Tratamento Anafilaxia Flashcards
Tratamento anafilaxia
O aspecto crucial do manejo de pacientes com anafilaxia é o pronto reconhecimento e o início da terapia apropriada, de forma a diminuir ou impedir as complicações associadas, uma vez que o tempo de evolução pode ser rápido e a condição pode se tornar irreversível se houver demora nas medidas.** O primeiro passo na abordagem é evitar o fator precipitante, por exemplo, interrompendo a infusão da medicação que iniciou o quadro anafilático. Não há benefício do uso de carvão ativado. O paciente deve ser rapidamente monitorado e colocado em posição supina, com elevação de membros inferiores, e um acesso endovenoso calibroso deve ser prontamente obtido (jelco 14 ou 16). Em gestantes, a posição preferencial é o decúbito lateral esquerdo. Deve-se ainda estabelecer oximetria de pulso com fornecimento de oxigênio suplementar em altos fluxos, de 8-10 litros, até a verificação da oximetria; o fornecimento deve ser mantido se saturação de oxigênio cair abaixo de 90-92**%. A pressão arterial (não invasiva) deve ser monitorizada.
O preparo para manejar as vias aéreas é fundamental, de modo a estar pronto para realização de intubação orotraqueal. Deve-se lembrar de que, até que se prove contrário, a via aérea de um paciente com anafilaxia deve ser considerada difícil e o limiar para realizar a intubação orotraqueal é relativamente baixo. O atraso na obtenção de uma via aérea definitiva nesses pacientes pode ser associado a uma tentativa posterior e emergencial, em situação muito desfavorável.
O elemento mais importante do tratamento da anafilaxia é a adrenalina. O uso de adrenalina na suspeita do quadro deve ser realizado imediatamente, de preferência, no ambiente pré-hospitalar. A rota intramuscular em estudos se mostrou superior à via subcutânea, já que implica menor risco de eventos adversos, como arritmias, em comparação com o uso da medicação endovenosa. Estudos mostram que, principalmente na população pediátrica, a adrenalina é subutilizada e, quando é administrada, dá-se por via subcutânea, que tem menor eficácia. Alguns médicos consideram que o paciente pode não ter um quadro grave o bastante para ser utilizada a adrenalina e utilizam alternativamente medicações anti-histamínicas ou glicocorticoides, que apresentam pouco ou nenhum benefício no manejo. Quanto aos eventos adversos, a maioria está relacionada à via de administração. Um estudo com 301 pacientes encontrou eventos adversos em 30% dos pacientes com anafilaxia tratados com adrenalina endovenosa comparado a apenas 3% dos pacientes que receberam adrenalina intramuscular. A aplicação deve idealmente ser realizada na região do músculo vasto lateral; dessa forma, têm-se picos maiores e mais rápidos da concentração da adrenalina. As doses recomendadas são as seguintes: 0,5 mg em adultos e em crianças com mais de 12 anos; 0,3 mg em crianças de 6 a 12 anos; e 0,01 mg/kg em crianças menores de 6 anos. A medicação pode ser repetida duas vezes se necessário, com intervalos de 5 a 15 min.
**A adrenalina intravenosa pode ser necessária no caso de choque refratário, com doses de 50-200 µg em bolus de adrenalina, em solução 1:10.000, titulada de acordo com a gravidade. Caso iniciada a infusão intravenosa, a dose inicial em adultos é de 1-10 µg/minuto, com dose titulada conforme a resposta clínica; esses pacientes devem estar sempre com monitorização hemodinâmica e idealmente com mensuração, assim que possível, de pressão arterial invasiva. **A via subcutânea pode ser restrita aos casos mais leves, mas seu uso não é recomendado.
Em pacientes com hipotensão, a reposição volêmica é necessária, inicialmente com 20 mL/kg em crianças, com reposição adaptada conforme parâmetros hemodinâmicos e diurese. Em adultos, 1 a 2 litros de salina fisiológica ou ringer lactato devem ser utilizados inicialmente, tendo sido já registrada necessidade de até 7 litros em alguns pacientes. Em pacientes com hipotensão refratária, é recomendada a associação de outras drogas vasopressoras com a adrenalina, podendo ser utilizada dopamina com dose inicial de 5 a 15 µg/kg/minuto, noradrenalina 0,05 a 0,5 µg/kg/minuto, fenilefrina 1-5 µg/kg/minuto ou vasopressina 0,01-0,4 unidade por minuto. Pacientes com anafilaxia refratária à adrenalina IM podem se beneficiar com infusão de adrenalina em dose de 2 µg/min. Neste caso, dilui-se adrenalina 1 mg (1 mL da solução 1:1.000) em 1.000 mL de salina fisiológica e inicia-se em 2 mL/min ou 120 mL/hora.
Em pacientes com broncoespasmo, recomenda-se o uso de broncodilatadores com beta-agonistas, como albuterol em dose de 2,5 mg (10 gotas) ou fenoterol, diluídos em 3 a 5 mL de solução fisiológica em nebulização, dose que pode ser repetida até 3 vezes na primeira hora de tratamento. Juntamente ao agente beta-agonista, pode ser associado o brometo de ipatrópio, em dose de 20 a 40 gotas na nebulização. Existem descrições de uso bem-sucedido de sulfato de magnésio em pacientes com anafilaxia e broncoespasmo, em dose de 1 a 2 g EV diluídos em 100 mL de salina fisiológica, infundidos em 20 a 30 minutos. A dose do sulfato de magnésio em crianças é de 25 a 50 mg/kg.
As medidas de segunda linha no manejo desses pacientes incluem outras medicações como corticosteroides e anti-histamínicos, mas seu benefício é questionável. Os efeitos dos agentes anti-histamínicos são principalmente em manifestações cutâneas como as urticárias e em vias aéreas superiores, com melhora dos sintomas de coriza, mas sem nenhum efeito na hipotensão ou na obstrução de vias aéreas. A sua principal indicação é se houver quadro urticariforme associado. As diretrizes de 2020 de anafilaxia recomendam contra o uso de anti-histamínicos e corticosteroides para prevenir manifestações bifásicas de anafilaxia. Os corticoides e anti-histamínicos são indicados para pacientes com história de asma, broncoespasmo bem definido, prevenir anafilaxia em pacientes realizando imunoterapia ou em choque refratário.
*A via parenteral é preferida em quadros emergenciais, sendo a difenidramina o anti-histamínico mais utilizado, em dose de 25-50 mg endovenosa, que é infundida em período de 5 minutos, podendo ser repetida até 400 mg EV; em crianças, a dose é de 1 mg/kg até dose máxima de 50 mg. Os agentes anti-histamínicos anti-H2 também podem ser utilizados, mas não têm nenhuma ação sobre as obstruções de vias aéreas superiores ou choque, agindo principalmente sobre as manifestações cutâneas, em particular no que diz respeito a sintomas urticariformes.
Os glicocorticoides são indicados principalmente para controle do broncoespasmo, pois sua ação só começa após 4 a 6 horas. As doses recomendadas são de 1 mg/kg de metilprednisolona ou 200 mg de hidrocortisona, ou ainda 40 mg de metilprednisolona. Na alta (pacientes com manifestações cutâneas persistentes), manter prednisona 40 mg por 3 a 5 dias. Uma metanálise da Cochrane não conseguiu tirar conclusões definitivas sobre o uso dos corticosteroides em pacientes com anafilaxia.
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Os pacientes em uso de betabloqueadores podem ser pouco responsivos a adrenalina e, nesses casos, o glucagon, que age via adenilciclase, pode ser uma boa opção devido a seus efeitos inotrópicos e cronotrópicos. A dose recomendada é de 1 a 5 mg EV, que é administrada em 5 minutos e pode ser repetida a cada 5 minutos. Caso a hipotensão persista, pode ser utilizada em infusão contínua, de 5 a 15 µg/minuto, com dose titulada conforme seu efeito.
Em pacientes com anafilaxia refratária, existem descrições do uso de azul de metileno em dose única de 1 a 2 mg/kg em 20 a 60 minutos, mas a medicação não deve ser utilizada se o paciente apresentar hipertensão pulmonar ou lesão pulmonar aguda. Ainda em pacientes com anafilaxia refratária, existe também a descrição do uso da oxigenação por membrana extracorpórea.
Via aérea
Circulação
Volume
PARADA CARDÍACA SECUNDÁRIA À ANAFILAXIA
A anafilaxia pode evoluir para parada cardíaca por insuficiência respiratória por edema de via aérea ou por hipotensão grave. Nesses pacientes, atenção especial deve ser dada à manutenção da patência das vias aéreas. Recomenda-se intubação precoce. Caso tenha ocorrido edema de glote, pode ser necessária a realização de cricotireoidostomia. Novamente, a adrenalina é o elemento mais importante do atendimento. A primeira dose é IM e repetir se necessário. Na sequência, continuar com a adrenalina EV e infusão de cristaloide. O volume recomendado é de 4 a 8 L. Monitorização da pressão arterial invasiva deve ser considerada. Não há papel de corticoide ou anti-histamínico na parada cardíaca. Prepare-se para reanimações prolongadas em pacientes jovens e previamente saudáveis. Ao alcançar a circulação espontânea, começar infusão contínua de adrenalina 1 µg/min e depois titulado conforme a pressão arterial. Se já não tiver feito, obtenha monitorização arterial invasiva.
PREVENÇÃO
Os pacientes devem ser educados para reconhecer sintomas de recorrência e para a utilização correta de adrenalina por caneta autoinjetora Epipen®. Também devem ser aconselhados a evitar os alérgenos, se conhecidos, e instruídos pelo médico emergencista e principalmente pelo médico primário com um plano de ação caso apresentem recorrência ou novos episódios de anafilaxia. É recomendado também que esses pacientes portem cartões avisando sobre a condição e fatores alérgenos conhecidos.
CRITÉRIOS DE INTERNAÇÃO, ALTA E INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Apenas 1 a 4% dos pacientes com anafilaxia, se corretamente tratados, necessitam de internação hospitalar. Todos os pacientes que receberem adrenalina necessitam de um período de observação de pelo menos 4 horas após a resolução dos sintomas; caso permaneçam esse período sem sintomas, podem receber alta hospitalar com orientações, sem maiores riscos. Pacientes sem necessidade de uso de adrenalina podem receber alta em 1 hora após resolução dos sintomas. Alguns protocolos de observação mantêm o paciente por até 8 horas no DE, mas não parece haver maiores benefícios e segurança que o protocolo de 4 horas de observação. Essa observação prolongada, entretanto, deve ser considerada em pacientes com história de reação tardia, história prévia de outros episódios graves de anafilaxia ou em uso de betabloqueadores. Pacientes com anafilaxia instável refratária devem ser admitidos em UTI. As diretrizes de 2020 sugerem que um período de observação maior (6-8 horas) é indicado em pacientes com apresentação inicial mais grave (necessidade de mais de 1 dose de adrenalina), pois gravidade na apresentação inicial é associada com risco de evolução bifásica
Resumo anafilaxia
