Definição,Classificação e diagnósticos diferenciais do tétano Flashcards
Qual a definição do tétano? Como a doença pode ser adquirida?
O tétano é uma doença infecciosa aguda, não contagiosa, causada pela ação de exotoxinas produzidas pela bactéria anaeróbia Clostridium tetani. A doença acomete o sistema nervoso central (SNC) e é caracterizada por espasmos musculares. As características clínicas do tétano e sua relação com lesões traumáticas eram bem conhecidas desde os antigos gregos e egípcios. O termo “tétano” existe na linguagem moderna como um lembrete de uma das características fundamentais da doença, que são os intensos espasmos dolorosos dos músculos masseter. A doença pode ser adquirida de forma acidental ou pode ocorrer na forma neonatal, adquirida na manipulação do cordão umbilical por instrumentos inapropriados e não esterilizados
Clinicamente, como o tétano se manifesta? / Quais são os sinais e sintomas característicos do tétano?
Clinicamente, a doença manifesta-se com febre baixa ou ausente, hipertonia muscular mantida, hiper-reflexia e espasmos ou contraturas paroxísticas.
Qual a epidemiologia do tétano?
Embora o tétano seja raro em nações desenvolvidas, a doença permanece endêmica no mundo em desenvolvimento, onde apresenta aproximadamente um milhão de casos novos por ano, com 300.000 a 500.000 mortes. No Brasil o número de casos anuais varia entre 500 e 600, com mortalidade superior a 20% e em alguns anos ultrapassando 35%. A maioria dos casos ocorre nas regiões Norte e Nordeste.
Como é a fisiopatologia do tétano?
O Clostridium tetani é um bacilo Gram-positivo esporulado anaeróbio que se encontra no solo. A infecção ocorre pela introdução de esporos em solução de continuidade da pele e mucosas (ferimentos superficiais ou profundos de qualquer natureza). O tétano ocorre quando os esporos de Clostridium tetani ganham acesso ao tecido humano danificado. Após a inoculação, C. tetani se transforma em uma bactéria em forma de haste vegetativa e produz a tetanospasmina metaloprotease (também conhecida como toxina tetânica). A presença de tecidos desvitalizados, corpos estranhos, isquemia e infecção contribui para diminuir o potencial de oxirredução e, assim, estabelecer as condições favoráveis ao desenvolvimento do bacilo.
Depois de atingir a medula espinhal e do tronco cerebral através de transporte axonal retrógrado e se ligar de forma irreversível aos receptores locais, a toxina bloqueia a neurotransmissão por sua ação com clivagem das proteínas de membrana envolvidas na exocitose. O efeito é a desinibição de neurônios que modulam impulsos excitatórios do córtex motor. Essa desinibição das células do corno anterior e neurônios autonômicos resulta em aumento do tônus muscular, espasmos dolorosos e instabilidade autonômica generalizada. Os efeitos induzidos pela toxina do tétano em células dos cornos anteriores da medula, tronco cerebral e neurônios autônomos são de longa duração, porque a recuperação exige o crescimento de novos terminais dos nervos axonais.
A rigidez muscular no tétano ocorre por meio de um mecanismo complexo, que envolve um aumento na taxa de disparo de repouso dos neurônios motores e falta de inibição das respostas motoras reflexas aferentes aos estímulos sensoriais. A tetanospasmina bloqueia a liberação de neurotransmissores inibitórios como GABA e glicina, induzindo hiperexcitabilidade dos neurônios motores com rigidez e contrações musculares secundárias. Além disso, a falta de controle neural da liberação adrenal de catecolaminas produz um estado de ativação do sistema simpático, que se manifesta com sudorese aumentada, taquicardia e hipertensão.
A tetanolisina é outra toxina produzida por C. tetani durante a sua fase inicial de crescimento. Tem propriedades hemolíticas e provoca danos na membrana em outras células, mas o seu papel no quadro clínico do tétano é incerto
Quais são o fatores predisponentes do tétano?
O tétano apresenta fatores predisponentes que incluem lesões penetrantes, tecidos desvitalizados e corpos estranhos. Os fatores predisponentes e de evolução desfavorável do tétano estão resumidos nas
Como o tétano pode ser classificado?
O tétano pode ser classificado em acidental (generalizado, localizado ou cefálico) ou neonatal e iremos comentar cada uma dessas formas posteriormente neste capítulo.
Qual o período de incubação do tétano?
O período de incubação do tétano pode ser tão curto quanto 8 horas ou tão longo como 2 a 3 meses, com a maioria dos casos ocorrendo entre 3 e 21 dias (média de 7 a 10 dias) após a exposição. O período de incubação é tipicamente menor no tétano neonatal. Aparecimento de sintomas com < 7 dias da exposição é um fator prognóstico de pior evolução, principalmente se o período for menor que 48 horas. A inoculação de esporos em locais do corpo distantes do sistema nervoso central (p. ex., as mãos ou pés) resulta em um período de incubação mais longo do que a inoculação perto do sistema nervoso central (p. ex., cabeça ou pescoço).
Fatores de risco para evolução desfavorável
Caracterize o tétano generalizado?
Representa a forma clínica mais comum e grave do tétano. O trismo, que é a contração vigorosa do masseter, está presente em mais de 50% dos pacientes na apresentação. Pode progredir para envolvimento da musculatura cervical, com disfagia e contratura de ombros, dorso e, posteriormente, de musculatura abdominal e região proximal de membros inferiores e superiores, poupando musculatura distal de mãos e pés. Os pacientes apresentam dificuldade significativa em abrir a mandíbula.
Após o aparecimento do trismo, os pacientes costumam evoluir com rigidez e dor da musculatura cervical, disfagia (intensa, progressiva, levando à incapacidade de alimentação oral), contratura de ombros e dorso. Os espasmos são dolorosos e progressivamente mais frequentes e intensos. As contrações são extremamente dolorosas e intensas a ponto de poderem causar fraturas e prejudicar a ventilação do paciente.
Como os pacientes com tétano não têm alteração da consciência, tanto as contrações tônicas quanto os espasmos são intensamente e progressivamente dolorosos. Os espasmos tetânicos podem ser desencadeados por ruídos altos ou outros estímulos sensoriais, tais como o contato físico, sons ou a luz; durante a evolução, mesmo estímulos mínimos podem desencadear os espasmos. Achados clínicos clássicos de tétano incluem torcicolo espasmódico, opistótono, riso sardônico, disfagia, períodos de apneia por obstrução das vias aéreas por contração muscular e abdome em tábua. A Tabela 3 demonstra esses achados.
Os pacientes com tétano generalizado normalmente têm sintomas de hiperatividade autonômica que podem se manifestar nas fases iniciais como irritabilidade, agitação, sudorese e taquicardia. Os pacientes apresentam frequentemente disautonomia significativa, com alternância de períodos de hipotensão com hipertensão significativa e arritmias.
A gravidade e as manifestações clínicas de tétano podem variar de caso a caso, dependendo da quantidade de toxina tetânica que atinge o sistema nervoso central. Os sintomas e sinais podem progredir em um máximo de 2 semanas após o início da doença. A gravidade está relacionada com o período de incubação da doença e o intervalo a partir do início dos sintomas ao aparecimento de espasmos; quanto maior o intervalo, mais brandas as características clínicas de tétano. Além disso, a doença pode ser mais leve em pacientes com vacinação preexistente. Os efeitos induzidos pela toxina do tétano são de longa duração, porque a recuperação exige o crescimento de novos terminais dos nervos axonais. A duração usual das manifestações clínicas do tétano é de 4 a 6 semanas.
Defina o tétano localizado
Ocasionalmente, o tétano se manifesta de forma localizada, com espasmos tônicos em uma extremidade ou região do corpo. O tétano localizado frequentemente, mas não invariavelmente, se transforma em tétano generalizado. O diagnóstico do tétano localizado pode ser difícil. Por exemplo, em casos raros, pacientes com tétano precoce desenvolvem rigidez abdominal em tábua, que pode ser confundido com um abdome agudo cirúrgico.
Caracterize o tétano cefálico
Uma das formas mais importantes de tétano localizado é o chamado tétano cefálico, que ocorre em pacientes com ferimentos em cabeça e pescoço. Os pacientes inicialmente podem apresentar apenas sintomas envolvendo pares de nervos cranianos. Os pacientes com tétano cefálico apresentam-se com manifestações que podem ser difíceis de serem reconhecidas, podendo causar disfagia, trismo e neuropatias focais cranianas, que podem levar ao diagnóstico de acidente vascular cerebral. O nervo facial é o mais comumente envolvido no tétano cefálico, mas o envolvimento dos nervos cranianos VI, III, IV e XII pode também ocorrer por si só ou em combinação com os outros.
TÉTANO NEONATAL
Outra forma de tétano, que sai do escopo deste capítulo, é o tétano neonatal. O tétano neonatal tipicamente ocorre em crianças de 5 a 7 dias após o nascimento (3 a 24 dias). O início da doença é geralmente mais rápido no tétano neonatal e pode progredir ao longo de horas, ao invés de dias, provavelmente porque o comprimento das fibras axonais é proporcionalmente menor em crianças.
O tétano neonatal apresenta-se inicialmente com a recusa da criança em se alimentar e dificuldade de abrir a boca devido ao trismo. A criança, após sugar o leite, apresenta contração muscular significativa dos músculos faciais que pode resultar no sorriso sardônico. As mãos são muitas vezes apertadas, os pés tornam-se dorsiflexionados e o tônus muscular aumenta. Conforme a doença progride, os neonatos se tornam rígidos e opistótono (espasmo de extensores da coluna vertebral) se desenvolve.
Quais são as complicações do tétano?
As complicações incluem:
Fraturas ósseas por espasmo muscular (principalmente em vértebras).
Incapacidade de ventilar e até mesmo parada respiratória.
Disautonomia, que pode evoluir para choque circulatório, ou hipertensão.
Rabdomiólise.
Hemorragia digestiva.
Arritmias.
Como é realizado o diagnóstico/exames complementares de tétano?
O diagnóstico de tétano é clínico e muitas vezes evidente. O tétano deve ser suspeitado quando há uma história de uma lesão de risco e uma história de imunização inadequada para o tétano. No entanto, por vezes, o tétano pode ser confundido com outros processos. Os exames laboratoriais no tétano costumam ser inespecíficos e são realizados principalmente para monitorar complicações da doença. A CPK, por exemplo, deve ser colhida para avaliar possibilidade de rabdomiólise associada; sugere-se que seja colhida diariamente para monitorizar lesão muscular grave associada a doença ou ao uso de bloqueadores neuromusculares.
Outros exames incluem hemograma, eletrólitos e função renal. Os pacientes podem apresentar leucocitose devido ao estresse associado à doença e potenciais complicações infecciosas.
A coleta de liquor** não é realizada de rotina, mas pode ser considerada se houver suspeita de meningoencefalite e costuma estar dentro dos parâmetros de normalidade. Exames de imagem eventualmente realizados, como **tomografia de crânio e ressonância magnética, também se encontram normais.
Quais são os principais diagnósticos diferenciais do tétano?
1) O tétano pode às vezes ser confundido com distonias induzidas por drogas, tais como as causadas por fenotiazinas e metoclopramida, entre outras medicações. As distonias induzidas por drogas muitas vezes produzem desvio acentuado dos olhos, que não costumam ocorrer no tétano, e a ausência de contração muscular tônica entre espasmos fala contra o diagnóstico de tétano. A administração de um agente anticolinérgico tal como a benzotropina geralmente elimina os espasmos em distonias induzidas por drogas, mas não tem efeito em pacientes com tétano.
2) Infecções dentárias podem produzir trismo, em geral quando existe a presença de um abscesso dentário; nesses casos, não ocorre progressão para sintomas generalizados.
3) O envenenamento por estricnina devido à ingestão de veneno de rato pode produzir uma síndrome clínica semelhante ao tétano.
4) Os pacientes com síndrome neuroléptica maligna podem se apresentar com sintomas de instabilidade autonômica e rigidez muscular. No entanto, a presença de febre, estado mental alterado e recente introdução de um agente neuroléptico geralmente faz a distinção com o tétano.
5) A síndrome da pessoa rígida é uma desordem neurológica rara caracterizada por rigidez muscular grave. A ausência de trismo ou espasmos faciais e a resposta rápida a benzodiazepínicos costumam diferenciá-la do tétano. A Tabela 4 apresenta os principais diagnósticos diferenciais do tétano.
