Tratamento TÉTANO Flashcards
Os principais objetivos no manejo de pacientes com tétano incluem:
As diretrizes recomendam que todos os pacientes com diagnóstico de tétano sejam internados em unidade de terapia intensiva. Os pacientes devem ser monitorizados e mantidos com medidas de suporte, sendo recomendado manejo precoce e agressivo das vias aéreas. As evidências em relação ao tratamento específico do tétano infelizmente são fracas.
Interromper a produção de toxinas.
A neutralização da toxina não ligada.
Manejo de vias aéreas.
Controle de espasmos musculares.
Manejo da disautonomia.
Cuidados de suporte.
Interrupção da produção e neutralização das toxinas no tétano
É recomendado o uso de imunoglobulina antitetânica (IGHAT) ou do soro antitetânico (SAT) para evitar a progressão da doença. A preferência é pela imunoglobulina antitetânica humana (IGATH) via intramuscular profunda 500 a 5.000 UI (infiltrar parte da dose perto da ferida não é mais recomendado em diretrizes). Alternativamente, utiliza-se o SAT em dose de 20.000 a 30.000 UI IM (aplicação em dois grupos musculares diferentes e recomenda-se o uso profilático de anti-histamínicos, como a difenidramina).
Após a utilização da IGATH, pode-se proceder debridamento da ferida para erradicar esporos e tecido necrosado, eliminando, assim, a produção de toxinas. Esse passo só pode ser realizado após o uso da IGATH (1-6 horas após) devido ao risco de liberação de toxinas não neutralizadas, piorando o quadro clínico do paciente.
Como deve ser a imunização ativa em caso de tétano?
O tétano é uma das poucas doenças bacterianas que não conferem imunidade após a recuperação da doença aguda; assim, todos os pacientes com tétano devem receber a imunização ativa com um total de três doses vacina dT, com pelo menos 2 semanas de intervalo, com início imediatamente após o diagnóstico.
O toxoide tetânico deve ser administrado em um local diferente da imunoglobulina específica para o tétano. A vacina contra coqueluche, tétano e difteria (dTpa) pode ser usada em vez de dT, mas, se usada, as recomendações para essa formulação são de apenas uma dose em adultos, exceto em gestantes, que devem receber dTpa durante cada gestação.
**Qual a antibioticoterapia de escolha em caso de Tétano e Infecções mistas??
Terapia antibiótica é recomendada na maioria dos pacientes. O metronidazol (500 mg por EV 6/6 ou 8/8 h) é o tratamento preferido para o tétano, mas penicilina G (2 a 4 milhões de unidades de EV 4/4 ou 6/6 h) é uma alternativa segura e eficaz**. A duração do tratamento recomendada **é de 7 a 10 dias. Em estudos não houve diferença da mortalidade com metronidazol em comparação com a penicilina. A preferência pelo metronidazol em relação à penicilina se deve a fatores como o antagonismo central de GABA, que ocorre com a penicilina e sua ação potencial em aumentar o efeito estimulatório da toxina tetânica.
Em infecções mistas, cefalosporinas como cefazolina (1 a 2 g EV 8/8 h), cefuroxima (2 g EV 6/6 h) ou ceftriaxona (1 a 2 g EV 24 h) são opções.
Manejo das vias aéreas no tétano
O manejo de vias aéreas desses pacientes deve ser agressivo sem atrasar a intubação orotraqueal. A traqueostomia é indicada precocemente nesses pacientes após a ventilação mecânica, pois o paciente pode ficar semanas em ventilação mecânica.
Controle dos espasmos musculares
O controle dos espasmos musculares é importante, pois estes são uma ameaça à vida, uma vez que podem causar insuficiência respiratória, levar à aspiração e induzir exaustão no paciente. Vários medicamentos podem ser usados para controlar esses espasmos. Atenção para o controle de luz ou som na unidade de internação é fundamental na profilaxia dos espasmos musculares. Com o uso dos bloqueadores neuromusculares, essas medidas diminuíram de importância. Os benzodiazepínicos são a medicação de escolha para o controle dos espasmos. O diazepam é a medicação recomendada em diretrizes**, mas o midazolam tem a vantagem teórica de menor risco de acidose lática. **A dose usual de diazepam é de cerca de 30 mg EV em 24 h, dada em doses de 5 mg a cada 4 horas, mas doses superiores a 120 mg ao dia podem ser necessárias. A dose de midazolam é de 5 a 15 mg/kg por hora ou conforme a necessidade. Pacientes em uso de altas doses de benzodiazepínicos necessariamente precisam estar em suporte ventilatório invasivo.
Opções aos benzodiazepínicos incluem o baclofeno, via intratecal (preferencial) na forma de bolus de 1.000 mcg ou de infusão contínua. A ação do baclofeno é a estimulação dos receptores pós-sinápticos beta-GABA. O propofol também pode ser utilizado para controle de espasmos e rigidez muscular; seu uso prolongado tem sido associado a acidose láctica, hipertrigliceridemia e disfunção pancreática. Assim, os benzodiazepínicos ainda são a primeira escolha.
Quando os agentes bloqueadores neuromusculares são utilizados no tétano?
Os agentes bloqueadores neuromusculares são utilizados quando a sedação com os benzodiazepínicos não atinge controle dos espasmos. Rocurônio é a primeira escolha na dose de 1 mg/kg ou vecurônio 0,01 mg/kg em bolus e depois de 3 minutos dose de 0,15 mg/kg. Essas medicações são menos suscetíveis a causar disfunção autonômica. O pancurônio, um agente de longa ação, era utilizado tradicionalmente, mas como inibe a recaptação de adrenalina pode piorar a instabilidade hemodinâmica, devendo ser evitado o seu uso.
Manejo da disautonomia
Em pacientes com hipotensão, o tratamento inicial é com soluções isotônicas**. Em pacientes com disfunção autonômica, várias medicações foram testadas, mas apenas o tratamento com **sulfato de magnésio foi estudado em um estudo clínico randomizado no tétano, com dose inicial de 40 mg/kg ao longo de 30 minutos, seguida pela infusão contínua, quer de 2 g por hora para pacientes com mais de 45 kg ou 1,5 g por hora para pacientes ≤ 45 kg. A medicação diminui a necessidade de drogas para controlar espasmos musculares e disfunção autonômica, mas não diminuiu a necessidade de ventilação mecânica.
O betabloqueio com labetalol (0,25 a 1,0 mg/min) é administrado com frequência devido à sua ação alfa e betabloqueadora. O betabloqueio isolado com propranolol deve ser evitado por causa de relatos de morte súbita com a medicação. A clonidina pode ser utilizada em dose de 0,3 mg 8/8 h por via oral ou sonda. O sulfato de morfina (0,5 a 1,0 mg/kg por hora por infusão intravenosa contínua) pode ser utilizado para controlar a disfunção autonômica, bem como para induzir a analgesia.
Medidas de suporte no tétano
Em pacientes com tétano grave, imobilidade prolongada na unidade de terapia intensiva é comum, com o paciente podendo permanecer em ventilação mecânica por semanas. Tais pacientes estão predispostos a infecções hospitalares, úlceras de decúbito, estenose traqueal, hemorragia gastrointestinal e doença tromboembólica. A profilaxia de tromboembolismo com heparina não fracionada, heparina de baixo peso molecular** ou outros anticoagulantes deve ser administrada precocemente. **A profilaxia de úlcera de estresse pode ser prescrita em pacientes em ventilação mecânica com bloqueadores H2 ou inibidores da bomba de prótons**. **A fisioterapia deve ser iniciada assim que os espasmos cessarem, para evitar sequelas da imobilização prolongada.
**** Como é a profilaxia de tétano?
A profilaxia do tétano após um ferimento tem uma abordagem específica. A imunização de mulheres grávidas ou em idade fértil reduz a mortalidade do tétano neonatal em cerca de 94%. Melhorar a higiene durante o parto domiciliar no mundo em desenvolvimento também pode desempenhar um papel importante na prevenção do tétano neonatal.
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