Tratamento inicial da trombocitopenia imune (PTI) em adultos Flashcards
O risco é maior em indivíduos com o seguinte:
A gestão do ITP pode ser um desafio. O objetivo do tratamento é tratar ou prevenir sangramento significativo, não normalizar a contagem de plaquetas. No entanto, o risco de sangramento pode ser difícil de estimar.
O risco geral de sangramento crítico ou grave na PTI é relativamente baixo (da ordem de 1% para hemorragia intracerebral) [ 1 ]. O risco é maior em indivíduos com o seguinte:
*Sangramento prévio
*Contagem de plaquetas <10.000/microL
*Idade avançada, especialmente > 60 anos
Primeiro consideramos se o tratamento é indicado e, em seguida, determinamos a urgência do tratamento. As etapas subsequentes dependem da resposta ao tratamento, quais tratamentos foram usados e há quanto tempo a trombocitopenia está presente.
Nossa abordagem é consistente com uma diretriz de prática clínica de 2019 da Sociedade Americana de Hematologia (ASH) e um relatório de consenso internacional de 2019 [
Definições de gravidade do sangramento (3)
Definições de gravidade do sangramento — As definições de gravidade do sangramento e outros termos estão resumidos na tabela ( tabela 1 ). As seguintes definições são usadas aqui:
●Sangramento crítico – Sangramento em um local anatômico crítico ou sangramento que causa instabilidade hemodinâmica ou comprometimento respiratório [ 4 ]. Inclui sangramento intracraniano, intraespinhal, intraocular, retroperitoneal, pericárdico ou intramuscular com síndrome compartimental.
●Sangramento grave – Sangramento que resulta em queda na hemoglobina de 2 g/dL ou mais ou requer transfusão de duas ou mais unidades de sangue, mas não atende à definição de sangramento crítico.
●Sangramento menor – Sangramento que não atende aos critérios para sangramento grave ou crítico. Exemplos incluem sangramento da pele ou sangramento não grave da membrana mucosa.
Quem tratar (indicações para terapia)
Em indivíduos com PTI, a necessidade de terapia para aumentar a contagem de plaquetas é baseada em uma avaliação clínica rápida que inclui:
●Presença de sangramento e, se presente, o local, acuidade e gravidade
●Contagem de plaquetas
●Outros fatores de risco de sangramento
●Quais tratamentos foram administrados anteriormente para sangramento ou trombocitopenia e sua eficácia
●Que tratamento foi dado para o episódio atual
Todos os indivíduos com sangramento crítico ou grave necessitam de tratamento para aumentar a contagem de plaquetas e parar o sangramento.
●O sangramento crítico requer tratamento imediato que inclui transfusão de plaquetas, juntamente com imunoglobulina intravenosa (IVIG), glicocorticóides e outros tratamentos conforme necessário ( algoritmo 1 ). (Veja ‘Sangramento crítico’ abaixo.)
●Sangramento grave requer tratamento urgente com IGIV e glicocorticóides ( algoritmo 1 ). (Veja ‘Sangramento severo’ abaixo.)
Alguns indivíduos com sangramento menor ou sem sangramento, apesar de serem trombocitopênicos, podem não necessitar de tratamento. Em vez disso, observação atenta e atenção a outros fatores de risco de sangramento podem ser razoáveis ( algoritmo 2 ).
A terapia para aumentar a contagem de plaquetas em indivíduos que não estão sangrando é geralmente apropriada se a contagem de plaquetas for
**A terapia para aumentar a contagem de plaquetas em indivíduos que não estão sangrando é geralmente apropriada se a contagem de plaquetas for <20.000/microL e geralmente não é usada se a contagem de plaquetas for ≥30.000/microL. Uma rara exceção é o paciente muito raro com PTI que tem anticorpos antiplaquetários que interferem na função plaquetária. Esses pacientes apresentam classicamente sangramento desproporcional ao grau de trombocitopenia. Seu manejo é complexo e requer o envolvimento de um especialista em hemostasia.
Como tratar (escolha de terapia) — Uma vez tomada a decisão de tratar, a escolha da terapia depende da gravidade do sangramento e do risco de sangramento. Essas características ditarão a rapidez com que a contagem de plaquetas precisa ser aumentada e o tratamento a ser escolhido, conforme discutido nas seções abaixo.
Os tratamentos podem incluir:
Os tratamentos podem incluir:
●Terapias para aumentar a contagem de plaquetas – (Consulte ‘Terapias para aumentar a contagem de plaquetas’ abaixo.)
●Outros produtos hemostáticos – (Consulte ‘Outras terapias hemostáticas’ abaixo.)
●Tratamentos para abordar outros fatores de risco de sangramento – É sempre prudente avaliar outros fatores potenciais que possam estar contribuindo para o sangramento e tratá-los. Isso pode incluir medicamentos que aumentam o risco de sangramento ( aspirina , outros antiinflamatórios não esteroides [AINEs], anticoagulantes), outras comorbidades (doença renal ou hepática, infecção) ou outros fatores de risco (falta de equilíbrio que pode aumentar o risco de queda; comportamentos de risco como subir escadas). Isso se aplica a todas as gravidades do sangramento e à trombocitopenia persistente sem sangramento, especialmente se a contagem de plaquetas for <50.000/microL.
●Tratamento de outra condição que pode ser responsável pela PTI secundária – (Consulte ‘Avaliação da PTI secundária’ abaixo e ‘Teste de H. pylori’ abaixo.)
Como é o tratamento do sangramento crítico?
Sangramento crítico ** — O tratamento imediato é necessário para sangramento crítico (sangramento em um local anatômico crítico ou que causa instabilidade hemodinâmica ou comprometimento respiratório), incluindo o seguinte ( algoritmo 1 ):
●Transfusões de plaquetas – A transfusão de plaquetas é a maneira mais rápida de aumentar a contagem de plaquetas em sangramento crítico. A dose típica é uma unidade de aférese ou quatro a seis unidades de plaquetas agrupadas. Transfusões repetidas podem ser apropriadas enquanto se espera que outras terapias façam efeito, pois indivíduos com PTI tendem a ter apenas respostas breves e atenuadas à transfusão de plaquetas devido à rápida destruição imunomediada das plaquetas transfundidas. A IGIV pode potencializar a resposta à transfusão de plaquetas [ 5 ]. (Consulte ‘Transfusões de plaquetas’ abaixo e “Transfusão de plaquetas: indicações, pedidos e riscos associados”, seção sobre ‘Solicitação de plaquetas’ .)
O aumento na contagem de plaquetas após a transfusão de plaquetas é tipicamente transitório (por exemplo, com duração inferior a uma hora), e outras terapias sistêmicas são necessárias.
●IVIG e glicocorticóides – Para sangramento crítico, usamos IVIG e glicocorticóides juntos. Isso ocorre porque cada um tem um modo de ação diferente e pode ser aumentativo, embora estudos diretos não tenham sido relatados.
Exemplos de glicocorticóides para sangramento crítico incluem dexametasona 40 mg por via intravenosa uma vez por dia durante quatro dias ou metilprednisolona 1 grama por via intravenosa uma vez por dia durante três dias. Detalhes adicionais e evidências de apoio são fornecidos abaixo. (Consulte ‘Escolha de glicocorticóide e dosagem’ abaixo.)
A IGIV é tipicamente administrada como 1 g/kg em dose única, repetida no dia seguinte, a menos que a contagem de plaquetas seja > 50.000/microL.
●Outras terapias – Estas podem incluir outras terapias hemostáticas (por exemplo, ácido tranexâmico **), atenção a outros fatores de risco de sangramento e terapia para causas subjacentes de PTI secundária. (Consulte ‘Outras terapias hemostáticas’ abaixo e ‘Avaliação para PTI secundária’ abaixo.)
Medidas convencionais de cuidados intensivos devem ser instituídas para sangramento com risco de vida, incluindo procedimentos cirúrgicos ou endoscópicos para tratar o local do sangramento e transfusão de glóbulos vermelhos, se apropriado. (Consulte “Indicações e limiares de hemoglobina para transfusão de glóbulos vermelhos no adulto”, seção sobre ‘Sangramento agudo’ .)
A contagem de plaquetas em sangramento crítico é tipicamente <20.000/microL e frequentemente <10.000/microL. O sangramento crítico pode ocorrer com uma contagem de plaquetas mais alta (por exemplo, entre 20.000 e 50.000/microL) e deve ser tratado de forma semelhante ao sangramento com uma contagem <20.000/microL, mas outras razões para sangramento também devem ser procuradas e tratadas, pois a trombocitopenia é improvável ser o único motivo do sangramento.
Tratamento sangramento Grave
Sangramento grave ** — O tratamento urgente com IGIV e glicocorticóides (geralmente administrados por via intravenosa) é apropriado para sangramento grave ( algoritmo 1 ).
●IVIG ou glicocorticóides – Para sangramento grave, usamos IVIG ou glicocorticóides. A IGIV aumentará a contagem de plaquetas em 1 a 3 dias, e os glicocorticóides aumentam a contagem de plaquetas em 2 a 14 dias.
Exemplos de glicocorticóides para sangramento grave incluem dexametasona 40 mg por via intravenosa uma vez por dia durante quatro dias ou metilprednisolona 1 grama por via intravenosa uma vez por dia durante três dias. Detalhes adicionais e evidências de apoio são fornecidos abaixo. (Consulte ‘Escolha de glicocorticóide e dosagem’ abaixo.)
A IGIV é tipicamente administrada como 1 g/kg em dose única, repetida no dia seguinte, a menos que a contagem de plaquetas seja > 50.000/microL. (Consulte ‘Dosagem e administração de IVIG’ abaixo.)
●Outras terapias – Estas podem incluir outras terapias hemostáticas, atenção a outros fatores de risco de sangramento e terapia para causas subjacentes de PTI secundária**. (Consulte ‘Outras terapias hemostáticas’ abaixo e ‘Avaliação para PTI secundária’ abaixo.)
A contagem de plaquetas em sangramento grave é tipicamente <20.000/microL (geralmente <10.000/microL). Sangramento grave pode ocorrer com contagem de plaquetas entre 20.000 e 50.000/microL e deve ser tratado de forma semelhante ao sangramento com contagem <20.000/microL, mas outros motivos para sangramento também devem ser procurados e tratados, pois é improvável que a trombocitopenia seja o único motivo de sangramento.
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Tratamento sangramento menor e trombocitopenia grave sem sengramento
Sangramento menor e trombocitopenia grave sem sangramento — O limiar de contagem de plaquetas para iniciar o tratamento da PTI deve ser individualizado e pode variar com base no histórico de sangramento, idade, comorbidades, ocupação, estilo de vida, necessidade de terapia antitrombótica e valores e preferências. Nossa abordagem geral para o tratamento de sangramento menor e trombocitopenia grave sem sangramento é semelhante ( algoritmo 2 ).
Nem todos os pacientes com trombocitopenia necessitam de terapias para aumentar a contagem de plaquetas; **o tratamento é usado para indivíduos com risco aumentado de sangramento, que é baseado em vários fatores, incluindo contagem de plaquetas, comorbidades, valores e preocupações do paciente e tolerabilidade das terapias [ 3 ].
●Tratamos a maioria dos indivíduos com contagem de plaquetas <20.000/microL, e especialmente aqueles com contagem <10.000/microL, mesmo que não apresentem sintomas de sangramento. Isso se baseia no aumento do risco de sangramento com contagens abaixo de 20.000/microL e no maior risco abaixo de 10.000/microL.
●Tratamos a maioria dos indivíduos com sangramento menor. A contagem de plaquetas é tipicamente <50.000/microL, geralmente menor.
●Na experiência de alguns especialistas, o sangramento da mucosa (também chamado de “púrpura úmida”), especialmente bolhas de sangue na boca, pode ser um preditor de sangramento mais grave, e normalmente tratamos esses pacientes com bastante urgência, em comparação com outros pacientes com sangramento meno**r. Quase sempre esses pacientes têm uma contagem de plaquetas <20.000/microL. Os dados para apoiar uma associação entre sangramento da mucosa e sangramento mais grave são limitados. Como exemplo, em um estudo retrospectivo envolvendo 112 indivíduos com PTI que se apresentaram ao pronto-socorro com sangramento e contagem de plaquetas <20.000/microL, os seis indivíduos com sangramento da mucosa oral posteriormente desenvolveram sangramento mais grave [ 6 ].
O tratamento inicial típico envolve a administração de um glicocorticóide ( dexametasona , 40 mg por via oral ou intravenosa, uma vez ao dia por quatro dias, ou prednisona , 1 mg/kg diariamente por uma a duas semanas, seguido de redução gradual). Os fundamentos para a escolha de uma ou outra abordagem e evidências de apoio são apresentados abaixo. (Consulte ‘Escolha de glicocorticóide e dosagem’ abaixo.)
**Geralmente não tratamos indivíduos com contagem de plaquetas ≥30.000/microL que não estejam sangrando. **O tratamento desnecessário de pacientes assintomáticos com trombocitopenia leve a moderada deve ser evitado, devido ao risco de toxicidade relacionada ao tratamento com pouca ou nenhuma redução no risco de sangramento. Em muitos casos, a contagem de plaquetas pode permanecer estável ou, menos comumente, pode aumentar espontaneamente ao longo do tempo. (Veja ‘Curso de doença’ abaixo.)
Uma diretriz da Sociedade Britânica de Hematologia (BSH) de 2019 enfatiza a adaptação do tratamento ao paciente e afirma que o tratamento raramente é indicado em pacientes com contagens de plaquetas abaixo de 20.000/microL na ausência de fatores de risco adicionais claramente identificados para sangramento [ 3 ]. Uma diretriz da Sociedade Americana de Hematologia (ASH) de 2019 sugere o tratamento de indivíduos com contagem de plaquetas <30.000/microL, observando que a observação pode ser apropriada em alguns casos; a diretriz sugere não tratar aqueles com contagens > 30.000/microL [ 2 ].
Exemplos de exceções incluem o seguinte:
●Limiares mais altos (por exemplo, tratamento com contagens de plaquetas acima de 20.000/microL) podem ser usados para os seguintes indivíduos:
*História de sangramento clinicamente significativo em uma contagem de plaquetas mais alta
*Comorbidades que aumentam o risco de sangramento, como úlcera péptica ou doença hepática
*Maior risco de lesão, como histórico de queda ou participação em atividades de alto risco
*Necessidade de anticoagulação concomitante ou terapia antiplaquetária (consulte ‘Agentes antiplaquetários e anticoagulação’ abaixo)
●Indivíduos jovens assintomáticos com contagens de plaquetas mais baixas podem optar por ser observados em vez de tratados.
O efeito da idade e sangramento prévio foi ilustrado em uma série de 117 adultos com PTI que encontrou taxas de sangramento grave de 0,4 por cento por paciente por ano para idade <40 anos, 1,1 por cento por paciente por ano para idade de 40 a 60 anos, e 10,4 por cento por paciente por ano para idade >60 anos [ 7 ]. Um evento hemorrágico prévio aumentou dramaticamente o risco de sangramento recorrente (risco relativo [RR] 27,5).
●Indivíduos que não toleram glicocorticóides ou que se espera que tenham toxicidade significativa de glicocorticóides (diabetes não controlado, transtornos de humor graves) podem ser tratados com IGIV ou uma terapia de segunda linha, como um agonista do receptor de trombopoietina (TPO-RA). (Consulte ‘Glucocorticóides e IVIG’ abaixo e “Terapias de segunda linha e subsequentes para trombocitopenia imune (PTI) em adultos” .)
A decisão final de iniciar o tratamento deve ser compartilhada entre o clínico e o paciente. O suporte ao paciente está disponível em várias organizações, incluindo a ITP Support Association e a Platelet Disorder Support Association (PDSA) [ 8-10 ].
Tratamento em casos de cirurgia ou parto
Cirurgia ou parto — Tratamos qualquer indivíduo que necessite de um procedimento invasivo e tenha uma contagem de plaquetas abaixo do limite designado pelo médico que realiza esse procedimento.
●As transfusões de plaquetas são indicadas se o paciente necessitar de um procedimento invasivo com risco de sangramento significativo em caráter de urgência/emergência (por exemplo, colecistectomia urgente). A terapia específica de ITP (glicocorticóides e/ou IVIG) também é administrada.
●**Glicocorticóides e/ou IGIV podem ser usados isoladamente (sem transfusões de plaquetas) se houver tempo suficiente para administrá-los antes do procedimento. **(Veja ‘Glicocorticóides e IVIG’ abaixo.)
●Em procedimentos eletivos, uma TPO-RA no tempo adequado também pode ser usada, especialmente para indivíduos que não apresentam aumento da contagem de plaquetas com glicocorticóides ou IGIV. (Consulte “Terapias de segunda linha e subsequentes para trombocitopenia imune (ITP) em adultos”, seção sobre ‘agonistas do receptor de TPO’ .)
Um estudo de 2020 que atribuiu aleatoriamente 74 adultos com trombocitopenia relacionada à PTI que necessitaram de cirurgia eletiva para receber IVIG pré-operatório ou TPO-RA eltrombopag descobriu que ambas as terapias foram eficazes no aumento da contagem de plaquetas (meta de contagem de plaquetas alcançada em 63% do grupo IVIG e 78 por cento do grupo eltrombopag) [ 11 ].
Os limites de contagem de plaquetas para procedimentos selecionados são resumidos separadamente. (Consulte “Transfusão de plaquetas: indicações, pedidos e riscos associados”, seção sobre ‘Preparação para um procedimento invasivo’ .)
Conforme observado separadamente, os anestesiologistas podem diferir no limiar de contagem de plaquetas para anestesia neuraxial. A coordenação prévia do procedimento facilitará a terapia apropriada e o momento adequado. O manejo da PTI durante a gravidez e o parto, incluindo considerações para anestesia neuraxial, são discutidos em detalhes separadamente. (Consulte “Trombocitopenia na gravidez”, seção sobre ‘Anestesia neuroaxial’ e “Trombocitopenia na gravidez”, seção sobre ‘terapias de PTI’ .)
Tratamento Hospitalar x Ambulatorial
Onde tratar (domicílio ou hospital) — As decisões de tratar em casa ou no hospital requerem julgamento clínico; não há estudos de alta qualidade para avaliar os limiares de hospitalização.
●O sangramento crítico ou grave é tratado no hospital, muitas vezes na unidade de terapia intensiva [ 2 ].
●A maioria dos indivíduos com PTI estabelecida que tem contagem de plaquetas ≥10.000/microL sem sangramento pode ser tratada ambulatorialmente, desde que tenha bom acompanhamento com monitoramento da contagem de plaquetas e pronto acesso a intervenções em caso de necessidade. Isso é especialmente verdadeiro para indivíduos que são conhecidos por terem uma boa resposta a um tratamento específico no passado. Para aqueles com contagens mais altas, as decisões sobre hospitalização dependem do risco geral de sangramento, que é estimado com base na idade, sintomas de sangramento menores, comorbidades, histórico de sangramento anterior, resposta anterior à terapia e preocupações sociais (capacidade de reconhecer rapidamente a piora clínica e acesso atempado a cuidados médicos
).
●Indivíduos com PTI recém-diagnosticada que apresentam contagem de plaquetas >30.000/microL e não apresentam sintomas de sangramento geralmente não necessitam de hospitalização. Indivíduos com PTI recém-diagnosticada e contagem de plaquetas <10.000 microL são tipicamente hospitalizados. Para indivíduos com PTI recém-diagnosticada e contagem de plaquetas entre 10.000 e 30.000, a decisão de tratar em casa ou no hospital é mais sutil e inclui avaliação do risco de sangramento (por exemplo, contagem de plaquetas, idade, necessidade de terapia antitrombótica concomitante, comorbidades), certeza no diagnóstico, apoio social e capacidade do paciente de participar do acompanhamento de perto.
Quando obter consulta de hematologia
Quando obter consulta de hematologia — A consulta de hematologia é apropriada para qualquer indivíduo com suspeita ou confirmação de PTI.
A seguir, são configurações especialmente importantes que justificam o envolvimento da hematologia:
●Um novo diagnóstico de PTI (ou suspeita de PTI)
●Trombocitopenia crônica (contagem de plaquetas <100.000/microL)
●Trombocitopenia e sangramento clinicamente importante
●Trombocitopenia e necessidade de procedimento invasivo
●Trombocitopenia e necessidade de terapia antitrombótica
A urgência da consulta depende do estado clínico do paciente.
Transfusões de plaquetas
Transfusões de plaquetas – As transfusões de plaquetas são geralmente reservadas para sangramento crítico quando há necessidade de aumentar a contagem de plaquetas imediatamente, mesmo que apenas transitoriamente. (Veja ‘Sangramento crítico’ acima.)
As transfusões de plaquetas não parecem aumentar o risco de trombose em pacientes com PTI [ 12 ]. No entanto, as transfusões de plaquetas trazem outros riscos, como reações transfusionais e infecções transmitidas por transfusão, o que reforça nossa prática de usar transfusões de plaquetas apenas para sangramento crítico ou para procedimento de urgência/emergência. Esses riscos são discutidos com mais detalhes separadamente. A resposta à transfusão de plaquetas (aumento da contagem de plaquetas) é atenuada em pacientes com PTI; pode ser potencializado pelo tratamento concomitante com IVIG [ 5 ]. (Consulte ‘Dosagem e administração de IVIG’ abaixo e “Transfusão de plaquetas: indicações, pedidos e riscos associados”, seção sobre ‘Complicações’ .)
Glicocorticóides X IVIG
— Os glicocorticóides e a imunoglobulina intravenosa (IVIG) aumentam a contagem de plaquetas; eles diferem em seus mecanismos de ação, rapidez de aumento da contagem de plaquetas, efeitos adversos e custos.
Para sangramento crítico, um glicocorticóide e IVIG são administrados juntos. (Veja ‘Sangramento crítico’ acima.)
Em sangramento grave, sangramento menor, cirurgia eletiva ou trombocitopenia grave sem sangramento, normalmente administramos glicocorticóides ou IGIV. Em geral, preferimos os glicocorticóides porque são mais baratos e podem ser facilmente administrados em ambulatório sem a necessidade de uma consulta em um centro de infusão. Geralmente reservamos IVIG para situações em que há necessidade de aumentar a contagem de plaquetas dentro de 12 a 24 horas, ou para indivíduos que não toleram glicocorticóides (por exemplo, devido a diabetes mellitus ou efeitos adversos significativos). (Consulte ‘Sangramento grave’ acima e ‘Sangramento menor e trombocitopenia grave sem sangramento’ acima.)
As diferenças entre glicocorticóides e IVIG incluem:
●A IGIV funciona mais rapidamente (intervalo, 1 a 3 dias) do que os glicocorticóides (intervalo, 2 a 14 dias) ( tabela 2 ).
●A eficácia (tanto a curto quanto a longo prazo) é semelhante, conforme discutido abaixo.
●Os glicocorticóides são geralmente mais fáceis de administrar.
●Os glicocorticóides são mais baratos.
●Os perfis de efeitos colaterais diferem. (Consulte “Principais efeitos colaterais dos glicocorticóides sistêmicos” e “Imunoglobulina intravenosa: efeitos adversos” .)
A IGIV pode ser usada para alguns pacientes que não toleram (ou desejam evitar) toxicidades de glicocorticóides ou adicionada ao tratamento com glicocorticóides para pacientes que requerem um aumento mais rápido da contagem de plaquetas (por exemplo, para um procedimento invasivo), pois aumenta a contagem de plaquetas mais rapidamente do que os glicocorticóides.
A eficácia dos glicocorticóides em comparação com a IGIV foi demonstrada em um estudo que atribuiu aleatoriamente 122 adultos com PTI primária aguda não tratada anteriormente (contagem de plaquetas ≤ 20.000/microL) para metilprednisolona intravenosa em alta dose (HDMP; 15 mg/kg por dia nos dias 1 a 3) ou IGIV (0,7 g/kg por dia nos dias 1 a 3), seguido por uma segunda randomização para placebo ou prednisona oral (1 mg/kg/dia) nos dias 4 a 21 [ 13 ]. Os pacientes foram acompanhados por um ano. Os principais resultados incluíram o seguinte:
●As taxas de resposta em um ano foram semelhantes em pacientes que receberam HDMP ou IVIG, e as respostas foram melhores naqueles que seguiram HDMP ou IVIG inicial com três semanas de prednisona oral em vez de placebo na segunda randomização.
*Para aqueles que receberam terapia inicial seguida de prednisona , as respostas em um ano foram observadas em 47% (HDMP) e 46% (IVIG).
*Para aqueles que receberam terapia inicial seguida de placebo, as respostas em um ano foram observadas em 32% (HDMP) e 29% (IVIG).
●O aumento na contagem de plaquetas foi mais rápido com IVIG do que com HDMP (no dia 5, contagem de plaquetas > 50.000/microL em 79 por cento dos pacientes que receberam IVIG e em 60 por cento dos pacientes que receberam HDMP).
●Ambos os tratamentos foram geralmente bem tolerados. Não houve mortes ou hemorragias com risco de vida.
Alguns pacientes que não apresentam um aumento adequado da contagem de plaquetas com uma terapia podem fazê-lo com a outra [ 14 ]. Assim, pode ser razoável usar IGIV em pacientes para os quais os glicocorticóides não são eficazes e vice-versa.
A imunoglobulina anti-D intravenosa (também chamada de imunoglobulina Rho[D] ) é um tipo de imunoglobulina que pode ser eficaz em pacientes cujo tipo sanguíneo é RhD positivo e que não foram submetidos a esplenectomia, mas carrega um aviso na caixa sobre hemolítico anemia e é raramente usado para indivíduos com PTI. (Consulte ‘Anti-D como alternativa ao IVIG’ abaixo.)
Escolha de glicocorticóides e dosagem
Escolha de glicocorticóide e dosagem — Os glicocorticóides aumentam a contagem de plaquetas em aproximadamente dois terços dos pacientes com PTI. A maioria das respostas ocorre dentro de dois a cinco dias, mas pode levar até duas semanas ( tabela 2 ).
●Mecanismo de ação – O mecanismo é incerto, mas pode envolver aumento da morte apoptótica de linfócitos produtores de autoanticorpos e regulação negativa da atividade dos macrófagos responsáveis pela fagocitose plaquetária [ 15 ].
●Dosagem – Os regimes de tratamento mais comuns são [ 2 ]:
*Pulso dexametasona – Normalmente administrado como 40 mg por via oral ou intravenosa uma vez por dia durante quatro dias sem redução gradual. A via intravenosa é geralmente usada para sangramento crítico ou grave. Para sangramento menor ou trombocitopenia sem sangramento, a dexametasona pode ser administrada por via oral ou intravenosa.
Isso pode ser repetido para ciclos adicionais, até três vezes no total [ 3 ].
*Pulso de metilprednisolona – Normalmente administrado como 1 g por via intravenosa uma vez por dia durante três dias sem redução gradual. Isso pode ser usado em sangramento crítico ou grave.
*Prednisona oral com redução gradual – Normalmente administrado como 1 mg/kg por via oral, uma vez por dia (variação, 0,5 a 2 mg/kg diariamente) por uma a duas semanas, seguido por uma redução gradual, normalmente concluída em menos de seis semanas [ 2 ,3 ]. A administração de glicocorticóides por mais de seis semanas deve ser evitada para minimizar os efeitos colaterais [ 3 ]. Se não houver resposta na contagem de plaquetas após duas semanas, pode-se usar uma redução mais rápida (mais de uma semana).
A eficácia relativa de uma redução mais curta ou mais longa de prednisona oral não foi avaliada em estudos randomizados. A experiência clínica sugere que um afunilamento mais curto (≤6 semanas) está associado a eficácia semelhante e toxicidade reduzida em comparação com afunilamento mais longo. Para indivíduos que apresentam queda na contagem de plaquetas durante a redução gradual da prednisona, normalmente damos um curso adicional ou usamos uma terapia alternativa.
Raramente, um indivíduo pode ser tratado com prednisona em baixa dose contínua (≤ 5 mg por dia, administrado diariamente ou em dias alternados), se esta for determinada como a terapia mais eficaz com a menor toxicidade para esse paciente.
●Escolha do glicocorticóide – A escolha entre os glicocorticóides é individualizada [ 2,3 ]. A prática é variável, com alguns médicos preferindo a dexametasona e outros preferindo a prednisona .
*As razões para preferir a dexametasona incluem respostas mais rápidas, risco reduzido de confusão de dose, não necessidade de redução gradual da dose, conclusão da terapia em quatro dias e menos eventos hemorrágicos.
*As razões para preferir a prednisona incluem maior capacidade de titular a terapia para corresponder à resposta individual do paciente. Em nossa experiência, a eficácia geral da prednisona e da dexametasona em altas doses é semelhante.
●Eficácia – Remissões completas de longo prazo com glicocorticóides foram relatadas em aproximadamente 20% dos indivíduos, com base em estudos não controlados. Essa taxa de remissão de longo prazo pode simplesmente refletir a história natural da PTI (com resolução espontânea independente do uso de glicocorticóides). (Consulte “Efeitos de glicocorticóides no sistema imunológico” .)
Os resultados com diferentes regimes de glicocorticóides foram comparados em uma meta-análise de 2016 de nove estudos randomizados que incluíram 1.138 pacientes com PTI não tratada previamente tratados com altas doses de dexametasona por três ciclos ou prednisona oral 1 mg/kg por duas a quatro semanas [ 16]. A dexametasona foi associada a um aumento mais rápido na contagem de plaquetas em duas semanas em comparação com a prednisona (contagem de plaquetas > 30.000/microL, 79 versus 59 por cento). Aos seis meses, as taxas de resposta foram mais próximas (54% com dexametasona e 43% com prednisona). A dexametasona foi associada a menos eventos hemorrágicos durante os primeiros 10 dias (12 versus 24 por cento dos pacientes) e menos toxicidades ao longo do seguimento (24 versus 64 eventos adversos por 100 pacientes); entretanto, em nossa experiência, alguns pacientes apresentam mais efeitos colaterais com pulso de dexametasona. No grupo prednisona, um quinto dos eventos adversos foram ganho de peso.
O aumento mais rápido na contagem de plaquetas com altas doses de dexametasona provavelmente está relacionado à dose de glicocorticóide relativamente mais alta. É provável que doses muito altas de prednisona aumentem a contagem de plaquetas de forma semelhante à dexametasona ou metilprednisolona , mas isso não foi bem estudado. As potências antiinflamatórias relativas de vários glicocorticóides são mostradas na tabela ( tabela 3 ). Dexametasona 40 mg por dia é aproximadamente equivalente a prednisona 4 mg/kg por dia (equivalente a 280 mg por dia para um paciente de 70 kg); isso se baseia em uma potência por mg da dexametasona que é aproximadamente 7,5 vezes maior que a da prednisona.
Adultos mais jovens podem ter uma melhora maior na contagem de plaquetas após a terapia do que indivíduos mais velhos. Isso foi ilustrado em uma coorte de 117 adultos com PTI que foram observados durante aproximadamente três anos de várias terapias [ 7 ]. O número de indivíduos com contagem de plaquetas >30.000/microL seis meses após o término da terapia foi semelhante em indivíduos ≤60 ou >60 anos (91 versus 87%, respectivamente); no entanto, a porcentagem com contagem de plaquetas >100.000 foi muito maior naqueles ≤60 anos (64 versus 17%).
●Falta de resposta – Indivíduos que não apresentam aumento suficiente da contagem de plaquetas com glicocorticóides devem ter o diagnóstico reavaliado. Indivíduos que não apresentam um aumento suficiente da contagem de plaquetas com glicocorticóides e aqueles que apresentam uma rápida recorrência de trombocitopenia após a redução ou descontinuação de glicocorticóides devem ser observados ou transferidos para outras terapias em vez de continuar com os glicocorticóides. De acordo com uma diretriz de consenso de 2019, o uso excessivo de glicocorticóides é um erro comum no manejo da PTI [ 3 ]. (Consulte “Trombocitopenia imune (PTI) em adultos: manifestações clínicas e diagnóstico”, seção sobre ‘Diagnóstico diferencial’ e “Terapias de segunda linha e subsequentes para trombocitopenia imune (PTI) em adultos”, seção sobre ‘Considerações iniciais’ .)
●Efeitos adversos – A administração de glicocorticóides a curto prazo é geralmente segura e bem tolerada, mas os glicocorticóides estão associados a efeitos adversos a curto e longo prazo.
*Curto prazo – Os efeitos a curto prazo incluem alterações de humor/labilidade emocional, insônia, hiperglicemia e dispepsia ( tabela 4 ). Esses efeitos adversos podem ser observados com doses mais altas ou mais prolongadas, mas também podem ocorrer com doses padrão e cursos curtos de terapia. (Consulte “Principais efeitos colaterais dos glicocorticóides sistêmicos” .)
A profilaxia de rotina para toxicidade gastrointestinal (por exemplo, uso de inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores dos receptores H2) geralmente não é recomendada em indivíduos assintomáticos, mas a terapia é apropriada se o paciente se tornar sintomático. (Consulte “Principais efeitos colaterais dos glicocorticóides sistêmicos”, seção sobre ‘Efeitos gastrointestinais’ e “Abordagem para o adulto com dispepsia”, seção sobre ‘Terapia anti-secretora’ .)
*Longo prazo – Os efeitos a longo prazo incluem infecções, catarata e osteoporose. É necessária atenção à saúde óssea, especialmente em indivíduos com risco aumentado, conforme descrito em uma diretriz da Sociedade Britânica de Hematologia de 2019 [ 17 ]. Considerações sobre a osteoporose geralmente se aplicam após aproximadamente três meses de terapia, mas podem ser relevantes mais cedo em indivíduos com maior risco de baixa densidade óssea. (Consulte “Prevenção e tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóides” .)
Algumas toxicidades de glicocorticóides podem ser intoleráveis para os pacientes; nesses casos, é apropriado usar IVIG ou terapias de segunda linha [ 18,19 ]. Embora não advoguemos o uso prolongado de glicocorticóides rotineiramente, pacientes raros podem ser tratados com glicocorticóides em baixas doses a longo prazo (por exemplo, prednisona ≤ 5 mg/dia). Para esses indivíduos, a suplementação de cálcio e vitamina D é adequada para reduzir o risco de osteoporose, juntamente com o monitoramento da densidade mineral óssea. Evidências para apoiar esta prática são apresentadas separadamente. (Consulte “Efeitos de glicocorticóides no sistema imunológico” e “Prevenção e tratamento da osteoporose induzida por glicocorticóides” .)
Dosagem e administração de IGIV
IGIV — A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é apropriada para indivíduos que requerem um aumento mais rápido na contagem de plaquetas, aqueles que não têm um aumento inicial na contagem de plaquetas com glicocorticóides ou aqueles que necessitam de terapia para aumentar a contagem de plaquetas e não podem tolerar glicocorticóides. A IGIV pode aumentar a contagem de plaquetas dentro de 12 a 24 horas em muitos pacientes com PTI; esse efeito é reprodutível o suficiente para que uma resposta da contagem de plaquetas à IGIV tenha sido usada como critério diagnóstico para PTI [ 20 ].
A IGIV pode ser usada como adjuvante de outras terapias em um indivíduo com sangramento crítico ou necessidade de cirurgia urgente, ou como alternativa aos glicocorticóides em pacientes com sangramento grave.
O efeito da IVIG geralmente persiste por duas a seis semanas. Assim, a IGIV é mais útil para pacientes que necessitam de um aumento rápido e temporário na contagem de plaquetas (para tratamento urgente de sangramento associado a trombocitopenia ou antes de um procedimento invasivo urgente) ou para aqueles que são incapazes de tolerar glicocorticóides e estão aguardando o início da segunda linha terapia. (Consulte “Terapias de segunda linha e subsequentes para trombocitopenia imune (PTI) em adultos” .)
●Mecanismo de ação – IVIG aumenta a contagem de plaquetas, interferindo na captação de macrófagos de plaquetas revestidas de autoanticorpos (“sobrecarregando” o sistema reticuloendotelial). (Consulte “Visão geral da terapia com imunoglobulina intravenosa (IVIG)”, seção sobre ‘Supressão de processos inflamatórios/autoimunes’ .)
●Dosagem – Normalmente administramos IVIG a 1 g/kg diariamente por um ou dois dias. Uma dose única de 1 g/kg por um dia é muitas vezes suficiente. Dosagem alternativa também pode ser usada, como 400 mg/kg diariamente por cinco dias. A IGIV pode ser interrompida quando ocorrer uma resposta (ou seja, contagem de plaquetas >30.000/microL), mesmo que o ciclo completo não tenha sido concluído.
●Eficácia – A eficácia de diferentes doses de IVIG foi comparada em um estudo que atribuiu aleatoriamente 35 adultos com PTI para receber IVIG em 1 g/kg ou 0,5 g/kg, administrado como uma dose única [ 21 ]. Indivíduos que receberam a dose de 1 g/kg tiveram uma maior probabilidade de resposta no dia 4 do que aqueles que receberam 0,5 g/kg (67 versus 24 por cento). No entanto, a administração adicional de IVIG para uma dose total de 2 g/kg tornou as taxas de resposta semelhantes (78 e 88 por cento para aqueles que receberam inicialmente 1 g/kg ou 0,5 g/kg, respectivamente).
●Efeitos adversos – A maioria das reações adversas à IGIV são leves e transitórias, mas podem ocorrer reações graves. Dor de cabeça, hipertensão, calafrios, reações alérgicas, vômitos e hipotensão podem ocorrer durante ou imediatamente após a infusão. A dor de cabeça pode ser grave o suficiente para causar preocupação com hemorragia intracraniana ou meningite. Outras reações adversas raras incluem anafilaxia, anemia hemolítica, lesão renal aguda e trombose. No entanto, o risco de trombose não foi aumentado em comparação com grupos de controle em uma revisão sistemática de ensaios randomizados [ 22 ]. IVIG é um derivado do plasma humano e, portanto, tem um risco teórico de transmissão de doenças infecciosas. (Consulte “Imunoglobulina intravenosa: efeitos adversos” e “Derivados de plasma e fatores de coagulação produzidos por DNA recombinante”, seção sobre ‘Produtos de anticorpos’
