Tratamento

Question 1

Quais as características da doença de crohn leve?

Answer 1

• Poucos ou leves sintomas
• Normal ou pouca alteração de PCR e/ou calprotectina
• Diagnóstico depois dos 30 anos
• Limitada distribuição intestinal
• Superficial ou nenhuma alteração colonoscopica
• Sem ressecção intestinal anterior
• Ausência de doença penetrante ou estenosante

Question 2

Como é caracterizada a terapia step up para DC?

Answer 2

Iniciar com medicamentos menos potentes

Question 3

Como é caracterizada a a terapia top- down para DC?

Answer 3

Inicia com terapia mais potentes como terapia biologica e imunomoduladora (antes que os pacientes se tornem dependentes de corticoides e antes até que precisem receber corticoide)

Question 4

Qual medicamento primeiro escolha para induzir remissão em paciente de baixo risco com DC em íleo distal e cólon direito?

Answer 4

Budesonida (enterocort) 9 mg 1x ao dia durante 4 semanas;
Reduzir a dose em 3 mg a cada 2 a 4 semanas até zerar, durante 8 a 12 semanas. Logo após, iniciar a terapia de manutenção
* se pacientes não conseguir retirar o corticoide em após 3 meses, considerar crohn moderado a grave
* A budesonida tem menos efeitos colaterais do que a prednisona

Question 5

Qual a alternativa a budesonida no tratatamento de crohn leve de ileo-terminal e colon direito?

Answer 5

Prednisona 40 mg/semana durante 01 semana. Desmamar 5-10 mg por semana e não exceder o tempo de 2 meses de prednisona

Question 6

Qual a terapia para DC leve no colón esquerdo ?

Answer 6

1) Prednisona 40 mg/dia durante de uma semana com retirada gradual ate 2 meses
2) Sulfassalazina 3-6 g/dia durante 16 semanas ( seu efeito é inferior ao corticoide)

Question 7

Qual o manejo de paciente assintomático que incidentalmente encontramos úlceras aftosas rasas pequena?

Answer 7

Uma ileo-colonoscopia deve ser realizada e 6-12 meses + monitoramento clínico

Question 7

Qual o manejo de paciente assintomático que incidentalmente encontramos úlceras aftosas rasas pequena (doença endoscopica leve)?

Answer 7

Uma ileo-colonoscopia deve ser realizada e 6-12 meses  + monitoramento clínico
ou aminossalicilatos (necessitamos de mais estudos para confirmar)

Question 8

Qual o manejo das úlceras orais em pacientes co DC?

Answer 8

• As ulceras orais tem relação com a atividade da doença inflamatória intestinal (lábio e mucosa)
• Pomada tópica com triancinolona

Question 9

Após indução da remissão, quando devemos solicitar ileocolonoscopia e provas de atividade inflamatória na DC?

Answer 9

Colono: 6-12 meses

Provas inflamatóriais: 3-6 meses

Question 10

Após a indução com budesonida na DC leve a moderada, como iniciar a terapia de manutenção?

Answer 10

• Não deveremos manter a budesonida por mais de 6 meses

- Após atingido a remissão, iniciar Tiopurina (azatioprina)

Question 11

Se houver recaída da DC leve após uso de corticoide, como devemos manejar?

Answer 11

• Classificar o paciente como moderado a alto risco
• iniciar azatioprina e um novo ciclo de corticoide
• considerar imunobiológico

Question 12

Qual as complicações mais comuns da doença de crohn moderada a grave ?

Answer 12

• Obstrução parcial do intestino delgado;
• Peritonite localizada
• Abscesso

Question 13

Quais os sintomas mais comuns da obstrução parcial de delgado na DC?

Answer 13

Náuseas, vômitos, dor abdominal em cólica, ausência de flatos e constipação

Question 14

Qual o tratamento da obstrução parcial do intestino na Dc?

Answer 14

SNE + hidratação
Considerar corticoide ev se ausência de dilatação proximal do delgado e sem estenose longas (ex >10 cm)
Cirurgia se: ausência de melhorar com o tratamento clínico em 24-48h ou evidência de isquemia intestinal

Question 15

Como é a apresentação da peritonite localizada na doença de crohn em intestino delgado ?

Answer 15

• Dor em FID, febre, calafrios com leucocitose
• ## Diagnóstico diferencial com apendicite ( solicitar uma TC para distinguir)

Question 16

Qual a terapia para peritonite localizada?

Answer 16

Antibiótico terapia Ev, com melhora em 3-4 dias

Se não houver resposta considerar cirurgia de resseccao

Question 17

Qual a clínica do abscesso abdominal na DC? Qual o tratamento ?

Answer 17

Dor abdominal, febre, massa palpável no exame físico. Tratamento: antibiótico + drenagem + resseccao cirúrgica

Question 18

Paciente com DC hospitalizado deve receber profilaxia para TVP?

Answer 18

Sim! Só a inflamação da DII pontua

Question 19

A terapia combinada (anti-TNF + imunomodulador) é primeira escolha para quais pacientes?

Answer 19

• Pac com doença fistulizante

- Pac que fez uso prévio de imunoniológico

Question 20

Como iniciar azatioprina na DC?

Answer 20

Iniciar com uma dose de 50 mg/dia

Dose máx: 2,5mg/kg/dia

Question 21

Quais os benefícios da terapia combina?

Answer 21

• Dois mecanismos de ação atacando a DC

- A azatioprina consegue reduzir a imunogenicidade contra o biológico

Question 22

Quais as características da DC de grave a moderado risco?

Answer 22

• Diagnóstico com menos de 30 anos
• Histórico de uso ativo de tabaco
• Necessidade de ressecção intestina
• Doença perianal
• Colonoscopia com úlceras profundas
• Provas inflamatórias elevadas
• Segmentos longos de envolvimento intestinal
• Manifestações extraintestinais
• Refratários ao uso de corticoide ou que recaem após remissão com corticoide

Question 23

Quais os agentes anti-TNF disponíveis para o tratamento de doença de crohn?

Answer 23

1) Infliximabe (100mg pó): 5mg/kg na semana 0,2 e 6 (indução); Seguido de dose de manutenção a cada 8 semanas
2) Adalimumabe (40mg ampola): 160 mg semana 0; 80 mg semana 2 e após 40 mg em 2/2 semanas (subcutâneo)–> podendo deixar para semanal se houver perda de resposta

Question 24

Quais as contraindicações ao uso de anti-TNF?

Answer 24

Infecção grave
Insuficiência cardíaca
Fistulas supurativas ou abscessos

Question 25

Quando escolher a monoterapia com anti-TNF?

Answer 25

• Pacientes > 60 anos
• Homem jovem
• Paciente com maior risco de desenvolver infecção ou malignidade

Question 26

Qual a classe do ustequinumabe e quando escolher essa terapia na DC?

Answer 26

Anticorpo monoclonal anti-interleucinal;
Quando paciente virgem de tratamento (em monoterapia) ou paciente refratário ao uso de outros biológico (nesse caso associa-se azatioprina)

Question 27

Qual a dose de indução e manutenção do ustequinumabe para DC?

Answer 27

• Indução: endovendosa (<= 55: 260 mg// >55 - <=85: 390 mg// > 85 520 mg
• Após, 8 semanas da dose EV, administrar 90 mg a cada 8-12 semanas

Question 28

Qual a classe do vedolizumabe e em quais grupos ele é a primeira escolha na DC?

Answer 28

Pacientes idosos > 60 anos ou pacientes com alto risco de desenvolver infecção ou neoplasia

Question 29

Qual a dose de indução e manutenção do ustequinumabe?

Answer 29

Indução: 300 mg ev na semana 0, 2 e 6.
Manutenção: 300 mg ev a cada 8 semanas
* se usado em pac virgem: monoterapia
* se pac refratário a outros biológicos: associar azatioprina

Question 30

Qual o papel dos corticoide na DC?

Answer 30

Alívio sintomático de em paciente com inflamação de mucosa:

• Prednisona 40mg com redução de dose semana até 4-8 semanas
• Metilpred 60 mg em pac hospitalizado (passagem para pred oral na alta e desmame até 4-8semanas)

Question 31

Qual a frequência de realização de colonoscopia após alcançada a remissão clínica?

Answer 31

a cada 6-12 meses

Question 32

Porque a azatioprina deve ser evitada em idosos e homem jovens ?

Answer 32

• Porque em idosos há risco aumentado de supressão medulas
• Porque a maior risco de surgimento de linfomas (celulas T hepatoesplenico) associados a essa medicação em homens jovens

Question 33

Após alcançada a remissão e manutenção com biológico com boa resposta, haverá a suspensão da droga em quanto tempo? e o imunomodulador ?

Answer 33

Não haverá suspensão do imunobiológico. Descontinuar o imunobiológico está associado a altas taxas de recaída
A azatioprina deve ser descotinuada em 1-2 anos (antes disso devemos realizar colono e bx para avaliar se está em remissão e a dosagem do imunibiologico deverá ser colhida para saber se está otimizada)

Question 34

Como manejamos a baixa resposta da DC a terapia anti-TNF?

Answer 34

• Dosagem da droga baixa e anticorpo anti-droga positivo: Trocar para outro agente anti-TNF
• Dosagem da droga baixa e ausência de anticorpo anti-droga: aumentar a dose e encurtar a aplicação
• Dosagem da droga normal e ausência de anticorpo anti- droga: Trocar classe de imunobiologico (por usar anti-integrina)