Transfusjonsmedisin Flashcards
4 indikasjonsområder for transfusjon:
1) sikring av hemostase
2) sikring av adekvat O2-transport
3) substitusjon av proteiner
4) immunmodulering
Hva tilføres for sikring av adekvat hemostase?
Funksjonelle trombocytter (trombocyttkonsentrater) og koagulasjonsfaktorer.
Hvilke trombocyttkonsentrater har vi?
Ett - trombocyttkonsentrat levert i “terapeutiske enheter” (E), innh. 240-300 x 10^9 trbc - gir hos en normovolemisk, ikke-blødende person en stigning på 20-30 x 10^9/L v/transfusjon av 1 E.
Hvilke koagulasjonsfaktorer har vi og hva er deres indikasjon?
1) Octaplas: frosset, enheter á 200 ml og tilføres v/blødning - virker volumekspanderende. ABO-forlikelig type velges.
2) Protrombinkompleks (Protromplex): innh. koag.fakt. II, VII, IX og X - indikasjon er blødn. hos pas. m/høy INR (v/warfarinbeh.) + bør samtidig gi K-vitamin.
3) Preparater til bruk v/medfødte koagulasjonsdefekter: fx. v/hemofili A og B, vW-sykd. - aktuelt å gi konsentrat av den manglende faktoren - fx. rekombinant FVIII (hemofili A) og rekombinant FIX (hemofili B).
4) Fibrinogenkonsentrat (Hemocomplettan): V/større, akutt blødn. (traume, fødsler), finnes frysetørret på flasker á 1 g på større sykehus.
Hvordan sikres adekvat oksygentrasport?
V/å transfundere funksjonsdyktige erytrocytter i erytrocyttkonsentrat.
Hva er et erytrocyttkonsentrat?
En enhet (E) er erc fremstilt fra ca. 450 ml fullblod, hvor mesteparten av plasma er fjernet, og erstattet m/100 ml SAGMAN (Saltvann-Adenin-Glukose-Mannitol)-løsning = SAG. Innh. min. 40 g Hgb og har hematokrit 0,50-0,70. V/transfusjon til normovolemisk, ikke-blødende person på 70 kg kan man forvente at Hgb stiger ca. 1 g/dl/konsentrat. Erc må være forlikelige m/pas. plasma,men trenger ikke være anti-A og/el anti-B forlikelig.
Hva gis som substitusjon og supplement av proteiner?
Humant albumin (Flexbumin/Albumin) leveres som konsentrat 200 g/l i 100 ml poser og løsning 50 g/l i 250 ml poser. Konsentratet brukes til substitusjon v/hypoalbuminemi mens løsningen brukes til plasmautskifting og dialyse, samt i enkelte situasjoner i pediatrien.
Hva benyttes v/immunmodulerende beh.?
Immunglobulinpreparater til i.v. bruk (Kiovig Baxter). Innh. >95 % IgG samt små mengder IgA - anbefales ikke brukt hos pas. m/IgA-mangel. Dosering - se Felleskatalogen.
På hvilke 2 måter virker immunmodulerende beh.?
1) Det tilførte immunglobulinet (Ig) vil blokkere bindingen av antigenbundet Ig til makrofager og derved fx. hemme nedbrytningen av blodceller hvor Ig er bundet spesifikt til overtlateantigener.
2) Pågående antistoffdannelse hos B-lymfocytter vil bli hemmet.
Hva skal gis til pas. som bare har behov for volumekspansjon?
Ikke blodpreparater, men saltløsninger og kunstige kolloider. Blodpreparater har volumekspanderende effekt som kan være gunstig i mange sammenhenger og red. behovet for annen volumterapi, men er ikke 1.valget.
Hva er hensikten m/bestråling av celleholdige komponenter (erytrocytt- og trombocyttkonsentrater)?
Bestråling utføres for å slå ut T-lymfocytter før transfusjon til pas. m/immundefekter. Hensikten er å forebygge GVHD. Bestrålingen utføres v/større blodbanker.
Hvilke 5 pas.kategorier skal ALLTID få bestrålte blodkomponenter?
1) Premature (vekt < 1500g) frem til de har fylt 6 mndr.
2) Pas. som tx. m/allogene stamceller - kravet gjelder fra 1 mnd før til minst 12 mndr etter tx.
3) Pas. som tx. m/autologe stamceller - kravet gjelder fra 1 mnd før til minst 3 mndr etter tx.
4) Pas. m/alv. immundefekter
5) Pas. som er sterkt immunsupprimerte pga sykd. el beh. (fx. cytostatisk beh. m/purinanaloger el immunblokkerende monoklonale antistoffer)
Hvem har ansvaret for å bestille bestrålte komponenter?
Rekvirerende lege.
Hvilke faktorer er av betydning v/sikring av hemostase?
Korreksjon av acidose og hypotermi er grunnleggende når hemostase skal sikres - effekten av koagulasjonsfaktorer og trbc reduseres v/fallende pH og kroppstemp. + anemi og blodtrykk
Når skal man sikre adekvat hemostase?
Ved:
1) Kirurgisk blødning.
2) Reversering av warfarinindusert antikoagulasjon v/blødning/rask senkning av INR.
3) Trombocytopeni v/ikke-kirurgiske sykdommer.
Når sikres hemostasen v/kirurgisk blødning?
Målet er å sikre at pas. har minst 50 x 10^9 trbc/l og minst 1,5 g fibrinogen/l - ingen forskjell på profylaktiske og terapeutiske verdier.
1) Gi trbc-konstentrater til ukontrollert blødende pas. hvis det er fare for at trbc faller < 100 x 10^9/l.
2) Om en voksen pas. blør og man tror at pas. vil trenge mer enn 5 E SAGMAN erc.-konsentrat og fortsatt blør ukontrollert, bør det umiddelbart bestilles Octaplas og trbc.-konsentrater => “Traumepakke”.
Hva inneholder en “traumepakke”?
5 SAGMAN erytrocyttkonsentrat, 5 Octaplas (plasma) og 2 terapeutiske enheter trombocyttkonsentrat.
Hva må man ta hensyn til v/vurdering av væsketap v/akutt blødning?
Toleranse for væsketap er svært avh. av alder, premorbid status og tapshastighet.
Hvordan er sympt.bilde v/vurdering av væsketap på <20%? (tapsvurdering)
Normalt BT, p<100, normal urinprod., rel. ubesværet pas. i liggende stilling. Beh. bør ta i betraktning mulig videre blødn., som v/bekkenfraktur, femurfraktur, el intraabd.blødn. - dvs. profylakse-volumterapi.
Hvordan er sympt.bilde v/tapsvurdering av væsketap på 20-40%?
Dårlig pulsfylde, takykardi >100, fallende BT (kmr ofte sent, særlig hos ellers friske),. Begynnende kaldsvette/ekstremitetskulde. Red. urinprod. (kmr tidlig!)
Hvordan er sympt.bilde v/tapsvurdering av væsketap på >40%?
sBT <70-80, rask puls, dårlig pulsfylde (red. pulstrykk), kaldsvette, dårlig kapillærfylning, neglecyanose, anuri, hyperventilasjon, påvirket sensorium. Livstruende tilstand.
Hva er anbefalningen for å erstatte et (akutt) blodtap på <1000 ml hos en 70 kg pas.)?
Ringer (krystalloider - Ringeracetat, Ringerlaktat, NaCl) 2-4 x blodtap (evt. + Promiten og Macrodex 500 ml (kolloider)) (Promiten = lavmolekylært dekstran (OBS anafylaksi), Macrodex = dekstran)
Hva er anbefalningen for å erstatte et (akutt) blodtap på 20-50% (1000-2500ml)?
1-3 enh. SAG-blod + 1-3 enh. kolloidløsning + Ringer til adekvat volumeffekt (BT, puls)
Hva er anbefalningen for å erstatte et (akutt) blodtap på 50-90% (2500-4500ml)?
SAG-erytrocytter + 4% albumin. Ringer til adekvat volumeffekt.
Hva er anbefalningen for å erstatte et (akutt) blodtap på >90% (>4500ml)?
SAG-erytrocytter, ferskfrosset plasma (Octaplas) og trombocyttkonsentrat. Ringer til adekvat volumeffekt. Væskene bør varmes opp. OBS Hypokalsemi, hyperkalemi og acidose. Kalsium bør tilsettes systemisk, fx. i form av Ca-Sandoz.
Hvilke årsaker har vi til trombocytopeni v/ikke-kirurgiske sykdommer?(5)
1) produksjonssvikt som følge av sykd. i benmarg el cytostatikabeh.
2) økt forbruk pga immunologisk nedbrytning (allo- el autoimmun)
3) sepsis
4) dyshemostase (fx. DIC)
5) endret fordeling av trombocyttpoolen (splenomegali)
Indikasjonen for transfusjon av trombocyttkonsentrat bestemmes av 4 faktorer - hvilke?
1) pas. kliniske tilstand (manifest blødn.tendens? feber el inf. som øker trbc.behovet? forstørret milt?)
2) trbc-konsentrasjonen i pas. blod
3) årsaken til trombocytopenien: red. prod.? økt forbruk?
4) tilstander som påvirker trbc-funksjonen direkte: uremi, salicylater og NSAID, penicilliner og visse andre AB i høye doser. (Det er også angitt at serotoninopptakshemmere (antidepressiva) kan påvirke trbc-funksjonen).
Hva er indikasjonene for trbc.konsentrat? (5)
1) Profylaktisk trbc.transfusjon gis v/trbc.tall 50 før større kir. inngrep og 20-30 v/mindre inngrep som benmargsbiopsi, innleggelse av CVK, leverbiopsi osv.
Når er trbc.transfusjon generelt ikke indisert og hvilke unntak finnes det?
V/følgende former for trombocytopeni:
- Autoimmun trombocytopeni (ITP) - Unntak: v/alv. evt. livstruende blødning.
- Posttransfusjonspurpura
- Trombotisk trombocytopenisk purpura
- Disseminert intravaskulær koagulasjon (DIC), før adekvat antikoagulasjonsbeh. er instituert - Unntak: v/grav trombocytopeni, uten at antikoagulasjonsbeh. er instituert, fordi antikoagl.beh. kan øke pågående blødning (fx. akutt leukemi)
Hvilke bivirkningsfarer er det v/transfusjon?
- Overføring av infeksjoner (nå sjelden i No.)
- Uforlikelighetsreaksjoner (hemolytiske reaksjoner, TRALI = Transfusion related acute lung injury)
- Immuniseringer (fx. HLA-spesifikke antistoffer)
- Jernbelastning
Når skal man gi profylaktiske erytrocytt-transfusjoner? (sikre adevkat O2-transport)
- Oftest indisert når Hgb < 6 g/dL
- Postoperativ Hgb mlm 6-8 g/dL anses som tryg hos pas. som ikke har kardiovaskulær sykd.
Hvordan kan vi redusere transfusjonsbehovet?
1) Minimere iatrogent blodtap - eliminere unødv. flebotomi, red. i prøve-volum
2) Minimere intraoperative erytrocyttap - omhyggelig kirurgisk teknikk, isovolemisk hemodilusjon, hypervolemisk hemodilusjon, intraoperativ blod-“berging”, “bloodless” kirurgi
3) Øke erytrocyttprod. - rekombinant humant EPO (rHuEPO), tilskudd av jern, vitamin B12 og folat
4) Sikre hemostase, profylaktisk og terapeutisk - tidlig operativ intervensjon, korreksjon av koagulopatier, desmopressin (syntetisk vasopressinanalog m/antidiuretisk effekt, men mindre pressoreffekt enn vasopressin), antifibrinolytiske midler, aprotinin (antifibrinolytisk med.), rekombinant human faktor VIIa
5) Opprettholde blodvolum - krystalloide væsker, syntetiske kolloide væsker
Hvilke kilder til fibrinogen har vi?
1) Ferskfrosset plasma (FFP) - innh. 0,7-1 g fibrinogen (brukes ikke i No.)
2) Octaplas - innh. ekvivalent m/1 enhet FFP
- -> tar 8-20 min å tines opp før bruk
3) Kryopresipitat (frysetørret) (SD kryo) - innh. 0,35 g fibrinogen per hetteglass, lite praktisk
4) Fibrinogenkonsentrat (frysetørret) Hemocomplettan - innh. 1 g fibrinogen per hetteglass.
Nevn de 4 ulike typer sjokk:
1) Cardiogent sjokk
2) Anafylaktisk sjokk
3) Blødningssjokk
4) Septisk sjokk
Hva er definisjonen på sjokk?
Akutt endring i sirkulasjon m/inadekvat perfursjon som leder tli cellulær skade og organdysfunksjon. Akutt sirkulasjonssvikt: - Red. hjerteminuttvolum - Red. blod flow til organer - Inadekvat vevsperfusjon
Hva er årsakene til inadekvat cardiac output?
1) Cardiogent
2) Perifer sirkulatorisk svikt
Hva er årsakene til perifer sirkulatorisk svikt?
1) Ekte hypovolemi
2) Tilsynelatende hypovolemi (vasodilatasjon)
Hva forårsaker ekte hypovolemi?
1) Blødning
2) Plasma tap
3) NaCl tap
4) Dehydrering
Hva forårsaker tilsynelatende hypovolemi (vasodilatasjon)?
1) Sepsis
2) Binyresvikt
3) Neurogene faktorer
4) Anafylaksi
Hva kjennetegner en pas. i sjokk?
- takykardi
- vasokonstriksjon
- red. cardiac output
- smalt pulstrykk
- red. MAP
- red. blodflow
Hva skal monitoreres hos en akutt blødende pasient?
- BT
- Sirkulasjon
- Diurese
- Bevissthet
- Temperatur
- Laktat
- Hemostase-monitorering
Hva inndeles septisk sjokk i?
1) hyperdynamisk (varmt) sjokk
2) hypodynamisk (kaldt) sjokk
Hva kjennetegner et hyperdynamisk (varmt) septisk sjokk?
- red. perifer karmotstand
- økt MV
- økt lungekarmotstand
- økt SvO2?
(- red. BT - red. sentralt venetrykk
- red. PaWP)
Hva kjennetegner et hypodynamisk (kaldt) septisk sjokk?
- økt perifer karmotstand
- økt lungekarmotstand
- red. BT
- red. MV
- red sentralt venetrykk
- red. PaWP
- red. SvO2
Hva går SSC-handlingsplanen ut på? (SSC-Surviving Sepsis Campaign)
Innen 3 timer:
- Mål laktatnivå
- Blodkulturer før adm. av antibiotika
- Adm. bredspektret AB
- Væskeresuscitering - 30 ml/kg krystalloider v/hypotensjon el laktat >4
Innen 6 timer:
- Vasopressorbeh. v/vedvarende hypotensjon tross væskeresuscitering
Mål for tidlig resuscitering:
- CVP 8-12 (10 - 15 hos respiratorbehandlede)
- Puls
- MAP >65
- Diurese >0,5 ml/kg/t
- ScvO1>70% (mixed venous oxygen)
- vekt
- CO
- PVR
- SVR
Hvilke vasoaktive medikamenter har vi?
Adrenalin Noradrenalin Dopamin Dobutamin Dopexamin Fenylefrin Vasopressin Efedrin Prostacyklin
Hvilke infusjonsvæsker kan brukes til volumterapi? (3)
1) Krystalloider: Normotone (Ringer, NaCl 0,9%, Glukose 5%)?, Hypertone (Glukose 10%)?
2) Kolloider: Albumin (4%, 20%), Gelatin (Haemaccel), Hydrocyethyl stivelse (Hemohes, Volvulen, Haes-Steril), Dextraner (Plasmodex, Macrodex - OBS dekstran har i tillegg en antitrombotisk effekt (nedsetter plateadhesiviteten og erc-enes tendens til aggregering))
3) Blodprodukter: SAG-blod, Plasma
Hvordan er fordelingen av totalt kroppsvann (TBW)?
Menn: 60% Kvinner: 55% 1/3 ECFV - interstitielt og intravasalt 2/3 ICFV TBW faller m/øknede alder.
Hvordan er osmolariteten til de vanligste krytalloide væskene ift plasma?
Normal osmolaritet = 2(Na+) + glukose + urea (norm 290 mosml/kg vann)
- Glu 5% - 290 mosml/kg vann (iso-/normotont)
- Glu 10% - 600 (hypertont)
- Ringer - 275 (lett hypotont)
- NaCl 0,9% - 285 (iso-/normotont)
- HES 6% - 310 (hypertont)
I hvilke retninger skjer forskyvning av vann mlm. ICV og ECV v/hhv. isotont, hypertont og hypotont saltvann, og vann uten Na+?
- Infundert isotont saltvann (NaCl 0,9%) - blir i ECV, ingen vanntransport.
- Hypertont saltvann - trekker vann fra ICV –> ECV
- Hypotont saltvann - trekker vann fra ECV –> ICV
- Vann uten Na+ - ekspanderer til hele TBW (Glucose 5% fordeler seg likt på ECV og ICV)
For vudering av væskestatus - hva er viktig å ta m/i anamnesen? (4)
- Ernæring
- Diaré
- Oppkast
- Kirurgi
For vudering av væskestatus - hva er viktig å ta m/i klinisk us.? (7)
- Ødemer
- Auskultasjon
- Hudturgor
- Rtg. thorax
- Sllimhinner
- Venefylde
- Hudtemp.
For vudering av væskestatus - hva er viktig å ta m/i blodprøver? (5)
- Hb
- Natrium
- Kalium
- Kreatinin
- Urea
Hva er indikasjonene for CVK? (3)
1) Estimering av intravaskulær fylning: CVP - uttrykk for hø. ventrikkels fylningstrykk
2) Diff.diagnostisering v/lavt BT: Hypovolemi, Hjertesvikt, Sepsis
3) Infusjoner av medikamenter og ernæring
Hvilke metoder har vi for måling av cardiac output?(4)
- Pulmonalkateter (termodilusjon)
- PiCCO (pulskontur, termodilusjon)
- LIDCO (pulskontur, litium-dilusjon)
- Transøsofagial Doppler Ultralyd
Hvordan er “4 - 2 - 1 - regelen” for væske basalbehov?
Per time: 4 ml/kg/t: 1 - 10 kg (altså 4 ml/kg/t de første 10 kg) 2 ml/kg/t: 11 - 20 kg 1 ml/kg/t: > 20 kg Fx: person på 60 kg bør få: 10 x 4 = 40 (de første 10 kiloene) 10 x 2 = 20 (de neste 10 kiloene) 40 x 1 = 40 (de resterende kiloene) SUM = 100 ml/t
Per døgn: 100 ml/kg/d: 1 - 10 kg 50 ml/kg/d: 11 - 20 kg 25 ml/kg/d: > 20 kg Fx. person på 60 kg bør få: 10 x 100 = 1000 10 x 50 = 500 40 x 25 = 1000 SUM = 2500 ml/d
Hva må man passe på v/infusjon av NaCl 0,9%? (3)
- innh. ingen andre ioner - kan ikke brukes som eneste væske v/store infusjoner
- fare for hyperkloremi
- i uttalt form også fare for acidose
Hva må man tenke på v/infusjon av Ringer Acetat?
- det er hypotont - vil ha transkapillær migrasjon
- acetat omdannes sakte til bikarbonat
- har svakere volumeffekt enn NaCl 0,9%
Hva er de viktigste transfusjonskomplikasjonen?
1) Febrile reaksjoner
2) Allergiske reaksjoner
3) Hemolytiske reaksjoner
Transfusjonskomplikasjoner:
Når får vi febrile reaksjoner?
Ved:
A) Leukocyttuforlikelighet
B) Pyrogen kontaminasjon
C) Bakteriell kontaminasjon
Hva skjer klinisk m/pas. v/leukocyttuforligkelighet og hvilke tiltak må settes i gang?
Leukocyttuforlikelighet:
- vanlig, ubehagelig, sjeldent farlig
Sympt.: - varmefølelse, deretter temp.stigning
Tiltak:
- Stans transfusjon - ta vare på blodposen + ta blodprøve av pas. til påvisning av leukocyttantistoff
- Symptomatisk beh. (paracetamol, diazepam, antihistaminer)
Profylakse v/påvist leukocyttantistoffer:
- gis før hver transfusjon - hydrokortison 100 mg + deksklorfeniramin 5 mg i.m. (1.gen. antihistamin)
- evt. leukocyttfiltre hvis reaksjon tross premedikasjon
Hva skjer klinisk v/pyrogen kontaminasjon og hvilke tiltak må settes igang?
Pyrogen kontaminasjon:
- rel. vanlig, ubehagelig, ufarlig
Tiltak:
- hvis kraftig temp.stigning/ store plager - stans transfusjon
Hva skjer klinisk v/bakteriell kontaminasjon og hvilke tiltak må settes igang?
Bakteriell kontaminasjon:
- uhyre sjelden, men svært alv.
Sympt:
- ila 30 min: varmefølelse, uvelbefinnende, kvalme, brekninger el hoste og kvelningsfornemmelser
- etter hvert feber/frysninger
Tiltak:
- Stans transfusjon, blodkultur x 2 av pas. og restblod fra posen.
- Sjokkbeh. og septikemiregime, justert etter dyrkningsresultat.
Transfusjonskomplikasjoner:
Hva skjer klinisk v/allergiske reaksjoner og hvilke tiltak må settes igang?
Allergiske reaksjoner:
Sympt.:
- hudkløe og urtikaria, evt. larynxødem/bronkiespasme, evt. sjokk
Tiltak:
Avhengig av alv.hetsgrad:
- V/larynxødem: stans transf. straks, evt. anafylaksibeh. (adrenalin mm.)
- V/urtikaria: redusere dråpetakten, evt. avslutte avh. av grad og lokalisasjon av reaksjon
- I alle tilfelle gis Phenamin (deksklorfeniramin) 5 mg i.m. (evt. langsomt i.v.)
Transfusjonskomplikasjoner:
Hva skjer klinisk v/Hemolytiske reaksjoner og hvilke tiltak må settes igang?
Hemolytiske reaksjoner:
Forveksling av blodposer er vanligste årsak.
Sympt.:
- Varmefølelse og rødme langs venen, i ansiktet, rygg- og brystsmerter, nyresvikt, brekninger, diaré
- Hyperbilirubinemi, hemoglobinemi/uri, hyperkalemi
- Sekundært frysninger og temp.stigning, særlig v/ekstravaskulær hemolyse (fx. Rh uforlikelighet)
- DIC
Sentrifugert blod er lyserødt, hgb vil også kunne gjenfinnes i urin
Tiltak:
- Stans transf., ta vare på blodposen til forlik-kontroll. Pas. bør intensivoveråkes.
- Bestill Hb, bilirubin, haptoglobin, kreatinin, urin-Hb, urin-urobilinogen, mikro (Rbc-sylindre). Dyrkning av blodposeinnh. Gjenta gruppe/forlik
