Tratamiento de CKD y sus complicaciones

Question 1

¿Cuál es la meta terapeútica de presión arterial en los pacientes con CKD?

Según las KDIGO Guidelines.

Answer 1

Según la actualización de la guía KDIGO, para pacientes con CKD hasta etapa 3B se recomienda alcanzar una presión arterial de 120/80 mmHg.

Question 2

Modular RAAS, Canales de Ca2+, Vasodilatación y diuresis.

¿Cuáles son las farmacoterapias recomendadas en CKD según las distintas etapas de insuficiencia renal?

Recordar que la etapa de la CKD se realiza en base a los parámetros indicados por KDIGO, los cuales consideran principalmente TFG y albuminuria.

Answer 2

1. IECA/ARA II: se recomiendan hasta etapa 3B.
2. IECA/ARA II: se pueden seguir usando en etapa 4 pero se debe evaluar potasio (riesgo de hiperkalemia).
3. Si paciente presenta hiperkalemia, es preferible utilizar:
   -Amlodipino 2,5 mg/día VO (Max: 10 mg/día VO).
   -Hidralazina 25 mg/8 h VO (Max: 100 mg/8 h)
   -Isosorbida 5 mg/8h VO (Max: 20 mg/8 h VO)
   -Doxazosina 1 mg/12 h VO (Max 4 mg/6 h)
4. Amlodipino, hidralazina/isosorbida y doxazosina son recomendados en etapa 5.
5. Solo en caso de sobrecarga de volumen asociar furosemida evaluando diuresis.

IECA y ARA II se deben ajustar, sobre todo en pacientes con hiperkalemia

Question 3

¿Cuál es el mecanismo por el que los IECA/ARA II disminuyen la proteinuria?

Answer 3

Se ha observado que IECA y ARA II causan vasodilatación de arteriolas aferentes y eferentes, lo que disminuye la presión intragromerular y, por lo tanto, disminuye la proteinuria.

Question 4

¿Cuál es el esquema de tratamiento frente a un paciente con proteinuria?

Answer 4

1. Iniciar tratamiento con IECA/ARA II titulando la dosis.
2. Si paciente no disminuye proteinuria con IECA o ARA II:
   -Añadir espironolactona 12,5 - 50 mg/día VO.
3. Si paciente no disminuye proteinuria con IECA o ARA II + espironolactona:
   -Añadir diltiazem 90 mg/12 h VO

Question 5

¿Cuánta ingesta de sodio es recomendable según KDIGO en pacientes con CKD no dializados?

Answer 5

< 2,0 g/día en pacientes con CKD no dializados

Question 6

¿Cuánta ingesta de sodio y NaCl es recomendada en pacientes con HTA?

Answer 6

En pacientes con HTA la ingesta recomendada es:
* Sodio < 2,3 g/día
* NaCl < 6 g/día

Question 7

¿Cuánto consumo de sal o NaCl se considera elevado? ¿Qué consecuencia tiene?

Answer 7

• Consumo elevado de sodio: >5,5 g/día
• Consumo elevado de NaCl: >14 g/día

Las consecuencias de un consumo elevado de sal es el aumento del RCV.

Question 8

¿Qué tratamientos se utilizan para la sobrecarga de volumen en pacientes con CKD?

Answer 8

1. Diuréticos de asa: furosemida y bumetanida. Son de elección con TFG < 40 ml/min.
2. Tiazídicos: HCTZ, metolazona e indapamida.
3. Ahorradores de potasio: espironolactona, eplerenona, amilorida y triamtereno.
4. Restricción en el consumo de sodio a < 2 g/día.

Importante: 40 mg de furosemida VO equivalen a 20 mg de furosemida IV

Question 9

¿Qué tratamientos se utilizan para el síndrome urémico en pacientes con CKD?

Answer 9

• Se debe evaluar diuresis y aporte hidríco (balance hídrico).
• Furosemida 40 mg/8 h IV titulando dosis.
• Si BUN >100 no se debe iniciar tratamiento profiláctico para TVP con heparina. Se debe descontinuar si el paciente estaba en tratamiento con heparina debido al alto riesgo de sangrado.

Question 10

¿Cuál es el tratamiento para controlar la hiperkalemia en pacientes con CKD?

Answer 10

• Evaluar terapia y alimentación del paciente.
• Furosemida 40 mg/8 h IV titulando dosis.
• Salbutamol 4 puff/4 h con aerocámara.
• 10 UI Insulina cristalina + suero glucosado (25 g) 5%, 10%, 20%, 30% y 50% IV.
• Kayexalate (poliestiren sulfonato de sodio) 30 g/8 h VO
• Gluconato de calcio 1 g/4 h IV para estabilizar membrana cardíaca en caso de hiperkalemia severa.
• Si paciente presenta acidosis metabólica, se debe corregir primero dicha condición.

Recordar que cuando potasio >5,5 mg/dL el paciente está en hiperkalemia.

Question 11

¿Qué criterio se utiliza para diagnosticar anemia en adultos con CKD?

Answer 11

El diagnóstico en adultos y niños >15 años con CKD se realiza cuando:
* Hb en hombre < 13 g/dL
* Hb en mujeres < 12 g/dL

Question 12

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la anemia en CKD?

Answer 12

• Estabilizar hemoglobina y lograr valores de 10 - 12 g/dL.
• Evitar transfusiones, mejorar la tolerancia al ejercicio, promover función cognitiva y disminuir RCV.
• Se deben normalizar los niveles de hierro, folatos y vitamina B12, antes de iniciar la eritropoyetina.

Question 13

¿Qué exámenes son relevantes en pacientes con anemia por CKD?

Answer 13

1. Hb sérica.
2. Cinética del hierro.
3. Folato sérico.
4. Vitamina B12.

Question 14

¿Qué condiciones se deben considerar en el tratamiento de pacientes con anemia ferropénica y CKD?

Answer 14

• Si el paciente está en CKD etapa 5 o hemodiálisis, el tratamiento es intravenoso.
• Si el paciente presenta CKD hasta estapa 4, el tratamiento es oral.
• Si el paciente anémico presenta sustratos normales (Vit. B12, hierro y folato), se debe iniciar EPO desde CKD etapa 4.

Sideremia: 50 - 150 ug/dL
Ferropenia se vincula a saturación de transferrina < 20% (normal: 25 - 50%).

Question 15

¿Cuál es el esquema de tratamiento con eritropoyetina?

Answer 15

• EPO se debe iniciar en pacientes con niveles normales de sustratos (Vit. B12, folato y hierro), desde CKD etapa 4. Se recomienda en aquellos con Hb < 10 mg/dL
• Se administra Epoetina alfa (Procrit®) 50-100 unidades/kg IV 3 veces a la semana.
• Se debe disminuir la dosis un 25% si la Hb aumenta >1 g/dL o alcanza 12 mg/dL.

Meta terapéutica de Hb según KDIGO: 10 - 11,5 mg/dL

Question 16

¿Qué tratamiento es el indicado para la acidosis metabólica asociada a CKD?

Answer 16

1. Si el paciente tiene:
   - pH >7,15
   - Bicarbonato :10 - 22 mEq/L

Administrar 1-3 g/8 h de bicarbonato VO

2. Si el paciente tiene:
   - pH < 7,0
   - Bicarbonato < 10 mEq/L

Administrar bicarbonato IV en infusión por 4 h.

Question 17

¿Qué consecuencias puede tener la acidosis metabólica crónica en CKD?

Answer 17

Puede ocurrir pérdida de masa ósea debido a que el exceso de protones es amortiguado por sales alcalinas procedentes del hueso (carbonato cálcico).

Question 18

¿Qué tratamiento se utiliza para la hiperfosfatemia en CKD?

Answer 18

1. Quelantes con calcio:
- Carbonato de calcio (40% de calcio elemental) 1 g/8 h VO.
- Acetato de calcio (25% de calcio elemental) 667 mg/8 h VO.

2. Quelantes sin calcio:
- Sevelamer (clorhidrato carbonato) 800 mg/8 h VO. Tiene mejores resultados clínicos en mortalidad.
- Carbonato de lantano 500 mg/8 h (NO TIENE REGISTRO ISP)

Se deben administrar con las comidas.

Question 19

¿Que tratamiento se realiza para la hipocalcemia en CKD?

Answer 19

Se debe ajustar calcio por albúmina.
Tratamiento en paralelo:
* Manejo IV: BIC de gluconato de calcio.
* Tratamiento VO: carbonato de calcio y vitamina D.

Calcio en suero: 8,6 a 10,2 mg/dL

Question 20

¿Cómo se realiza el tratamiento con vitamina D para la hipocalcemia?

Answer 20

Vitamina D:
1. No activa:
- Colecalciferol
- Ergocalciferol

2. Activa:
- Calcitriol 0,25 - 1 mcg/día VO
- Doxecalciferol
- Paricalcitriol

1,25-dihidroxivitamina D: 15 - 60 pg/mL
25-dihidroxivitamina D: 30 - 60 ng/mL

Question 21

¿Cómo se realiza el tratamiento de la hiperuricemia en CKD?

Answer 21

Alopurinol 100 mg/día VO

Solo en pacientes hasta etapa 3B

Question 22

¿Cuáles son las principales complicaciones de la CKD?

Answer 22

1. HTA - RCV.
2. Proteinuria.
3. Sobrecarga de volumen.
4. Síndrome urémico.
5. Hiperkalemia.
6. Anemia.
7. Acidosis metabólica.
8. Trastorno mineral-óseo.
9. Hiperuricemia.

Question 23

¿Se recomienda el uso de inhibidores del SGLT2 en paciente con CKD y proteinuria?

Answer 23

Se ha demostrado que en pacientes no diabéticos con CKD y proteinuria el uso de** inhibidores del SGLT2 otorga beneficios frente a la progresión de la CKD**.