetos pleurais atuam e permitem a inspiração?

Answer 43

Na inspiração, a pressão intrapleural deve se tornar ainda mais negativa para permitir que os folhetos permaneçam unidos. Dessa forma, a pleura parietal, que forra a caixa torácica, se expande e puxa a pleura visceral, que envolve o pulmão, e essa traz consigo todo o pulmão, expandindo assim o parênquima pulmonar

Question 44

O que é o tórax instável? Quais lesões podem levar à essa condição e qual a mais frequente?

Answer 44

O tórax instável ocorre quando um segmento da parede torácica perde continuidade com o restante da caixa torácica. Essa condição é mais frequentemente encontrada na presença de fraturas de dois ou mais arcos costais consecutivos, onde cada um dos arcos costais esteja fraturado em dois ou mais pontos. Ainda, é possível também que haja instabilidade torácica decorrente da separação costocondral, mesmo que essa ocorra em apenas um arco costal

Question 45

O que é a separação costocondral?

Answer 45

Separação costocondral é caracterizada quando um arco costal se separa por completo de sua cartilagem costal

Question 46

Qual a consequência imediata do tórax instável? Por que isso ocorre?

Answer 46

A consequência imediata do tórax instável é a respiração paradoxal. Nesses pacientes, a região torácica sem continuidade com o restante da parede encolhe durante a inspiração (vítima da pressão intrapleural negativa) e sofre um abaulamento durante a expiração, gerando a condição

Question 47

Quais as consequências práticas da respiração paradoxal?

Answer 47

Esse fenômeno produz uma excursão torácica ineficiente, o que leva ao aumenta do esforço em respirar e à hipoventilação alveolar. Ainda, a dor ocasionada pelo tórax instável é intensa

Question 48

Qual a causa mais comum de insuficiência respiratória em pacientes com tórax instável?

Answer 48

Nos pacientes com tórax instável, a causa mais comum de insuficiência respiratória não é a própria lesão, mas sim a contusão pulmonar que muitas vezes está presente

Question 49

Em que pacientes é mais frequente ocorrer insuficiência respiratória determinada pelo tórax instável?

Answer 49

Idosos e aqueles com lesões sistêmicas graves associadas

Question 50

Qual o pilar do tratamento do tórax instável? Por que?

Answer 50

O pilar do tratamento do tórax instável é a analgesia com opiáceos, uma vez que a melhora da dor permite a maior expansibilidade torácica. A partir disso, ocorre o alinhamento das fraturas, com maior rapidez de consolidação, e se evita o acúmulo de secreções pulmonares

Question 51

Como pode ser feita a analgesia com opiáceos no tratamento do tórax instável?

Answer 51

A analgesia com opiáceos no tratamento do tórax instável pode ser administrada por via intravenosa, através de bloqueios intercostais ou, em casos graves, com uso epidural

Question 52

Em que condições pacientes com tórax instável devem ser intubados? O que mais deve ser feito nesses casos?

Answer 52

Pacientes que apresentem tórax instável associado a FR>40irpm, hipoxemia, rebaixamento do nível de consciência, doença pulmonar crônica ou lesões abdominais concomitantes devem ser imediatamente intubados. Esses pacientes devem também ser colocados em prótese ventilatória e ser submetidos a ventilação com pressão positiva

Question 53

O que costuma ocorrer em pacientes com tórax instável que são colocados em prótese ventilatória?

Answer 53

Em prótese ventilatória, as fraturas costumam consolidar mais rápido

Question 54

No tórax instável, devemos fixar as fraturas?

Answer 54

No tórax instável, a fixação cirúrgica interna das fraturas tem sido considerada pelos cirurgiões. Contudo, suas indicações e prováveis benefícios ainda não foram determinados

Question 55

O que está formalmente contraindicado no tratamento do tórax instável? Por que?

Answer 55

No tratamento do tórax instável, está formalmente contraindicada a imobilização com fitas adesivas, já que esta pode precipitar ou agravar quadros de insuficiência respiratória