Avaliação Inicial

Question 1

Quais as 3 principais causas de mortes no Brasil? E em países desenvolvidos?

Answer 1

No Brasil, as 3 principais causas de morte são as doenças cardiovasculares, os cânceres e acidentes, nesta ordem. Já em países desenvolvidos, as 3 principais são câncer, aterosclerose e traumas

Question 2

Em qual faixa etária os traumas são a principal causa de morte?

Answer 2

O trauma é a principal causa de morte até os 44 anos

Question 3

Qual a parcela dos idosos que vem a óbito por traumas?

Answer 3

30% dos idosos vem a óbito por traumas

Question 4

O que é um paciente politraumatizado?

Answer 4

O paciente politraumatizado é aquele que apresenta lesões em dois ou mais sistemas de órgãos (trauma cranioencefálico, torácico, abdômen, fraturas de ossos longos…), sendo que é necessário que pelo menos um deles ou a combinação entre elas represente um perigo vital para o paciente

Question 5

Em que momento ocorrem as mortes decorrentes de traumas? Como é essa distribuição temporal?

Answer 5

As mortes decorrentes de traumas ocorrem principalmente em 3 períodos temporais, obedecendo então a uma distribuição trimodal

Question 6

Quais são os períodos temporais da distribuição trimodal da mortalidade pós traumas? Qual parcela das mortes ocorre em cada período?

Answer 6

O primeiro pico de mortalidade pós traumas ocorre segundos a minutos após o trauma, quando ocorrem 50% das mortes. Já o segundo período abrange 30% das mortes e ocorre minutos a horas após o trauma. Por fim, o terceiro pico ocorre várias horas a semanas após o trauma e equivale a 20% dos óbitos

Question 7

Quais as causas mais comuns de morte pós trauma no primeiro pico da distribuição trimodal?

Answer 7

Lacerações de aorta, traumatismo cardíaco e lesões do tronco cerebral ou da medula espinhal, que determinam apneia

Question 8

Qual o poder das medidas de suporte para reverter as mortes pós trauma no primeiro pico da distribuição trimodal?

Answer 8

Normalmente esses pacientes não conseguem ser salvos devido à gravidade dos acidentes

Question 9

Quais medidas podem ser utilizadas para reduzir a mortalidade pós trauma no primeiro pico da distribuição trimodal?

Answer 9

No primeiro pico da distribuição trimodal de mortes pós traumas, a única forma de reduzir a mortalidade é a realização e divulgação de medidas de prevenção dos acidentes, como campanhas para uso do cinto de segurança, sinalização das estradas…

Question 10

Quais são as principais causas de morte pós traumas no segundo período da distribuição trimodal?

Answer 10

Hemorragias, como as decorrentes de lacerações hepáticas, ruptura esplênica ou fraturas pélvicas; hemopneumotorax; e os hematomas epidural e subdural

Question 11

Qual o poder das medidas de suporte na redução da mortalidade pós trauma no segundo período da distribuição trimodal?

Answer 11

Nesse momento, o atendimento adequado, como a rápida avaliação e medidas de ressuscitação, podem reduzir a mortalidade

Question 12

Qual período da distribuição trimodal das mortes pós trauma é considerada a Golden Hour? O que isso significa?

Answer 12

A golden hour ou hora de ouro corresponde ao segundo período da distribuição trimodal das mortes pós trauma (primeira hora após o trauma). Isso significa que esse é o período onde as medidas adequadamente conduzidas aumentam a probabilidade da vítima sobreviver

Question 13

Quais as principais causas de morte no terceiro pico da distribuição trimodal?

Answer 13

Disfunção sistêmica de múltiplos órgãos e sepse

Question 14

O que influencia e como podemos reduzir a mortalidade pós traumas no terceiro pico da distribuição trimodal?

Answer 14

Nesse período, os cuidados tomados nas fases anteriores da distribuição trimodal podem influenciar o prognóstico

Question 15

O que é o protocolo de avaliação inicial no atendimento ao trauma?

Answer 15

O protocolo de avaliação inicial no atendimento ao trauma é uma abordagem sistematizada para o atendimento inicial desses pacientes, que pode então ser facilmente aplicada e revista. Esse protocolo envolve 9 passos, sendo eles: preparação, triagem, exame primário, reanimação, medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação, exame secundário, medidas auxiliares ao exame secundário, reavaliação e monitoração continuas após reanimação, e os cuidados definitivos

Question 16

Quais são os cenários onde a preparação do atendimento do trauma ocorrem?

Answer 16

A preparação do atendimento ao trauma ocorre em dois cenários distintos, o ambiente pré hospitalar e o hospitalar

Question 17

Qual o primeiro passo da preparação no atendimento ao trauma? O que a equipe deve procurar fazer o mais rápido possível?

Answer 17

Na preparação do atendimento ao trauma, antes mesmo da abordagem inicial à vítima, a equipe deve sinalizar a via pública, para que os cuidados ao paciente transcorram em um ambiente seguro. Além disso, essa equipe deve providenciar o mais rápido possível a remoção desse paciente ao hospital mais próximo, comunicando a transferência para que a instituição possa se estruturar adequadamente e mobilizar a equipe de trauma

Question 18

O que deve ser feito de modo geral na abordagem inicial do paciente traumatizado?

Answer 18

A abordagem inicial do paciente traumatizado deve incluir a manutenção da via aérea, a estabilização da coluna cervical, o controle de hemorragias externas e a imobilização do paciente para transporte, utilizando prancha longa

Question 19

O que é essencial que seja comunicado pela equipe pré hospitalar à equipe hospitalar?

Answer 19

A hora e as circunstâncias do acidente, assim como os mecanismos do trauma

Question 20

No que consiste a fase hospitalar da preparação na abordagem ao traumatizado?

Answer 20

Na abordagem ao traumatizado, a fase hospitalar da preparação corresponde ao preparo da emergência. Nessa fase, deve ser escolhido um líder de equipe dentre os profissionais que irão atender o paciente. Esse líder de equipe supervisiona o preparo da sala de trauma e conduz os exames primário e secundário, assim como o tratamento do paciente

Question 21

O que deve ser preparado na fase hospitalar da preparação da abordagem ao traumatizado?

Answer 21

Uma sala de trauma deve estar pronta com equipamentos como tubo, laringoscópio e material para acesso cirúrgico a via aérea disponíveis; os equipamentos para ventilação e monitoração devem estar adequadamente testados e funcionantes; as soluções para reanimação (normalmente Ringer Lactato) devem estar adequadamente aquecidas e disponíveis; toda a equipe deve estar protegida contra doenças transmissíveis

Question 22

Qual o objetivo da triagem no atendimento aos politraumatizados?

Answer 22

A triagem tem como objetivo classificar os pacientes de acordo com o tratamento necessário e os recursos disponíveis para assim conseguir atender e salvar o maior número de vítimas

Question 23

Quais cenários de triagem são mais comumente praticados?

Answer 23

A triagem se divide basicamente em dois cenários possíveis. No primeiro, há múltiplas vítimas mas o hospital para onde elas serão transferidas é capaz de atender todas adequadamente. Já no segundo, há um cenário de desastre, onde a gravidade das lesões e o número de vítimas ultrapassam a capacidade de atendimento hospitalar

Question 24

Como é feita a triagem em um cenário onde todos os pacientes podem ser atendidos adequadamente?

Answer 24

Em um cenário onde todos podem ser atendidos adequadamente, é dada prioridade aos mais graves. Nesse caso, devem ser atendidos primeiro os pacientes com risco iminente de morte ou com lesões multissistemicas

Question 25

Como é feita a triagem em cenários de desastre?

Answer 25

Em cenários de desastre, a triagem é feita priorizando os indivíduos menos graves e com maior probabilidade de sobrevida

Question 26

Por que não se dá prioridade aos pacientes mais graves na triagem feita em cenários de desastre?

Answer 26

Porque nesses casos a gravidade das lesões e o número de vítimas ultrapassam a capacidade de atendimento hospitalar. Dessa forma, se investíssemos o tempo em pacientes com pouquíssimas chances de sobreviver, correríamos o risco de deixar de atender pacientes que poderiam ser tratados adequadamente

Question 27

Qual o nome do protocolo muito utilizado atualmente para triagem?

Answer 27

Protocolo START

Question 28

Qual o objetivo do exame primário?

Answer 28

O exame primário tem como objetivo identificar e tratar primeiramente as lesões que implicam em risco de vida

Question 29

Qual padrão deve ser seguido no exame primário?

Answer 29

O ABCDE do trauma

Question 30

O que é o ABCDE do trauma?

Answer 30

O ABCDE do trauma é o padrão a ser seguido no exame primário do paciente traumatizado. É seguida uma ordem de acordo com esse mnemonico, que indica:
A-> Avaliação e manutenção da via aérea com restrição dos movimentos da coluna cervical
B-> Respiração e ventilação
C-> Circulação com controle da hemorragia
D-> Incapacidade e estado neurológico
E-> Exposição e controle do ambiente (como a prevenção da hipotermia)

Question 31

Por que a abordagem das vias aéreas é realizada primeiro no ABCDE do trauma?

Answer 31

Porque qualquer outro esforço de ressuscitação se torna inútil sem esse passo

Question 32

O que também é feito no A além da manutenção das vias aéreas? Como isso deve ser feito inicialmente?

Answer 32

Além da manutenção das vias aéreas, também é feito no passo A a estabilização da coluna cervical. Isso é feito inicialmente com a estabilização manual ou In-Line, idealmente com colar cervical rígido, prancha rígida e coxins laterais de sustentação. Dessa forma, o paciente já chega à sala de emergência habitualmente com a coluna cervical estabilizada

Question 33

Por que a coluna cervical deve ser estabilizada no exame primário do paciente traumatizado?

Answer 33

Porque em pacientes com fratura na coluna, movimentações intempestivas do pescoço, por menores que sejam, podem comprometer de forma fatal a medula espinhal alta

Question 34

Qual a causa mais comum de fraturas na coluna?

Answer 34

Acidentes automobilísticos em alta velocidade

Question 35

Qual o grupo mais comum nas fraturas da coluna?

Answer 35

Homens jovens entre 15 e 35 anos e homens acima dos 65 anos

Question 36

Como a equipe de trauma trabalha a intubação orotraqueal do paciente, quando necessária, com a estabilização da coluna cervical?

Answer 36

No atendimento pré hospitalar, pode ser solicitado a alguém da equipe que estabilize a coluna cervical manualmente enquanto é feita a intubação. Já quando o colar cervical já está colocado e a intubação é necessária, deve ser aberto o dispositivo e então a coluna cervical é estabilizada manualmente enquanto se intuba o paciente

Question 37

Por que o colar cervical utilizado de forma isolada não é o suficiente para a estabilização da coluna cervical?

Answer 37

Porque o colar cervical isoladamente permite a movimentação lateral parcial da cabeça, além de pequena rotação e movimentação anteroposterior

Question 38

Quando o paciente deve ser retirado da prancha rígida? Por que?

Answer 38

A prancha rígida gera muito desconforto ao paciente e pode levar à formação de úlceras de pressão e à insuficiência respiratória. Dessa forma, a prancha só é usada para o transporte e deve ser retirada o mais rapidamente possível na sala de trauma principalmente para prevenir a formação das úlceras de pressão

Question 39

Em que pacientes vítimas de politrauma pode ser utilizada a Regra Canadense?

Answer 39

Nos pacientes com Glasgow 15 e estáveis hemodinamicamente

Question 40

Como é aplicada a Canadian Rule?

Answer 40

Primeiramente, deve ser verificado se o paciente apresenta algum fator de risco, que são a idade maior que 65 anos, parestesias em extremidades ou mecanismo de trauma perigoso. Se houver fator de risco, o paciente deve permanecer com colar cervical e realizar a radiografia da coluna cervical. Caso não haja fator de risco, devemos verificar se há algum fator de baixo risco, sendo eles: a história de colisão traseira simples, sem colisão com ônibus ou grandes caminhões, capotamento, ejeção ou velocidade> 100 km/h; o paciente conseguir se sentar na emergência; o paciente permanecer ambulatorial e deambulando; ou a dor cervical tardia sem dor ou sensibilidade na linha mediana posterior cervical. Caso não haja fator de baixo risco, o paciente deve permanecer com colar cervical e realizar radiografia, já se houver algum fator de baixo risco, devemos verificar se o paciente é capaz de rodar a cabeça 45º à esquerda e o mesmo à direita. Caso o paciente seja capaz, não precisa ser feita a radiografia da coluna cervical e o colar pode ser retirado, sendo o contrário caso o paciente não seja capaz

Question 41

Quais são os mecanismos de trauma considerados perigosos pela Regra Canadense?

Answer 41

Acidentes automobilísticos em alta velocidade (>100 km/h), com capotamento ou com ejeção; sobrecarga axial na cabeça como em mergulhos; queda de 1 metro ou mais, ou queda de 5 ou mais degraus; acidentes de bicicleta e acidentes com veículos motorizados recreativos como trailers, minitrailers ou motocasas

Question 42

Quais regras podem ser usadas na avaliação primária da coluna cervical de pacientes politraumatizados? Em que condições podem ser realizadas?

Answer 42

Regra Canadense e Critérios Nexus. A regra canadense pode ser utilizada em pacientes Glasgow 15 e estáveis hemodinamicamente

Question 43

Como é aplicado o Critério Nexus?

Answer 43

O critério Nexus é na verdade um mnemônico em inglês. Nessa regra, a presença de todos os fatores de baixo risco permitem a retirada do colar cervical e afastam a necessidade de radiografia da coluna cervical. Os fatores são:
N- Sem déficit neurológico focal (Neurologic deficit)
E- Sem evidência de intoxicação exógena (EtOh)
X- Sem lesões graves em outros locais que distraiam o avaliador e prejudique a avaliação correta da coluna cervical (eXtreme distracting injury)
U- Nível de consciência normal (Unable to provide history)
S- Sem dor ou sensibilidade na linha mediana posterior cervical (Spinal Tenderness)
Caso algum dos fatores não esteja presente, o colar cervical deve ser mantido e a radiografia da coluna cervical realizados

Question 44

Quais exames de imagem devem ser feitos no exame secundário dos pacientes politraumatizados com indicação inicial de radiografia da coluna cervical?

Answer 44

Nesses pacientes, quando estáveis hemodinamicamente, o exame secundário deve incluir TC até T1 com multidetectores da coluna cervical. Na impossibilidade de se realizar a TC, devem ser feitas radiografias em AP, Perfil e em Odontoide (boca aberta)

Question 45

Qual lesão traumática da coluna cervical mais frequentemente está associada ao óbito? Qual a frequência?

Answer 45

80% dos óbitos relacionados a lesões traumáticas da coluna estão relacionadas a luxações do atlas-occipital ou fraturas de C1-C2

Question 46

O que é a fratura de Hangman? Qual a sua frequência e quais fraturas costumam estar relacionadas a ela?

Answer 46

As fraturas de Hangman correspondem à avulsão dos arcos de C2 com fratura de C2 sobre C3, sendo a segunda fratura mais comum da coluna cervical e estando relacionada a fraturas do crânio e da mandíbula

Question 47

A estabilização da coluna cervical deve ser realizada em todos os pacientes politraumatizados?

Answer 47

Não, apenas nos pacientes com potencial lesão da coluna cervical após traumas multissistêmicos, especialmente nos casos com nível de consciência alterado ou traumatismo fechado acima da clavícula. Nos pacientes que não tenham risco de lesão da coluna cervical, como por exemplo naqueles apenas com traumas penetrantes abdominais, não precisa ser estabilizada a coluna cervical

Question 48

O que deve ser avaliado primeiramente no exame das vias aéreas? Como isso é feito normalmente?

Answer 48

A perviedade das vias aéreas, sendo isso normalmente avaliado através da verificação da fonação

Question 49

O que nos é indicado quando o paciente tem fonação presente?

Answer 49

Caso não haja prejuízo da fonação, dificilmente o paciente terá obstrução significativa das vias aéreas, sendo ela então considerada pérvia

Question 50

Que medida de suporte é necessária para a via aérea nos casos sem prejuízo da fonação?

Answer 50

Nesses casos sem prejuízo da fonação, a via aérea é considerada pérvia e é indicado apenas suporte de oxigênio com máscara-reservatório de pelo menos 10 L/min

Question 51

Como o comprometimento da via aérea pode se manifestar na clínica?

Answer 51

O comprometimento da via aérea pode se manifestar na clínica de forma súbita ou progressiva. Nos casos de evolução progressiva, o paciente pode se apresentar agitado quando houver hipóxia ou letárgico quando predominar a hipercapnia

Question 52

O que deve ser feito primeiramente no manejo das vias aéreas nos pacientes com prejuízo da fonação ou com rebaixamento da consciência (não tendo fonação)? Como isso pode ser feito?

Answer 52

Nesses casos, o primeiro passo é estabelecer uma via aérea patente para então avaliá-la. Isso é inicialmente feito através das manobras de Chin Lift (elevação do mento) ou Jaw Thrust (tração da mandíbula), sempre mantendo a coluna cervical estável. A partir dessas manobras é possível visualizar a via aérea, buscando presença de sangue, corpos estranhos, acúmulo de saliva e vômito

Question 53

O que deve ser feito na inspeção das vias aéreas?

Answer 53

As manobras de Chin Lift ou Jaw Thrust permitem a visualização da via aérea, devendo ser avaliada a presença de sangue, corpos estranhos, acúmulo de saliva e vômito. Caso haja a presença de algum destes, deve ser feita a aspiração com laringoscopia direta e sonda de ponta rígida

Question 54

O que fazer no manejo de vias aéreas quando o paciente apresenta vômitos persistentes?

Answer 54

Lateralização em bloco do paciente na prancha rígida, com proteção da coluna cervical e aspiração da via aérea com sonda de ponta rígida

Question 55

Após a inspeção da via aérea e sucção de possíveis corpos estranhos, o que pode ser feito além das manobras de Chin Lift e Jaw Thrust para manter as vias aéreas pérvias?

Answer 55

A colocação das cânulas orofaríngea (Guedel) ou nasofaríngea

Question 56

Qual a contraindicação clássica à manobra de Chin Lift?

Answer 56

Suspeita de lesão cervical

Question 57

Qual a contraindicação ao uso das cânulas nasofaríngea e orofaríngea? Por que?

Answer 57

As cânulas nasofaríngeas são contraindicadas em pacientes com suspeita de fratura de base de crânio, já que nesses casos poderiam adentrar o espaço intracraniano na colocação. Já as orofaríngeas são contraindicadas em pacientes conscientes ou com reflexo de vômito presente, já que podem causar nesses casos broncoaspiração

Question 58

Após a inspeção, aspiração de possíveis corpos estranhos e tendo garantido uma via aérea patente, qual o último passo no A do ABCDE?

Answer 58

A definição da necessidade ou não, naquele momento, de via aérea avançada ou acessória

Question 59

O que é considerado via aérea avançada? Qual outro nome se dá a esse grupo e como é dividido?

Answer 59

Via aérea avançada, também chamada de via aérea acessória, é um conjunto de técnicas e dispositivos que abrange as vias aéreas definitivas e as vias aéreas temporárias

Question 60

O que é uma via aérea definitiva e qual sua diferença primária para as vias aéreas temporárias?

Answer 60

As vias aéreas definitivas por definição correspondem a uma sonda endotraqueal com balonete insuflado (!!!), conectada a um sistema de ventilação assistida, com mistura enriquecida de O2 e mantida em posição por meio de fixação apropriada. Dessa forma, tendo o balonete insuflado, as vias aéreas definitivas protegem a VA, o que não ocorre com as temporárias

Question 61

Quais são as indicações de via aérea acessória?

Answer 61

• Apnéia
• TCE grave (ECG < ou = 8)
• Proteção das VA inferiores contra aspiração de sangue e conteúdo gástrico
• Comprometimento iminente da VA (fraturas de face, lesão por inalação ou convulsões reentrantes)
• Incapacidade de manter oxigenação com ventilação sob máscara

Question 62

Quais são os métodos de via aérea definitiva? Como são divididos?

Answer 62

Os métodos de via aérea definitiva são divididos em cirúrgicos e não cirúrgicos. Os não cirúrgicos equivalem à intubação endotraqueal, que pode ser nasotraqueal ou orotraqueal. Já os cirúrgicos correspondem à cricotireoidostomia cirúrgica e à traqueostomia

Question 63

Qual o método de via aérea acessória primariamente indicado nos pacientes que tenham essa necessidade?

Answer 63

A primeira escolha como método de via aérea acessória é a IOT (intubação orotraqueal)

Question 64

Por que a intubação nasotraqueal não é a mais indicada?

Answer 64

Porque os melhores resultados e experiência se dão com a IOT

Question 65

O que é necessário para a realização da intubação nasotraqueal às cegas? Por que?

Answer 65

Para a intubação nasotraqueal às cegas, é necessário um paciente alerta e colaborativo, uma vez que com movimentos respiratórios mais profundos é mais fácil acompanhar o fluxo de ar pela laringe, o que facilita essa intubação

Question 66

Quais possíveis complicações da intubação nasotraqueal podem surgir na UTI?

Answer 66

Sinusite e necrose por pressão do tubo em partes moles podem surgir durante a evolução na UTI

Question 67

Quais são as contraindicações à intubação nasotraqueal?

Answer 67

Apnéia e traumas de face, notadamente na presença de sinais de fraturas da base do crânio

Question 68

Em que casos é indicada a realização da sequência rápida de intubação ou SRI?

Answer 68

A SRI é indicada nos casos que necessitam de rápido controle das vias aéreas com via aérea definitiva e tenham reflexo de vômito intacto, especialmente na presença de TCE

Question 69

Qual o outro nome para a SRI?

Answer 69

Intubação assistida por droga

Question 70

Como é feita a SRI?

Answer 70

A SRI é feita sempre a partir da preparação de um plano B que envolva a possibilidade de via aérea cirúrgica, devendo estar o material separado e de fácil acesso. Além disso, devem haver fontes de aspiração e oxigenação prontas e disponíveis. A partir disso se inicia a sequência:
- Pré oxigenação do paciente com O2 a 100%
- Manobra de Sellick, onde é feita pressão sobre a cartilagem cricóide
- Uso de uma droga de indução de ação rápida como o Etomidato 0,3mg/kg ou Sedativos de acordo com o protocolo da unidade
- Uso de um relaxante muscular de ação rápida como a Succinilcolina IV 1 a 2 mg/kg
- Após o relaxamento é feita a IOT
- Verifica-se se a IOT foi feita da maneira correta e se insufla o cuff
- Libera-se a pressão da cricóide
- Ventilação do paciente

Question 71

Como podemos verificar se o tubo endotraqueal está corretamente posicionado?

Answer 71

Dispositivos que medem o CO2 expirado podem confirmar o posicionamento do tubo na traquéia, uma vez que nesse caso o ar expirado pelo paciente permitirá o dispositivo detectar o CO2

Question 72

Quais dispositivos para detecção do CO2 na IOT podem ser utilizados?

Answer 72

Capnógrafo e dispositivos colorimétricos podem ser usados para detecção do CO2 na IOT

Question 73

Qual o maior medo a sedação e o relaxamento do paciente na SRI gera? Qual a consequência disso?

Answer 73

A sedação e o relaxamento do paciente na SRI gera medo em caso de incapacidade de se conseguir uma via aérea adequada, já que nesse caso o paciente não irá conseguir ventilar. Devido a isso, não são usadas drogas de ação prolongada na SRI

Question 74

O que é feito na SRI quando há incapacidade de se conseguir a IOT?

Answer 74

Nesses casos, o paciente deve ser ventilado com máscara-bolsa (AMBU) até que a paralisia se resolva

Question 75

O que é feito em geral quando não se consegue realizar a IOT?

Answer 75

Nos casos onde não se consegue realizar a IOT, podem ser empregados métodos transitórios de acesso à via aérea até que seja empregada uma via aérea cirúrgica

Question 76

Que dispositivo moderno tem sido utilizado na IOT de vias aéreas difíceis?

Answer 76

Videolaringoscópio

Question 77

Quais são os principais métodos de via aérea transitória?

Answer 77

Máscara laríngea e Combitubo

Question 78

Caso a equipe não esteja familiarizada ou não tenha acesso aos métodos temporários de acesso às vias aéreas e a IOT não seja conseguida, o que deve ser feito?

Answer 78

Nesses casos, deve ser realizado o acesso cirúrgico à via aérea de forma imediata

Question 79

Como funcionam os dispositivos de acesso temporário à via aérea?

Answer 79

Os dispositivos de acesso temporário à via aérea são a máscara laríngea e o combitubo (tubo esôfago-traqueal). A máscara laríngea, quando insuflada, oclui tanto a orofaringe quanto o esôfago e permite a ventilação da traquéia. Já o combitubo é formado por dois tubos, um distal, que possui um balonete que oclui o esôfago e um proximal, que fica na laringe e possui também um balonete que oclui a orofaringe, permitindo assim a ventilação da traquéia

Question 80

Qual a vantagem da máscara laríngea e do combitubo na manutenção das vias aéreas?

Answer 80

A máscara laríngea e o combitubo apresentam colocação mais simples, permitindo que isso seja feito às cegas e sem necessidade de laringoscopia

Question 81

Quais são as indicações imediatas de via aérea cirúrgica? Qual outra indicação para o acesso cirúrgico?

Answer 81

A presença dos seguintes fatores indica que de imediato seja estabelecido um acesso cirúrgico às vias aéreas
- Trauma maxilofacial extenso (com fragmentos dentários e muita secreção e sangue na via aérea)
- Incapacidade de visualizar as cordas vocais (pelo acúmulo de sangue e secreções ou pelo edema das vias aéreas)
- Presença de distorções anatômicas por traumas no pescoço
Ainda, quando a IOT não é conseguida ou não é possível, as vias aéreas cirúrgicas estão indicadas. Lembrando que se for possível e disponível, podem ser usados métodos temporários de via aérea nesse meio tempo, mas que depois precisam passar a um método definitivo, seja ele a IOT ou, se ainda não for possível, os acessos cirúrgicos

Question 82

Qual o método de via aérea cirúrgica de primeira escolha?

Answer 82

Cricotireoidostomia cirúrgica

Question 83

Como podemos palpar e identificar a membrana cricotireóidea?

Answer 83

A membrana cricotireoidea pode ser palpada entre as cartilagens tireoide e cricoide na laringe

Question 84

Como é realizada a cricotireoidostomia cirúrgica?

Answer 84

A cricotireoidostomia cirúrgica é realizada através de uma incisão transversa cervical na altura da membrana cricotireoidea, sendo o orifício então dilatado delicadamente com pinça hemostática e colocada uma cânula com balonete insuflado que terá sua extremidade distal na traquéia

Question 85

Qual diâmetro de cânula é indicado para adultos na cricotireoidostomia cirúrgica?

Answer 85

Em adultos, a cricotireoidostomia cirúrgica deve ser realizada com cânulas de pequeno diâmetro (7-8mm Portex ou tubo de traqueostomia com mesmo diâmetro)

Question 86

Qual contraindicação existe à cricotireoidostomia cirúrgica?

Answer 86

Idade abaixo de 12 anos é contraindicação relativa à cricotireoidostomia cirúrgica

Question 87

A traqueostomia pode ser realizada em que faixas etárias?

Answer 87

A traqueostomia pode ser realizada em qualquer faixa etária, inclusive abaixo dos 12 anos

Question 88

Qual espaço tem a traqueostomia no acesso às vias aéreas do paciente traumatizado em avaliação inicial? Quais são suas indicações?

Answer 88

A traqueostomia deve ser evitada e encarada como um método de exceção para acesso às vias aéreas na avaliação inicial. Como pode ser realizada em crianças ou qualquer faixa etária, é indicada nos casos onde há necessidade de acesso cirúrgico e há algo que contraindique a crico, como a idade abaixo dos 12 anos. Em pacientes com fratura da laringe, a IOT deve ser inicialmente tentada, sendo a traqueostomia indicada caso a IOT não seja bem sucedida

Question 89

Como podemos identificar fraturas de laringe na avaliação inicial do paciente traumatizado?

Answer 89

As fraturas de laringe podem ser identificadas pela palpação, sendo percebidos os enfisemas subcutâneos pela crepitação, e também pela presença de rouquidão

Question 90

O que é a Cricotireoidostomia por punção e quando é indicada?

Answer 90

A cricotireoidostomia por punção é um método cirúrgico e transitório de acesso às vias aéreas, sendo indicado quando há indicação cirúrgica do acesso e isso tenha que ser feito em segundos, sem atrasos. Por exemplo, quando o paciente apresenta trauma maxilofacial extenso e evolui com apneia

Question 91

Em que faixas etárias é possível fazer a cricotireoidostomia por punção?

Answer 91

A cricotireoidostomia por punção pode ser realizada em qualquer faixa etária, inclusive abaixo dos 12 anos

Question 92

Como é feita a cricotireoidostomia por punção?

Answer 92

A cricotireoidostomia por punção é realizada a partir da punção de uma agulha sobre a membrana cricotireoidea. A partir disso, se introduz uma cânula de grosso calibre na traquéia através da membrana cricotireoidea e se inicia a ventilação intermitente a jato

Question 93

No que consiste a ventilação intermitente a jato?

Answer 93

Na ventilação intermitente a jato, o paciente estará acoplado e ventilado por uma fonte de oxigênio em alta pressão (40 a 50 psi) com 15 L/min

Question 94

Qual a desvantagem da ventilação intermitente a jato? Por que?

Answer 94

A ventilação intermitente a jato tem como desvantagem a retenção de CO2, já que nessa modalidade a fase expiratória será curta

Question 95

Por quanto tempo os parâmetros respiratórios podem ser mantidos na ventilação intermitente a jato?

Answer 95

Na ventilação intermitente a jato, a PaO2 pode ser mantida em níveis adequados por 30-45 minutos, enquanto o acúmulo de CO2 ocorre em menos tempo

Question 96

Que pacientes vítimas de trauma devem receber O2 suplementar?

Answer 96

Todos os pacientes vítimas de trauma, sem exceção, devem receber O2 suplementar, de acordo com a modalidade indicada

Question 97

Após garantir via aérea pérvia, observar e cumprir a necessidade ou não de via aérea avançada, o que deve ser feito no atendimento ao trauma?

Answer 97

Nesse momento, se inicia o B do ABCDE do trauma, que irá observar e garantir a ventilação adequada do paciente

Question 98

O que deve ser utilizado na monitoração do paciente no início do B do ABCDE?

Answer 98

No início do B do ABCDE, devemos monitorar o paciente com oxímetro de pulso

Question 99

Como é feita a avaliação da ventilação (B) no ABCDE do trauma?

Answer 99

A avaliação da ventilação, que corresponde ao B no ABCDE do trauma, é realizada através da monitoração com oxímetro de pulso e do exame físico com inspeção, palpação, percussão e ausculta da região torácica

Question 100

Em pacientes sem prejuízo da ventilação, o que iremos observar na avaliação do B do ABCDE?

Answer 100

A avaliação do B do ABCDE no paciente sem prejuízo da ventilação irá mostrar esforço respiratório simétrico e murmúrios vesiculares universal e bilateralmente audíveis

Question 101

Quais lesões podem comprometer a ventilação de forma imediata? Em que momento elas devem ser avaliadas?

Answer 101

As lesões que podem comprometer a ventilação de forma imediata são o pneumotórax aberto, o pneumotórax hipertensivo e o hemotórax maciço. Essas lesões devem ser por isso avaliadas de imediato no exame primário (B do ABCDE)

Question 102

Quais lesões comprometem a ventilação de forma menos intensa e quando elas normalmente são avaliadas?

Answer 102

As lesões que comprometem a ventilação de forma menos intensa são o pneumotórax simples, contusão pulmonar, hemotórax simples, fraturas de arcos costais e tórax instável. Normalmente essas lesões são avaliadas no exame secundário

Question 103

O que é o Pneumotórax Hipertensivo? Como ele ocorre?

Answer 103

O pneumotórax hipertensivo corresponde à presença de ar na cavidade pleural (pneumotórax), nos casos onde esse ar penetra no espaço pleural de forma contínua, com um mecanismo valvular que impede seu retorno, tendo fluxo unidirecional em direção ao espaço pleural

Question 104

Quais são as principais causas de piora da saturação, durante o transporte, de crianças vítimas de trauma que foram intubadas? O que fazer nesses casos?

Answer 104

A principal causa para deterioração súbita e piora da saturação de crianças vítimas de trauma, intubadas, durante o transporte é o deslocamento inadvertido do tubo. De forma geral, as causas mais comuns seguem um mnemônico e a conduta deve ser avaliar de imediato essas possibilidades
- D: Deslocamento, se refere tanto à extubação quanto à intubação seletiva acidental
- O: Obstrução do tubo ou cânula pelo acúmulo de sangue coagulado ou secreções espessas
- P: Pneumotórax, que pode ocorrer por barotrauma ou pelo agravamento, pela ventilação com pressão positiva, de um pneumotórax hipertensivo não identificado no exame primário
- E: Falhas no equipamento, corresponde ao calibre inapropriadamente pequeno do tubo, dobras no tubo ou tanque de oxigênio vazio

Question 105

O que é o barotrauma?

Answer 105

Barotrauma é a lesão que ocorre por efeito da pressão de ar em um compartimento do corpo

Question 106

Qual a causa mais comum do pneumotórax hipertensivo?

Answer 106

A causa mais comum do pneumotórax hipertensivo é o uso de ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesões pleuropulmonares assintomáticas ou não identificadas no exame primário

Question 107

Em que tipo de traumatismo o pneumotórax hipertensivo é mais comum?

Answer 107

O pneumotórax hipertensivo é mais comum nos traumas de tórax fechados que nos penetrantes

Question 108

Qual o resultado primário de um pneumotórax hipertensivo e quais as principais consequências?

Answer 108

O pneumotórax hipertensivo ocasiona como resultado primário o acúmulo de grande quantidade de ar sob pressão no espaço pleural. A partir disso, ocorrem as seguintes consequências:
- Colapso do pulmão ipsilateral
- Desvio do mediastino que então comprime o pulmão contralateral levando à insuficiência respiratória
- Desvio do mediastino que causa a angulação dos vasos da base e dificulta o retorno venoso, reduzindo o débito cardíaco e favorecendo a hipotensão e o choque obstrutivo
- Aumento da pressão intratorácica que dificulta o retorno venoso em menor escala

Question 109

De que forma é feito o diagnóstico do pneumotórax hipertensivo? Quais exames podem ser utilizados e quais não devem ser aguardados?

Answer 109

O diagnóstico do pneumotórax hipertensivo é clínico!!! Dessa forma, não se deve aguardar o diagnóstico radiológico para instituição da terapêutica. Por outro lado, o ATLS coloca que caso haja um FAST (USG do trauma) de prontidão este pode ser utilizado para confirmar o diagnóstico, mas não sendo uma etapa obrigatória

Question 110

Como podemos fechar o diagnóstico de pneumotórax hipertensivo?

Answer 110

O diagnóstico de pneumotórax hipertensivo é clínico, a partir da observação de dispneia importante associada a um dos seguintes fatores:
- Desvio contralateral da traqueia
- Enfisema subcutâneo
- Ausência ou diminuição dos murmúrios vesiculares no hemitórax acometido
- Hipertimpanismo à percussão do hemitórax acometido
- Turgência jugular pela dificuldade do retorno venoso devido à angulação dos vasos da base
- Hipotensão ou choque

Question 111

Qual forma de choque é mais comum no pneumotórax hipertensivo? Por que?

Answer 111

Choque obstrutivo, porque no caso do pneumotórax hipertensivo ocorre o desvio do mediastino com a angulação dos vasos da base. Dessa forma, esses vasos estarão de certa forma obstruídos e será dificultado o retorno venoso, diminuindo o débito e podendo levar à hipotensão e ao choque

Question 112

Qual o tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo?

Answer 112

O tratamento imediato do pneumotórax hipertensivo é a toracocentese de alívio, que é feita puncionando o hemitórax acometido com uma agulha calibrosa. Em crianças, isso é feito no 2º espaço intercostal e na linha hemiclavicular. Já em adultos, sobretudo naqueles com parede torácica espessa, isso deve ser feito no 4º ou 5º espaços intercostais entre as linhas axilares média e anterior

Question 113

Qual o tratamento definitivo do pneumotórax hipertensivo? Como é feito?

Answer 113

O tratamento definitivo do pneumotórax hipertensivo é a toracostomia com drenagem em selo d’água (drenagem fechada). Essa toracostomia é feita com incisão no 4º ou 5º espaço intercostal entre as linhas axilares média e anterior (imediatamente anterior à linha axilar média). A partir da incisão, o cirurgião divulsiona os tecidos com pinça hemostática até chegar ao espaço pleural. Então, deve-se introduzir o dedo indicador no orifício para checar o trajeto e só então o dreno é colocado, idealmente próximo à superfície superior do arco costal

Question 114

Qual posicionamento o dreno tubular deve ficar em relação ao espaço intercostal na toracostomia com drenagem em selo d’água? Por que?

Answer 114

O dreno tubular deve ficar posicionado próximo à superfície superior do arco costal, já que o feixe neurovascular intercostal (vasos intercostais e nervo intercostal) passa em sua borda inferior

Question 115

O que é o Pneumotórax aberto e como também é chamado?

Answer 115

O pneumotórax aberto também é chamado de ferida torácica aspirativa. Nesse caso, o paciente terá uma solução de continuidade (ferida) na parede torácica, que permite que o ar atmosférico ganhe a cavidade pleural e assim gere o pneumotórax

Question 116

Como o pneumotórax aberto ocorre?

Answer 116

O pneumotórax aberto ocorre quando o paciente apresenta uma abertura torácica de aproximadamente 2/3 do diâmetro de sua traqueia. Nesse caso, haverá uma competição entre a abertura torácica e a via aérea do paciente e, na inspiração, o ar irá preferencialmente seguir pela ferida ao invés da via aérea do paciente (que é um conduto dotado de resistência)

Question 117

O que pode ocorrer rapidamente em pacientes com pneumotórax aberto?

Answer 117

Insuficiência respiratória

Question 118

Como é feito o tratamento imediato do pneumotórax aberto? Como isso é chamado e em que ambiente deve ser idealmente feito?

Answer 118

O tratamento imediato e salvador do pneumotórax aberto é feito com a oclusão da ferida por curativo quadrangular (gaze por exemplo) fixado em apenas 3 de seus lados. Essa forma de curativo é chamado de curativo em 3 pontas e deve ser feito rapidamente devido à urgência do quadro, logo, no ambiente pré hospitalar

Question 119

Como o curativo em 3 pontas funciona? Qual sua indicação?

Answer 119

O curativo em 3 pontas é indicado no tratamento imediato do pneumotórax aberto, já que o curativo posicionado dessa forma gera um mecanismo de válvula que permite a saída do ar da cavidade pleural na expiração mas não permite sua entrada na inspiração

Question 120

Qual cuidado devemos tomar no tratamento imediato do pneumotórax aberto?

Answer 120

Nesse tratamento, devemos tomar cuidado para não ocluir a ferida por completo, já que nesse caso podemos transformar o pneumotórax aberto em hipertensivo

Question 121

Qual o tratamento definitivo do pneumotórax aberto e em que ambiente ele deve ser feito?

Answer 121

O tratamento definitivo do pneumotórax aberto deve ser feito no ambiente hospitalar e em centro cirúrgico. Esse tratamento consiste na toracostomia com drenagem em selo d’água e fechamento cirúrgico da ferida

Question 122

O que é o hemotórax maciço?

Answer 122

O hemotórax maciço consiste no acúmulo de mais de 1500ml de sangue ou 1/3 da volemia na cavidade torácica

Question 123

Em que lesões o hemotórax maciço pode ser encontrado e em quais é mais comum?

Answer 123

O hemotórax maciço é mais frequentemente encontrado em feridas torácicas que acometem vasos sistêmicos ou hilares, mas pode também ocorrer em traumas torácicos fechados

Question 124

Como é feito o diagnóstico do hemotórax maciço e com qual doença é feito diagnóstico diferencial?

Answer 124

O hemotórax maciço tem diagnóstico clínico, sendo diagnóstico diferencial o pneumotórax hipertensivo. Apesar dos murmúrios vesiculares estarem ausentes em ambas as condições, no hemotórax maciço as jugulares estarão colabadas devido à hipovolemia, não haverá desvio da traqueia e a percussão torácica terá som maciço (diferente do pneumotórax hipertensivo onde há desvio da traqueia, as jugulares estão túrgidas e a percussão é hipertimpânica)

Question 125

Qual a conduta nos casos de hemotórax maciço?

Answer 125

A conduta nos casos de hemotórax maciço é a transfusão, com restauração da volemia, e a descompressão da cavidade torácica com drenagem intercostal (toracostomia)

Question 126

Como o dreno é posicionado na toracostomia do hemotórax maciço?

Answer 126

No hemotórax maciço, a toracostomia é feita com dreno posicionado no nível do 5º espaço intercostal e entre as linhas axilares média e anterior

Question 127

Em que casos de hemotórax maciço é indicada a toracotomia de urgência?

Answer 127

A toracotomia de urgência é indicado nos casos de hemotórax maciço quando houver saída imediata de 1500ml ou mais de sangue pelo dreno ou quando o ritmo de drenagem for de 200 ml/h nas primeiras 2 a 4 horas

Question 128

Na avaliação inicial do traumatizado, após garantir via aérea e ventilação adequados, o que deve ser feito?

Answer 128

Nesse momento, deve-se passar ao C do ABCDE do trauma, onde será avaliada a circulação e controladas possíveis hemorragias

Question 129

Qual tipo de choque, até que se prove o contrário, um paciente politraumatizado tem?

Answer 129

Choque hipovolêmico hemorrágico

Question 130

Por que a hemorragia deve ser identificada e controlada de prontidão na avaliação inicial do traumatizado? O que deve ser feito em geral nesses casos além do controle do sangramento?

Answer 130

As hemorragias configuram a principal causa de morte evitável no trauma, devendo por isso ser identificadas e controladas de prontidão, sendo também feito nesses casos, em geral, a reposição volêmica

Question 131

Qual o primeiro passo do C no ABCDE do trauma?

Answer 131

O C do ABCDE do trauma se inicia com a compressão das feridas sangrantes

Question 132

Como pode e deve ser feita a compressão de feridas sangrantes no C do ABCDE?

Answer 132

No C do ABCDE, o primeiro passo é a compressão de feridas sangrantes. Isso deve ser feito pelo médico com as mãos enluvadas, utilizando gaze ou curativo transparentes para que se veja o que está sendo feito. Podem também ser utilizados torniquetes como medida salvadora em casos onde a compressão não é capaz de conter a hemorragia

Question 133

Por que os torniquetes somente são utilizados em alguns casos no controle de hemorragias do trauma?

Answer 133

Porque os torniquetes conferem uma hemostasia efetiva, mas isso ocorre às custas da isquemia de uma grande área. Dessa forma, eles só são utilizados como medida salvadora em casos onde a compressão não é capaz de conter a hemorragia

Question 134

O que deve ser evitado no controle das hemorragias, no C do ABCDE?

Answer 134

No controle das hemorragias, que realizamos no C do ABCDE do trauma, devemos evitar o clampeamento às cegas das feridas, uma vez que isso poderia gerar a lesão de estruturas adjacentes aos vasos, como nervos

Question 135

Além dos sangramentos externos, quais são as outras possíveis e principais fontes de sangramento no paciente que evolui com choque hipovolêmico hemorrágico?

Answer 135

• Lesões intra-abdominais (são a fonte mais comum), onde a hemorragia é decorrente do acometimento de vísceras sólidas como o baço e o fígado
• Fraturas pélvicas, com grandes hematomas retroperitoneais
• Lesões intratorácicas, quando acompanhadas de hemotórax maciço
• Fraturas de ossos longos, já que fraturas de úmero ou tíbia podem gerar até 750ml de perda sanguínea e fraturas de fêmur podem gerar até 1500ml

Question 136

Qual o próximo passo, após o compressão das feridas sangrantes, deve ser realizado no C do ABCDE do trauma?

Answer 136

No C do ABCDE do trauma, após a compressão das feridas sangrantes, devemos estimar a perda volêmica

Question 137

Como a perda volêmica pode ser classificada no ABCDE do trauma?

Answer 137

A perda volêmica, no ABCDE, pode ser classificada pela classificação das hemorragias. Essa classificação leva em conta a perda volêmica, mas também outros fatores, divindo as hemorragias em 4 classes:
- Hemorragia classe 1-> Até 750ml ou até 15% da volemia de perda sanguínea; FC até 100bpm; PA e pressão de pulso normais; FR de 14 a 20; diurese >30ml/h; base excess de 0 a -2 mEq/L; Glasgow normal com paciente levemente ansioso
- Hemorragia classe 2-> De 750 a 1500ml ou de 15 a 30% da volemia de perda sanguínea; FC maior que 100bpm; PA normal e pressão de pulso reduzida; FR de 20 a 30; diurese de 20 a 30ml/h; base excess de -2 a -6 mEq/L; Glasgow normal com paciente moderadamente ansioso
- Hemorragia classe 3-> De 1500 a 2000ml ou de 31 a 40% da volemia de perda sanguínea; FC maior que 120bpm; PA normal a reduzida e pressão de pulso reduzida; FR de 30 a 40; diurese de 5 a 15 ml/h; base excess de -6 a -10 mEq/L; Glasgow diminuído com paciente ansioso e confuso
- Hemorragia classe 4-> Perda sanguínea maior que 2000ml ou 40% da volemia; FC maior que 140bpm; PA e pressão de pulso reduzidas; FR maior que 35; diurese desprezível; base excess menor que -10 mEq/L; Glasgow diminuído com paciente confuso e letárgico

Question 138

Qual o referencial de peso corporal utilizado para a perda volêmica na classificação das hemorragias?

Answer 138

Na classificação das hemorragias, a perda volêmica é estimada para um referencial de um homem de 70kg

Question 139

O que é a pressão de pulso?

Answer 139

A pressão de pulso corresponde à diferença entre a pressão sistólica e a diastólica

Question 140

O que é o base excess e o que ele pode indicar?

Answer 140

O base excess corresponde ao excesso de bases (HCO3-) no organismo, sendo então quando aumentado indicador de alcalose metabólica e quando diminuída de acidose metabólica

Question 141

A que se deve a queda da pressão de pulso nas hemorragias classe 2? Por que?

Answer 141

A queda da pressão de pulso nas hemorragias classe 2 se deve principalmente ao aumento da pressão diastólica, que ocorre devido aos altos níveis de catecolaminas circulantes, enquanto a pressão sistólica não costuma se alterar muito nas fases iniciais de hemorragia

Question 142

Em que classes das hemorragias há mais classicamente queda relevante da pressão sistólica?

Answer 142

Nas hemorragias de classe 3 e 4

Question 143

Em que classes das hemorragias há hipoperfusão tecidual? Como isso pode ser observado?

Answer 143

Nas hemorragias de classe 3 e 4. Isso pode ser observado na presença de extremidades frias, cianóticas e úmidas nas hemorragias de classe 4

Question 144

A perda sanguínea de um paciente que doou sangue para confecção de um concentrado de hemácias equivale a de qual classe de hemorragias?

Answer 144

O paciente que doa sangue tem uma perda volêmica equivalente a uma hemorragia classe 1

Question 145

Qual a necessidade de transfusão de acordo com cada classe de hemorragia?

Answer 145

Hemorragia classe 1-> Não necessitam de transfusão
Hemorragia classe 2-> Podem necessitar de transfusão
Hemorragia classe 3-> Necessitam de transfusão
Hemorragia classe 4-> Indicada a transfusão maciça

Question 146

Nas classes de hemorragias onde não é totalmente necessária a transfusão, como o paciente é tratado?

Answer 146

Hemorragias classe 1-> Os mecanismos compensatórios conseguem restaurar a volemia em 24 horas em muitos casos, mas o paciente pode necessitar de cristalóides
Hemorragias classe 2-> A maioria se estabiliza apenas com cristalóides, mas uma pequena parte necessita de transfusão de concentrado de hemácias

Question 147

Nas classes de hemorragias onde sempre é feita a transfusão, qual outra abordagem deve ser realizada e qual a prioridade?

Answer 147

Nas hemorragias classe 3 e 4, a prioridade na abordagem inicial deve sempre ser a interrupção da hemorragia com cirurgia imediata. Em alguns casos selecionados de hemorragias classe 3, pode ser realizada embolização angiográfica com esse fim. Além disso, é realizada também a transfusão conforme indicada

Question 148

Quais populações adultas merecem cuidado adicional na avaliação das hemorragias? Por que?

Answer 148

Obesos, mesmo na ausência de fraturas, e idosos estão em maior risco de sofrerem perda de volume para o terceiro espaço (interstício dos tecidos moles). Nos idosos isso ocorre porque sua pele e seu subcutâneo são mais frágeis e lesados mais facilmente, tendo menor poder de tamponamento. Além disso, seus vasos são mais rígidos e mais dificilmente sofrem espasmos e trombose na presença de hemorragias

Question 149

A lesão de tecidos moles sozinha é capaz de gerar perda de volume? Por que?

Answer 149

A lesão de tecidos moles por si só é acompanhada de perda de volume, o que aumenta conforme a extensão da lesão. Isso ocorre devido à produção de mediadores inflamatórios, como as citocinas, que possuem entre outros efeitos o de aumentar a permeabilidade capilar

Question 150

Quais são os sinais precoces de hipovolemia em crianças? Quais outros sinais também podem ocorrer?

Answer 150

Taquicardia e má perfusão tecidual. Também pode haver desaparecimento dos pulsos periféricos, estreitamento da pressão de pulso para menos de 20mmHg, pele mosqueada, extremidades frias se comparadas à pele do tronco e diminuição do nível de consciência com resposta lenta aos estímulos álgicos

Question 151

Qual a conduta a ser tomada diante de um caso de hipovolemia em criança?

Answer 151

Repleção do volume intravascular de maneira agressiva, sendo essa fluidoterapia expansora feita com cristalóides (Ringer lactato ou SF) no volume de 20ml/kg, no mínimo a cada 20 minutos na primeira hora (totalizando 3 etapas)

Question 152

O que é o Índice de Choque (IC) e para que foi criado? Qual sua vantagem e qual sua relevância prática atualmente?

Answer 152

O IC foi criado para contornar o fato de que a avaliação da FC e da PA de forma individual não é um marco preciso para a caracterização do choque, além de que a combinação entre taquicardia e queda da pressão arterial sistólica nem sempre ocorre. De modo geral, o IC se mostrou vantajoso em relação ao uso isolado da FC e da PAs, sendo mais preciso na indicação do choque, mas não é tão utilizado atualmente

Question 153

Em que populações o IC é mais vantajoso na avaliação do choque?

Answer 153

Idosos e crianças

Question 154

Como é calculado o IC?

Answer 154

O IC é calculado pela razão entre a FC e a PA sistólica

Question 155

Qual outro índice para avaliar o choque pode ser usado e qual a vantagem?

Answer 155

Além do IC, existe também o Índice de Choque Modificado (ICM). O ICM tem como vantagem analisar também a pressão diastólica além da sistólica, sendo definido pela razão entre a FC e a PAM

Question 156

Qual o valor de IC estimado como normal para um adulto?

Answer 156

0,5 a 0,7

Question 157

O que um IC maior que 1,2 pode indicar?

Answer 157

O IC maior que 1,2 é relacionado com maior probabilidade de internação e mortalidade

Question 158

O que o aumento do IC e do ICM nos indica?

Answer 158

O aumento do IC e do ICM nos indica um volume sistólico e uma resistência vascular periférica diminuídos, o que revela o quadro de choque. Quanto maior for o IC ou ICM, maior a gravidade do choque

Question 159

Em que contextos além do trauma o IC pode ser utilizado?

Answer 159

O IC pode ser utilizado em outros contextos além do trauma, como em pacientes em choque por outras causas, como choque séptico, cardiogênico…

Question 160

Qual a solução cristalóide de escolha para reposição da perda volêmica no trauma? De que forma ela deve ser administrada?

Answer 160

Ringer Lactato. Essa solução deve ser administrada o mais rapidamente possível, aquecida a 39º (37-40º pelo ATLS)

Question 161

Qual a composição do Ringer Lactato?

Answer 161

Cloreto de sódio, cloreto de potássio, cloreto de cálcio e lactato de sódio

Question 162

Qual a função do uso de cristalóides como o Ringer Lactato no manejo da perda volêmica?

Answer 162

O uso dos cristalóides é capaz de expandir transitoriamente o volume intravascular e repor as perdas para os espaços intersticial e intracelular

Question 163

Qual volume de cristalóide é indicado inicialmente na reposição da perda volêmica?

Answer 163

É indicado que a reposição da perda volêmica seja feita com a administração rápida de Ringer Lactato aquecido a 39º, iniciando com um bólus de 1L para adultos e 20ml/kg em crianças até 40kg

Question 164

Qual outra solução de cristalóide, além do Ringer lactato, pode ser utilizada na reposição da perda volêmica? Qual cuidado deve ser tomado?

Answer 164

O soro fisiológico pode também ser usado para repor a perda volêmica, mas deve se tomar cuidado já que a administração de grandes volumes de SF pode causar acidose hiperclorêmica, sobretudo caso haja disfunção renal associada

Question 165

Como é feita a avaliação da resposta à infusão inicial de cristalóides na reposição da perda volêmica?

Answer 165

A avaliação da resposta à infusão inicial de cristalóides é feita pela observação do nível de consciência, do débito urinário e do volume de lactato e do base excess

Question 166

Qual diurese horária esperada após a reposição da perda volêmica? O que isso representa?

Answer 166

A diurese horária que representa uma boa resposta à reposição volêmica é de pelo menos 0,5 ml/kg/h em adultos, 1 ml/kg/hr em crianças até 12 anos e 2 ml/kg/hr em menores de 1 ano. Isso representa, além da boa resposta à reposição, uma melhora da perfusão tecidual

Question 167

Em que tipo de trauma o combate à hipotensão tem maior importância e em qual essa infusão deve ser feita com mais cuidado? Por que?

Answer 167

Nos traumas fechados, especialmente naqueles com lesão cerebral traumática, a reposição volêmica e o combate à hipotensão têm grande importância. Já nos traumas penetrantes, isso deve ser feito com mais cuidado, já que a infusão de grandes volumes, tentando alcançar valores normais de pressão arterial, antes do controle do foco hemorrágico pode exacerbar a perda sanguínea e não é recomendada

Question 168

Quando e em que quantidade devemos providenciar acessos venosos no paciente traumatizado? Quais pacientes tem maior necessidade nesse sentido?

Answer 168

Devemos sempre providenciar dois acessos venosos calibrosos nos pacientes de trauma, o mais rápido possível, já no atendimento pré hospitalar. Essa necessidade é maior nos pacientes de traumas moderados a graves

Question 169

Quais acessos venosos são preferidos nos pacientes de trauma?

Answer 169

As veias periféricas do dorso da mão e da face anterior do antebraço são os locais preferidos para o acesso periférico nos pacientes de trauma

Question 170

Por que as vezes não é possível realizar o acesso venoso em veias periféricas do membro superior nos pacientes de trauma? O que pode ser feito nesses casos?

Answer 170

Por vezes, pacientes vítimas de trauma que estejam chocados podem ter as veias colabadas e não ser possível o acesso periférico. Nesses casos, pode ser realizado o acesso central, a dissecção da veia safena magna no membro inferior ou a punção intraóssea

Question 171

Através de que técnica é realizado o acesso venoso central? Em que veias isso pode ser feito?

Answer 171

O acesso venoso central é realizado através da técnica de Seldinger e pode ser feito nas veias jugular interna, subclávia ou femoral

Question 172

Onde devemos realizar a dissecção da veia safena magna para se obter o acesso venoso?

Answer 172

A veia safena magna é dissecada no membro inferior, na frente do maléolo medial

Question 173

Em quais faixas etárias podemos considerar a punção intraóssea como possível acesso? O que devemos ter em mente quanto à duração desse acesso?

Answer 173

A punção intraóssea pode ser considerada como um possível acesso em qualquer faixa etária. Entretanto, devemos sempre ter em mente que a punção intraóssea é um acesso provisório

Question 174

Qual a primeira escolha de acesso venoso em crianças até 6 anos vítimas de trauma onde o acesso venoso periférico não é possível?

Answer 174

Punção intraóssea

Question 175

Onde a punção intraóssea deve ser feita em crianças?

Answer 175

A punção intraóssea em crianças é feita a 2 dedos medial e 1 dedo abaixo da tuberosidade tibial

Question 176

Em que condições a punção intraóssea não deve ser realizada? Por que?

Answer 176

A punção intraóssea não deve ser realizada em locais de fraturas ou infecções devido ao risco de osteomielite

Question 177

Qual entrave costuma ocorrer ao uso da punção intraóssea em adultos?

Answer 177

Falta do material específico que é necessário

Question 178

O que sempre deve ser feito ao puncionarmos um acesso no paciente traumatizado?

Answer 178

Coletar uma amostra de sangue para avaliação inicial do hematócrito, avaliações laboratoriais, tipagem sanguínea, teste toxicológico e teste de gravidez em mulheres em idade fértil

Question 179

Qual o objetivo da reposição volêmica?

Answer 179

Restaurar a perfusão dos órgãos e a oxigenação dos tecidos

Question 180

É ideal que sempre forneçamos o máximo de volume e busquemos elevar a pressão arterial ao máximo em pacientes com hemorragias? Por que?

Answer 180

Não, porque quando a pressão arterial se eleva o paciente pode voltar a sangrar antes que resolvamos a causa da hemorragia

Question 181

O que é reposição com hipotensão permissiva? Por que isso é utilizado?

Answer 181

A reposição com hipotensão permissiva nada mais é que alcançar a perfusão dos tecidos e a oxigenação dos órgãos com níveis pressóricos abaixo do normal. Isso é utilizado em pacientes com hemorragias para que o aumento da pressão arterial não faça o paciente voltar a sangrar

Question 182

Em que tipo de traumas a hipotensão permissiva é mais aplicada e em qual é evitada? Por que?

Answer 182

O conceito de hipotensão permissiva é mais utilizado em pacientes com traumas penetrantes. Por outro lado, uma exceção são pacientes com lesões cerebrais por trauma fechado, já que nesses casos os níveis pressóricos mais baixos poderiam reduzir a pressão de perfusão cerebral e agravar as lesões

Question 183

Como é feita a indicação de transfusão de hemoderivados nos pacientes com hemorragia classe 2?

Answer 183

Os pacientes com hemorragia classe 2 devem receber transfusão de hemoderivados quando forem refratários à reposição com cristalóides

Question 184

O que é considerado transfusão maciça?

Answer 184

Transfusão maciça de acordo com o ATLS é a transfusão de mais de 10UI de concentrados de hemácias nas 24 horas iniciais ou mais de 4UI em 1 hora. Já outras fontes consideram transfusão maciça como sendo a administração de 10UI ou mais em menos de 6 horas

Question 185

Qual a indicação de transfusão maciça?

Answer 185

A transfusão maciça é indicada nas hemorragias classe 4 e pode ser considerada nas hemorragias classe 3 quando refratárias à reposição volêmica. De modo geral, apesar de não estar no ATLS, fontes mais recentes usam o escore ABC maior ou igual a 2 para indicar a transfusão maciça

Question 186

Como é feito o escore ABC? Qual sua especificidade e sensibilidade?

Answer 186

O escore ABC, quando maior ou igual a 2, é capaz de predizer a transfusão maciça com uma sensibilidade de 75% e uma especificidade de 86%. Ele é calculado dando 1 ponto a cada um dos seguintes fatores quando presentes:
- Trauma penetrante
- FAST positivo (evidência de hemorragia)
- PAS menor ou igual a 90
- FC maior ou igual a 120

Question 187

Com que tipos sanguíneos a transfusão de hemoderivados pode ser realizada?

Answer 187

Antes da tipagem sanguínea, a transfusão de hemoderivados pode iniciar com sangue O-. Na indisponibilidade de sangue O-, pode se iniciar a transfusão com sangue O+

Question 188

Quais outras soluções podem ser administradas no protocolo de transfusão maciça além do concentrado de hemácias? Por que isso é feito?

Answer 188

A administração precoce também de plasma e plaquetas, a fim de minimizar o emprego excessivo de cristalóides, é utilizada no protocolo de transfusão maciça porque parece aumentar a sobrevida da vítima

Question 189

Qual a proporção de soluções utilizada no protocolo de transfusão maciça? Por que?

Answer 189

O protocolo de transfusão maciça utiliza uma proporção de 1:1:1, ou seja, 1 concentrado de hemácias, para 1 de plasma, para 1 concentrado de plaquetas. Essa proporção é empregada pois demonstrou reduzir consideravelmente a mortalidade

Question 190

Qual a conduta salvadora nos casos de hemorragia onde é necessária a transfusão maciça?

Answer 190

Nos casos de hemorragia onde é necessária a transfusão maciça, deve se ter em mente que a conduta salvadora de fato é a interrupção do sangramento, seja por cirurgia ou por métodos angiográficos

Question 191

Qual outra medida, além da transfusão de hemoderivados ou cristalóides e da compressão, pode ser realizada no atendimento inicial de pacientes com hemorragias? Em que pacientes isso é feito e por que?

Answer 191

A administração precoce de ácido tranexâmico pode ser também feita em pacientes com lesões extensas e graves, de sangramento não compressível, pois isso parece aumentar a sobrevida

Question 192

Como deve ser feita a administração de ácido tranexâmico nos pacientes com lesões extensas e graves, de sangramento não compressível?

Answer 192

Nesses pacientes, o ácido tranexâmico deve ser utilizado de forma precoce, dentro das 3 primeiras horas após o trauma, o mais rápido possível, idealmente ainda no atendimento pré hospitalar dentro de 10 minutos. Já em ambiente hospitalar, após 8 horas, deve ser feita outra dose de 1g

Question 193

Há indicação para início de uso do ácido tranexâmico após 3 horas em vítimas de trauma?

Answer 193

Não, o uso de ácido tranexâmico com início após mais de 3 horas do trauma não tem indicação

Question 194

Nos pacientes que não necessitam de transfusão maciça, quando devem ser utilizados outros hemoderivados como concentrado de plaquetas, plasma e crioprecipitados?

Answer 194

O uso de concentrados de plaquetas, plasma e crioprecipitados em pacientes que não necessitam de transfusão maciça deve ser guiado por exames que avaliam a hemostasia como PT, PTTa, INR, contagem de plaquetas e fibrinogênio

Question 195

Qual a indicação de suplementação de cálcio em pacientes vítimas de hemorragias? Isso é usualmente feito? Por que?

Answer 195

A maioria dos pacientes que recebem transfusão não necessitam suplementação de cálcio. Isso só deve ser realizado guiado pela avaliação do cálcio ionizado, uma vez que a suplementação excessiva do íon pode ser danosa

Question 196

Por que pode ocorrer hipocalcemia em pacientes vítimas de trauma que recebem transfusão?

Answer 196

A hipocalcemia pode ocorrer em pacientes que recebem transfusão pela ligação do citrato com o cálcio ionizado

Question 197

Qual condição ameaçadora à vida deve ser investigada no C do ABCDE do trauma?

Answer 197

Tamponamento cardíaco

Question 198

O que é o tamponamento cardíaco e como ele ocorre?

Answer 198

O tamponamento cardíaco é o acúmulo de sangue no espaço pericárdico, que comprime o coração, aumenta as pressões intracavitárias e impede o enchimento diastólico adequado

Question 199

Quais tipos de trauma podem estar associados ao tamponamento cardíaco? Qual é mais frequentemente associado?

Answer 199

O tamponamento cardíaco pode ocorrer em vítimas de trauma torácico penetrante ou fechado, mas é mais comum nos penetrantes

Question 200

Quais sintomas são comuns no tamponamento cardíaco?

Answer 200

Hipotensão, turgência jugular e abafamento de bulhas cardíacas

Question 201

Como se chama a tríade de sintomas comum no tamponamento cardíaco?

Answer 201

Tríade de Beck

Question 202

Como pode ser confirmado o diagnóstico do tamponamento cardíaco?

Answer 202

O tamponamento cardíaco é suspeitado na clínica pela presença da tríade de Beck. O diagnóstico pode ser confirmado por ultrassonografia abdominal em janela subxifoidiana

Question 203

Qual efeito da reposição volêmica sobre o tamponamento cardíaco? O que isso pode gerar na prática?

Answer 203

A reposição volêmica em pacientes com tamponamento cardíaco pode melhorar de forma transitória os parâmetros hemodinâmicos. Entretanto, na prática, o preço que se paga é o possível atraso do diagnóstico dessa condição que é potencialmente fatal

Question 204

Qual o tratamento do tamponamento cardíaco?

Answer 204

O tratamento de emergência do tamponamento cardíaco agudo é a toracotomia. Quando essa opção não é imediatamente disponível, é feita a pericardiocentese com agulha, que irá estabilizar o paciente temporariamente até a cirurgia

Question 205

Quanto deve ser retirado na pericardiocentese com agulha para restabelecer a normalidade hemodinâmica?

Answer 205

A retirada de 15-25ml do saco pericárdio é suficiente para restabelecer a normalidade hemodinâmica

Question 206

Qual outra complicação, além do tamponamento cardíaco, pode ser observada no C do ABCDE? Qual a frequência e gravidade desse achado?

Answer 206

Embolia aérea, sendo uma complicação rara e geralmente fatal do trauma pulmonar

Question 207

O que causa a embolia aérea?

Answer 207

A embolia aérea é causada por uma fístula entre o brônquio e um ramo da veia pulmonar

Question 208

Qual o tratamento da embolia aérea e como ele é feito?

Answer 208

A embolia aérea é uma complicação que indica toracotomia de emergência em centro cirúrgico. Nesse caso, o paciente é colocado em posição de Tredelemburg e o cirurgião, durante a toracotomia, irá clampear o hilo pulmonar do pulmão lesado e aspirar o ar acumulado no ventrículo e no arco aórtico

Question 209

Na avaliação inicial do trauma, após garantirmos a via aérea e a ventilação adequadas do paciente, manejarmos hemorragias e checarmos a circulação, o que deve ser feito?

Answer 209

Nesse momento, deve se iniciar o D do ABCDE do trauma

Question 210

O que é avaliado e feito, de modo geral, no D do ABCDE do trauma?

Answer 210

No D do ABCDE, iremos checar possíveis incapacidades (disability) e o estado neurológico do paciente. Dessa forma, deve ser realizado um rápido exame neurológico, com observação das pupilas e da movimentação das extremidades, além da Escala de Coma de Glasgow

Question 211

Como é realizada a Escala de Coma de Glasgow?

Answer 211

A Escala de Coma de Glasgow (ECG) é realizada a partir de 3 avaliações: a abertura ocular, a melhor resposta verbal e a melhor resposta motora. Cada uma dessas avaliações recebe pontuação que no final será somada:
- Abertura ocular
. Espontânea (4 pontos)
. A sons (3 pontos)
. Ao estímulo pressórico (2 pontos)
. Ausente (1 ponto)
. Não testado (NT)
- Melhor resposta verbal
. Orientado (5 pontos)
. Confuso (4 pontos)
. Palavras (3 pontos)
. Sons (2 pontos)
. Ausente (1 ponto)
. Não testado (NT)
- Melhor resposta motora
. Obedece comandos (6 pontos)
. Localiza (5 pontos)
. Flexão normal (4 pontos)
. Flexão anormal (3 pontos)
. Extensão (2 pontos)
. Ausente (1 ponto)
. Não testado (NT)

Question 212

Como é observada a flexão normal na avaliação da melhor resposta motora na ECG?

Answer 212

Na ECG, a flexão normal na melhor resposta motora corresponde à presença de flexão mediante estímulo pressórico sobre o leito ungueal

Question 213

De quantos a quantos pontos o ECG varia? Como o TCE é classificado de acordo com essa escala?

Answer 213

No ECG, o paciente poderá receber uma pontuação de 3 a 15. Pontuações de 13 a 15 indicam TCE leve, enquanto aquelas de 9 a 12 indicam TCE moderado e as de 3 a 8 indicam TCE grave

Question 214

A que fenômenos neurológicos se atribui classicamente a extensão e a flexão anormais na avaliação da melhor resposta motora na ECG?

Answer 214

Na avaliação da melhor resposta motora da ECG, a flexão anormal é classicamente atribuída à decorticação e a extensão à descerebração

Question 215

Quais mudanças foram feitas no ECG atual para o mais tradicionalmente conhecido?

Answer 215

No ECG atual, o estímulo álgico na avaliação da abertura ocular foi substituído por estímulo pressórico. Da mesma forma, a flexão de retirada mediante estímulo álgico foi trocada por flexão mediante estímulo pressórico, que é feito sobre o leito ungueal, sendo considerada flexão normal nesse caso. Na melhor resposta verbal, palavras inapropriadas e sons incompreensíveis foram substituídos por apenas palavras e sons. Além disso, foi adicionado o resultado ‘‘não testado (NT)’’, que deve ser empregado na impossibilidade de se realizar alguma das avaliações

Question 216

Qual modificação ao ECG vem sendo proposta mais recentemente, ainda não tendo sido adicionada no ATLS?

Answer 216

Apesar de ainda não ter sido adicionada no ATLS, algumas fontes sugerem adicionar a avaliação pupilar ao ECG, dando origem ao ECG-P

Question 217

Como seria feito o ECG-P?

Answer 217

O ECG-P seria feito unindo a avaliação pupilar ao ECG. Dessa forma, seria dada pontuação na avaliação da abertura pupilar:
- Duas pupilas reativas (0 pontos)
- Uma pupila não reativa (1 ponto)
- Duas pupilas não reativas (2 pontos)
Assim, seria subtraída essa pontuação do ECG obtido, para então se obter o ECG-P, que poderia então variar de 1 a 15

Question 218

Quais fatores, além do TCE, podem levar ao rebaixamento do nível de consciência em pacientes vítimas de lesões multissistêmicas?

Answer 218

Outros fatores além do TCE, como hipoxemia, hipotensão e uso de álcool e/ou drogas podem levar ao rebaixamento do nível de consciência nas vítimas de lesões multissistêmicas

Question 219

Afastadas a hipoxemia, hipotensão e o uso de álcool e/ou drogas, a que se deve a alteração do exame neurológico no paciente vítima de trauma?

Answer 219

No paciente traumatizado, se afastados hipoxemia, hipotensão e o uso de álcool e/ou drogas, toda alteração do exame neurológico se deve a traumatismo do sistema nervoso central até que se prove o contrário

Question 220

Após garantirmos via aérea e ventilação adequadas, manejarmos hemorragias, checarmos a circulação e avaliarmos o estado neurológico do paciente, o que deve ser feito na avaliação inicial do trauma?

Answer 220

Nesse momento, deve ser iniciado o E do ABCDE do trauma

Question 221

O que é feito primeiro no E do ABCDE do trauma? O que isso pode revelar?

Answer 221

Inicialmente no E do ABCDE do trauma, iremos fazer a exposição do paciente, ou seja, ele deve ser despido e examinado rapidamente dos pés à cabeça. Nesse momento, lesões na região dorsal, envolvimento do períneo e traumas penetrantes, ainda não diagnosticados, podem ser revelados

Question 222

Após a exposição do paciente e exame de todo seu corpo, o que deve ser feito no E do ABCDE do trauma?

Answer 222

Após a exposição e avaliação de todo corpo do paciente, o E do ABCDE do trauma indica que devemos controlar o ambiente, aquecendo o paciente com cobertores térmicos e garantindo que a sala de reanimação esteja em temperatura adequada

Question 223

O que o controle do ambiente no E do ABCDE do trauma traz de efeito prático?

Answer 223

O controle do ambiente no E do ABCDE do trauma envolve pequenas medidas como aquecer o paciente com cobertores térmicos e garantir temperatura adequada na sala de reanimação. Essas pequenas medidas são capazes de prevenir a hipotermia

Question 224

O que é o X-ABCDE? Em que contexto é utilizado?

Answer 224

O X-ABCDE é um protocolo proposto pelo PHTLS, que guia o atendimento pré hospitalar. Ele representa a preocupação que devemos ter com as hemorragias exsanguinantes no atendimento pré hospitalar. Dessa forma, esse mnemônico orienta que devemos realizar a compressão para controle dessas hemorragias antes até mesmo de estabilizar a coluna cervical e avaliar a via aérea

Question 225

Toda avaliação de trauma deve seguir o X-ABCDE?

Answer 225

Não, o X-ABCDE só deve ser usado no contexto pré hospitalar e quando houverem hemorragias externas ameaçadoras à vida!!!

Question 226

Qual etapa da avaliação do traumatizado se mistura ao exame primário em algumas ocasiões? Como isso deve ser feito?

Answer 226

A reanimação é a etapa que se mistura ao exame primário quando necessária, devendo o exame primário ser interrompido temporariamente para a reanimação ocorrer

Question 227

Após o exame primário e a reanimação, no que deve ser pensado na avaliação do traumatizado?

Answer 227

Após o exame primário e a reanimação, devemos observar as medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação que possam ser empregadas

Question 228

Quais são as medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação que sempre devem ser realizadas?

Answer 228

As medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação que sempre devem ser realizadas incluem a monitorização eletrocardiográfica, o cateterismo de vias urinárias, o cateterismo gástrico e a monitorização da frequência ventilatória, da saturação de oxigênio no sangue, da gasometria arterial, da pressão arterial e do débito urinário. Além disso, em alguns casos devem ser realizados também exames de imagem como radiografias AP da pelve e do tórax e, quando disponíveis, podem ser realizados exames como ultrassonografia abdominal e lavado peritoneal diagnóstico

Question 229

Em quais pacientes, no trauma, deve ser realizada a monitorização eletrocardiográfica?

Answer 229

A monitorização eletrocardiográfica deve ser realizada em todos os pacientes vítimas de politrauma

Question 230

O que arritmias podem indicar tipicamente em pacientes vítimas de traumas?

Answer 230

Contusão miocárdica

Question 231

O que é AESP? O que pode indicar no paciente vítima de trauma?

Answer 231

A AESP equivale a Atividade Elétrica sem Pulso, ou seja, é qualquer atividade elétrica organizada que ocorra na ausência de pulso central (tem monitor mas não palpa pulso). Quando com ritmo sinusal, pode indicar hipovolemia grave, pneumotórax hipertensivo ou tamponamento cardíaco na vítima de trauma

Question 232

Por que o catéter urinário é passado no paciente traumatizado? Qual a importância disso?

Answer 232

Na vítima de trauma, o catéter urinário é passado para aferição do débito urinário, que é uma medida fundamental para monitorização da reposição volêmica

Question 233

Qual contraindicação existe ao uso do catéter urinário comum?

Answer 233

Lesão uretral

Question 234

Quando devemos suspeitar de lesão uretral?

Answer 234

O comprometimento da uretra deve ser considerado na presença de sangue no meato uretral, sangue no escroto, equimose perineal ou fraturas pélvicas

Question 235

Que exame deve ser realizado para confirmar a lesão uretral? Qual exame já foi recomendado e não é mais?

Answer 235

Na suspeita de lesão uretral, deve ser realizada uretrografia retrógrada para confirmar o diagnóstico. O toque retal para avaliar próstata alta, que seria evidência de trauma da uretra, não é mais recomendado

Question 236

Caso haja lesão uretral, como devemos substituir o cateterismo urinário?

Answer 236

Caso a lesão uretral seja confirmada e o paciente esteja instável hemodinamicamente, a punção suprapúbica deve ser realizada para monitorização do débito urinário. Já caso o paciente esteja estável com lesão confirmada, o cateterismo da via urinária através de cistostomia suprapúbica é indicado

Question 237

Qual monitorização cardiorrespiratória é recomendada no paciente traumatizado? Como isso deve ser feito?

Answer 237

O paciente vítima de trauma deve ter monitorização de parâmetros como frequência ventilatória, saturação de oxigênio no sangue, gasometria arterial, pressão arterial e débito urinário. Isso deve ser feito periodicamente e a saturação de oxigênio deve ser obtida por oxímetro de pulso

Question 238

Por que é feito o cateterismo gástrico nas vítimas de trauma?

Answer 238

O cateter gástrico é passado nas vítimas de trauma pois descomprime o estômago e essa é uma medida que tenta evitar a broncoaspiração

Question 239

Qual condição gástrica pode ser comumente encontrada nas vítimas de politrauma e por que?

Answer 239

As vítimas de politrauma podem apresentar gastroparesia intensa devido aos altos níveis de catecolaminas circulantes

Question 240

Qual a via preferida e mais utilizada para o cateterismo gástrico?

Answer 240

O cateter gástrico é normalmente passado por via nasogástrica

Question 241

Qual a contraindicação ao cateterismo gástrico por via nasogástrica? O que fazer nesses casos?

Answer 241

Nos casos com fratura da base do crânio e envolvimento da lâmina crivosa a via nasogástrica está contraindicada. Nessas situações, é indicado o uso da via oral com sonda orogástrica

Question 242

De que forma devemos utilizar os exames de imagem dentro das medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação? Por que isso deve ser feito dessa forma?

Answer 242

A utilização de radiografias no exame primário deve ser feita de maneira racional, para não retardar o processo de reanimação

Question 243

Em quais pacientes vítimas de trauma devemos solicitar radiografias como medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação? Quais exames são pedidos nesses casos?

Answer 243

As radiografias devem ser solicitadas nesse momento para pacientes vítimas de traumas fechados. Nesses pacientes, as radiografias em AP do tórax e da pelve são fundamentais para o processo de ressucitação

Question 244

De que forma as radiografias podem ser realizadas no momento do exame primário?

Answer 244

As radiografias podem ser realizadas ainda na própria área de atendimento com o uso de aparelhos portáteis

Question 245

Quais outros exames de imagem, além das radiografias, podem ser utilizados como medida auxiliar ao exame primário e à reanimação? Por que eles são utilizados?

Answer 245

Nesse momento, o lavado peritoneal diagnóstico e a ultrassonografia de abdome podem ser realizados, pois são exames rápidos, feitos a beira leito e que podem diagnosticar sangramentos ocultos intra abdominais

Question 246

Qual procedimento pode ser indicado em alguns casos com sangramento oculto intra-abdominal diagnosticado no exame primário?

Answer 246

Laparotomia exploradora

Question 247

Após o exame primário, a reanimação e as medidas auxiliares, o que deve ser feito no atendimento à vítima de trauma? Isso deve sempre ser feito?

Answer 247

Nesse momento, deve ser realizado o exame secundário. Porém, o exame secundário só é realizado naqueles pacientes que, após a reanimação, demonstrem tendência à normalização de suas funções vitais

Question 248

No que consiste o exame secundário? O que ele deve e pode incluir?

Answer 248

O exame secundário consiste em uma história clínica somada ao exame físico pormenorizado da cabeça aos pés, devendo incluir a história do mecanismo do trauma, uma avaliação neurológica completa e cuidadosa, além de poderem ser solicitados os exames complementares de imagem e as radiografias que se tornarem necessários

Question 249

Por que a história do mecanismo do trauma é importante e com quem podemos colhê-la?

Answer 249

A história do mecanismo do trauma é importante para entendermos melhor as alterações que podem ser apresentadas pelo paciente. Essa história pode ser colhida com a própria vítima, caso esteja lúcida, com o pessoal do atendimento pré hospitalar ou com familiares

Question 250

Qual mnemônico pode ser útil para a realização do exame secundário?

Answer 250

O exame secundário pode ser guiado pelo mnemônico AMPLA

Question 251

Ao fim do exame secundário, o que pode ser solicitado?

Answer 251

Ao fim do exame secundário, podemos empregar as medidas auxiliares ao exame secundário, que consistem em exames diagnósticos especializados com o objetivo de identificar lesões específicas

Question 252

Quais exames podem ser solicitados como medidas auxiliares ao exame secundário?

Answer 252

Dentro das medidas auxiliares ao exame secundário, podem ser solicitadas TC e radiografias da coluna cervical e das extremidades; TC do restante da coluna vertebral, do crânio, do abdome e do tórax; ecocardiografia transesofágica; urografia excretora; broncoscopia e esofagoscopia

Question 253

Qual cuidado devemos ter na realização das medidas auxiliares ao exame secundário?

Answer 253

As medidas auxiliares ao exame secundário consistem em exames complementares que muitas vezes exigem o transporte do paciente para outros setores do hospital. Dessa forma, apenas pacientes estáveis hemodinamicamente podem ser submetidos a esses exames

Question 254

Após o exame secundário e suas medidas auxiliares, o que devemos fazer com os pacientes politraumatizados?

Answer 254

Os doentes politraumatizados devem ser reavaliados constantemente, dessa forma, nesse momento se mantem o paciente sob observação para ser reavaliado

Question 255

Por que o paciente politraumatizado deve ser reavaliado?

Answer 255

Porque essa sistematização impede que alterações recentes passem despercebidas ou mesmo que condições pré existentes se agravem sem nosso conhecimento

Question 256

O que deve sempre ser feito na reavaliação e o que deve ser feito em alguns casos?

Answer 256

A monitoração continuada dos sinais vitais e da diurese horária é sempre essencial. Nos doentes graves, também devem ser checados periodicamente os dados fornecidos pela oximetria de pulso (PaO2 e SatO2). Nos pacientes intubados em prótese ventilatória, a solicitação de gasometria arterial e a quantificação do CO2 expirado final também são dados importantes a serem obtidos

Question 257

Após os exames primário e secundário e suas medidas auxiliares, tendo sido o paciente reavaliado, o que deve ser feito no atendimento ao trauma?

Answer 257

Nesse momento, deve-se pensar no tratamento definitivo do paciente

Question 258

O que deve ser pensado no momento do tratamento definitivo do paciente? Como é tomada a decisão?

Answer 258

Nesse momento, a necessidade ou não de transporte para hospitais mais especializados deve ser julgada. Caso as lesões multissistêmicas possam ser tratadas de forma definitiva no hospital onde está ocorrendo o atendimento, o transporte não é necessário

Question 259

Que tipo de procedimentos podem ser realizados no tratamento definitivo do paciente traumatizado?

Answer 259

Nesse momento podem ser realizados procedimentos como correção de fraturas, craniotomia com drenagem de hematomas intracranianos e grandes reconstruções intestinais