Trauma Flashcards
Nommer les ligaments de l’articulation acromio-claviculaire
- Acromioclaviculaire
- Coraco-acromial
- coraco-claviculaire
Définir les 5 grades d’une luxation/entorse de l’articulation acromioclaviculaire
- 1: déchirure partielle AC et CC intact à articulation stable et non-déplacée, aucune chirurgie à repos, glace, immobilisation, analgésique
- 2: déchirure complète AC et déchirure partielle CC à non déplacée mais gonflement, aucune chirurgie à repos, glace, immobilisation, analgésique
- 3: déchirure complète AC et CC à articulation déplacée, exercices de renforcement et étirements après la disparition de la douleur souvent suffisant, chirurgie seulement dans situations particulière (athlètes, emplois physiques)
- 4-5: déchirure complète AC et CC avec articulation TRÈS déplacée, très rare (déchirure complète des ligaments), Cx urgente!
Décrire les signes et symptômes d’une luxation de l’articulation sterno-claviculaire
- Dislocation rare. La luxation antérieure avec la clavicule déplacée antérieurement au sternum est le type le plus commun.
- Signes : Examen révèle une bosse et une sensibilité proéminentes sur l’articulation SC.
décrire les risques associées à une dislocation postérieure des articulation sterno-clav•
• Les dislocations postérieures des articulations SC sont rares mais plus graves en raison de la lésion résultante potentielle des gros vaisseaux qui quittent le cœur et les structures vitales du cou, en particulier la trachée. La dyspnée, la dysphagie ou les signes de congestion veineuse sont révélateurs d’une dislocation postérieure de la SC.
Décrire brièvement le traitement d’une luxation sterno-claviculaire
Réduction qui peut être effectuée avec une traction latérale et une pression sur la clavicule médiale.
o Rééducation est fréquente, mais un traitement complémentaire n’est pas nécessaire, car la plupart des luxations antérieures chroniques deviennent asymptomatiques
Quelle articulation est la plus fréquemment luxée au niveau de l’épale
L’articulation gléno-humérale
Décrire brièvement le mécanisme de blessure associée à une luxation antérieure de l’articulation gléno-humérale
o Elle se produit surtout chez les jeunes athlètes.
o Elle peut être causée par :
▪ Trauma bras en abduction et rotation externe
▪ Chute sur le bras tendu (surtout si épaule en abduction)
– La capsule antérieure et les ligaments associés sont étirés ou déchirés avec une dislocation antérieure subséquente de la tête humérale lorsque le bras est positionné en abduction, extension et rotation externe
Décrire la présentation clinique associée à une luxation antérieure de l’articulation gléno-humérale
o La douleur fait en sorte que les patients tiennent leur bras blessé avec l’autre bras. Elle est causée par :
▪ Prostaglandines et substance P
▪ Étirement des récepteurs sensitifs
▪ Irritation locale par l’hématome
o On remarque une perte de la rondeur de l’épaule. La tête humérale semble déplacée vers l’avant.
o Le bras est légèrement en abduction et en rotation externe (incapacité majeure à faire rotation interne)
o Ecchymose et œdème (lésion ligament et labrum)
o Aplatissement de la proéminence du deltoïde, de l’acromion, de la plénitude de la région sous-coracoïdienne et déplacement vers le bas du pli axillaire
o Toute tentative de mouvement suscite la douleur
Nommer les complications possibles d’une luxation antérieure de l’articulation gléno-humérale
- Déchirure capsulaire
- Lésion de Bankart
- Lésion de Hill-Sachs
- Fracture de la grosse tubérosité
- Déchirure de la coiffe des rotateurs
- Lésion nerveuse (n. axillaire, musculocutané, plexus brachial, N.médian, N.cubital et n.radial)
- Lésion vasculaire de l’artère axillaire
Expliquer la lésion de Bankart
o Lésion de Bankart : atteinte du labrum glénoïdien en antérieur (dans tous les cas)
▪ Grade 1 : lésion capsulaire pure
▪ Grade 2 : détachement partiel du bourrelet
▪ Grade 3 : détachement complet
Expliquer brièvement la lésion de Hill-sachs
▪ Défaut de la tête humérale postérolatérale, appelé lésion de Hill-Sachs, résultant de l’impaction de la tête humérale sur le bord antérieur de la fosse glénoïde
Nommer des complications tardives possible à une luxation antérieure de l’articulation gléno-humérale
luxation récidivante
instabilité chronique
ostéoarthrose
Quels sont les examens paraclinques lors d’une suspicion d’une luxation antérieure de l’articulation gléno-humérale
o Il faut obtenir des radiographies (AP, axillaire et scapulaire Y) avant la réduction pour confirmer le diagnostic et s’assurer qu’il n’y a pas de fracture associée.
Examen neurovasculaire
Quel est le traitement d’une luxation antérieure de l’articulation gléno-humérale
o La réduction :
▪ Injection intra-articulaire d’anesthésiant local + analgésiques IV + relaxants musculaires
▪ Traction dans l’axe longitudinale du membre et manipulation en sens inverse du mécanisme lésionnel
o Il faut obtenir des radiographies après la réduction pour confirmer la bonne réduction et voir si on a créé une nouvelle fracture. Les lésions de Hill-Sachs et de Bankart osseuses peuvent également être identifiées sur les radiographies post-réduction.
o On fait un nouvel examen neuro-vasculaire pour s’assurer que l’on n’a pas créé de nouvelle lésion.
o La reconstruction chirurgicale en cas d’instabilité chronique comprend la réparation d’un labrum glénoïde avulsé et un resserrement supplémentaire de la capsule antérieure selon les besoins.
Décrire le principe de rééducation d’une luxation antérieure l’articulation gléno-humérale
o Immobilisation dans une attelle thoraco-brachiale :
▪ Soulage la douleur
▪ Permettre aux tissus mous étirés ou déchirés de guérir rapidement
▪ L’idéal est de permettre une certaine mobilité en évitant les postures à risque de re-luxation, le temps qu’il y ait assez de collagène de formé dans les tissus mous (capsule, ligament) étirés ou lésés, ce qui prend au moins 4 semaines.
o Rééducation : 3-4 semaines après la réduction
▪ Renforcer les muscles de la coiffe des rotateurs
▪ Améliorer proprioception
▪ Travailler l’arc réflexe
▪ Début des exercices de circonduction à 1 semaines
▪ Gammes d’exercice de mvmt à 3 semaines
▪ La position abduction-rotation externe est évitée pour 6 semaines
Expliquer le mécanisme de blessure d’une luxation postérieure de l’épaule
o Les cause 3 « e » : épilepsie, éthanol (alcool), électrocution à car on ne contrôle pas notre chute !
o Chute bras en rotation interne et adduction
Décrire la présentation clinique d’une luxation postérieure de l’épaule
o Apophyse coracoïde proéminente
o Masse palpable en postérieur
o Diminution de la plénitude du deltoïde, proéminence postérieure de la tête humérale et restriction de l’abduction et de la rotation externe
Nommer les complications possible d’une luxation postérieure de l’éapule
o Lésion de Bankart inverse : atteinte du bourrelet glénoïdien en postérieur
o Lésion de Hill-Sachs inverse : fracture de compression de la tête humérale en antérieur)
o Fracture de la petite tubérosité
Quelle est la dislocation la plus commune au niveau du coude
dislocation postérieure
Déterminer le mécanisme de blessure d’une luxation postérieure du coude
● Chute sur une main tendue avec l’épaule en abduction
● Compression axiale de l’épaule combinée avec un stress externe et valgus au niveau du coude résulte en un continuum de blessures ligamenteuses
○ Portion ulnaire du ligament collatéral latéral LCL → l’entièreté du LCL → capsules antérieurs et postérieures → bande postérieure du ligament médial (MCL) → Bande antérieure du MCL
Nommer des blessures associées à une luxation postérieure du coude
● Avulsion de l’épicondyle médiale et latérale
● Fractures de la tête radiale et col radial
● Fractures coronoïdes
Décrire la prise en charge/traitement d’une luxation postérieure du coude
● Dislocation isolée
○ Réduction fermée
■ Traction distale sur le coude en extension et l’avant-bras en supination
○ Ensuite stabilité évaluée avec avant-bras en pronation
● Si disruption de la bande antérieure du MCL
○ Instabilité lors de l’extension
○ 3-6 semaines de protection (coude en pronation avec 90 degrés de flexion)
● Blessures plus stables
○ 1-2 semaines immobilisation pour prévenir complications
Décrire le mécanisme de blessure d’une subluxation de la tête radiale
- Avec une traction sur l’avant-bras lorsque le coude est étendu et l’avant-bras en pronation
- Ligament annulaire glisse en proximal et devient interposé entre le radius et l’ulna
- Associé avec laxité ligamentaire
- Condition presque universelle chez les enfants (enfants levés en tirant sur l’avant-bras)
Déterminer les signes et symptômes d’une subluxation de la tête radiale
- L’extrémité est tenue avec le coude légèrement fléchi et l’avant-bras en pronation
- Sensibilité sur la tête radiale et résistance sur une tentative de supination
- Radio normale
Décrire brièvement le traitement d’une subluxation de la tête radiale
- Réduction fermée
- Pression sur la tête radiale avec une supination rapide
- Reprend l’utilisation du bras en quelques minutes
Décrire les signes et symptômes D’une rupture tendineuse
- bruit de claquement suivi d’une douleur aiguë est typique
- Examen montre un léger gonflement, une ecchymose et un renflement du milieu du bras qui résulte de la rétraction distale du biceps. Le renflement est accentué lorsque le patient contracte le biceps contre la résistance avec le coude fléchi.
Décrire le traitement d’une rupture tendineuse
Non chirurgical est accepté pour la plupart des patients, car le mouvement est retrouvé et la perte de force est minime et non invalidante. La réparation opératoire devrait être envisagée chez les jeunes athlètes et les travailleurs lourds.
• La rupture du tendon distal du biceps est relativement rare, invalidante et doit être réparée.
• D’autres ruptures tendineuses de l’épaule comprennent le grand pectoral, le deltoïde, le sous-scapulaire et le long chef du triceps. Ces blessures sont rares, plus invalidantes et nécessitent souvent une réparation chirurgicale.
Définir une douleur musculaire tardive (DMS)
Douleur et une fermeté dans le muscle 1 à 3 jours après un entraînement excessif. La rigidité et la faiblesse sont également courantes. DMS résulte de dommages structurels à la myofibre. Les dommages sont réversibles, mais les déficits de force mesurables durent jusqu’à 10 jours. Les athlètes qui utilisent une technique inappropriée ou qui augmentent soudainement leur entraînement sont susceptibles de ce problème.
Nommer les différents type de fracture et le mécanisme de blessure fréquemment associé
Transverse : traction Oblique : Compression si courte et charge axiale et rotatitve si longue Butterfly : flexion Spiral : Torsion Communitive : haute vélocité Segmental
Nommer les étapes d’une prise en charge d’une personne polytraumatisée
- vérifier (ABC) respiratoire
- Examen musculosquelettique
- Examenneurovasculaire
- Examen paraclinique
Nommer les indications chirurgicales pour le traitement d’une la fracture
- Limiter ou contrôler les hémorragies mettant en jeu le pronostic vital (comme dans le cas de la réduction des fractures du bassin).
- Pour restaurer la vascularisation ou la fonction nerveuse d’un membre (comme dans les fractures avec lésion vasculaire ou gêne vasculaire, telles que les fractures du col du fémur chez les jeunes adultes, une atteinte neurologique ou le syndrome du compartiment).
- Pour prévenir l’infection (comme dans les fractures ouvertes).
- Pour prévenir les complications graves de l’immobilisation, telles que le SDRA ou les raideurs articulaires sévères (comme dans une articulation «flottante», lorsque des fractures apparaissent des deux côtés de l’articulation).
- Obtenir et maintenir une réduction adéquate lorsqu’elle ne peut pas être accomplie de manière adéquate par des moyens fermés (par exemple, fractures articulaires déplacées, certaines fractures métaphysaires et certaines fractures de la tige [fémur]).
- Permettre la guérison de certaines fractures présentant une forte incidence de pseudarthrose lorsqu’elles sont traitées de manière fermée (par exemple, une fracture du col du fémur).
- Faciliter les soins personnels (comme dans les fractures bilatérales de l’humérus).
- Permettre une guérison plus rapide, meilleure et moins compliquée (comme dans certaines fractures de l’arbre tibial).
Nommer des facteurs causaux et facilitants d’une fracture du membre supérieur
causaux : ● Force/densité de l’os ● Direction et vitesse du poids appliqué ● Type de poids ● Capacité des ligaments et muscles d’absorber le choc
Facilitants : ● Ostéoporose ● Tumeur ● Maladie métabolique osseuse ● Infection
Nommer des complications possibles d’une fracture du membre supérieur
● Syndrome de détresse respiratoire chez l’adulte
o Tachypnée (difficulté respiratoire), tachycardie, pétéchies, fièvre, confusion, désorientation.
● Syndrome de réponse inflammatoire systémique
● Arthrite post traumatique (augmente avec le nb de fragments et le degré de déplacement)
● Ostéonécrose
● Syndrome du compartiment
● Mal-union, non-union
Quelle est l’étiologie la plus fréquente d’une fracture de la région proximale de l’humérus ?
FOOSH “ Fall on outstreched hand”
Bras en extension et poignet en extension
Décrire la prise en charge d’une fracture de l’humérus proximal
• Traitement : immobilisation avec une attelle et un programme progressif de réhabilitation
o Dépend de l’âge, de l’intensité de l’activité que veut faire le patient, la fracture, la qualité des os
o 2 fragments : réduction avec ou sans fixation interne
o 3-4 fragments: fixation interne
Nommer le mécanisme le plus probable d’une fracture de la clavicule
Force indirect, chute sur le côté latéral de l’épaul avec bras et main tendus
Vrai ou faux,
80% des fractures de la clavicule surviennent sur le premier tiers de la clavicule ?
FAUX
Sur le 2e tiers (milieu)
Quel test paraclinique pour une fracture de la clavicule
Radiographie de la clavicule
Examen neurovasculaire
Quel est le traitement approprié d’une fracture de la clavicule ?
o Attelle, harnais
o Fixation interne si trop déplacée
Nommer des complications possibles d’une fracture de l’humérus diaphysaire
o La fracture implique souvent le nerf radial = paralysie des extenseurs du poignet à main tombante.
o Risque de lésion de l’artère brachiale
o Mal-union
o Arthrite post-traumatique
Décrire le traitement d’une fracture de l’humérus diaphysaire
o Préférable de ne pas opérer (sauf si fracture ouverte, polytrauma, fractures apthologiques, paralysie du nerf radiale après réduction …)
Attelle de coaptation suivie par braces? qui permettent l’épaule et le coude de bouger
o Guérison rapide, car
Humérus est entouré de muscles (+ vascularisé)
Périoste est épais
o Fractures transverses
La réduction n’a pas besoin d’être parfaite. Elle est faite sous anesthésie.
Plâtre : suspendu pour augmenter l’effet de la gravité (poids du plâtre et du membre aligne la fracture et maintient la réduction)
o Fractures en spirale
La réduction n’est pas nécessaire.
Décrire le mécanisme de blessure le plus fréquent d’une fracture de l’humérus distal
∼ Souvent lorsque impact à grande vitesse coude fléchi à plus de 90. Souvent fragmentée et intra articulaires.
Décrire le mécanisme de blessure d’une fracture de la tête radiale ( le + fréquent)
∼ Tombe souvent sous une charge axiale en compression et en valgus lorsque la personne tombe sur une main tendue avec l’avant-bras en pronation et le coude légèrement fléchi.
Décrire la classification Mason pour le traitement d’une fracture de la tête radiale
≈ Type I : immobilisation avec exercice de mouvement précoce
≈ Type II : réduction ouverte (Cx) et fixation interne
≈ Type III : excision de la tête radiale
≈ Lorsque associée avec dislocation de l’épaule et de blessures sévères au ligaments ou perturbation de l’avant-bras interosseux : Fragments doivent être enlevés et la tête radiale remplacée par une prothèse
Décrire le mécanisme de fracture de l’olécrâne (+fréquent)
o Causé par un coup direct ou par avulsion indirecte (chute sur une main tendue avec l’épaule légèrement fléchie pendant que le triceps se contracte
▪ Avulsion : Forme de fracture transverse ou légèrement oblique
▪ Direct : En général un certain degré de fragmentation (comminution
Expliquer la gradation de Monteggia lors d’une fracture de l’ulna
Type 1 ● +++ commun – > causée par un coup direct ou une chute sur la main tendue avec l’avant-bras en pleine pronation
● Dislocation ANTÉRIEURE de la tête radiale
● Fracture de l’ulna angulé en ANTÉRIEUR
Type 2 ● Un peu moins que type 1 (souvent chez l’adulte)
● Dislocation POSTÉRIEURE de la tête radiale
● Fracture de l’ulna angulé en POSTÉRIEURE
Type 3 ● Moins commun
● Dislocation LATÉRALE de la tête radiale
● Fracture de l’ulna angulé en LATÉRALE
Type 4 ● Moins commun
● Fracture de l’ulna ET de la tête du radius
● Dislocation ANTÉRIEURE
Décrire le mécanisme de blessure d’une fracture de Colles (radius distal)
o Chute en avec paume et poignent en extension
Commence sur l’aspect palmaire du radius distal qui échoue en tension
o Se propage en dorsal et ensuite l’os est chargé en compression
Décrire la présentation clinique d’une fracture du radius distal
o Comminution dorsale
o Angulation palmaire (volaire)
o Déplacement dorsal du radius distal
o Aspect en dos de fourchette
Décrire le mécanisme de blessure d’une fracture de Smith
Survient lors d’une chute sur le dos de la main
Décrire une fracture de Barton
o Fracture intra-articulaire de l’extrémité inférieure du radius intéressant le rebord dorsal de l’os avec sub-luxation dorsale du poignet (du carpe).
Décrire une fracture “die-punch”
racture intra-articulaire déprimée du radius distal à la suite d’une compression axiale
Nommer l’examen clinique à faire en cas de suspicion de fracture du radius distal ( examen + tests)
o Rechercher de l’enflure ou une déformation de l’avant-bras distal
o Déterminer le statut neurologique et vasculaire de la main
o Faire des radiographies antéropostérieure et latérale pour déterminer la direction et la magnitude du déplacement et si la fracture est intra- ou extra- articulaire
Nommer les critères pour une fixation chirurgicale d’une fracture du radius distale
- Fracture avec 5 à 10 degrés d’angulation dorsale et une perte de plus 10 degrés d’inclinaison radiale avec plus de 2 mm de décollement intra-articulaire doit être réduit et stabilisé
Décrire les caractéristiques cliniques d’une fracture du scaphoïde
o Le patient a des douleurs du côté radial du poignet, surtout lorsqu’il est en dorsiflexion et en déviation radiale.
o Douleur et sensibilité au niveau de la tabatière anatomique
o Douleur à la pression de la tubérosité du scaphoïde sur le côté palmaire du poignet
Quels sont les examens d’imagerie à faire pour une fracture du scaphoïde ?
o On voit moins bien ce type de fracture en vue antéro-postérieure, il faut une vue oblique.
o Une fracture non déplacée n’est souvent pas visible dans la première semaine, mais le devient après, lorsque l’on peut voir la résorption osseuse sur la radiographie (on voit mieux l’espace entre les deux fragments)
Souvent confondu avec entorse du poignet
o Diagnostic difficile avec seulement RX latérale et postéroantérieure à vue postéroantérieure avec le poignet en déviation ulnaire + vue oblique requis
2) o On voit moins bien ce type de fracture en vue antéro-postérieure, il faut une vue oblique.
o Une fracture non déplacée n’est souvent pas visible dans la première semaine, mais le devient après, lorsque l’on peut voir la résorption osseuse sur la radiographie (on voit mieux l’espace entre les deux fragments)
Souvent confondu avec entorse du poignet
o Diagnostic difficile avec seulement RX latérale et postéroantérieure à vue postéroantérieure avec le poignet en déviation ulnaire + vue oblique requis
Décrire le traitement/prise en charge d’une fracture du scaphoïde
o Les fractures du scaphoïde sont rarement déplacées, donc pas besoin de réduction.
o Immobilisation en-dessous du coude incluant toutes les articulations du pouce à plâtre avec poignet en déviation radiale
o La vascularisation est précaire (pas de muscles attachés, beaucoup de cartilage), ce qui allonge le temps de guérison.
Si l’exam suggère une possible fracture du scaphoïde mais radiographies ne sont pas diagnostics
• Plâtre du bras court incluant le pouce pour 2 semaines et radiographies répétées
Pas déplacé mais instable
• Immobilisation avec plâtre (12 semaines) ou fixation interne
Fractures déplacés ou dx tardifs
• Réduction et fixation interne
Décrire des complications possible d’une fracture du scaphoïde
s fractures du scaphoïde doivent être prises au sérieux, car elles peuvent entrainer plusieurs complications :
Nécrose avasculaire (ostéonécrose) (1/3 des fractures) à non-union ou union retardée
• 1) diagnostic tardif (douleur semblable à une entorse et difficile à voir sur radiographies)
• 2) apport en sang vulnérable (majoritairement entouré de cartilage, surface vascularisée en distale puis proximale, donc facile de lui couper l’apport en sang avec une fracture)
• Le scaphoïde est vascularisé par une seule artère, donc lorsqu’il est fracturé, il y a un des deux fragments qui ne sera plus vascularisé.
• Si la fracture n’est pas prise au sérieux, le fragment va nécroser et l’articulation du poignet (scaphoïde + lunatum + triquetrum et radius) va être affectée à maladie dégénérative de l’articulation
Lors d’une fracture de la base du 1er métacarpien (pouce), soi tune fracture de Bennet quel ligament devient nonf fonctionnel et quel muscle ?
ligament trapeziométacarpien
M. long abducteur du pouce
Quelle type de charge peut résulter à une fracture des 2e à 5e métacarpe
Axial,
fracture du boxer
Quel est le mécanisme de blessure associée à une fracture sypra-condylaire chez un enfant ?
chute avec la main tendue en avant avec coude en extension complète
Quelle type de fracture peut mener à un doute d’abus physique chez un enfant
Séparation transphysaire de l’humérus distal
Décrire brièvement SALTER
Salter II: A = Above (la ligne de fracture se prolonge au-dessus ou à l’écart de la plaque de croissance)
Salter III: L = Lower (la ligne de fracture se prolonge sous le cartilage de conjugaison)
Peut arrêter la croissance (de façon angulaire)
Salter IV: T = Through (=”à travers”, la ligne de fracture traverse la métaphyse, la plaque de croissance, et l’épiphyse)
Peut arrêter la croissance (de façon angulaire)
Salter V: R = Rammed (la plaque de croissance a été écrasée)
Quelle type de fracture de Salter sont plus à risque d’impliquer un retard de croissance ?
Type III et type IV et V
Définir la prise en charge brièvement d’une fracture de Salter selon les différents type
Pour I et II = réduction fermée et immobilisation
· Pour III et IV = réduction ouverte et fixation interne
· Pour V = orthopédiste pédiatrique, car entraîne presque toujours anomalies de croissance. Développement des barres physaires = besoin de chirurgie (excision des barres physaires).
Nommer les éléments à évaluer lors d’une fracture ouverte
degré de contamination pouls refill capillaire étendue de la plaie (Gustillo) type de fracture examen neurovasculaire distal (innervation et vascularisation)
Décrire la classification de Gustilo et Anderson pour une fracture ouverte
Type I ● Ouverture <1cm
● Pas de nécrose musculaire, ni décapage du périoste
● Fracture relativement peu énergique, sans fragmentation ou déplacement extensif
Type II ● Ouverture >1cm, <10cm
● Pas de décapage du périoste, ni contamination « gross », ni patron de fracture hautement énergique
Type IIIA ● Ouverture >10cm
● Lacération extensive/rabats de tissus mous, ou lésion moindre avec contamination « gross » et/ou patron de fracture hautement énergique
Type IIIB ● Décapage significatif du périoste/muscle
● Requiert souvent une « flap » de tissus mous pour recouvrir
Type IIIC ● Atteinte vasculaire majeure, qui nécessite réparation pour sauver le membre
Nommer la prise en charge d’une fracture ouverte
● Chirurgie urgente (minimise risque infection/non union)
● Débridement + irrigation (↓ bactéries : nettoie plaie)
● Stabiliser (promeut vascularisation et guérison osseuse) : En attendant guérison tissus mous, diminue risque de complications avec interne.
o Fixation externe :
▪ + Accès à blessure pour changement de pansement
▪ + Stabilité sans implantation de matériel étranger
▪ - Encombrant
▪ - Peut interférer avec réhabilitation musculaire/articulaire
▪ - Lorsque plaie nettoyée/débridée, fixation par plaques/mécanismes intra médullaires donne meilleurs résultats
● Couverture pour tétanos (vaccin), antibiotiques prophylactiques (en prévision)
● Plaie non recouverte pour minimiser risque abcès, parfois recouverte plus tard
Nommer 3 indications qui pourrait justifier une probable amputation d’un membre
● Membre non viable (écrasé, ischémie >8hrs, dommage vasculaire non réparable)
● Choc et blessure multi systémique
● Maladie chronique sévère qui compromet guérison
● Patient ne peut tolérer l’attente/la douleur (vie en jeu)
Définir une contusion
- Une contusion est une blessure sans rupture de la peau, souvent douloureuse, qui est caractérisée par une décoloration et un enflement.
- Lésion traumatique produite par le choc violent d’un corps contondant, provoquant une compression des tissus sans solution de continuité de la peau. La contusion peut être légère (ecchymoses simples), ou grave, avec lésions musculaires, vasculaires, nerveuses ou viscérales.
Nommer des signes et symptômes d’une lacération et compression nerveuse ou vasculaire -> complication d’une fracture
✓ Perte de sensibilité dans la région innervée par le nerf touché
✓ Perte de motricité dans la région innervée par le nerf touché
✓ Perte de l’afflux sanguin dans la région vascularisée par le vaisseau sectionné
∼ Pâleur, froideur (coloration, chaleur)
∼ Retour capillaire lent (pression bout du doigt, devrait prendre <2 secondes à redevenir rose)
∼ Absence de pouls (radial souvent dans ces cas)
∼ Tx : Restauration du flot sanguin
Symptômes :
picotement
engourdissement
choc électrique
Quelle fracture du membre supérieure est à risque D’une complication neurovasculaire
Fracture huméral - nerf radial
Fracture radius distal : nerf radial
Définir brièvement un syndrome du compartiment
C’est lorsque l’augmentation de la pression, due à un œdème progressif dans un compartiment ostéofascial rigide de l’avant-bras ou de la jambe, altère la circulation aux muscles et aux nerfs emprisonnés (intra-compartimentaux).
Seul le muscle à l’intérieur du compartiment est touché, les tissus à l’extérieur sont épargnés (permet de différencier ce syndrome de la gangrène).
Expliquer l’impact d’un syndrome du compartiment sur les structures nerveuse et vasculaires et musculaire
▪ Au début, il y a compression du flux sanguin au muscle touché. Ceci produit encore plus d’œdème (cycle vicieux).
▪ Les nerfs à l’intérieur du compartiment ne peuvent survivre qu’à 2 à 4 heures d’ischémie, mais ils peuvent se régénérer par la suite.
▪ Les muscles à l’intérieur du compartiment peuvent survivre jusqu’à 6 heures d’ischémie, mais après ils ne peuvent pas se régénérer.
● Si les muscles sont nécrosés, il se forme une cicatrice fibreuse qui se raccourcie graduellement et cause une contracture compartimentale.
Nommer 3 éléments important justifiant un diagnostique rapide d’un syndorme du compartiment
o Le diagnostic doit être fait le plus rapidement possible, sinon les dommages causés par la nécrose vont être de plus en plus important.
o Il peut être confirmé par une mesure de pression interne avec un manomètre
▪ Normale : 0 à 8 mm Hg
▪ Si 30 à 40 mm Hg → décompression immédiate du compartiment est nécessaire par fasciotomie
o Augmentation du taux de créatine kinase (CK)
Définir un syndrome du compartiment extracompartmental
Occlusion proximale de l’artère irriguant le compartiment → diminue le volume du compartiment ● Compression externe : o Bandage trop serré o Pression prolongée o Élévation prolongée
Définir un syndrome du compartiment intracompartimental
lésion d’un os, tissu mou ou les deux qui cause une hémorragie → augmente le volume du compartiment
● Augmentation des fluides dans le compartiment
o Saignement dans un compartiment (blessure artérielle → fracture ou trauma directe)
o Muscle enflé (= œdème capillaire)
o Brûlure (= œdème capillaires)
o Infiltration de fluide (aiguille glisse)
Nommer les 3 compartiment de l’avant bras
superficiel, profond, dorsal
Nommer les signes et symptômes d’un syndrme du compartiment
▪ Pain +++++
▪ Paresthésies «tardif ou non fiable»
▪ Paralysies (arrive en dernier) «tardif ou non fiable»
▪ Pulselessness (absence de pouls) → si la cause est extracompartimentale «tardif ou non fiable»
▪ Pâleur (plus tard) «tardif ou non fiable»
▪ Pression augmentée dans le compartiment (Une formule utile est qu’un syndrome du compartiment est habituellement présent lorsque la pression diastolique moins la pression du compartiment est inférieure ou égale à 30 mm Hg.)
Déterminer la prise en charge d’un syndrome du compartiment
o En aiguë : ▪ Retirer la compression ▪ Placer le membre au niveau du cœur o En urgence : ▪ Fasciotomie (incision sur le fascia) à le muscle va sortir à cause de la pression, on ne pourra pas refermer tout de suite ▪ S’il y a gangrène → amputation
Nommer 3 signes cliniques d’une ostéomyélite en phase aigue
Fébrile
Malaise
douleur localisée
Oedème
Définier la phase subaigue d’une ostéomyélite
- Organisme moins virulent, mais réponse immunitaire + forte
- Recherche de l’aide médicale au moins 2 semaines après le début des symptômes, généralement 1 mois après le début des symptômes
- Enfants entre 2 à 16 ans
- Beaucoup de tissu de granulation, de cellules inflammatoires chroniques et formation de nouvel os
- Signes systémiques (fièvre) sont faibles, sensibilité et enflure sont faibles
- Traiter avec antibiotiques durant 6 semaines contre S aureus empiriquement
Définir la phase aigue d’une ostéomyélite
● L’infection est diagnostiquée dans les 2 semaines suivant le début des symptômes.
● Souvent les parents remarquent que l’enfant refuse de marcher.
● Tôt :
a. Vu par le médecin dans les 24-48 heures
b. Maladie fébrile, malaise, douleur localisée et œdème
c. L’infection sera confinée à la cavité médullaire et il n’y aura qu’un peu de thrombose des vaisseaux terminaux et un peu de nécrose osseuse.
d. Il y a habituellement une bonne réponse aux antibiotiques.
● Tard : les nouveau-nés, les enfants plus âgés et les prématurés.
a. Vu par le médecin dans les 4 à 5 jours
b. Il y a eu formation d’un abcès sous-périosté et cela nécessite un drainage chirurgical et une thérapie aux antibiotiques.
c. L’enfant fait habituellement de la température, a des douleurs localisées ainsi que de l’enflure.
Définir la phase chronique d’une ostéomyélite
- Symptômes présents depuis quelques semaines à quelques mois
- Séquestres osseux souvent présents
- Sinus jusqu’à la peau peut être présent
o Entraîne un drainage purulent
o Porte d’entrée pour une seconde infection - Commun chez les enfants dans les pays moins développés
- Commun chez les adultes dans les pays développés, secondairement à une fracture ouverte ou à un ulcère diabétique
- Présentation variable, les patients notes normalement une augmentation de la douleur et de l’œdème (gonflement)
- Chirurgie (retirer les os nécrotiques et les tissus infectés) + traiter avec antibiotiques également.
Quels sont les résultats des examens de laboratoire attendue en cas d’ostéomyélite
Les études de laboratoire de routine comprennent une numération globulaire complète (CBC), une vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) et / ou une protéine C-réactive (CRP)
Globule blanc peut être élevée surtout en phase aigue tardive
Nommer des signes radiologique D’une ostéomyélite
Les radiographies initiales sont généralement normales mais peuvent montrer un gonflement contigu des tissus mous. Dix à 14 jours après l’apparition des symptômes, on observe souvent une élévation périostée et des plaques radiolucentes irrégulières entourées d’un léger rebord de formation d’os réactif dans la métaphyse.
Quel test d’imagerie est le plus précifique et le plus sensible pour une ostéomyélite
IRM
dDéterminer le pourquoi et l’utilité d’un pontage et d’un drainage d’un abcès périosté
Le drainage est fait lorsque :
- En urgence chez un enfant en phase aiguë tardive d’ostéomyélite
- Présence évidente d’un abcès sous-périosté
Avantages :
- Permet une guérison plus rapide
- Limite la prolifération des agents infectieux ainsi que les dégâts
- Permet d’obtenir un échantillon pour l’analyse
Déterminer le rôle de l’antibiothérapie et le mode d’action des agents utilisés pour le traitement d’une ostéomyélite
Prévention : Lors d’une opération orthopédique à risque d’infection, il est possible de donner des antibiotiques 30 minutes avant la chirurgie et continuer au maximum 24 heures après.
Traitement :
- Environ 6 semaines d’antibiotiques IV et on continu au besoin
- Souvent, quand plusieurs symptômes et signes suggèrent une ostéomyélite, on peut donner des antibiotiques à large spectre (couvrant surtout staphylococcus aureus) et puis on réajuste suite aux résultats de laboratoire.
- Exemples d’antibiotiques :
o Pour S. aureus :
▪ Pénicilline : inhibe la formation de pont entre les chaînes de peptidoglycanes (normalement fait pas penicillin-binding protein PBP)
▪ Vancomycine : interagit avec les chaînes latérales D-alanine-D-alanine (utilisé lorsque résistance à la pénicilline)
☝ Il faut toujours faire la culture, soit par le sang ou par la ponction, AVANT de donner l’antibiotique, sinon il ne sera pas possible d’identifier la bactérie. (Souvent S. aureus, Strep. groupe B. E. coli chez les enfants et S. aureus et gram négatif chez les adultes))
☝ Réséquer tout l’os nécrotique chez l’adulte
Différencier l’Abcès sou-périosté et le séquestre osseux
- Séquestre osseux : Dans certaines ostéomyélites on peut voir apparaître un séquestre osseux. Celui-ci se comporte comme un corps étranger qui entretient la suppuration durant de longues périodes (chronique), nécessitant alors l’ablation plus ou moins importante de la zone suppurée et nécrosée → séquestrectomie.
- Abcès sous-périosté : accumulation de pus au niveau du périoste
Expliquer les 3 causes du bombement lors d’un abcès sous-périosté
- L’abcès amène une réaction inflammatoire et donc de l’œdème.
- L’accumulation de pus amène l’élévation du périoste (c’est sa façon de compenser pour l’os qui est rigide).
- Il y a formation d’un nouvel os (séquestre)
Nommer 3 complications possibles d”une infection osseuse à long terme
- Arrêt de la croissance (si épiphyse atteinte)
- Déformation de l’os qui est détruit
- Fractures pathologiques
- Septicémie
- Arthrite septique
Définir neuropraxie
- Neurapraxie :
o Dysfonction du nerf transitoire (quelques heures à 6 mois)
o Axone intact, mais dommage à la myéline = ralentissement de la conduction, blocage
▪ La myéline se régénère en 2 à 12 semaines.
o Dysfonction causée par :
▪ Démyélinisation focale
▪ Hémorragie
▪ Changement dans les vaisseaux irriguant les nerfs et dans la barrière sang-nerf
▪ Dysfonction de la membrane de l’axone
▪ Désordres électrolytiques
Définir axonomtèse
o Perte de continuité de l’axone, mais l’épinèvre est intact
o Dégénération Wallerienne : Quand une partie de l’axone meurt, la partie distale de l’axone meurt au complet
o Les déficits cliniques dépendent de combien d’axones du nerf sont atteintes.
Définir neurotmèse
o Le nerf entier est sectionné.
o Cliniquement, il y a une dysfonction totale.
o La distinction entre axonotmèse et neurotmèse est très importante (distinction par exploration chirurgicale).
▪ Une axonotmèse peut être réparée par la régénération axonale tandis que dans une neurotmèse, les deux bouts d’axones sectionnés doivent être suturés ou agrafés pour pouvoir être régénérés.
● Pour réparer chirurgicalement le nerf, il faut être certain qu’il est bien lésé, sinon on attend un minimum de 6 mois.
● Un nerf lésé doit être réparé au plus tard 1 an ½ après la lésion, sinon la jonction neuromusculaire ne sera plus efficace.
Nommer les 6 systèmes de l’appareil locomoteur
- Système osseux : axial + appendiculaire
- Système articulaire
- Système capsulo-ligamentaire
- Système musculaire et tendineux
- Système vasculaire
- Système neurologique
De quoi est constitué le cartilage
Le cartilage est surtout constitué d’une matrice chondroïde fortement hydratée (et non de chondrocytes)
Définir une capsule articulaire
: Manchon fibreux qui relie les deux extrémités osseuses. Composée de 2 couches
Externe : membrane fibreuse
• Composée de tissu conjonctif dense irrégulier et fixé au périoste des os adjacents
• Des zones de cette membrane s’épaississent pour former des ligaments intra-articulaires qui stabilisent davantage l’articulation
Interne : membrane synoviale
• Tapisse l’intérieur de l’articulation, sauf au niveau du cartilage articulaire.
• Circonscrit le volume de la cavité articulaire avec le cartilage hyalin
• 3 fonctions
o Sécréter le liquide synovial
o Éliminer les débris de la cavité articulaire
o Régularise les mouvements des solutés, électrolytes et protéines
• 2 couches
o Interne : couches de synoviocytes
o Externe : tissu conjonctif comprenant des fibroblastes, tissus adipeux, vaisseaux sanguins, lymphatiques et nerfs
Décrire le liquide synoviale
C’est un liquide, sécrété par la membrane synoviale, qui sert de lubrifiant et qui facilite le mouvement. Il est essentiel à la nutrition du cartilage articulaire qui est avasculaire.
Provient principalement du sang circulant dans les capillaires de la membrane synoviale
Consistance visqueuse
Synovie (liquide synovial)
• Filtrat du plasma dans la capsule qui lubrifie l’articulation et réduit la friction
• Entre et sort du cartilage hyalin suite à l’augmentation ou la diminution de pression articulaire (lubrification par suintement)
• Nourrit les chondrocytes du cartilage recouvrant les articulations
Décrire + fonction des disques articulaires
o Disques : Structures fibro-cartilagineuses qui ont pour fonction d’amortir les chocs. Ils ne sont pas présents dans tous les types d’articulations synoviales.
Nommer les différents mouvements possibles D’une articulation synoviale
- glissement
- Roulement
- Combinaison roulement + glissement
- Rotation axiale
Décrire + rôle des bourse
• C’est un sac fibreux aplatit à paroi synoviale très mince qui contient une quantité imperceptible de liquide lubrifiant. Pas en communication avec articulation
• Fonctions
o Permettre aux plans entre lesquels elle est interposée de glisser aisément les uns contre les autres
o Réduire la friction entre les articulations et les structures adjacentes
• Une bursite est l’inflammation d’une bourse, caractérisée par :
o Une accumulation de liquide (sérum, sang ou pus) dans la bourse
o Une tuméfaction parfois visible
o Une douleur souvent aiguë et sévère.
o Peut être post-traumatique (aiguë/chronique) ou post-infectieuse.
Décrire la composition des ligaments
o 2/3 d’eau
o Collagène (surtout type 1, un peu type 3)
Ondulé à plus grand degré d’élasticité que les tendons
Fibres sont parallèles à l’axe longitudinal du ligament
Fibrilles ne sont pas nécessairement parallèles à l’axe
Ligaments en général moins organisés que les tendons
o Élastine
o Protéoglycanes
Forment avec l’eau une matrice extracellulaire similaire à un gel à flexibilité et élasticité ligamentaire
• Cette hydratation diminue avec l’âge rendant les articulations plus raides chez les personnes âgées
Nommer les fonctions des ligaments
o Relier les os entre eux o Stabiliser l’articulation o Guider le mouvement o Résister aux forces d’étirement o Proprioception (via l’innervation)
Décrire la composition des tendons
o Surtout composés de fibres de collagène de type I (un peu de type III à surtout dans ceux vieillissant)
La plupart sont orientées longitudinalement et certaines sont disposées transversalement, en spirale ou en tresse
o Protéoglycanes
Nommer les couches des tendons
Endoténon : intérieur, contient un paquet de fibres formant un faisceau
Péritendon : extérieur, contient un paquet de faisceau
Combien de phalange contient le pouce
2
Quels os font partie de l’articulation radio-carpienne
-radius distal, ulna distal, scaphoïde, lunatum et triquetrum
Quels muscles sont responsables de la flexion des articulations métacarpo-phalangienne
- interosseux
- lombricaux
Quelles structures délimite le canal carpien
- pisiforme, hamatum, scaphïde et trapèze = post
2. Rétinaculum des fléchisseurs = antérieur
Quelles structures est comprises dans le canal carpien ?
o Nerf médian
o Groupe des tendons fléchisseurs superficiels (4) et profonds (4) des doigts
o Long fléchisseur du pouce
Quel nerf est responsable de l’innervation des muscles de la main à l’exception des muscles thénar et du premier et deuxième lombricaux
nerf ulnaire
Quel nerf innerve les muscles de l’opposant du pouce, le court abducteur du pouce ?
N. médian
Quelles structures se retrouve dans la tabatière anatomique
- long extenseur du pouce
- court extenseur du pouce
- Long abducteur du pouce
- artère radiale
- branche sensitive du nerf radial
*CELA
Insertion et rôle du tendon du fléchisseurs superficiel
o S’insère à la base de la phalange moyenne
o Un peu avant son insertion : se divise en 2 bandelettes pour le passage du tendon profond (en Y)
o Contrôle la flexion de l’interphalangienne proximal (IPP)
o Sur la face palmaire
Insertion et rôle du tendon du fléchisseur profond
siège postérieurement au tendon superficiel au niveau du poignet et de la paume de la main.
o Passe entre les deux bandelettes du superficiel au niveau de la phalange proximale
o S’insère à la base de la phalange distale
o Contrôle la flexion de l’interphalangienne distale (IPD)
o Sur la face palmaire
Expliquer pourquoi si un gaz artériel est manqué la vascularisation de la main n’est pas compromise ?
• L’artère ulnaire et l’artère radiale s’unissent pour former deux arcades qui s’anastomosent :
o L’arcade palmaire superficielle
o L’arcade palmaire profonde
• Ces artères donnent des ramifications :
o Artères digitales palmaires communes (irriguent la paume)
o Artères digitales palmaires propres (irriguent les doigts)
• Les arcades veineuses palmaire superficielle et profonde accompagnent les artères de même nom
Origine, insertion innervation du groupe des extenseurs-supinateur
Il siège sur la partie postérieure de l’avant-bras
o Innervation : nerf radial
o Fonctions
Extension du poignet et des doigts
Supination de l’avant-bras
o Insertion : L’insertion est souvent l’épicondyle latéral.
o Extenseurs du poignet
Origine : épicondyle latérale
Long extenseur radial du carpe
• Insertion : base du 2e métacarpe
• Fonctions : extension du poignet et déviation radiale
Court extenseur radial du carpe
• Insertion : base du 3e métacarpe
• Fonction : extension du poignet
Extenseur ulnaire du carpe
• Insertion : base du 5e métacarpe
• Fonction : extension du poignet et déviation radiale
Brachioradial
• Insertion : processus styloïde du radius
Origine, insertion, innervation du groupe des fléchisseurs, pronateurs
o Fléchisseurs des doigts
Fléchisseurs superficiels des doigts à forment un Y, IPP
• Origine : radius, ulna, membrane interosseuse, épicondyle médial
• Insertion : base des phalange moyenne des doigts
Fléchisseurs profonds des doigts à passent sous le Y, flexion IPD
• Origine : radius, ulna, membrane interosseuse, épicondyle médial
• Insertion : base des phalanges distale des doigts
Long fléchisseur du pouce à flexion IP du pouce
• Origine : radius, ulna, membrane interosseuse, épicondyle médial
• Insertion : base de la phalange distale du pouce
Quel nerf contourne le col chirurgical de l’humérus
N. axillaire
Dans quelle portion de l’os se trouve la cavité médullaire
diaphyse
Décrire en qq mots les deux couches du périoste
o Possède deux couches:
▪ Couche externe (fibreuse) sert d’attaches pour les tendons/ligaments et protège l’os
▪ Couche interne (ostéogénique) sert à faire des chondroblastes et des ostéoblastes
Décrire les ostéocytes
L’ostéocyte est la cellule du tissu osseux, elle est issue de l’ostéoblaste. Il se situe dans le tissu osseux à la différence de l’ostéoblaste, situé dans la matrice minéralisée. Il est logé dans des cavités creusées dans la matrice : l’ostéoplaste. Elle est moins active que l’ostéoblaste, mais participe au maintien de la matrice extracellulaire (ici la matrice osseuse) en élaborant ses constituants (capable d’ostéosynthèse), ou en la détruisant : c’est la résorption périosteocytaire, un des effets de la parathormone, hormone hypercalcémiante.
Décrire les ostéoblastes
Ce sont des cellules souches non spécialisées qui fournissent les chondroblastes et les ostéoblastes. Une cellule ostéogénique est une des cellules mésenchymateuses de la couche interne du périoste du tissu osseux qui se développe en ostéoblastes au cours de l’ostéogenèse. À partir des cellules mésenchymateuses qui se sont engagées à une différenciation dans les cellules formant des os, une colonie cellulaire avec un potentiel plus limité pour proliférer et se différencier est formée, ce sont les cellules ostéoprogénitrices. Elles sont très actives durant la phase de croissance des os.
Décrire les ostéoclastes
Les ostéoclastes sont les cellules responsables de la résorption osseuse en se fixant à la matrice osseuse via le développement de jonctions : les podosomes constitués par des intégrines, protéines d’adhérence, créant une zone étanche où l’action de pompe à proton diminue le pH, et la sécrétion des enzymes protéolytiques, ce qui amène la dégradation de la trame osseuse, et la réabsorption de ses composants. Les lacunes laissées après l’action des ostéoclastes sont appelées lacunes de Howship. Elles servent notamment à déceler les cas d’hyper-résorption lorsqu’elles sont trop nombreuses. Cette activité ostéoclastique est permanente et nécessaire au maintien de la solidité osseuse, en synergie avec l’activité des ostéoblastes. Les ostéoclastes sont présents dans le tissu osseux en voie de résorption. Activité augmentée par la PTH et diminuée par vitamine D
Différence entre os compact et os lamellaire
Os compact :
o Unité structurale : ostéon ou système de Havers
▪ Il est constitué de 6 à 20 lamelles (cylindre creux) d’os et de collagène
o Canal central de l’ostéon : petits vaisseaux sanguins et neurofibres
o Résistant aux forces de compression et flexion, mais peu aux forces de torsion
o Plus dense et plus fort que l’os spongieux
- Os spongieux :
o Il est constitué de travées (os trabéculaire) qui elles comportent des lamelles irrégulières.
o La disposition des lamelles dans l’os spongieux lui permette de résister à des forces agissant dans toutes les directions.
Qu’est-ce qu’un os réticulaire
- Où : durant le développement (embryon), réparation des fractures, tumeurs
- L’os réticulaire se forme rapidement, mais est plus faible.
- Il n’est pas formé de lamelles : les fibres de collagène sont orientées aléatoirement.
- Il est graduellement remplacé par l’os lamellaire.
Différence entre endoste et perioste
- C’est une fine membrane de tissu conjonctif qui recouvre les surfaces internes :
o Travées de l’os spongieux
o Canaux centraux de l’ostéon
o Canaux perforants de l’os compact (Volkmann) - Il contient des cellules ostéogènes, ostéoblastes et ostéoclastes.
Périoste :
- La totalité de la surface externe d’un os est recouverte d’une double membrane formée de tissu conjonctif appelé périoste, excepté pour les endroits de l’os participant à l’articulation et aux insertions musculo-tendineuses
- Il est composé de 2 couches :
o Couche fibreuse externe :
▪ Composée de tissu conjonctif dense (fibroblastes, collagène)
▪ Continuité avec la capsule articulaire, les fascias musculaires, les ligaments et une couche cellulaire interne de cambium, dans laquelle logent les cellules ostéoprogénitrices.
o Couche fibreuse interne (couche ostéogénique)
▪ Comporte surtout des ostéoblastes et des ostéoclastes
- Il est riche en neuro-fibres et en vaisseaux lymphatiques et sanguins.
- Il est fixé à l’os sous-jacent par des touffes de fibres de collagène nommées fibres de Sharpey.
o Ces fibres constituent aussi un point d’ancrage pour les tendons et les ligaments (enthèse)
Décrire la vascularisation de l’os
VASCULARISATION → Toutes les artères pénètrent les os à partir du périoste
● Artères épiphysaires : irrigation de l’épiphyse
o Traversent la couche d’os compact de l’épiphyse et se distribuent à l’os spongieux et aux extrémités de la moelle osseuse
● Artères métaphysaires : irrigation de la métaphyse
o Traversent la couche d’os compact de la métaphyse et se distribuent à l’os spongieux et aux extrémités de la moelle osseuse
o Font une loop arrêtant à la plaque de croissance → attention aux bactéries !!!!!!!
● Artères nourricières : irrigation de la diaphyse, de la métaphyse et de la moelle osseuse
● Artères périostées : irrigation du périoste et de l’os compact
