Tilstande og sygdomme

Question 1

Arthritis urica

Answer 1

Basisoplysninger
Definition

En recidiverende akut arthritis i perifere led som skyldes aflejring af krystaller af mononatrium urat i eller omkring led og sener 1
Almindeligvis er urinsur gigten en akut tilstand, men den kan udvikle sig til en kronisk destruerende arthritis
Hos nogle opstår bløddelsforandringer (tofi), nefrolitiasis og nefropati 2
Synonymer er urinsur gigt, podagra, “Kaptajn Vom’s sygdom”
Forekomst

Prævalens
1-2% 3
I en typisk almen praksis med 2000 patienter er det beregnet, at der findes 15 mænd og 3 kvinder med høj risiko for at få et urinsur gigtanfald 4
Incidens
Amerikanske tal viser, at blandt personer over 50 år er antal nye tilfælde 1,6 per 1.000 mænd og 0,3 per 1000 kvinder4
Incidensen stiger med uratniveauet 5, 6
Incidensen af urinsur gigt er stigende, sandsynligvis som følge af ændringer i livsstil, stigende forekomst af fedme og større andel af ældre i befolkningen 7, 8
Køn
Urinsur gigt er meget sjælden hos kvinder i fertil alder
Alder
Prævalensen stiger med alderen og er for mænd > 65 år: 7% og for kvinder > 85: år 3% 9
Risiko
Femårsrisikoen for at udvikle urinsur gigt ved normale værdier for urat er vist at være ca. 1%
Hos patienter med uratkoncentration over 0,54 mmol/l er femårsrisikoen 22%
Kronisk polyarthritis på grund af urinsur gigt er en sjælden tilstand i Norden
Ætiologi og patogenese

Fysiologi
Urat er slutproduktet i purinmetabolismen og er et affaldsprodukt uden nogen fysiologisk rolle
Ca. 75% udskilles via nyrerne, 25% via tarmen
Øget uratniveau
Er resultat af enten overproduktion eller nedsat udskillelse 10
Blandt patienter er årsagen i 90% af tilfældene en genetisk nedsat udskillelse af urat i nyrerne 11, 12
Asymptomatisk hyperurikæmi er hyppigt forekommende og udvikler sig almindeligvis ikke til klinisk urinsur gigt2,10, 13
Det er ikke kun uratniveauet i kroppen som udløser gigtanfaldet. Akutte ændringer i p-urat bidrager til at udløse anfald
Fruktose er det eneste kulhydrat, som er kendt for at øge p-urat-niveauet, og derved øge risikoen for urinsur gigt8
Dannelse af uratkrystaller
Krystaller dannes når p-uratkoncentrationen overstiger 0,42 mmol/l 14
P-uratkoncentrationen er den vigtigste risikofaktor for det første gigtanfald5, selv om 40% har normale p-uratværdier under et gigtanfald4, 15
Primær hyperurikæmi

Arvelig forstyrrelse i purinstofskiftet
Der er identificeret 3 genetiske loci, som er associeret med uratniveau og risiko for urinsur gigt 16
Skyldes enten nedsat udskillelse eller overproduktion
Hvis en af forældrene (far) har urinsur gigt, er risikoen for at børnene (sønner) skal få det 20%
Sekundær hyperurikæmi

Overproduktion af urat som ved
leukæmi
polycytæmi
psoriasis
cytostatika- og strålebehandling af ondartede svulster
Nedsat udskillelse på grund af
medikamenter (tiazider og salicylater, dosisafhængig)
nyresygdom
Kost
højt purinindtag i maden
overvægt
højt alkoholindtag
Patofysiologi ved arthritis

Urinsur gigt kan betragtes som en metabolisk forstyrrelse, hvor urat akkumuleres i blod og væv
Når vævet bliver overmættet, vil uratsalte udfældes og danne krystaller
Udfældning af krystaller i led forårsager en inflammatorisk respons, mens udfældning i bløddele ikke giver sådan reaktion12
Udfældning sker i højere grad ved acidose, således at enhver tilstand, som medfører acidose, øger udfældningen af krystaller
Initialt er uratkrystaller nåleformede, og de ses let under polarisationsmikroskop
Udfældningen af krystaller stimulerer til fagocytose af neutrofiler og en inflammatorisk reaktion udvikler sig
Patofysiologi ved kardiovaskulær sygdom 17

Urat kan betragtes som en markør for patofysiologiske mekanismer, som er til stede hos patienter med hjertesygdom
Dette forklarer, hvorfor s-urat er af prognostisk betydning
Urat er slutproduktet ved purinkatabolismen. Denne katalyseres af enzymet xanthinoxidase, som foruden uratproduktion forårsager udslip af skadelige frie radikaler
Dette er den centrale kobling mellem p-urat og myokardieiskæmi, myokardiedysfunktion og nonkardial vaskulær dysfunktion overvejende betinget af ændret perifer cirkulation
Hæmning af xanthinoxidase med allopurinol kan muligvis anvendes i fremtidig behandling af hjertepatienter
Disponerende faktorer

Urinsur gigt opfattes ikke længere som “de riges sygdom” 18
Forekomsten reflekterer i dag en stigning i indtag af fedtholdige kødprodukter og nedgang i indtaget af mælkeprodukter (med lavt fedtindhold)
Tilstanden bør opfattes som en del af det metaboliske syndrom
Primær hyperurikæmi

Hyperurikæmi
De fleste har ikke gigt, men ubehandlet vil 90% udvikle gigt over et tidsrum på 30 år 19
Metabolisk syndrom
Overvægt, hypertension, insulinresistens, dyslipidæmi 20, 21
Downs syndrom
Arv ved primær hyperurikæmi - metaboliske forstyrrelser
Sekundær hyperurikæmi

Katabole tilstande
Eks. strålebehandling, sarkoidose, hæmolytisk anæmi, nyresygdomme
Alkohol5
Alkoholindtag er stærkt associeret med øget risiko for urinsur gigt
Risikoen varierer betydeligt med typen af alkohol: Øl medfører større risiko end brændevin, mens moderat forbrug af vine ikke synes at give en øget risiko 22
Et nyt studie finder, at alkohol i sig selv er en klar risikofaktor og at dette også gælder vin (III) 23
Medikamenter
Tiazider og salicylater
Psoriasis
Hypoparathyroidisme
Perniciøs anæmi
Organtransplantation
Organtransplanterede, som behandles med cyklosporin, har øget risiko for urinsur gigt. Hyperurikæmi foreligger hos ca. 80% og gigt udvikles hos 10% i løbet af de første år efter transplantationen 24
Udløsende faktorer

Alkohol8,22,23
Specielt øl og koncentreret alkohol, i mindre grad vin
Kost 25
Kødrig kost (særligt rødt kød) og fisk
Eks. ansjos, sardiner, nyrer, lever, kødekstrakter
Risikoen er nedsat ved indtag af mindre fedtholdige mælkeprodukter
Indtag af purinrige grøntsager var i dette studie ikke korreleret med udvikling af urinsur gigt
Fasteinduceret ketose
Sukkerholdige sodavand og frugtsaft (III) 26
Fruktose øger uratniveauet
Regelmæssigt indtag af sukkerholdige sodavand, frugtsaft eller fruktoserige drikke baseret på rosiner, appelsiner og æbler øger risikoen for urinsur gigt hos mænd
Brug af sukkerfri sodavand er ikke forbundet med øget risiko for urinsur gigt
En prospektiv undersøgelse med 20 års opfølgning viser, at øget vitamin C indtag er associeret med lavere risiko for urinsur gigt, det vil sige, at vitamin C virker urikosurisk og øger udskillelsen af urat (II) 27, 28
Overvægt og vægtøgning 29
Akutte infektioner kan ikke alene simulere et arthritis uricaanfald, men kan i sig selv være det pro-inflammatoriske stimulus, som igangsætter et arthritis uricaanfald hos patienten 30
Vaccination med sekundær feber og dehydrering kan udløse et urinsur gigtanfald30
Sygdomme
Øget purin turnover
Myeloproliferative og lymfoproliferative forstyrrelser, kronisk hæmolytisk anæmi, hæmoglobinopatier, sekundær polycytæmi, thalassæmi, glukose-6-fosfat-dehydrogenase mangel, Lesch-Nyhan syndrom
Reduceret udskillelse via nyrerne
Hypertension, hypotyreose, seglcelleanæmi, hyperparatyroidisme, kronisk nyresvigt
Stød og skader
ICPC-2

T92 Urinsur gigt
ICD-10

M10 Urinsur gigt
M100 Idiopatisk urinsur gigt
M101 Urinsur gigt v blyforgiftning
M102 Urinsur gigt fa lægemiddel
M103 Urinsur gigt v nefropati
M104 Anden form for sekundær urinsur gigt
M109 Urinsur gigt UNS
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Diagnosen stilles med sikkerhed ved påvisning af uratkrystaller i ledvæsken ved polarisationsmikroskopi 31
Når ledpunktion ikke er mulig at gennemføre, gives diagnosen ved
klassisk anamnese
kliniske fund
forhøjet s-urat
typiske røntgenfund
S-urat er ofte men ikke altid forhøjet
Europæisk konsensusmøde om diagnostiske kriterier 32

Påvisning af uratkrystaller varierer med symptomerne og observatørens færdigheder (LR 567 - Likelihood Ratio)
Klassisk podagra (LR 30) og fund af tofi (LR 40) har den højeste kliniske diagnostiske værdi
Hyperurikæmi (LR 10)
Røntgen er af mindre værdi tidligt i sygdomsforløbet, men er nyttig ved kronisk recidiverende urinsur gigt (asymmetrisk hævelse (LR 4) og subkortikale cyster (LR 6))
Differentialdiagnoser

Reaktiv arthritis
Bakteriel arthritis
Traume
Cellulitis
Reumatoid arthritis
Palindromarthritis
Bursitis, tendinitis, tendovaginitis
Bløddelsinfektion
Akut septisk arthritis
Calcium pyrophosphate dihydrate deposition disease (CPPD)
Sygehistorie

De første urinsur gigt-anfald
Er som regel lokaliseret i et led, er hyperakutte og kan vække folk af søvnen
Mere end 75% af anfaldene er i led i underekstremiteter (køligere dele af kroppen)
Podagra, det vil sige anfald i storetåled, udgør mere end 50% af alle akutte anfald
Det enkelte anfald
Som regel monoartikulært, men forskellige led kan være angrebet fra episode til episode, 5% er polyartikulære og kan minde om reumatoid arthritis13
Alvorlige urinsur gigtanfald er meget smertefulde
Anfaldet udvikler sig ofte i løbet af natten
Smerteintensiteten når et maksimum efter nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig og selv den mindste berøring er ubehagelig (hyperalgesi)
Feber kan forekomme i forbindelse med anfald
Akutte anfald når oftest topintensitet i løbet af 1-2 døgn
Ubehandlet anfald varer almindeligvis i 7-10 dage 33
Intermitterende tilstand
Anfaldene kommer en gang imellem med lange symptomfrie intervaller
Patienter med tilbagevendende anfald har tendens til længere varighed af anfald og har oftere gener fra flere led
Kronisk fase
Senere i forløbet kan tilstanden have et polyartikulært, kronisk præg
Nyresten med uratsten er hyppigt hos patienter med urinsur gigt
Kliniske fund

Rødt, hævet, varmt, ømt led med nedsat bevægelighed hvor forandringerne når sit maksimum i løbet af 24 timer
Nogle anfald er præget af et lokalt ødem, så man får et klinisk indtryk af arthritis i naboled
Hvilke led
Hyppigst forekommende ledmanifestation er i storetåens grundled
Derefter følger fod, ankel, knæ og fingre - i aftagende rækkefølge
Ethvert led kan angribes
Andre manifestationer
Parotitis, karpaltunnelsyndrom, perikarditis og øjenmanifestationer kan ses
Evt. kronisk arthritis med mindre akut præget tilstand
Synlige tofi er et sent tegn
Vanligst på øremuslingen eller subkutant på olecranon, fingerspidser, evt. (sjældent) i cornea
Supplerende undersøgelser i almen praksis

CRP, SR og leukocytter kan være forhøjet afhængig af alvorlighedsgrad
P-urat
Er oftest forhøjet men ikke altid. Kun en minoritet af dem med hyperurikæmi udvikler gigt6
P-uratniveauet kan være normalt eller nedsat under selve anfaldet som følge af udfældning af urat til vævet10
Bør måles flere gange hvis normale værdier og klinisk mistanke
Normalt p-uratniveau under et anfald med akut arthritis udelukker derfor ikke urinsur gigt 34
Serum kreatinin
Urinundersøgelse
Synovialvæske
Polarisationsmikroskopi viser polymorfnukleære celler samt intra- og ekstracellulære nåleformede uratkrystaller
Asymptomatisk hyperurikæmi

Hyperurikæmi forekommer som regel uden ledaffektion, og kun 20% af individer med hyperurikæmi (p-urat > 0,42 mmol/l) udvikler urinsur gigt14
Hyperurikæmi som prædiktor for anden sygdom?
Mange studier har imidlertid vist en klar sammenhæng mellem hyperurikæmi og hjerte- og karsygdomme 35, 36 og nyresygdomme 37
Forhøjet uratniveau i plasma er prædiktiv for udvikling af hypertension35,36
Omtrent hver fjerde patient med ubehandlet hypertension har forhøjet uratniveau og hver anden med hypertension, hvis de behandles med diuretika 38
Hyperurikæmi er i det hele taget associeret med et øget antal kardiovaskulære hændelser, specielt hos kvinder 39, 40
Det er uklart om forhøjet uratniveau kun er en markør for patienter med disse risikofaktorer eller om det har en primær patogenetisk rolle. Ikke alle regner et forhøjet p-uratniveau for at være en vigtig kardiovaskulær risikofaktor 41, 42
Andre undersøgelser

Evt. røntgen af afficerede led
Uspecifikke fund ved akut anfald
Skeletskade/ledskade udvikles først efter mange års ufuldstændig behandlet sygdom
Typiske forandringer er subkortikale cyster uden erosioner12
Hvornår skal patienten henvises?

Tilstanden håndteres som regel af den almen praktiserende læge.
Behandling
Behandlingsmål

Forebygge anfald
Afkorte eller hindre akutte anfald
Smertelindring
Forhindre progression af tilstanden og dermed også aflejringer af urat i nyrerne
Generelt om behandlingen

Moderat hyperurikæmi uden ledsymptomer eller organkomplikationer
Skal almindeligvis ikke behandles
Nyere dyreeksperimentel forskning udfordrer dagens afventende terapeutiske holdning ved asymptomatisk hyperurikæmi34
Symptomgivende gigt
Diæt og livsstilsforandringer er del af behandlingen
Flere strategier findes. Patienten bør i de fleste tilfælde selv vælge på baggrund af råd fra sin læge
NSAID eller prednisolon er mest aktuelt ved akut gigt
Evt. tiazidbehandling bør seponeres2
Allopurinol er aktuelt i forebyggelsen af recidiverende gigt
Videnskabelig dokumentation
De forskellige behandlingsalternativer er kun i ringe grad efterprøvet i kvalitetsstudier 43,12
Hvad kan patienten selv gøre?

En kost rig på grøntsager og mælkeprodukter med lavt fedtindhold (som for metabolisk syndrom) anbefales18
Anfaldsbehandling

Leddet bør have ro og fuld aflastning
Koldt omslag, ispakke, anbefales 44
Langtidsbehandling

Kostomlægning foretrækkes af mange
Purinindtagelsen bør reduceres. Dette opnås ved at undgå kød og fede saucer. Tidligere advarsel om forsigtighed med hurtigtvoksende grøntsager bekræftes ikke i epidemiologiske studier
Reducer indtaget af fedt, sukker og alkohol. Vær særlig forsigtig med øl og koncentreret alkohol, indmad, blodpølse, ansjos og sardiner, rejer og bønner
Sukkerholdige frugtdrikke (fruktose) eller sødet mineralvand (sodavand) synes at øge faren for gigtanfald(II)26
Rigelig væsketilførsel i form af vand er gunstigt
Alkaliserende kost anbefales
Drik et glas skummetmælk daglig
Alkoholindtagelse
Bør reduceres, jf. også ovenfor
Drik vin i stedet for øl12, men der findes studier, som viser ugunstig effekt også af vin23
Alkohol stimulerer xanthinoksidase og øger derved dannelsen af urat
Vægttab
Anbefales for overvægtige
Ketose ved faste øger uratkoncentration i blodet
Medikamenter som påvirker uratudskillelsen bør undgås (tiaziddiuretika og salicylater)
Et kohort-studie af mandlige løbere/joggere viser, at risikoen for urinsur gigt er lavere blandt mænd som er fysisk aktive, som opretholder en ideel kropsvægt, som har en kost rig på frugt og begrænset i forhold til kød og alkohol (III)23
Medicinsk behandling

Anfaldsbehandling

Ved sjældne anfald, f.eks. én gang om året, kan dette være den foretrukne behandling
NSAID eller prednisolon anbefales og er fundet at have lige god effekt (Ib) 45
NSAIDs
Tidlig behandling kan afværge fuldt udbrud
Præparater med hurtig absorption bør benyttes (ikke enterotabletter). Naproxen og indometacin i høje doser er velafprøvet og har god effekt - de fleste NSAIDs vil være effektive
Naproxen tbl.
750 mg initialt, derefter 500 mg efter 8 timer, senere 250 mg hver 8. time til smerten er borte
Alternativ: 500 mg x 2
Indometacin:
50 mg 3 gange daglig
Behandlingstid er almindeligvis 2-5 dage med høj dosis, så halvering (eller mere) af dosis i yderligere nogle dage - hos nogen kan flere ugers behandling være indiceret
Prednisolon tabletter
Evt. i kombination med paracetamol
F.eks. 25 mg i tre dage, derefter 5 mg reduktion af dosis indtil seponering
Alternativ 35 mg x 1 i 5 dage, blev fundet lige så effektivt som Naproxen 500 mg x 245 (Ib)
Prednisolon også lige så effektivt som indometacin, men med færre bivirkninger 46 (Ib)
Colchicin
Hvis NSAIDs er kontraindiceret eller insufficient, kan tbl. colchicin 0,5 mg benyttes 47
Behandlingen skal starte inden 24 timer for at være effektiv
Anvendelse af lavdosis colchicin 0,5 mg x 2-3 pr. døgn har vist sig lige effektivt og mindre bivirkningsfyldt end tidligere anbefalinger med hyppig colchicin p.o. 48, 49
Colchicin markedsføres ikke af noget medicinalfirma i DK. Skal derfor ordineres magistrielt. Produceres på Glostrup og Skanderborg apoteker
Egenbehandling
Patienter med recidiverende anfald kan som regel styre behandlingen selv efter skriftlig instruktion
Intraartikulær glukokortikoid injektion
Kan være aktuelt når diagnosen er sikker 50
Kan gives samtidig med NSAIDs
Nogle patienter behøver ny injektion i samme led efter få dage
Langtidsbehandling

Indikation
Ved recidiverende gener og udbredt sygdom 51
Sandsynligvis ved hyppigere end 2-3 anfald pr. år34
Diagnosen bør være bekræftet med påvisning af uratkrystaller i ledvæske12
Mål
Er at normalisere blodets og vævets uratniveau, dvs. stabilisere uratkoncentrationen i blodet under 0,35 mmol/l
Aktuelle medikamenter
Allopurinol
Inhiberer oxidationen fra xanthin til urat og hæmmer dermed uratproduktionen10,51
Allopurinol tbl. 100 mg/ 300 mg: 200-300 mg en gang daglig. Enkelte patienter behøver højere doser (400-600 mg). Dosis kan øges op til 900 mg daglig 52, 53, 54
Ved nedsat nyrefunktion reduceres dosis efter nedenstående retningslinjer: (National Klinisk Retningslinie, Dansk Reumatologisk Selskab). Ved kreatininclearance 40-80 ml/min. gives højst 150 mg dgl. Ved kreatininclearance 20-40 ml/min. gives højst 100 mg dgl. Ved kreatininclearance 10-20 ml/min. gives højst 100 mg hver 2. dag. Ved kreatininclearance under 10 ml/min. gives højst 100 mg hver 3. dag
Hypersensitivitet kan være et problem 55 og tilsiger tilbageholdenhed med at behandle asymptomatisk hyperurikæmi
Et behandlingsstudie med Allopurinol hos patienter med nyopdaget hypertension og forhøjet uratniveau viste, at blodtrykket blev signifikant reduceret ved behandlingen 56 (Ib)
Nye studier er nødvendige, før dette kan etableres som et nyt princip for antihypertensiv behandling
Probenecid
Øger uratudskillelsen i urinen - obs. initial fare for konkrementdannelse i nyrerne
Probenecid tbl. 500 mg: ½ tbl. x 2 første ugen, derefter 1 tbl. x 2
Effekten af probenecid er stærkt afhængig af nyrefunktion
Acetylsalicylsyre i lav dosis påvirker nyrerne og hæmmer udskilning af urat 57, men det er vist, at doser på 325 mg ikke interfererer med den urikosuriske effekt af probenecid hos patienter med urinsur gigt 58
Febuxostat
Ikke registreret i Danmark (forventes i 2010)
Nonpurin analog hæmmer af xanthin oxidase, det vil sige samme stofgruppe som allupurinol 59, 60
I et sammenlignende studie med allopurinol var febuxostat i en daglig dosis på 80 mg eller 120 mg mere effektiv end allopurinol 300 mg til at sænke s-urat. Også antallet af gigtanfald og dannelse af tofi var klart færre/mindre 61
Sikkerheds- og toksicitetsdata er foreløbig mangelfulde54
Initial forværring?
I den initiale behandling er der øget anfaldsrisiko som følge af at urat mobiliseres fra tofi og fra krystaldepoter i vævene
Under den initiale behandling bør også gives colchicin eller NSAIDs i 3 måneder
Colchicin: 1 tbl. (0,5 mg) x 2 i 3 mdr. eller:
Naproxen tbl. 250 mg: 1 tbl. x 2 i 3 mdr.
Et anfald med akut urinsur gigt bør aldrig behandles med allopurinol eller probenecid før anfaldet er over
Forebyggende behandling

Forebyggelse af urinsur gigt, nyreskade eller nyresten ved asymptomatisk hyperurikæmi er ikke kosteffektivt
Enkelte vil mene at asymptomatisk hyperurikæmi med uratværdier > 0,55-60 mmol/l muligvis bør behandles
Nyere forskning udfordrer denne holdning, men foreløbig er der ikke grundlag for at anbefale forebyggende behandling34
Undtaget er imidlertid profylaktisk behandling med allopurinol for at undgå akut nyresvigt hos patienter som får cytostatika eller strålebehandling
Undgå tiazider
Patienter, som er disponeret for hyperurikæmi og som behøver diuretika, kan behandles med aldosteronantagonister
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Typisk for urinsur gigt er akutte anfald og lange perioder med remission
Den første episode er monoartikulær i omkring 90% af tilfældene
Storetåen, første metatarsofalangealled, rammes i klassisk urinsur gigt, podagra
Op til 30% af patienterne kan alligevel få sin første episode i
fodrod
ankelled
knæled
overekstremitetsleddene (sjældent)
Efter den første akutte episode med arthritis kan patienten være symptomfri i måneder og år, men nogle får hyppige anfald, mens yderst få udvikler kronisk tophøs gigt eller varige ledskader, eller begge dele
Prepatellar- og olecranonbursitis kan også være en manifestation af urinsur gigt
Komplikationer

Polyarthritis
Nyresten
Nefropati
Meget sjældent kan tofi dannes i spinalkanalen, hvilket kan medføre kompression af rygmarv eller spinalnerver
Allopurinol hypersensitivitets syndrom
2% angives at kunne få udslæt og 0,4% er fundet at kunne få allopurinol-hypersensitivitets-syndrom. Syndromet er karakteriseret ved hudreaktioner, feber, eosinofili, multiorganskade og har en mortalitet på 25% 62, 63, 64
Patienter, med samtidigt nyresvigt eller som bruger tiazider, er i øget risiko
Risikoen for syndromet kan reduceres ved at undlade at behandle asymptomatisk hyperurikæmi og ved at reducere dosen ved nyresvigt
Kardiovaskulær sygdom?
Der er usikkerhed knyttet til, om høje uratkoncentrationer er forbundet med øget risiko for kardiovaskulær sygdom10,17
I et kohortestudie var den relative risiko for død øget hos patienter med urinsur gigt (RR=1.3). Tilsvarende var risikoen for kardiovaskulær død og koronar død øget (RR henholdsvis 1,4 og 1,6) (III)64, 65
Muligvis er urat ikke i sig selv af patogenetisk betydning, men opfattes hellere som en markør
Prognose

Et studie over det naturlige forløb før introduktion af allopurinol fandt følgende recidivdata 66:
Efter 1 år 62%
Efter 2 år 78%
Efter 3 år 84%
Dagens behandlingstilbud giver de fleste patienter et normalt liv, hvis diagnosen stilles tidligt nok
Hos patienter med avanceret sygdom, kan behandling give noget bedring - tofi kan opløses, ledfunktion forbedres og nyresvigt bremses
Ca. 25% af patienter med udtalt hyperurikæmi får recidiverende dannelse af nyresten
Risiko for udvikling af koronarsygdom?
Et studie som fulgte omkring 1500 mænd over 30 år viste ingen forskel i forekomst af koronarsygdom blandt dem med og uden urinsur gigt 67
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Omfang og effekt af egenbehandling i form af kostændringer og vægttab
Akut behandling, muligheder og begrænsninger (inkl. forventede bivirkninger og varighed af behandling)
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Purin-indhold i madvarer
Information om urinsur gigt
Information om sund kost
Generelle råd om kost og forbrænding (kort version)
Opfølgning
Plan

I initialfasen af allopurinol- eller probenecidbehandling bør patienten følges op med blodprøver med nogle ugers mellemrum, indtil uratniveauet i blodet normaliserer sig
Derefter foretages kontroller ved behov
Hvad bør man kontrollere

Urat, bør stabiliseres under 0,35 mmol/l
Illustrationer
Billeder

Uratkrystaller
Undervisning
Om podagra
Dokumentation
Epidemiologi

Kost
Kødrig kost (særligt rødt kød) og fiskediæt øger risikoen for at udvikle urinsur gigt (III)25
Risikoen er nedsat ved indtag af fedtfattige mælkeprodukter (< 0.5% fedt)
Indtag af purinrige grøntsager var i dette studie ikke korreleret med udvikling af urinsur gigt25
Behandling

Der er kun i begrænset omfang robuste data om håndteringen af urinsur gigt (Ia) 68
Alle medikamenter, som bruges i behandlingen af urinsur gigt, kan have alvorlige bivirkninger
Incidensen af urinsur gigt er højest i den ældste del af befolkningen, og det er i denne gruppe, som har øget risiko for alvorlige bivirkninger, at vi bruger medikamenter med kendt toksicitet
Balancen mellem fordele og ulemper med medikamentel behandling skal afvejes i det enkelte tilfælde
Behandling af akut gigt

NSAIDs
Der findes ikke sammenlignende studier mellem NSAIDs og placebo (!)43
Sammenligninger mellem forskellige NSAIDs har ikke vist, at nogle præparater er bedre end andre43
Kortikosteroider
Der findes ikke studier, som har vurderet effekten af parenterale, perorale eller intraartikulære kortikosteroider43
Colchicin
Har effekt, men den høje forekomst af bivirkninger begrænser brugen af dette præparat i store doser (> 1,5 mg/dag) ved akut gigt43
Forebyggende behandling af gigt

Colchicin
Findes ikke studier43
Vægtreduktion
Findes ikke studier43
Reduktion i alkoholindtag
Findes ikke studier43
Nedsat indtag af puriner
Findes ikke studier43
Allopurinol
Findes ikke studier43
Probenecid
Findes ikke studier43

Question 2

Arthrit, bakteriel

Answer 2

Basisoplysninger
Definition

Bakteriel infektion i synovialt led efter spredning fra et inficeret sår, knogle eller bakteriæmi
Neonatal septikæmi kan give septisk artrit i mange led, men er i dag meget sjælden
Forekomst

Hyppigst forårsaget af stafylokokker, men også streptokokker, pneumokokker, meningokokker og gonokokker
Hyppigst hos mænd, forekommer også hos børn
Ætiologi og patogenese

Infektion i led opstår ved, at bakterier spredes via blod eller lymfebaner, eller via direkte åbning til leddet
Hos børn sker spredningen som regel hæmatogent til hofteled, knæled og skulderled
Disponerende faktorer

Det er som regel led med tidligere skade som rammes af bakteriel artrit
Patienter med reumatoid artrit med destruerede led, ledproteser eller som får intraartikulære kortisoninjektioner er en udsat gruppe
Immunsupprimerede patienter, f.eks. HIV-smittede, alkoholmisbrugere, kortisonbehandlede og diabetikere, er også disponerede for bakteriel artrit
ICPC-2

L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
ICD-10

M00 Purulent ledbetændelse
M000 Artritis el polyartritis fa stafylokokker
M001 Artritis el polyartritis fa pneumokokker
M002 Artritis el polyartritis fa streptokokker
M008 Purulent artritis el polyartritis fa an. bakterie
M009 Purulent artritis UNS
M01 Artritis v infekt. og parasit. sygdommme KA
M010 Artritis v meningokok-sygdom
M013 Artritis v anden bakteriel sygdom KA
M018 Artritis v an. infekt. el parasit. sygd. KA
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Lokale tegn på infektion (hævelse, varme, rubor, smerte) med bevægelses indskrænkning i afficerede led
Hæmatologiske infektionstegn, bekræftelse ved dyrkning af ledvæske og evt. synovialvæv
Differentialdiagnoser

Reaktiv artrit
Andre infektiøse artritter (virale, tuberkuløs)
Reumatoid artrit
Psoriasis artrit
Artritis urica
Sygehistorie

Risikofaktorer som alder over 80 år, leddegigt, nylig gennemgået ledkirurgi eller proteseindsætning og hudinfektioner er risikofaktorer 1
Patient med akut hævelse, varme, rødme, smerter og bevægelsesindskrænkning i et led
Feber og/eller kulderystelser er almindelige
Kliniske fund

Varmt, hævet led
Fund af infektion et andet sted og feber eller kulderystelse øger sandsynligheden for diagnosen
Som oftest findes monoartrit, nogle gange oligoartrit hos patienter med nedsat immunforsvar
Der er ofte regional lymfeknudesvulst, hvilket ikke forekommer ved f.eks. urinsyregigt
Rammer oftest store led; knæ, hofte, skulder
Supplerende undersøgelser

SR, LPK og CRP er forhøjet1
Ledpunktur er nødvendig for at stille diagnose
Ledpunktur for bakteriel diagnostik skal foretages før opstart af antibiotika behandling
Dyrkning af synovialvæv (biopsi) ved manglende vækst i ledvæske
Andre undersøgelser

Røntgenundersøgelse vil de første dage ikke vise noget specielt ud over væskeansamling og hævelse af bløddelene
Senere vil der kunne ses tegn på destruktion af leddet
På sygehus 2

Ætiologisk agens
Gule stafylokokker, H. influenzae, betahæmolytiske streptokokker
Sjælden gramnegative, intestinale stavbakterier, gonokokker
Diagnostiske undersøgelser
Mikroskopi og dyrkning af ledpunktat, evt. synovialvæv
Blodkulturer x 2
Ledvæskeundersøgelse
Celler: 50.000-100.000 leukocytter/ml, hvoraf > 90% granulocytter, glukose < 25% af serumglukose
Evt. streptokok- eller borrelia-serologi
Tuberkulosemistanke ved kronisk infektion
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om bakteriel artrit skal patienten indlægges akut
Behandling
Behandlingsmål

Sanering af infektion
Forebygge sekundære komplikationer
Genvinde normal funktion i leddet
Generelt om behandlingen

Behandles på sygehus
Leddet skal tømmes for væske og skylles
Antibiotika i.v. og immobilisering akut, derefter optræning
Hvad kan patienten selv gøre?

Immobilisering i akutfasen, senere mobilisering og kontrakturforebyggende tiltag
Medicinsk behandling

På sygehus

Antimikrobiel behandling 2
Instillation af antibiotika i leddet er ikke indiceret
Kontakt kirurg med henblik på ledskylning
Grampositive kokker ved mikroskopi af ledvæsken. 90 % af stafylokokker her i landet er penicillinresistente
penicillinasestabile penicilliner. F.eks. dicloxacillin
ved penicillinoverfølsomhed f.eks clindamycin eller cefalosporin
Revider behandlingsoplæg, når ætiologi er kendt
Efter to uger med intravenøs behandling, god klinisk respons og normalisering af infektionsparametre skiftes til peroral behandling
Behandlingstid
Stafylokokker og gramnegative, intestinale stavbakterier er 3-6 uger
Streptokokker er 3-4 uger
Vurder antibiotikaskifte ved manglende klinisk effekt efter 3 - 4 dage
Anden behandling

Leddet skal immobiliseres i akutfasen, men derefter er mobiliserende og kontrakturforebyggende fysioterapi vigtig
Hvis artritten har varet nogle dage, før behandling indsættes, eller hvis responsen udebliver efter 5-6 dages behandling, kan synovectomi blive nødvendig
Forebyggende behandling

Mobiliserende og kontrakturforebyggende tiltag i form af fysioterapi
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Symptomer er oftest akut optrædende, ledsaget af stærke smerter og almindeligvis også feber og kuldegysninger
Der kan være behov for langvarig behandling, og rekonvalescensen kan ligeledes være lang
Komplikationer

Sepsis
Ubehandlet vil en septisk artrit hurtigt kunne give destruktion af ledbrusk med påfølgende ankylose
Prognose

Prognosen er god, hvis behandling startes i løbet af det første døgn
Ved senere start får næsten alle varig funktionsnedsættelse i leddet
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Bakteriel artrit er en infektion i et led
Det er vigtigt med træning og fysioterapi efter sygehusbehandlingen
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Information om bakteriel ledbetændelse
Opfølgning
Plan

Efter udskrivelse fra sygehus fortsætter opfølgning og videre behandling hos praktiserende læge og fysioterapeut

Question 3

Bechterews sygdom

Answer 3

Basisoplysninger
Definition

Ankyloserende spondylitis (AS), spondylitis ankylopoietica, Bechterews sygdom, er en kronisk, inflammatorisk tilstand som hovedsagelig afficerer columna, men også led og ekstraartikulære strukturer 1
Sakroiliitis er et absolut kendetegn på tilstanden, ledsaget af inflammation svarende til sener/ ligamenter/ ledkapsels tilhæftning på knoglen (entesitis) og dannelse af syndesmofytter, som fører til spinal ankylose senere i forløbet 2
Spondylartropatier inkluderer foruden AS også reaktive artritter (inkl. Reiters syndrom), psoriatisk artritis, spondyloartropati associeret til inflammatorisk tarmsygdom, samt udifferentieret spondyloartropati 3
På grund af sin snigende udvikling - eller egentlig de sent påvisbare røntgenforandringer - stilles diagnosen ofte sent i forløbet2
Forekomst

Omtrent 0,1- 0,5 % af befolkningen 4 i Danmark har sygdommen.
Debuterer almindeligvis mellem 18 og 40 års alderen 5
Hyppigere hos mænd end kvinder (2-3:1) 6, 7
Ætiologi og patogenese

Ukendt
Tilstanden indebærer øget tilbøjelighed til inflammation på steder hvor sener, ligamenter eller ledkapsler hæfter til knogle (entesitis)
Entesitis er antaget at være den primære læsion ved spondyloartropatier, mens synovitis er hovedlæsionen ved reumatoid artritis3
Genetik

Ca. 90-95% af hvide, vestlige europæere med AS har vævsantigenet HLA-B27, sammenlignet med ca. 8-9% i den generelle befolkning 8 i Danmark
Sammenhængen er kompleks, da der er flere undertyper af HLA-B27 og ikke alle undertyper er patogene. Desuden spiller også andre non-HLA-B27 gener en rolle
Sygdommen antages at blive udløst af en ukendt miljøfaktor hos patienter, som er genetisk disponeret 9
Bemærk at de fleste individer som er HLA-B27-positive, aldrig vil udvikle AS
Disponerende faktorer

Association med vævstypeantigenet HLA-B27
Association med inflammatorisk tarmsygdom, både ulcerøs kolitis og Crohns sygdom
ICPC-2

L88 Reumatoid artrit
ICD-10

M45 Spondylitis ankylopoietica
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Der findes flere sæt diagnostiske kriterier for sygdommen
Mest brugt er de modificerede “New York-kriterier” fra American College of Rheumatology fra 1984 10
Persisterende rygsmerter, bedring ved fysisk aktivitet, HLA-B27-vævstype, perifer artritis, morgenstivhed og høje niveauer af akutfasereaktanter i serum er vigtige diagnostiske kriterier 11
Definitiv AS foreligger, når der påvises røntgenologisk artritis i sacroiliacaled (SI-led), men det tager i gennemsnit fem år før denne forandring indtræder2
Rudwaleit et al’s kriterier gør det muligt at diagnosticere AS 12
New York-kriterierne10

Reduceret bevægelighed i lumbalcolumna i alle tre planer - ventralfleksion, lateralfleksion og ekstension
Tidligere eller nuværende tegn på inflammatorisk betingede rygsmerter, debut < 40 års alder, gradvis snigende debut, varighed i mere end 3 mdr., morgenstivhed og bedring ved aktivitet, men recidiv ved hvile
Reduceret thorax-udvidelse til 2,5 cm eller mindre, målt i niveau med fjerde intercostalrum - korrigeret for alder og køn
Røntgenologisk artritis i SI-led
Hvilket kan medføre betydelige praktisk kliniske problemer, da disse fund først viser sig lang tid efter symptomdebut - er ikke en del af kriteriesættet
Differentialdiagnoser

Degenerative tilstande i columna inklusiv diskusprolaps
Skeletskader
Myogent betingede rygsmerter
Malignitet
Sygehistorie

Generelt

I forhold til andre artritter er sygdommen mere præget af stivhed end af smerter og hævelse 13
Der er hyppigere affektion af store led end af små led
Sygdommen kan - når den er udbredt - være præget af almensymptomer som vægttab, nedsat appetit, generel sygdomsfølelse, træthed, feber og nattesved
Søvnproblemer og træthed om dagen er ofte forekommende
Udvikler sig gerne langsomt over mange år
Lave rygsmerter

Er oftest hovedsymptomet
Sakroilitis kan præsentere sig som svage ensidige eller bilaterale glutealsmerter som ofte stråler ud i øvre del af baglåret
Smerter og stivhed om morgenen er karakteristisk, idet der er aftagende gener hen ad dagen og bedring ved fysisk aktivitet, i modsætning til belastningsrelaterede rygsmerter5
Natlige smerter gør at patienten skal op af sengen for at bevæge sig (inflammatorisk rygsmerte)
Smerteperioderne varer ofte længere end ved belastningssmerter, som regel mere end tre måneder
Smerterne kan sprede sig til thorakalcolumna og brystkassen, hvilket medfører stivhed og åndedrætsbesvær
Andre ledmanifestationer

Hos ca. 1/3 udvikles artritis i hofteleddene, og ofte er også skuldrene afficeret
Mange har hyppige tilfælde med entesitis, særlig hyppigt omkring Akillessenen og svarende til fascia plantarissenens tilhæftning på calcaneus. Entesitis kan forekomme svarende til praktisk alle senetilhæftninger
Plantarfasciitis
Akillestendinose
Klinisk diagnostisk test

Hvis mindst to af følgende fire kriterier er til stede, har man fundet, at sensitiviteten er 70% og specificiteten er 80% for, at der foreligger inflammatorisk ryglidelse12:
Morgenstivhed i mere end 30 minutter
Bedring af rygsmerterne ved fysisk aktivitet og recidiv efter hvile
Vågner af rygsmerter i sidste halvdel af natten
Skiftende glutealsmerter
Kliniske fund

Tidlig i sygdomsforløbet er der ofte intet at finde ved klinisk undersøgelse
Generel klinisk undersøgelse

Almentilstand
Øjenstatus - Anterior uveitis forekommer efterhånden hos 25-30%
Blodtryk og puls
Thoraxomkredsen måles ved inspiration og eksspiration, og forskellen skal normalt ikke være under 2,5 cm
Hjerte- og lungeundersøgelse - rytmeforstyrrelser, aortainsufficiens, lungefibrose
Perifere led undersøges med henblik på ledsvulst (synovitis)
Ledstatus

Hofte, skuldre og mindre led kan være involveret. Led med symptomer bør undersøges
Hofteled og skulderled kan blive tidligt afficeret
Undersøgelse af columna

Inspektion
Se på kurvaturerne: thorakal kyfose, udrettet lumbal lordose
Mobilitet
Undersøg fleksion, ekstension og lateral bevægelighed
Schobers test
Vurderer bevægeligheden i lumbalcolumna ved at sammenligne afstand mellem to punkter på columna i opretstående og efterfølgende fremoverbøjet stilling
Med patienten stående sættes et mærke over processus spinosus på L5 og et mærke 10 cm ovenfor
Afstanden mellem de to mærker øges med 5 cm eller mere hos normale personer når patienten bøjer sig fremover
Palpationssmerte
Kan angives både ved undersøgelsen af columna og af den paravertebrale muskulatur
Smerte og ømhed over sacroiliacaleddene er ofte uspecifikke fund
Smerte og ømhed over senehæfter. Patellarsener og Akillessener, eller symptomgivende ledbånd
Entesitis

Er hyppigt forekommende
Særligt hyppig er akillessenebetændelse og plantar fasciitis
Ligesom for symptomer på den axiale artritis, forværres entesitsmerterne af hvile og mindskes ved aktivitet
Ekstraartikulære manifestationer

Akut anterior uveitis
Optræder hos 25-30%, er almindeligvis ensidig og forårsager rødt øje med smerte, fotofobi og tåreflod 14
Kan recidivere, men bliver sjælden kronisk ved adækvat behandling
Hjertesygdom
Forekommer, man skal være opmærksom på komplikationerne
Lungeaffektion
Kan forekomme i form af lungefibrose, men nedsat lungefunktion kan også skyldes stivheden i thorax
Tarmaffektion
Inflammatoriske tarmforandringer forekommer associeret til sygdommen
Sekundær amyloidose med nyreaffektion (proteinuri)
Ses hos 1-5% af patienterne
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Blodprøver

Hb, SR og CRP er ofte normale14, men SR og CRP kan med tiden blive forhøjet og der kan også opstå en normocytær normokrom anæmi2
Af ukendte grunde kan basisk fosfatase være forhøjet
HLA-B27 vævsantigen

95% af patienter med Bechterews sygdom har vævstypen HLA-B27 15
Testen hverken udelukker eller verificerer sygdommen
Over 90% af alle som er HLA-B27 positive vil aldrig udvikle Bechterew
Posttest sandsynlighed for sygdom ved screening vil kun være 4,6% ved sensitivitet 95%, specificitet 90% og prævalens 0,5% 16
Posttestsandsynlighed for sygdom blandt patienter med rygsmerter er 30,4% ved prævalens på 4,4% - mens den negative prædiktive værdi er 99,7% 16
Urinprøve

Proteinuri? (Amyloidose)
Andre

EKG - se efter tegn til lednings- og rytmeforstyrrelser
Andre undersøgelser

Røntgen

Traditionel røntgen af columna viser som oftest normale billeder tidlig i sygdomsudviklingen. Ved stærk klinisk mistanke om ankyloserende spondylitis bør negativ røntgen efterfølges af MR-skanning2
SI-led
Kan have karakteristiske røntgenfund
Artritforandringer i SI-leddenes nedre tredjedel, efter nogen tid også med kalcifikation
Forandringerne opstår først sent i sygdomsforløbet 17
Initialt ses sklerose som progredierer til erosive forandringer, tilsyneladende udvidelse af leddet og til slut sammenvoksning og kalcification af SI-led ved langvarig sygdom
Thorakal- og lumbalcolumna
Kan have forandringer af selve ryghvirvlerne med udvikling af knoglenydannelse (syndesmofytter) mellem hvirvlerne, som kan vokse sammen så columna får udseende af en bambusstang
Kalcifikation af spinale ligamenter kan forekomme
Andre

CT og MR
Er både sensitive og relativt specifikke for tidlig diagnostik af SI-ledsartritis (MR mest sensitiv) 18
MR kan også bruges til at monitorere behandling 19, 20
Scintigrafi og ultralyd
Har ingen plads i diagnostikken11
Ultralyd er angivet at være nyttig i diagnostikken af entesitis 21, men eksperterne finder kun undersøgelsen lidt relevant11
Hvornår skal patienten henvises?

Alle med påviste radiologiske forandringer i SI-led skal henvises til reumatolog11
Patienter med inflammatorisk rygsmerte og/eller ledsvulst bør henvises til reumatolog.
Behandling
Behandlingsmål

Symptomlindring
Opretholde og tilstræbe maksimal funktion og god kropsholdning
Kontrol med dem inflammatoriske proces
Generelt om behandlingen

Internationale retningslinjer for behandling er revideret for nylig6, 22, 23
Der findes ingen kurativ behandling for tilstanden
Egenbehandling
Mange har god effekt af selvtræning
Selvtræning bør igangsættes hurtigst muligt og overvåges ved jævnlig kontakt med læge og fysioterapeut
Medikamentel behandling
Ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) er førstevalg for behandling af entesitis. Hvis der er ledindvolvering med ansamling, kan der suppleres med intraartikulær steroidinjektion11
I de senere år har nye behandlingsprincipper med nye, såkaldt biologiske lægemidler, f.eks. inhibitorer af tumornekrosefaktor-alfa (TNF-alfa), vist sig
at have meget god effekt på sygdomsaktivitet, smerte, funktion og helbredsrelateret livskvalitet hos patienter med Bechterews sygdom11, 24
at reducere MR-påviste inflammatoriske forandringer i columna og iliosakralled19,20, 25
at være meget kostbar
Hvad kan patienten selv gøre?

Træning og anden fysisk aktivitet er første skridt i behandlingen for at mindske risikoen for stivhed i ryggen og kyfosering
Anbefalede aktiviteter
Varmt bad om morgenen før rygøvelser
Daglige øvelser og træning for at øge bevægeligheden af columna
Svømmetræning i opvarmet bassin
Ergonomiske råd

Instruktioner om hensigtsmæssige arbejdsstillinger
Patienterne bør tilskyndes til et fysisk aktivt erhverv med varierede arbejdsstilinger
Medicinsk behandling

Smertebehandling

NSAID
Bruges almindeligvis, særligt præparat med lang halveringstid som kan tages om aftenen for at reducere noget af morgenstivheden og smerterne sidst på natten
Giver hurtig lindring af de inflammatoriske rygsmerter, perifere ledsmerter og bedrer funktionen 26,22
Ideelt set tages de i perioder, men regelmæssig brug kan være nyttigt for nogle 27
Eks.:
Naproxen tbl. 250 mg: 1-2 tbl. hver aften
Ketoprofen tbl. 200 mg: 1 tbl. hver aften
Nabumeton tbl. 0,5g/1,0 g: 1 tbl. hver aften
Cox-2 hæmmere
Har samme effekt som de traditionelle NSAIDs, men giver muligvis noget færre bivirkninger fra maven (ulcus, perforation, blødning) 28 (Ib) - anbefales øget forsigtighed med disse præparater pga. øget risiko for hjertekarsygdom
Eks.:
Celecoxib kpsl. 100 mg: 1-2 kpsl. 2 x daglig
Ved dyspepsi
Prøves i første omgang paracetamol
Alternativt kan NSAID’s benyttes sammen med H2-blokkere, protonpumpehæmmere eller Misoprostol 29
Kortikosteroider
Kan være aktuelle som intraartikulære injektioner ved sacroiliitis26, evt. ved perifer artritis eller entesitis
Specifik antireumatisk behandling
Sygdomsmodificerende antireumatiske medikamenter (DMARD) anbefales ikke som behandling af entesitis/osteokondritis11
I nogle tilfælde, f.eks. ved affektion af perifere led, bruges behandling med DMARD iværksat af reumatolog. Men forskningsbaseret dokumentation for nytte af denne behandling mangler2
Aktuelle DMARD-præparater er Sulfasalazin14, 30 eller Methotrexat 31
Dog mangler dokumentation på effekt af Sulfasalazin (Ia) 32 og Methotrexat (Ia) 33
Tumor nekrose faktor hæmmere

Medikamenter som hæmmer tumor nekrose faktor (TNF) har revolutioneret behandlingen af ankyloserende spondylitis
Tre forskellige medikamenter er for tiden tilgængelige:
Etanercept, gives subkutant 34, 35, 36
Infliximab, gives intravenøst 37, 38
Adalimumab gives subkutant 39
Effekt
Studier har vist at præparaterne er effektive i behandlingen af rygsmerter, funktion og perifer ledsygdom
Medikamenterne har hurtig, betydelig og vedvarende klinisk effekt og reducerer inflammationen 40
Stop i behandlingen med TNF-hæmmere fører til hurtigt recidiv hos de fleste patienter med langvarig sygdom 41
Indikation
Behandling med TNF-hæmmere bør vurderes hos patienter med vedvarende høj sygdomsaktivitet6
TNF-hæmmerne synes at virke bedre hos dem med kort varighed af sygdommen 42, hvilket understreger betydningen af tidlig diagnose
Bivirkninger
TNF-hæmmere er stærktvirkende medikamenter, som også kan give betydelige bivirkninger
Øget forekomst af infektioner er rapporteret, og tegn på infektion fordrer pausering med behandlingen 43
Det kan også tænkes at langtidsbehandling kan disponere for malign sygdom2
Andre meldte bivirkninger er demyeliniserende sygdom, lupuslignende syndromer og forværring af hjertesvigt, samt reaktioner på injektioner/infusioner
Præparaterne er kostbare, men det kan opvejes af den betydelige forbedring af funktionsevne og livskvalitet som præparaterne medfører 44
The British Society for Rheumatology har udviklet retningslinjer for brug af TNF-hæmmere ved ankyloserende spondylartritis 45
Anden behandling

Fysioterapi

Fysioterapi er ved siden af medikamentel behandling de to hovedelementer i behandlingen af alle patienter
En metaanalyse fandt, at fysioterapi var nyttig, men det var ikke klart hvilken specifik behandlingsprotokol, som burde følges 46
Mange patienter synes, at hydroterapi er særlig nyttig
Fysikalsk behandling og ophold på kurbad, gigtsanatorier eller rehabiliteringsinstitutioner kan være nyttige som intensiveret optræning. Det er vigtigt at stimulere patienterne til at opretholde egentræningen
Kirurgi

Kan en sjælden gang være aktuelt ved kraftig deformering i rygsøjlen med kyfosering, men indgrebet er risikabelt
Proteseoperationer og synovektomi er indiceret efter samme kriterier som ved andre inflammatoriske ledsygdomme
En stor andel af patienterne udvikler hofteledsartrose og indsættelse af hofteprotese kan blive aktuelt6
Spinalkirurgi kan være nyttig for udvalgte patienter
Patienter med alvorlig ankyloserende spondylartritis medfører anæstesiologiske vanskeligheder. Risici og fordele ved kirurgi skal vurderes nøje
Forebyggende behandling

Se egenbehandling
Bisfosfonater
Bruges ofte i frakturforebyggelse ved ankyloserende spondylitis
De har også en vis antiinflammatorisk effekt og kan påvirke sygdomsaktiviteten 47, 48
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Forløbet af sygdommen varierer, men i alvorlige tilfælde kan den medføre betydelig morbiditet, reduceret funktion og nedsat arbejdskapacitet 49, 50
Hos kvinder kan symptomerne udvikle sig senere end hos mænd og medvirke til forsinket diagnose
Sandsynligvis bliver mange kvinder diagnosticeret med bækkenløsningsproblemer i stedet for Bechterews sygdom
Smerte er ofte tilstede i tidlig fase af sygdommen, men tenderer til at blive mere intermitterende længere ud i sygdomsforløbet
I det typiske alvorlige forløb vil patienten udvikle tiltagende stivhed af columna med en accentueret thorakal-kyfose og udrettet lumbal-lordose
Kontrakturer kan opstå og bevægelighed i thorax kan reduceres
Der kan udvikles varierende grad af ledaffektion og organ-manifestationer
Komplikationer

Osteoporose og brud
Ses ofte ved ankyloserende spondylitis2
Fraktur af columna er hyppigst ved den thorakolumbale og cervikothorakale overgang og kan opstå ved små traumer
Vær opmærksom ved akut opståede rygsmerter
Kardiovaskulær risiko
På samme måde som andre inflammatoriske tilstande, er ankyloserende spondylitis forbundet med øget risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet 51
Dette synes kun delvis at kunne forklares ud fra traditionelle risikofaktorer, og det ser ud som om tilstandens kroniske inflammatoriske natur er vigtig
Det er vigtigt at identificere og behandle andre risikofaktorer
Aortainsufficiens
Hjertesvigt - arytmier
Lungefibrose
Amyloid nefropati med proteinuri, senere nyresvigt
Prostatitis
Iridocyklitis
Prognose

Variabel, men almindeligvis vil de fleste opretholde et normalt funktionsniveau med adækvat behandling
Opfølgning
Plan

De fleste kan håndteres i almen praksis, men med periodiske vurderinger og kontroller hos speciallæger i reumatologi
Der foreligger ingen studier, hvor man har undersøgt, hvordan det går med dem, der følges regelmæssigt med specifikke mål for sygdomsaktivitet versus dem, som ikke følges regelmæssigt med disse mål11
Hvad bør man kontrollere

Personer med Bechterews sygdom bør følges over tid med målinger, som opfanger grad af inflammation (f.eks. måling af akutfasereaktanter og/eller selvrapporteret sygdomsaktivitet f.eks. Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)) og med patientrapporterede målinger af smerte, total sygdomsvurdering og funktion, f.eks. Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI)11
Den praktiserende læge bør være specielt opmærksom på udvikling af hjertekomplikationer, og ved øjensymptomer bør patienten henvises til vurdering hos øjenlæge
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Vigtigheden af at være i aktivitet og de tiltag, som er beskrevet under egenbehandling
Være opmærksom på evt. symptomer fra hjerte, lunge eller øjne og i så fald tage kontakt med læge
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Bechterews sygdom, oversigt
Årsager til og symptomer ved Bechterews sygdom
Hvordan påvises Bechterews sygdom?
Hvordan behandles Bechterews sygdom?
Rehabilitering ved reumatisk sygdom
NSAIDs
Fysisk aktivitet i forebyggelse, behandling og rehabilitering af reumatiske tilstande
Støtte til ophold på optræningsinstitutioner
Tilskud til medicin
Animation

Becterews sygdom
Socialmedicin

Medikamenter på blå recept, §9, pkt 17
Tilskud til medicin
Patientorganisationer

Gigtforeningen
Genoptræningsinstitutioner (Gråsten, Middelfart, Skælskør, Århus)
Bechterewforeningen
Dansk Reumatologisk Selskab 
Illustrationer
Billeder

Røntgenbillede af lumbalcolumna med Bechterewforandringer
Plancher eller tegninger

Bækken, normalt, tegning
Bækken med IS-artritis, tegning
Undervisning
Hvad er Bechterews sygdom
Hvad er iridocyklitis

Question 4

Børneleddegigt

Answer 4

Basisoplysninger
Definition

Juvenil idiopatisk artrit (JIA) er en af de hyppigste kroniske lidelser med debut i barnealderen
Vedvarende artrit i et eller flere led i mere end 6 uger, som debuterer før fyldte 16 år, og hvor andre årsager er ekskluderet 1, 2
Tidlig diagnose og behandling er vigtig for at undgå vækstforstyrrelser, bløddelsdeformiteter og øjenkomplikationer
Undertyper1

Systemisk type
Starter med høj feber og udslæt
Udgør 4-17 %
Oligoartikulær type (pauciartikulær)
Et til fire led er afficeret de første 6 måneder
Udgør 27-56 %
Kan enten have et persisterende oligoartikulært eller et udvidet polyartikulært forløb
Polyartikulær og reumafaktor-negativ
Fem eller flere led er afficeret de første 6 måneder
Udgør 11-28 %
Polyartikulær og reumafaktor-positiv
Udgør 2-7 %
Entesit-relateret artrit
Tidligere kaldt spondylartropati
Udgør 3-11 %
Psoriatrisk artrit
Udgør 2-11 %
Andre
11-21 %; passer ikke ind i nogen af ovennævnte kategorier
Forekomst

Incidens
2-20/100.0002, omkring 100 børn årligt i Danmark
Prævalens
16-150/100.0002, i alt omkring 1000 børn i Danmark
Alder og køn
5 % af alle leddegigttilfælde starter i barnealderen
Sygdommen optræder sjældent før 6 måneders alderen
Dobbelt så mange piger som drenge afficeres af sygdommen
Fordeling af de forskellige sygdomstyper
Systemisk type 10-15 %
Oligoartikulær type 40-50 %
Polyartikulær type 20-25 %
Ætiologi og patogenese

Multifaktoriel, uafklaret2
Mulige årsager

Immunologiske mekanismer
Autoantistoffer
Defekter i cellulær immunitet
Arvelig disposition, idet JIA er associeret til forskellige HLA-haplotyper
Miljøfaktorer
Lokale fund

Betændelse i ledhinde, seneskede eller bursa fører til villøs fortykkelse og produktion af væske
Processen kan føre til destruktion af ledbrusk og ledbånd, knogledestruktion og vækstforstyrrelser
Vækstforstyrrelser
Lokaliseret; på kort sigt øges væksten omkring et afficeret led, på længere sigt kan væksten reduceres
Kan føre til akse- og rotationsfejl
Generel væksthæmning kan forekomme ved høj sygdomsaktivitet
Disponerende faktorer

Genetisk disposition
ICPC-2

L88 Reumatoid artrit
ICD-10

M08 Leddegigt hos børn
M080 Juvenil reumatoid artritis
M082 Juvenil artritis m ekstra-artikulære manifestationer
M083 Juvenil seronegativ polyartritis
M084 Pauciartikulær juvenil artritis
M088 Anden form for juvenil artritis
M089 Juvenil artritis UNS
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Tilstedeværelse af artrit i et eller flere led, som debuterer før fyldte 16 år og varer i mere end 6 uger1
Andre sygdomme skal være udelukket
Med artrit forstås ledhævelse og/eller mindst to af de tre følgende tegn:
Bevægelsesindskrænkning
Varme (calor) over leddet
Smerte/ømhed ved passiv bevægelse i leddet
Differentialdiagnoser

Ved systemisk børneleddegigt

Sepsis
Leukæmi
Systemisk lupus erythematosus (SLE)
Gigtfeber
Vaskulitter
Ved oligoartikulær type

Infektioner:
Osteomyelit
Viral eller bakteriel artrit
Reaktiv og postinfektiøs artrit
Traumer
Epifysiolyse
Legg-Calvé-Perthes sygdom
Malignitet
Knogletumorer
Leukæmi
Ved polyartikulær type

Kroniske bindevævssygdomme, især SLE
Post-infektiøs artrit
Gigtfeber
Sygehistorie

Generelt

Symptomerne kan udvikles langsomt
Almensymptomer som slaphed, feber og udslæt forekommer
Morgenstivhed og halten er hyppig, smerte ofte mindre udtalt
Bevægelsesindskrænkning med flektionskontrakturer udvikles hurtigere end hos voksne
Kæbeledsartrit kan give nedsat gabeevne og/eller kæbedeviation ved gaben
Nakkestivhed kan ses
Øjenbetændelse (uveit) forekommer hos 10-30 %
Specielt om de forskellige sygdomsbilleder

Systemisk type
Præget af almensymptomer, sygt barn med svingende feber og udslæt
Ledsymptomerne kan i starten mangle eller være meget sparsomme
Oligoartikulær type
Et til fire led er angrebet, og da fortrinsvis store vægtbærende led, ofte med asymmetri
Ofte snigende begyndelse som kan starte med beskeden halten
Smerte kun hos ca. halvdelen
Almensymptomer er relativt sjældne
Polyartikulær type
Fem eller flere led er angrebet
Oftere almensymptomer
Kliniske fund

Systemisk type

Medtaget barn med (svingende) feber
Flygtigt, laksefarvet udslæt, oftest i nakken, over skuldre, i aksiller, overarm, lår, lyske og over nates
Udtalt lymfeknudesvulst og hepatosplenomegali kan forekomme
Perikardit og myokardit kan forekomme
Sænkningsreaktionen er betydelig forhøjet
Leukocytose, trombocytose og anæmi forekommer ofte
Artrit og/eller artralgi, ofte betydelige smerter
Omtrent halvdelen af disse patienter udvikler senere en polyartikulær JIA
Iridocyklit forekommer næsten aldrig
Oligoartikulær type

Led er hævede, varme og med nedsat bevægelighed
Smerte er ofte mindre udtalt
Almensymptomer er relativt sjældne
Kronisk iridocyklit er hyppig
Polyartikulær type

Fem eller flere led angribes
Typisk symmetrisk fingerledsaffektion
Subfebrilia og vægttab kan forekomme
Kronisk iridocyklit forekommer
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Fuldstændig reumatologisk undersøgelse som omfatter led, muskler, hud, gastrointestinalkanal, øjne, urinveje, cor/pulm
Hb, leukocyttal, trombocyttal, CRP, SR, ALAT, kreatinin, anti-CCP (antistoffer mod cyklisk citrullinerede peptider), ANA, urinstix
SR, CRP, leukocytter og trombocytter
Er ofte forhøjet, især ved den systemiske type
Evt. blodudstrygning (for at udelukke leukæmi)
Evt. ANA
Positiv hos 20-30 % af JIA-patienter
Evt. reumafaktor
Kun omkring 5 % er positive
Andre undersøgelser

Specialistudredning

Undersøgelse hos øjenlæge for at udelukke iridocyclit
Røntgen
For at udelukke andre ledsygdomme
Eventuelle fund kommer oftest sent
Tidlige fund ved børneleddegigt
Periartikulær bløddelssvulst og osteoporose, forstørrelse af epifyser og forstørrelse af ossifikationscentre
Senere fund
Ledspalteafsmalning, usurer, deformiteter, fejlstillinger, præmatur lukning af epifyseskiver, vækstretardation og knogleankylose
MR
Kan vise tidlige forandringer
Ledvæskeundersøgelser
For at udelukke purulent artrit og traumer
Øjenundersøgelse
Uveit forekommer hos 10-30 %, er hyppigere blandt piger og ANA-positive og er ofte asymptomatisk
Evt. knoglemarvsundersøgelse for at udelukke leukæmi
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om børneleddegigt henvises til børnelæge eller børnereumatolog
Behandling
Behandlingsmål

Målet er bedst muligt funktionsniveau
Generelt om behandlingen

Tværfaglig
Behandlingen involverer børnelæge, fysioterapeut, ergoterapeut, øjenlæge, tandlæge og evt. andre. Behandlingen skal tage hensyn til, at patienten vokser
Behandlingen består i
En kombination af antiinflammatoriske og immunmodulerende medikamenter samt fysioterapi og arbejdsrettet behandling
I nogle tilfælde vil der være behov for kirurgi, kostvejledning, psykosociale- og uddannelsesmæssige tilbud
Der er sket markante forbedringer i behandlingen i løbet af de sidste 10 år
Hvad kan patienten selv gøre?

Aktiv egentræning med vejledning af fysioterapeut og ergoterapeut
Kontrakturprofylakse og mobilisering er vigtig
Medicinsk behandling

NSAIDs

Effekt
Kun 25-33 %, hovedsageligt børn med oligoartrit, har en væsentlig effekt af NSAIDs alene
Individuel variation i effekt og forekomst af bivirkninger ved forskellige NSAIDs gør, at man kan forsøge forskellige typer
Da NSAIDs ikke er sygdomsmodificerende, bruges de til at behandle smerter, stivhed og feber forbundet med systemisk artrit
Intet enkelt NSAID har vist sig mere effektivt end andre
Salicylater undgås stort set i dag på grund af hyppig dosering, behov for at monitorere serumværdier, øgede ændringer i leverenzymerne, risiko for Reyes syndrom
Aktuelle præparater
Ibuprofen, naprosyn, indometacin - doseres efter vægt, voksen dosis fra vægt 50 kg
Bivirkninger
Op til 28 % rapporterer om mavegener, men alvorlige komplikationer er sjældne
Andre bivirkninger er sjældne
Kortikosteroider

Systemisk behandling
På grund af en række ugunstige effekter, især på knogle og vækst, forsøger man at begrænse brugen af kortikosteroider ved JIA
Der er heller ikke bevis for, at steroider er sygdomsmodificerende
Intraartikulære injektioner
Er bedre dokumenteret, særlig ved oligoartrit. Op til 70 % får ingen reaktivering af sygdom i det injicerede led indenfor 1 år og i 40 % af tilfældene indenfor 2 år
Der er få bivirkninger, oftest i form af periartikulær atrofi. Men dette kan reduceres ved at injicere små mængder saltvand i leddet og anvende tryk efter injektionen
Hovedindikationer
Høj feber, serosit
Makrofag-aktiverende syndrom ved systemisk artrit1
Metotreksat

Er hjørnestenen i behandlingen for de fleste med polyartrit
Effekt
Bedst behandlingseffekt ses hos patienter med udtalt oligoartrit, mens behandlingen ikke synes at have effekt ved systemisk artrit
Har en sygdomsmodificerende effekt
Varighed?
Det er uklart, hvor længe behandlingen med metotreksat bør fortsætte, fordi så mange som 60 % oplever en opblussen i sygdommen ved stop af behandlingen
Næsten 90 % responderer ved gentagelse af metotreksat behandling
Dosering
Anbefales givet på tom mave
Op til doser på 10 mg/m2 er der ingen forskel i effekt af peroral eller parenteral administration, selv om parenteral tolereres bedre
Givet i højere doser anbefales subkutane eller intramuskulære injektioner
Der bør gives tilskud af folinsyre 1 mg per dag, det reducerer forskellige bivirkninger,
Bivirkninger
Kvalme og andre mavegener er hyppige
Tiltag for at dæmpe dette er at tage medicinen ved sengetid, skifte fra peroral til parenteral administration og brug af antiemetika
Monitorering
Regelmæssige kontroller af blodceller, leverenzymer og nyrefunktion anbefales, selv om den optimale hyppighed er uklar
Forsigtighed
Børn bør undgå levende vacciner, mens de får metotreksat. Årlige influenzavacciner anbefales
Om muligt bør varicella-vaccine gives før behandling med metotreksat
Biologisk modificerende medikamenter 3

Anti-tumor nekrose faktor (TNF-hæmmere)
Etanercept
Har vist effekt, men mange patienter har også behov for metotreksat eller kortison
Bivirkninger kan variere fra beskedne til alvorlige (20 %)
I USA er der observeret øget forekomst af malign sygdom, særlig lymfomer, hos børn som behandles med denne medikamentgruppe
Infliximab og adalimumab
Har effekt og fører til remission så længe medikamenterne gives 4
Interleukin 1 receptor antagonister
Anakinra
Kontrollerede studier mangler, men lovende resultater er observeret ved systemisk artrit 5
Intravenøst immunglobulin
Findes ikke god dokumentation på effekt
Andre medikamenter er også under afprøvning
Anden behandling

Psykosocial støtte
Lokal ansvarsgruppe er ofte hensigtsmæssig
Fysioterapi
Ergoterapi
Ledbeskyttelse
Hjælpemidler
Økonomisk støtte i.h.t. serviceloven
Pædagogiske tiltag
Reumakirurgi
Autolog stamcelle transplantation1
Er forsøgt på patienter med langvarig og ikke-responderende systemisk og polyartrit JIA
Ca. halvdelen opnåede medikamentfri remission ved gennemsnitlig opfølgning i 29 måneder 6
Forebyggende behandling

Regelmæssig kontrol hos øjenlæge
Gælder alle JIA-patienter frem til 14-16 årsalder
Vigtig med tidlig diagnose af evt. iridocyclit for at forebygge alvorlige komplikationer med synstab
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Svingende forløb med remissioner og eksacerbationer
Komplikationer

Kontrakturer
Vækstforstyrrelser (lokale eller generelle)
Bruskdestruktioner
Synsnedsættelse eller tab pga. synekier, keratit, katarakt og sekundært glaukom
Amyloidose
Makrofag-aktiverende syndrom hos 5-8% af børn med systemisk JIA
Prognose

Ca. 50% har vedvarende gener i voksen alder
Mortaliteten er 0,29 per 100 patienter (tal fra Nordamerika)
Indikatorer for dårlig prognose

Følgende forhold prædikerer dårlig prognose 7:
Polyartrit + positiv reumafaktor
Antistoffer mod cyklisk citrullinerede peptider
Fund af HLA-DR4
Knuder
Tidlig symmetrisk involvering af små led
Følgende patienter har også dårlig prognose:
Patienter med systemisk artrit som er afhængige af kortikosteroider for at kontrollere systemiske symptomer og holde antallet blodplader over 600 x 103/µL efter 6 måneder med sygdom
Eller som har G-C makrofag-migrations-inhibition-faktor-gen-polymorfi
Opfølgning
Hos almenmediciner

Kontrol ved interkurrente infektioner
Særlig opmærksomhed hos patienter som får immunsupprimerende behandling
Hos specialist

Jævnlig generel reumatologisk undersøgelse
Længdevækst, anisomeli og fejlstillinger i led
Øjne bør regelmæssig undersøges for iridocyklit
Kæbe bør undersøges regelmæssigt
Røntgen af led tages ved behov
Hb, SR, CRP kan være nyttig for at vurdere sygdommens intensitet
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Alle aspekter ved tilstanden
Nødvendigheden af langvarig opfølgning og kontrol
Vigtigheden af regelmæssige øjenkontroller
Medikamentbivirkninger
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Flere bøger og hæfter fås hos behandlende sygehusafdeling
Information om systemisk børneleddegigt (JIA)
Information om polyartikulær børneleddegigt (JIA)
Information om oligoartikulær børneleddegigt (JIA)
Patientorganisationer

Gigtforeningen
Gigtramte Børns Forældreforening
Illustrationer
Plancher eller tegninger

Normalt fingerled
Akut artrit
Kronisk artrit
Artrit slutstadium

Question 5

Psoriasisarthrit

Answer 5

Basisoplysninger
Definition

Psoriasisartrit er en autoimmun, inflammatorisk ledsygdom associeret med hudsygdommen psoriasis 1 og indgår i gruppen af tilstande, som betegnes spondyloartropatier 2
Tilstanden kan have en betydelig negativ indflydelse på livskvaliteten 3, 4, 5
Hos nogle kan intensiteten af ledgenerne være sammenlignelige med leddegigt 6
Fordi behandlinger, som bedrer hudlæsionerne ved psoriasis, ikke nødvendigvis bedrer ledgenerne og vice versa, er det vigtig at identificere patienter med psoriasisartrit med henblik på behandling af ledsygdommen1
Forekomst

Prævalens
1-2% af befolkningen har psoriasis, og ca. 10% af disse får psoriasisartrit (der er rapporteret op til 40%) 7, 8, 9
Hyppigste debutalder er mellem 30 og 40 år
De typiske bevægeapparatsmanifestationer er
Asymmetriske artritter (40-50%), som er lige hyppige hos mænd og kvinder
Symmetriske artritter (20-30%), forekommer oftere hos kvinder end mænd
Spondylit/sacroiliit (20-30%), som er hyppigere hos mænd
Juvenil psoriatrisk artrit forekommer hos 2-4% af børn med kronisk artrit, hyppigst er asymmetriske artritter
Ætiologi og patogenese

Årsagen er ukendt, men opfattes som autoimmun og multifaktoriel
Genetiske, miljømæssige og immunologiske faktorer spiller en væsentlig rolle for udviklingen af sygdommen7, 10
Tilstanden er associeret med psoriasis og definitorisk er disse patienter seronegative for reuma faktor (RF) 11
Den genetiske faktor synes at være central 12, 13, 14
Der foreligger øget humoral- og cellemedieret immunrespons blandt patienter med psoriasisartrit 15, 16, bl.a. synes T-cellerne at have en central rolle 17, 18
Hudsygdom versus ledsygdom
Hos ca. 70% går hudmanifestationer forud for ledindvolvering, men det modsatte er tilfældet i 15-20% af tilfældene og hos resten opstår det samtidigt 19, 20, 21, 22
Almindeligvis opstår psoriasisartrit 10 år efter de første tegn på psoriasis, men der kan gå op til 20 år21
De fleste patienter med psoriasisartrit har plaque-formen af psoriasis (psoriasis vulgaris)20, 23
Spondyloartropatier
Typisk for denne gruppe er asymmetrisk perifer artrit, aksial involvering (særlig sacroiliit), fravær af RF, unikke røntgenologiske fund, øget forekomst blandt mænd og distinkte HLA-mønstre2
Det kliniske spektrum af psoriasis artrit er vidt og omfatter forskellige artropatier, inklusive spondylit11
Fem kliniske subgrupper 24

Oligoartikulær type - fire eller færre led er afficeret - udgør mere end 70%24
Polyartikulær type - fem eller flere led er afficeret
Involvering af distale interfalangealled først og fremmest
Atritis mutilans
Psoriatisk spondylit 25 har et mildere forløb end ankyloserende spondylit og sacroilitis er ofte ensidig 26
Disponerende faktorer

Genetiske faktorer
Miljøfaktorer
ICPC-2

S28 Nedsat funktion/handicap vedr. hudsygdom
L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
ICD-10

M070 Psoriatisk artritis i distale interfalangealled
M071 Arthritis psoriatica mutilans
M073 Anden form for psoriatisk artropati

Diagnose
Diagnostiske kriterier

Der findes ingen specifik diagnostisk test for psoriasisartrit1. Diagnosen baseres derfor på klassifikationskriterier, hvoraf der findes flere24, 27, 28, 29.
De fleste har allerede psoriasisdiagnosen før debut af ledsymptomer, men hos omkring 10-15% debuterer hudsygdommen efter ledaffektionen
Differentialdiagnoser

Reumatoid atrit
Bechterews sygdom
Reaktiv artrit
Bl.a. Reiters syndrom
Urinsyregigt
Sygehistorie

Psoriasisartrit udvikles oftest over længere tid med ledsmerter, hævelse, ømhed og bevægelsesindskrænkning i de angrebne led. Smerter og stivhed ved senetilhæftninger og ligamenter er typisk1
Tilstanden er almindeligvis asymmetrisk og distale led er ofte angrebet
Klinisk præsenterer tilstanden sig indenfor et spekter fra mild, tilbagevendende til meget destruktiv artrit
Dactylitis, inflammation af en hel finger eller tå, er hyppigt forekommende og ses hos op til 30% af patienterne med psoriasis artrit11
Udbredelsen og intensiteten af artritten er almindeligvis ikke korreleret med udbredelsen af hudmanifestationerne
Ca. 20% udvikler funktionsforstyrrelser med nedsat ledbevægelighed20
Kliniske fund

Den fysiske vurdering inkluderer vurdering af de afficerede led, antal angrebne led, lokalisation og samtidig udbredelse af og type psoriasis
Ledfund som giver mistanke om psoriasisartrit7,11,22:
Asymmetriske lokalisationer af afficerede led
Entesit - inflammation i senefæster
Daktylit - inflammation i hel finger eller tå
Artrit i DIP-led
Spinal inflammation
Sacroilitis
Ekstraartikulære manifestationer 30
Neglelæsioner i form af pitting, fortykkelse (sivmarvskonfiguration), separation fra den subunguale negleleje (onykolyse) og kantdannelse i neglepladen, oilspots
Iritis - har ofte et mildt forløb og er oftere forbundet med sacroliit eller spondylit
Mundsår
Uretritis
Hælsmerter
Psoriasisartrit kan arte sig på forskellige måder og i forskellige kombinationer og kan deles i 5 mønstre (se nedenfor)
Groft inddelt har man fundet, at ca. 70% af patienterne har en perifer sygdom, mens ca. 30% har en aksial tilstand (+/- involvering af sakroiliacaled) 31
Kliniske former for psoriasisartrit

Asymmetrisk polyartrit
I yderled på fingre og tæer, forekommer i kombination med andre lokalisationer
Asymmetrisk oligoartrit
Er også en hyppig artritform som kan ramme både store og små led på arme og ben
Typisk for denne variant er også dactylit, med pølseformede fingre og tæer pga. inflammation i seneskeder og bløddele
Symmetrisk polyartrit
Ligner reumatoid artrit, men er reumafaktornegativ og mangler usurer på røntgen
Mutilerende psoriasisartrit
Medfører destruktion af fingerleddene og forekommer som regel sammen med hidsig hudaffektion
Psoriasisartrit i ryggen
Giver som regel sakroiliitis og spondylitis
Affektion af cervicalcolumna forekommer også
Supplerende undersøgelser i almen praksis

SR og CRP kan være moderat forhøjet6,20, og som regel ses en let anæmi
Hb, SR og CRP varierer med sygdomsaktiviteten 32
Serologiske reumaprøver er normale, det gælder især reuma faktor (RF)
I differentialdiagnostisk og prognostisk øjemed kan det være aktuelt at rekvirere HLA-B27, ANA, lever- og nyre-funktionsprøver, samt plasma-urat
Andre undersøgelser

Røntgenbilleder af afficerede led
Kan give typiske fund præget af asymmetri 33, men kan også være uspecifikke
Reduceret ledspalte, erosioner i knoglevæv og bruskvæv, forkalket anchylose, subluksation af led, periostit og subkondrale cyster 34
MR og ultralydsundersøgelse
Har øget muligheden for at påvise entesitter, et typisk fund for psoriasisartrit 35, 36
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om psoriasisartrit bør patienten henvises til reumatolog for bekræftelse af diagnosen og planlægning af behandling
Behandling
Behandlingsmål

Symptom og smertelindring
Dæmpe sygdomsaktivitet
Tilstræbe optimalt funktionsniveau
Generelt om behandlingen

Smerte, hævelse og bevægelsesindskrænkning er behandlingsindikationerne ved psoriasisartrit
Mange patienter har kun milde ledaffektioner og behøver ikke sygdomsmodificerende behandling, hos disse er NSAIDs tilstrækkeligt1
Som regel er der en vis samvariation mellem hudaffektion og ledkomponenten, og effektiv behandling af det ene vil som regel virke gunstigt på det andet, dog ikke altid
Kontinuerlig hellere end intermitterende behandling
Psoriasisartritt er en autoimmun sygdom, som kræver langtidsbehandling, sandsynligvis kontinuerlig behandling, som anvendes ved isoleret psoriasis, frem for cyklisk eller intermitterende behandling1
Sygdomsmodificerende behandling
Er indiceret ved alvorligere ledaffektion
Præparater med bekræftet effekt er sulfasalazin, azathioprin, etretinat og metotrexat i højdose (Ia) 37, men effekten er ikke imponerende og de synes ikke at bremse progressionen1
Biologiske medikamenter
Er en ny gruppe medikamenter, som griber ind i den immunologiske inflammatoriske kaskade, baseret på antistoffer imod f.eks. mod cytokiner (eks. tumor nekrose faktor - TNF alfa), T-celler 1. For yderligere eksempler herpå - se nedenfor
Hvad kan patienten selv gøre?

Patienten bør leve så normalt som muligt med sund kost og meget fysisk aktivitet
Mange har gavn af at rejse til varmere strøg 1-2 gange om året for at bedre hudaffektionen, og dette kan også virke gunstigt på ledgenerne, men synes ikke at modvirke erosiv sygdom
Medicinsk behandling

NSAID

Er førstevalg, regnes ikke som sygdomsmodificerende, og kan som regel styres af almenlægen
Behandlingen behøver i de fleste tilfælde ikke være kontinuerlig
Kure på 2-4 uger kan fungere godt
Eksempler, præparater
naproxen tbl. 250 mg: 1-2 tbl. morgen og aften
ketoprofentbl. 200 mg: 1 tbl daglig
diclofenac: 1 tbl. 2-3 gange daglig
Misoprostol har beskyttende effekt mod ulcus
Cox-2 hæmmere

Alternativ hos patienter med bivirkninger af eller kontraindikationer mod NSAID’s
Analgetisk behandling

paracetamol tbl. 500 mg: 2 tbl. 3-4 gange daglig
kodein tbl. 25 mg: 1-2 tbl. 3-4 gange daglig
tramadol tbl. 50 mg: 1-2 tbl. gange 3-4 daglig
Lokale steroidinjektioner

Intraartikulær terapi kan være et alternativ, men aldrig gennem psoriasisforandret hud pga. infektionsrisiko
Patientens alment praktiserende læge kan gøre dette, hvis han/hun behersker teknikken
Metotrexat 37

Dokumenteret virkning (Ia)37, men synes at have beskeden effekt i langtidsbehandling 38
Vurdering af indikation for og opstart af behandling med dette præparatet er en specialistopgave
Der kræves nøje opfølgning på grund af risiko for alvorlige bivirkninger 39, 40, men det bliver mere og mere almindeligt, at patienten følges op af praktiserende læge i samarbejde med specialisten (shared-care)
Kræver opmærksomhed og specielt fokus på alkoholforbrug
Sulfasalazin 37

Dokumenteret virkning (Ia)37, 41, men beskrives som marginalt effektivt
Ca. 40% skal seponere behandlingen på grund af bivirkninger 42
Indikation vurderes af reumatolog
Ciklosporin

Kan påvirke både hud- og ledaffektion, men forsigtighed skal udvises pga. fare for nyreskade/hypertension 43
Blokkere af tumor nekrose faktor-alfa (TNF-alfa)

Effektiv sygdomsmodificerende behandling (Ib) 44, 45, 46
TNF-alfa spiller en central rolle i initieringen og vedligeholdelsen af hudinflammationen ved psoriasis
Selektive blokkere af denne faktor har vist sig dramatisk effektive i behandlingen
Infliximab og etanercept er blevet brugt med succes i moderat til alvorlig psoriasis og ved psoriasis artrit i randomiserede studier
Anti-TNF-alfa inducerer hurtig bedring af sygdommen og giver langvarig remission, hvilket tyder på, at disse medikamenter kan ændre det naturlige forløb af sygdommen
Flere studier behøves for at få sikrere kundskab om rigtig brug af præparaterne
Ulempen med præparaterne er pris, risiko for reaktivering af latent tuberkulose, risiko for opportunistiske infektioner, udvikling af specifikke antistoffer som kan begrænse varigheden af responsen på behandlingen
Systemisk kortisonbehandling?

Skal bruges med omtanke. Alvorlige flair i hudsygdom er set ved seponering af kortisonbehandlingen 47 og bivirkningerne er større end ved lokalbehandling eller fototerapi 48
Anden behandling

Fysioterapi og ergoterapi
Lysbehandling, PUVA, er effektiv mod hudaffektionen, og kan også være gunstig for psoriasisartrit
Kirurgi
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Psoriasis artrit er en livslang recidiverende tilstand. Alvorlighedsgraden varierer over tid 49
Tilstanden medfører for mange nedsættelser af funktionsniveau9,4
Ved asymmetriske artritter udvikler kun ¼ en progressiv destruktiv artrit
Ved symmetriske artritter udvikler omtrent halvdelen af patienterne en progressiv destruktiv artrit
Ved spondylitis/sacroiliitis er progressionen langsom med almindeligvis beskeden påvirkning af funktionsniveau
Komplikationer

Konjunktivit, iridocyklit, episklerit, ses hyppigst ved asymmetriske psoriasis artritter
Prognose

Er afhængig af typen af psoriasis artrit, men i de fleste tilfælde er psoriasisartrit en mild, intermitterende artrit med affektion af få led og som ikke medfører store ændringer i arbejde og socialt liv
Forløbet er vanskeligt at forudsige og prognosen afhænger af en række faktorer 50
I nogle tilfælde er psoriasis artrit en livslang tilstand med nedsat livskvalitet og øget mortalitet 51,28
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Som ved alle kroniske sygdomme er det vigtigt med saglig information til patient og pårørende, både når det gælder sygdommen, behandlingsmuligheder og prognose
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Psoriasisartrit
Tilskud til medicin
Socialmedicin

Medikamenter på blå recept, §9, pkt 17
Tilskud til medicin
Fysioterapi behandling
Patientorganisationer

Gigtforeningen
Danmarks Psoriasis Forening
Opfølgning
Plan

Opfølgning sker som regel i almen praksis, i samarbejde med reumatolog og hudlæge
Illustrationer
Fotos

Psoriasis-artrit i tå
Psoriasis-artrit i fingre med negleforandringer
Plancher eller tegninger

Akut artrit
Kronisk artrit
Artrit, slutstadium
Normalt fingerled
Dokumentation
Behandling

Medikamentel behandling: Dette bygger på Cochrane Library meta-analyse, men er diskutabelt og kontroversielt i fagkredse
Metotrexat og sulfazalazin i høje parenterale doser er de eneste lægemidler med god dokumenteret effekt (Ia) ved psoriasis artrit 37
Azatioprin, lave doser med peroral metotrexat og måske colchicin synes at have effekt, men dokumentationen er mangelfuld
Tumor nekrose-faktor inhibitor, vil sandsynligvis blive et aktuelt behandlingsvalg 44

Question 6

Reaktiv arthrit

Answer 6

Basisoplysninger
Definition

Begrebet reaktiv artrit er en samlebetegnelse på en gruppe aseptiske artropatier med association til HLA-B27
Infektioner, specielt urogenitale og intestinale, anses at være udløsende årsag til en inflammatorisk reaktion i bevægelsesapparatet, hud og slimhinder
Reiters sygdom er kendt som triaden artrit, uretrit og konjunktivit, men er en sjældent forekommende form for reaktiv artrit 1
Forekomst

Det antages, at 1-2% af patienterne med infektionerne nævnt under ætiologi, udvikler reaktiv artrit, risikoen øges hos patienter med vævstypen HLA-B27 til ca 20%
Urogenitalt udløst reaktiv artrit ses først og fremmest hos mænd (85%), men underdiagnosticering af kvindelig urogenital infektion, specielt med klamydia, kan være forklaringen
Reaktiv artrit efter tarminfektion er lige fordelt på mænd og kvinder
60-80% af patienterne med reaktiv artrit er bærere af HLA-B27
Ætiologi og patogenese

En lang række agens kan associeres med reaktiv artrit, de hyppigste er patogene tarmbakterier som
Shigella
Salmonella
Yersinia
Campylobacter
Og urogenitale mikrober som
Klamydia
Gonokokker (som også kan give septisk artrit)
Patofysiologi

Reaktive artritter begynder almindeligvis 1-4 uger efter en urogenital eller gastrointestinal infektion
Artritten er som regel oligoartikulær, oftest i underekstremiteternes led
Entesit er antaget at være den primære læsion ved spondylarthropatier, mens synovit er den primære læsion ved reumatoid artrit 2
Disponerende faktorer

Reaktiv artrit forekommer hyppigere hos HLA-B27 positive patienter og hos patienter, hvor nære slægtninge har haft sygdommen
ICPC-2

L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
ICD-10

M02 Reaktive artritter
M020 Artritis efter intestinal bypassoperation
M021 Artritis efter dysenteri
M022 Artritis efter vaccination
M023 Reiters sygdom
M028 Anden reaktiv artritis
M029 Reaktiv artritis UNS
M03 Postinfektiøse og reaktive artritter v sygd. KA
M030 Postmeningokokartritis
M031 Postinfektiøs artritis v syfilis
M036 Reaktiv artritis v anden sygdom KA
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Infektionsudløst, akut, ikke purulent artrit
Differentialdiagnoser

Reumatoid artrit
Psoriasisartrit
Mb Bechterew
Artritis urica
Sygehistorie

Sygdomsbilledet er varieret og strækker sig fra forbigående isoleret monoartrit til multisystem sygdom
Omtrent halvdelen kan berette om en sandsynlig udløsende infektion 1-4 uger før udbruddet af artritten. Resten, særligt kvinder, har sandsynligvis haft en subklinisk infektion
Symptomer

Almensymptomer som sygdomsfølelse, træthed, feber, vægttab og nedsat appetit er sædvanlig i den akutte fase
Led- og muskelskeletsymptomer debuterer ofte med akut hævelse, ømhed, varmeøgning, rødme og nedsat bevægelighed i to til fire større led1
Knæ- og fodledsartritter forekommer i 80% af tilfældene, mens omtrent 50% af patienterne har artrit i skulder, albue eller håndled
Lænde- bækkensmerter opleves af hver fjerde patient og kan tyde på sakroiliit
Inflammation i kravebensleddene og sternocostalleddene giver ofte lettere symptomer
Smerter ved senetilhæftninger er ganske hyppig, f.eks. svarende til Akillessenen og hulfodssenen
Andre symptomer
Fra hud og slimhinder er ligeledes hyppigt forekommende
Den klassiske triade er uretrit, artrit og konjunktivit (Reiters syndrom)
Uretritten kan variere fra asymptomatisk til svær med ledsagende prostatit
Ved venerisk årsag har omkring en tredjedel af mændene balanit, hos nogle kvinder kan man finde cervicit
Kliniske fund

Generelt

Fuld somatisk undersøgelse bør foretages for at evt. afsløre udløsende infektion
Ledstatus

Typisk findes et eller flere meget hævede, ømme perifere led, som regel med udtalt bevægelsesindskrænkning
Ledstatus bør også omfatte ryggen med tanke på sakroilit
Daktylitter kan påvises hos nogen (pølseformet hævelse af fingre og tæer pga. entesopati, periostit og småleds-inflammation)

Andre organfund

Hud og slimhinder
Orale sår er vanlige og kan være smertefri
Circinat balanit, en smertefri erytematøs læsion på glans penis findes hos omtrent 20% af mænd med reaktiv artrit 3
Hos kvinder kan en cervicit være udtalt med vaginal udflåd
Keratoderma blennorrhagica
En manifestation af Reiters sygdom1
Et typisk, men sjældent fund, er et stærkt skællende udslæt på fodsålerne med indslag af sterile pustler og er vanskelig at skelne fra pustulosis palmoplantaris
Øjensymptomer er ikke sjældne og kan indbefatte alt fra asymptomatisk konjunktivit til aggressiv forreste uveit3
Andre sjældnere organfund kan være fra hjertet, lungerne, nervesystemet
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Ved klinisk sikker reaktiv artrit bør patienten udredes yderligere. Udredning omfatter blodstatus, serologi og dyrkningsprøver
Generel blodstatus

Aktuelle prøver er Hb, SR, CRP, LPK, blodudstrygning, kreatinin, ALP, GT, ALAT, urinsyre
SR kan være trecifret
Der kan udvikles sekundær anæmi i forløbet af tilstanden
Infektionsserologi

Streptokokker, gonokokker, patogene tarmbakterier, virus, Borrelia, reumaserologi (RF, ANA) og vævstypebestemmelse (HLA-B27) hører med i udredningen
Dyrkningsprøver

Det er aktuelt at tage prøver fra ledvæske, tonsiller (streptokokker), tarm (patogene tarmbakterier) og urethra/cervix (klamydia, gonokokker)
Andre undersøgelser

Røntgen

Tidligt i sygdomsforløbet viser billeder af afficerede led intet abnormt, bortset fra bløddelshævelse og hydrops
Ved længerevarende forløb kan patologiske fund kan være entesitis med periosteal reaktion, asymmetrisk sakroiliitis og pletvis spondylit med ujævne, ikke-marginale syndesmofytter
Hvornår skal patienten henvises?

I akutfasen kan det være nødvendigt med indlæggelse for udtømning af ledvæske og udredning
Behandling
Behandlingsmål

Dæmpe betændelsen
Forhindre komplikationer
Generelt om behandlingen

Symptomatisk behandling med NSAID og analgetika
Behandling af udløsende infektion kan være aktuelt, men almindeligvis er infektionen ovre, når artritten opstår og antibiotikabehandlingen i sig selv har ingen effekt på forløbet
Medicinsk behandling

NSAIDs - i perioder med mange smerter, eksempler:
naproxen tbl. 250 mg: 1 - 2 tbl morgen og aften
ketoprofen depottbl. 200 mg: 1 tbl daglig
diklofenac : 75-100 mg dgl. fordelt på 3 gange doser
Ved dyspepsi eller fare for mavesår kan suppleres med PPI
Andre anti-inflammatoriske midler
En sjælden gang kan ved langvarige forløb bruges salazopyrin 4, prednisolon, evt. cytostatika
Intraartikulære injektioner med kortikosteroid kan give effektiv kontrol over sygdommen i individuelle led
Analgetisk behandling
paracetamol tbl. 500 mg: 2 tbl. 3-4 gange daglig
kodein tbl. 25 mg: 1-2 tbl. 3-4 ane daglig
tramadol tbl. 50 mg: 1-2 tbl. gange 3-4 dgl
Antibiotika?
Der er ikke fundet nogen effekt på forløbet af artritten ved at behandle artrit efter gastrointestinal infektion med antibiotikum 5, 6, 7
Anden behandling

Ved kroniske gener kan reumakirurgi blive aktuelt, f.eks. både diagnostisk og terapeutisk synovektomi med artroskop
Kontrakturprofylakse og træning hos fysioterapeut
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Reaktive artritter går almindeligvis over af sig selv i løbet af 3-12 måneder
Betydelig risiko for recidiv
Op til 50% har recidiverende episoder af artrit, beregnet til 15% pr. år
15-30% udvikler kronisk artrit eller sakroiliitis 8
Komplikationer

Kroniske ledsmerter (artralgier) trods ophørt inflammation
Anterior uveit
Hjerte ledningsforstyrrelser, aortainsufficiens
Pleurapulmonære infiltrater
Perifere og centrale nervesystem læsioner
Prognose

Hos de fleste patienter læges den reaktive artrit i løbet af 6 måneder uden restsymptomer
En del af patienterne får mere eller mindre kroniske symptomer, specielt fra ryggen og Akillesseneområdet
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Patienten skal have grundig information om sygdommen og prognosen
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Information om reaktive artritter
Tilskud til medicin
Socialmedicin

Medikamenter på blå recept, §9, pkt 17
Tilskud til medicin
Fysioterapi behandling
Patientorganisationer

Gigtforeningen
Opfølgning
Plan

De fleste patienter bliver indlagt i akutfasen
Efter udskrivelsen er kontrakturprofylakse og træning vigtig
Der bør etableres et samarbejde mellem alment praktiserende læge, fysioterapeut og evt. reumatolog
Hvad bør man kontrollere

Udvikling af komplikationer
Uveitter skal henvises til øjenlæge
Illustrationer
Plancher eller tegninger

Akut artrit

Question 7

Spondylarthropatier hos børn

Answer 7

Basisoplysninger
Definition

Er en gruppe tilstande karakteriseret ved den klassiske kliniske triade
artrit
entesit (inflammation og ømhed ved senetilhæftninger)
HLA-B27-positivitet
De hyppigst forekommende spondylartropatier er ankyloserende spondylit, reaktiv artrit (Reiters syndrom), psoriatisk artrit og artritter knyttet til inflammatorisk tarmsygdom 1
Se udførlig omtale i de sygdomsspecifikke dokumenter
Forekomst

Total prævalens er estimeret til 2 pr. 1.000 2
Ætiologi og patogenese

Psoriatisk artrit
Er usædvanlig i barndommen
Artrit ved inflammatorisk tarmsygdom
Kan være den initiale manifestation af tarmsygdom
Ethvert barn med artrit, som har kronisk eller recidiverende mavesmerter, vægttab eller manglende vægtøgning bør vurderes med henblik på denne diagnose
Diagnose
Entesit

Manifesterer sig typisk som ankelsmerter, hælsmerter, Akillesgener, ryg- eller hoftestivhed
Entesit kan præsentere sig alene eller sammen med artrit, som ved seronegativ artrit-entesopati, et syndrom som ses hos ca. 20% af børn med reumatisk sygdom 3
Entesitsmerter er typisk værre sidst på dagen efter aktivitet, men oftest begrænser det ikke aktiviteterne
Børn med entesit kan have symptomer i flere år før de søger behandling, og der kan foreligge en familieanamnese med tilsvarende symptomer
De fleste børn med entesit oplever at symptomerne svinder uden videre progression af sygdommen
Nogle børn med entesit og positiv HLA-B27-test eller samtidig artrit, udvikler spondylartropati
Juvenil ankyloserende spondylit

Ankyloserende spondylit forekommer hos ca. 1 af 1.000 kvinder og 2 af 1.000 mænd2, mens prævalens blandt børn forventes at være langt lavere på grund af tilstandens naturlige forløb
Kliniske træk ved juvenil ankyloserende spondylit inkluderer lumbale rygsmerter, langvarig morgenstivhed som bedres med aktivitet og artrit i et eller flere perifere led
Kriterier for klassificering baserer sig på typisk sygehistorie som: spinalsmerter, artrit eller entesit; HLA-B27 positivitet; familieanamnese med lignende sygdom; og associerede symptomer som uveit og kolitis
Sygdommen debuterer almindeligvis sent i barndommen eller i teenageårene, og forekomsten er klart højst blandt drenge
Den hyppigste ekstra-artikulære manifestation er symptomatisk uveit
Laboratorieprøver har beskeden værdi og bør ikke tillægges særlig vægt 4
Endelig diagnose kræver røntgenforandringer sv.t. sacroilitis, selv om sklerose ikke behøver at udvikle sig før i voksen alder
MR og CT er mere sensitive end røntgen og knoglescintigrafi ved diagnostik af juvenil ankyloserende spondylit 5
Reaktiv artrit

Reaktiv artrit beskriver en heterogen gruppe med aseptiske inflammatoriske artritter og er den vanligste type inflammatorisk polyartrit blandt drenge ældre end 13 år
Tilstanden opstår typisk efter en gastrointestinal infektion eller en ikke-gonoroisk uretrit
Diagnosen stilles på grundlag af inflammatorisk artrit og nylig infektion, samt eksklusion af andre årsager til artrit som streptokok eller septisk artrit
Laboratorieprøver er inkonklusive, men bør udføres, f.eks. med antistreptolysin-O antistoftest, hvis der har foreligget streptokokinfektion, eller dyrkning af synovialvæske 6
Symptomerne på reaktiv artrit synes at være selvbegrænsende og af op til seks måneders varighed
På trods af sandsynlig spontan bedring er adækvat diagnostik og behandling vigtig for at hindre udvikling af langvarigt funktionstab
Supplerende undersøgelser

Børn med en af spondylartropatierne, med undtagelse af psoriatrisk artrit, har almindeligvis negativ ANA og reumatoid faktor
HLA-B27 angives at have en sensitivitet på ca. 85% og en specificitet på ca. 95% for spondylartropati 7
Tiltag
Henvisning

Spondylartropatier hos børn

Formålet med henvisningen
Bekræftende diagnostik? Behandlingssvigt? Andet?
Sygehistorie
Hvornår blev diagnosen stillet? Af hvem? På hvilket grundlag?
Aktuelle problem. Almentilstand? Rygsmerter? Artritter? Morgenstivhed? Senebetændelser? Andre organsymptomer - øjne, tarm?
Forløb og udvikling? Vedvarende gener?
Fysisk aktivitetsniveau (terapi)
Andre sygdomme?
Medikamenter? Mod den reumatiske sygdom? Andre?
Konsekvenser. Funktionstab? Daglige aktiviteter? Arbejdsevne? Evt. sociale problemer?
Kliniske fund
Rygstatus. Bevægelighed - antefleksion, lateralfleksion, ekstension? Thoraxekskursion?
Ledstatus? Evt. afficerede led? Bevægelsesindskrænkninger?
Hjerte, lunger, tarm?
Supplerende undersøgelser
Hb, CRP, SR, urat, kreatinin, HLA-B27, urinstix, ANA, anti-CCP
Røntgen? Forandringer i SI-leddene? I columna? Andre billeddannende undersøgelser?

Question 8

Spondylarthropatier hos voksne

Answer 8

Basisoplysninger
Definition

Betegnelserne spondylartrit, og spondylartropati refererer til en familie af sygdomme, som deler visse kliniske karakteristika 1
Det mest fremtrædende træk er inflammation i aksiale led (især sakroiliakaleddene), asymmetrisk oligoartrit (særlig på underekstremiteterne) og entesitis (inflammation hvor ligamenter hæfter til knogle) 2
Andre manifestationer kan være læsioner på genitalia og eller i huden, øje- eller tarminflammation, en association til forudgående eller pågående infektion, og en stærk association til humant leukocyttantigen (HLA B27)
Spondylartrit-familien (SpA) består af følgende tilstande:

Udifferentieret spondylartrit (USpA)
Ankyloserende spondylit
Reaktiv artrit (tidligere kaldt Reiters syndrom)
SpA forbundet med psoriasis eller psoriatisk artrit
SpA forbundet med Crohns sygdom og ulcerøs kolit
Juvenil spondylartrit
Forekomst

Prævalens
Estimeret prævalens af spondylartropatier er anslået til 0,5-2%
Der er betydelig variation på verdensplan, afhængig af etnicitet 3
Ankyloserende spondylit og udifferentieret SpA er de hyppigste spondylartropatier. Mindst hyppig er reaktiv artrit
Ætiologi og patogenese

Kendskab til patogenesen er begrænset 4
Mekanismerne antages at være komplekse
Genetiske faktorer
Der synes at være en familiær komponent 5
Ved ankyloserende spondylit er det estimeret, at 90% af risikoen skyldes arv
Koblingen til HLA-B27 er den stærkeste kendte genetiske risikofaktor
ICPC-2

L84 Rygsyndrom uden smerteudstråling
ICD-10

M07 Psoriatisk artropati og artropati v tarmlidelse
M13 Andre artritter
M45 Spondylitis ankylopoietica

Kliniske manifestationer
De kliniske manifestationerne af SpA kan inkludere muskel og skeletforandringer, genitale-eller andre hud- og slimhindelæsioner, øjeninvolvering og inflammation i tarmslimhinden
Muskulo-skeletale manifestationer

Inflammatoriske rygsmerter

Er det hyppigste symptom ved sygdomsdebut og findes hos ca. 70% af patienterne3
Typiske kliniske træk ved inflammatorisk spinal sygdom er start før 40 års alder, gradvis udvikling, tilstedeværelse i mindst tre måneder, ledsagende morgenstivhed og bedring ved fysisk aktivitet
Perifer artrit

Perifere artritter ved SpA starter almindeligvis akut og er først og fremmest lokaliseret til underekstremiteterne, særligt knæ og ankler - dog kan ethvert led blive angrebet
Artritten er typisk asymmetrisk og afficerer ofte kun et til tre led
Artrit i knæ og ankler kan give betydelig hævelse
Sensitivitet og specificitet af asymmetrisk oligoartrit for SpA var i et studie henholdsvis 41% og 87% sammenlignet med andre reumatiske sygdomme 6
Entesit

Entesis er betegnelsen på tilhæftningen for ligamenter, sener, ledkapsel eller fascie til knogle
Entesis består af tæt kollagen, fibrobrusk og tilhørende bursae og synovialfolder 7
Entesit eller entesopati som refererer til inflammation omkring entesis, er forholdsvis specifik for SpA7
De hyppigste lokalisationer er hævelse ved hælene, ved fæstet for achillessenen eller ved fæstet til plantarfascieligamentet på calcaneus. Tilstanden er ofte forbundet med kraftige smerter og ømhed
Patienten kan have problemer med at gå på hælene barfodet
Daktylitt

Et meget typisk træk ved SpA er daktylit eller “pølsetå” eller “pølsefinger” (sausage digits)
Til forskel fra synovit, hvor hævelsen er begrænset til leddene, så vil ved daktylit hele tåen/fingeren være hævet
Leddet fremviser ikke den typiske lokaliserede hævelse ved artrit, og der kan være forbavsende lidt smerte og ømhed
Den diffuse hævelse stammer fra bøjesener, seneskeder og markant reaktion fra omgivende bløddele
Daktylit er ikke specifik for SpA og kan også ses, når benene til fingre/tæer er involveret ved tuberkulose, syfilis, sarkoidose eller seglcelleanæmi 8
Pølselignende hævelser i en eller flere tæer/fingre forekommer også ved urinsyregigt med tofi
Inflammatorisk øjensygdom

Konjunktivit kan være en manifestation af SpA
Tilstanden er typisk forbigående og symptomerne fortaber sig i løbet af nogle få uger
Alvorligere er en forreste uveit 9
Det initiale angreb er almindeligvis akut og ensidigt og kan være debutsymptom
Selv om okular inflammation almindeligvis responderer på lokalbehandling, kan varig skade af synet blive resultatet, hvis behandling med lokale glukokortikoider og mydriatika ikke fører til fremgang
En episode med irit varer almindeligvis flere måneder og følger ikke nødvendigvis forløbet med artritten
Tarminflammation

Op til 2/3 af patienter med SpA har inflammatoriske læsioner i tarmslimhinden 10
Disse læsioner er almindeligvis klinisk tavse
Der er to typer læsioner:
Akut - som ligner akut bakteriel enterokolitt
Kronisk - en ileokolit som er vanskelig at skelne fra Crohns sygdom
Der er en stærk sammenhæng mellem aktiv perifer artrit og histologisk tarminflammation
Ca. 20% af patienter med inflammatorisk tarmsygdom har symptomer og tegn på SpA
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Spondylartropatier hos børn - se eget dokument
Der findes ingen diagnostiske kriterier for SpA
Udifferentieret SpA bør opfattes som en tentativ diagnose - en stor andel af disse patienter vil med tiden udvikle en mere specifik klassificerbar tilstand 11
Udifferentieret spondylartropati

Er patienter, som har nogle af de kliniske træk, men som ikke har fund forenelig med ankyloserende spondylit, reaktiv artrit, psoriatisk artrit eller SpA relateret til inflammatorisk tarmsygdom 12
De fleste patienter er unge mænd med lavtsiddende rygsmerter og/eller perifer artrit og som er HLA-B27 positive 13
Den vigtigste forskel mellem USpA og ankyloserende spondylit er, at røntgen ikke viser tegn til eller kun beskedne fund på sakroliit
Differentialdiagnoser

Reumatoid artrit
Psoriasis artrit
Supplerende undersøgelser i almen praksis

SR, CRP
Selv om akutfasereaktanter som SR og CRP er øget hos nogle patienter, så er sensitiviteten og specificiteten for disse prøver for lav til at være af diagnostisk værdi
Perifert blod
Mindre diagnostisk værdi
Synovialvæske
Tælling af hvide blodlegemer i synovia har mindre værdi
Test på bakterieinfektion
Er nyttig ved diagnostik af reaktive artritter, men ikke ved de øvrige former af SpA
HLA-B27
I de fleste etniske grupper vil mere end 90% af patienterne med ankyloserende spondylit og 70% med udifferentieret SpA være HLA-B27 positive12
Denne prøve er dog ikke specifik
Andre undersøgelser

Røntgen

Af ryg, IS-led og involverede perifere led og enteser kan være nyttig ved tilfælde, som har varet længe
Røntgen har imidlertid mindre diagnostisk informativ værdi ved tidlig eller udifferentieret SpA
De eneste specifikke fund er sakroiliit og fund af symmetriske syndesmofytter. Det tager flere år fra start af sygdommen før radiologisk sakroiliit bliver synlig
Røntgen af perifere led er almindeligvis upåfaldende og viser ikke erosioner som ved leddegigt. Dunagtige erosioner kan ses i områder med entesitt som ved hælene
Andre typer billeddiagnostik

Scintigrafi
Kan afsløre områder med inflammation, men undersøgelsen er for uspecifik til at være nyttig i udredningen af SpA
Ultralyd
Kan vise unormal vaskularisering ved entesene til patienter med SpA
Teknikken er afhængig af, at undersøgeren er kompetent7
MR
Ved negative eller tvetydige røntgenfund kan MR af SI-leddene være nyttig
Hvornår skal patienten henvises?

Ved uklar diagnose og ved behov for specialistkompetance i behandlingen
Henvisningsmål

Spondylartropatier hos voksne

Formålet med henvisningen
Bekræftende diagnostik? Behandlingssvigt? Andet?
Sygehistorie
Hvornår blev diagnosen stillet? Af hvem? På hvilket grundlag?
Aktuelle problem. Almentilstand? Rygsmerter? Artritter? Morgenstivhed? Senebetændelser? Andre organer - øje, tarm?
Forløb og udvikling? Vedvarende gener?
Fysisk aktivitetsniveau (terapi)
Andre sygdomme?
Medikamenter? Mod den reumatiske sygdom? Andre?
Konsekvenser. Funktionstab? Daglige aktiviteter? Arbejdsførlighed? Evt. sociale problemer?
Kliniske fund
Rygstatus. Bevægelighed - ventralfleksion, lateralfleksion, ekstension? Thoraxekskursion?
Ledstatus? Evt. afficerede led? Bevægelsesindskrænkninger? Daktylitt?
Hjerte, lunger, tarm?
Supplerende undersøgelser
Hb, CRP, SR, urinsyre, kreatinin, HLA-B27, urinstix
Røntgen? Forandringer i IS-leddene? I kolumna? Andre billedundersøgelser?
Behandling
Behandlingsmål

Standse inflammationen, standse progressionen i funktionstab og bedre funktion
Generelt om behandlingen

Muligheden for at stille tidlig diagnose er vigtigere end før, fordi der nu findes effektiv behandling af spinal inflammation forårsaget af SpA
NSAIDs?
Har tidligere domineret behandlingen, men bivirkninger og på længere sigt tab af effekt hos de fleste, gør denne behandling mindre aktuel i dag
DMARDs?
Eks. sulfasalazin, metotrexat og leflunomid har vist sig at have en beskeden effekt på den perifere artrit og ingen effekt på den aksiale artrit 14
TNF alfa-hæmmere
Har revolutioneret behandlingen 15, 16
Se egen omtale af behandlingen af ankyloserende spondylartrit, reaktive artritter, psoriasisartrit
Udifferentieret spondylartropati

Mange af disse patienter vil i løbet af kortere eller længere tid få forandringer i sakroiliakaleddene, som kan påvises med røntgen6 - MR kan påvise disse forandringer flere år før røntgen
To ukontrollerede studier af TNF alfa-hæmmere brugt i svære og aktive stadier viste mere end 50% bedring i sygdomsaktivitet, funktion, smerter og antal hævede led
Infliximab og etanercept 17, 18
Bivirkninger er få, men kan være alvorlige15
Hvad kan patienten selv gøre?

Øvelser og fysisk aktivitet
Medicinsk behandling

NSAIDs
Vil være aktuelt at forsøge i tidlig fase
Kortisoninjektioner
Kan være aktuelt ved perifere artritter og entesitter ved andre lokalisationer end akillessenen og for sakroiliitt 19
DMARD
Sulfasalazin kan forsøges ved hovedsagelig perifere artritter, som ikke responderer adækvat på NSAIDs, medmindre der er kontraindikationer19
TNF alfa-hæmmer
Er aktuelt hos patienter med aksial sygdom, som ikke responderer på NSAIDs
Traditionelle DMARDs - sulfasalazin, metotrexat, leflunomid eller penicillamin - er ineffektive hos ptt med aksial sygdom
Før opstart med anti-TNF terapi skal aktiv infektion udelukkes
Anden behandling

Fysikalsk behandling og fysisk træning står centralt i behandlingen - særligt af ankyloserende spondylit
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Udifferentieret SpA bør opfattes som en tentativ diagnose - en stor andel af disse patienter vil med tiden udvikle en mere specifik klassificerbar tilstand11, evt. fortsætte uændret eller undtagelsesvis gå over i remission 20
Sygdomsaktiviteten vil ofte fluktuere hos den enkelte patient
Prognose

De fleste med mild sygdom kan opretholde næsten fuld funktionel og arbejdsmæssig kapacitet
En minoritet kan udvikle betydelige skeletrestriktioner eller livstruende ekstra-muskelskelet komplikationer
Prognostiske indikatorer 21

Artrit i hofteleddet - OR 23
Pølselignende fingre eller tæer - OR 8
Dårlig effekt af NSAID - OR 8
Høj SR (> 30) - OR 7
Reduceret bevægelighed i lumbalkolumna - OR 7
Oligoartritt - OR 4
Debut før 16 årsalder - OR 3
Jo færre af disse faktorer, jo bedre prognose
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Spondylartropatier hos voksne
Animationer

Sakroiliakaleddene
Ryggens anatomi

Question 9

Amyloidose

Answer 9

Basisoplysninger
Definition

Amyloidose er en gruppe sygdomme karakteriseret ved reduceret organfunktion forårsaget af ekstracellulær deponering af komplekst, uopløseligt proteinmateriale (fibriller, amyloid)(disse benævnelser er næppe fuldt synonyme - det ser sådan ud når de placeres på denne måde/JSA) 1, 2, 3 4
Traditionelt har man skelnet mellem to hovedgrupper af sygdommen
AL-amyloidose, tidligere kaldt primær amyloidose
AA-amyloidose, tidligere kaldt sekundær amyloidose
Moderne biokemiske metoder har muliggjort en mere detaljeret klassifikation baseret på de uopløselige fibrilproteiner4
Systemisk amyloidose
Primær systemisk amyloidose (AL amyloidose)
Myelomatoseassocieret systemisk amyloidose (AL amyloidose)
Sekundær/reaktiv systemisk amyloidose (AA amyloidose)
Hereditær amyloidose
Lokaliseret amyloidose
Hyppigst er amyloidose i centralnervesystemet, der forårsager Alzheimers sygdom
Kliniske manifestationer, prognose og terapi varierer betydeligt afhængigt af den specifikke type amyloidose 5
Forekomst

Prævalens af amyloidose varierer betydelig forskellige steder i verden, bl.a. på grund af forskellig forekomst og behandling af disponerende sygdomme og forskellig genetisk baggrund
Der findes ingen gode prævalensstudier, men en hollandsk undersøgelse estimerer , at forekomsten af systemisk amyloidose er mindst 1/75.000 indbyggere
AL amyloidose (letkædeamyloidose) har en incidens på ca. 1/100.000 i vestlige lande 6
I store dele af verden er AA amyloidose den hyppigste form for systemisk amyloidose
Undtaget er USA, hvor AL amyloidose udgør flertallet
Forekomsten er betydeligt højere hos personer med disponerende sygdomme (AA amyloidose)
Ved reumatoid artrit er forekomsten angivet til ca. 1 % 7
Det er observeret en betydeligt faldende forekomst af AA-amyloidose, som man tror skyldes mere effektiv immunsuppressionsbehandling ved reumatisk sygdom
Ved kronisk osteomyelit er forekomsten sandsynligvis nærmere 10 %. Kronisk osteomyelit er dog langt mindre hyppig end før antibiotisk behandling blev mulig.
Den hyppigste form for amyloidose er den, der fører til Alzheimers sygdom, med lokaliseret aflejring af amyloid i hjernen. Dette amyloid er opbygget af såkaldt beta-protein precursor. Rammer 5 % over 60 år, og 20 % over 80 år
Ætiologi og patogenese

Amyloidfibrillerne er opbygget af normalt forekommende proteiner, eller muterede varianter af disse, som har forandret tredimensionel struktur. Den nye struktur medfører egenskaber, som fører til aflejringer af amyloidfibrillerne ekstracellulært
Amyloidfibrillerne er et komplekst proteinmateriale, som foruden fibrilproteinet består af såkaldt amyloid P komponent, der er et plasmaprotein, histoner, DNA, RNA, apolipoprotein E, fibronectin, glykosaminoglykaner og proteoglykaner4
Amyloid P komponenten beskytter amyloidfibrillerne mod proteolytiske enzymer
Amyloidose klassificeres efter proteinsammensætningen i amyloidaflejringerne 8
AL amyloidose
Fibrilproteinet udgøres af lette kæder af monoklonale immunglobuliner
Tilstanden kan være associeret med myelomatose og andre plasmacelledyskrasier
AA amyloidose
Der er forhøjet niveau af precursor proteinet serumamyloid A (SAA), der er en akutfasereaktant
De hyppigste årsager til øget produktion af SAA er kroniske inflammatoriske sygdomme, kroniske infektioner og enkelte kræftsygdomme. Kroniske infektioner som langvarig ubehandlet TB eller osteomyelit vil dog kun meget sjældent opleves i Danmark
Mange patienter med disse sygdomme har forhøjet SAA uden at udvikle amyloidose. Dette tyder på, at også andre faktorer er nødvendige i sygdomsudviklingen
De hyppigst involverede organer ved AA amyloidose er nyrer, lever, milt og tarm
Mangeårig dialyse disponerer for retention af beta-2 mikroglobulin, som virker som amyloiddannende struktur
Hereditær systemisk amyloidose har oftest autosomal dominant arvegang, hvor amyloidet kan være opbygget af et af flere forskellige proteiner. AA amyloidose forekommer ofte ved den recessivt arvelige familiære middelhavsfeber (FMF)
Disponerende faktorer

Kroniske inflammatoriske sygdomme
Reumatiske sygdomme (bl.a. reumatoid artrit hos voksne og børn og Bechterews sygdom)
Inflammatorisk tarmsygdom (Mb. Crohn)
Kroniske infektioner, bla. osteomyelit og tuberkulose. Vil sjældent opleves i Danmark.
Kræftsygdomme, særlig myelomatose, nyrecellecarcinom og Hodgkins lymfom
Mangeårig dialyse
Amyloidet er opbygget af ß2Mikroglobulin, der hos nyreraske udfiltreres i glomeruli og nedbrydes i proksimale tubulusceller
Hereditær amyloidose i nær familie
Centralnervøs (er dette ord gængs terminologi?/JSA) amyloidose er associeret med bl.a. Alzheimers demens, Downs syndrom og Creutzfeldt-Jakobs sygdom
ICPC-2

T99 Sygdom vedr. endokrine/metaboliske/ern. forhold IKA
ICD-10

E85 Amyloidose
E85.0 Arvelig amyloidose uden neurologiske symptomer
E85.1 Arvelig nerveamyloidose
E85.2 Arvelig amyloidose UNS
E85.3 Sekundær systemisk amyloidose
E85.4 Lokaliseret amyloidose
E85.8 Anden amyloidose
E85.9 Amyloidose UNS
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Diagnosen stilles ved hjælp af biopsier fra afficeret organ (hyppigt nyrerne) eller fra subkutant fedtvæv, knoglemarv eller rektum4
Differentialdiagnoser

Myelomatose/MGUS
Glomerulonefrit
Nyresvigt/nefrotisk syndrom af anden årsag
Andre årsager til hjertesvigt, hepatomegali, splenomegali, neuropati etc.
Sygehistorie

Symptomer og fund opstår på grund af amyloid infiltration i forskellige organer
På grund af ukarakteristisk symptombillede bliver diagnosen ofte forsinket
Den mest almindelige præsentationsform er proteinuri og reduceret nyrefunktion
Persisterende proteinuri hos patienter med disponerende grundsygdom skal altid mistænkes at være AA amyloidose
De hyppigste årsager til, at patienten henvender sig til sin læge ved symptomgivende AA amyloidose er
Træthed
Diaré
Malabsorption
Vægttab
Tarmblødninger
Ødemer
Karpal tunnel syndrom (er typisk for dialyserelateret amyloidose)
Slimhinde- og hudblødninger
Kliniske fund

Hepatomegali
Splenomegali
Nefrotisk syndrom, nyresvigt
Autonom og/eller perifer sensorisk neuropati
Mukokutan manifestation med petekkier, ekkymoser, purpura, noduli, papler og plaque er vanlig ved primær systemisk amyloidose
Kardiomyopati, arytmier og ledningsforstyrrelser
Lavt blodtryk
Lejlighedsvis kan amyloidose manifestere sig som en lokaliseret tumorlignende proces
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Urin-stix vil i de fleste tilfælde vise proteinuri, ikke hæmaturi
CRP og SR er vanligvis forhøjet ved AA amyloidose, mens AL amyloidose karakteriseres ved høj SR og normal CRP
Påvisning af disponerende grundsygdom ved AA amyloidose
Kreatinin og karbamid for at vurdere nyrefunktionen
Proteinelektroforese af serum samt koncentreret urin
EKG ved mistanke om kardiomyopati
På sygehus

Biopsi
Som regel nødvendigt for at stille diagnosen
Amyloid bliver kraftig grønt fluorescerende under polariserende lys efter farvning med Kongo-rødt
Immunhistokemiske metoder er nu taget i brug for at påvise, hvilken type amyloidose patienten har
Aktuelle biopsilokalisationer ved systemisk amyloidose
Finnålsaspiration af abdominalt subkutant fedtvæv er mange steder førstevalg (sensitivitet 70-80 %) 9
Rektal biopsi (sensitivitet ca. 80 %)
Nyrebiopsi kun når der er proteinuri
(Knoglemarvsbiopsi, ventrikel/duodenal biopsi)
Scintigrafi med isotopmærket serum amyloid P (SAP) komponent
Er nu under afprøvning til påvisning af amyloidose 10
SAP har høj affinitet for amyloid fibriller
Isotopmærket SAP kan lokalisere amyloid aflejringer, disse registreres ved hjælp af gammakamera
SAP-scintigrafi kan evt. bruges til at følge sygdomsforløbet
CT og MRI kan være nyttig til at fremstille lokaliserede tumorlignende amyloidophobninger
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om amyloidose skal patienten henvises til sygehus/afdeling med kompetence på amyloidose (reumatologisk, hæmatologisk eller nefrologisk afdeling)
Behandling
Behandlingsmål

Ved AA amyloidose er den vigtigste behandling at reducere dannelse af precursor proteinet SAA og ekstrafibrillære komponenter
Hæmme interaktionen mellem fibrilprotein og ekstrafibrillære komponenter
Om muligt opløse amyloid aflejringer
Generelt om behandlingen

Behandlingen af amyloidose er som regel støttende/palliativ(Du skriver i patientinformationen:Hos personer med reumatiske sygdomme, langvarige infektioner eller kræft, kan amyloidosen nogle gange gå tilbage, når man behandler den bagvedliggende tilstand - jeg synes du kunne lægge mere vægt på denne pointe her også/JSA)
Ved sekundær (AA) amyloidose er behandling af grundsygdommen vigtig for at reducere dannelsen af precursor proteinet SAA
Lokaliserede amyloide svulster kan evt. fjernes kirurgisk (f.eks. opereres karpaltunnelsyndrom ved dialyserelateret amyloidose)
Behandlingsprincipper5

Terapi som interfererer med produktionen af precursor-proteinet (SAA) for at hindre yderligere fibrildannelse
Eksisterende amyloidaflejringer kan med tiden opløse sig, hvis den amyloidogene kilde fjernes
Eksempler på behandlinger er kemoterapi 11, hæmatopoietisk stamcelle-transplantation 12, antibiotika, antiinflammatoriske midler (klorambucil 13, tumor nekrose faktor alfa-hæmmere 14), kolchicin, levertransplantation 15
Reduktion af SAA-niveauet til < 10 mg/l er korreleret med øget overlevelse, mindre amyloid-deponering og bedret nyrefunktion7
Terapi som stabiliserer den oprindelige struktur af precursor-proteinet, og hindrer strukturforandring
Der pågår forsøg med diflunisal 16
Eprodisat er et andet middel, der er under afprøvning 17
Behandlingen er eksperimentel og effekt på mennesker ikke afklaret
Terapi som rettes direkte mod amyloidaflejringerne og destabiliserer amyloidfibrillerne således, at de opløses
F.eks. brug af forbindelser som binder sig til serum-amyloid-P-komponenten (SAP)
Immunisering med amyloid er forsøgt i dyremodeller og i et klinisk forsøg, som måtte afbrydes pga. behandlingsrelaterede komplikationer 18
Det forsøges at udvikle behandlinger, der kan opløse de ellers uopløselige amyloidaflejringer 19
Hvad kan patienten selv gøre?

Patienten bør opfordres til at holde sig i god fysisk form
Medicinsk behandling

Mange cytostatika og immunsuppressiva har været forsøgt både ved AA og AL amyloidose, men ingen har vist at helbrede sygdommen 20
Dog har højdosebehandling med melfalan for AL amyloidose, samt cyclophosphamid ved enkelte tilfælde af AA amyloidose i kombination med autolog knoglemarvstransplantation, givet lovende resultater
Cytostatika
Klorambucil
Cyclofosfamid
Melfalan
Immunsuppressive midler
Azathioprin
Steroider
Kolchicin
Dokumenteret effektivt mod AA-amyloidose sekundært til familiær middelhavsfeber
Antibiotika
Symptomatisk behandling af hjertesvigt, hypertension, nefrotisk syndrom, tromboembolier, nyresvigt og smerter
Anden behandling

Kirurgisk fjernelse af lokaliserede amyloide svulster
Dialyse eller eventuelt nyretransplantation ved nyresvigt. Oftest er patienterne dog for alment sløje til transplantation, specielt på grund af hjerteinsufficiens
Forebyggende behandling

Behandling af kroniske infektioner og kroniske inflammatoriske tilstande
God immundæmpende behandling ved reumatiske sygdomme ser ud til at forebygge / reducere risiko for udvikling af AA-amyloidose
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Forløbet afhænger af hvilken type amyloidose, det drejer sig om
Gradvis forværring med udvikling af organsvigt og død i løbet af få år er reglen
Prognosen er dårligst ved AL amyloidose
Komplikationer

Hepatomegali
Splenomegali
Autonom neuropati
Nefrotisk syndrom
Nyresvigt
Tromboembolier
Kardiomyopati, hjertesvigt, angina pectoris, hjerteinfarkt, arytmier og ledningsforstyrrelser
Prognose

Amyloidose kan sjældent kureres, selv om der findes rapporter om AA amyloidose, som er helbredt efter aggressiv behandling af grundsygdommen 21
Overlevelsen er relateret til grundsygdommen og udbredelsen af amyloidosen
Ved AL amyloidose har autolog knoglemarvstransplantation med højdosis melfalan behandling givet gode resultater med øget median overlevelse fra ca. 15 mnd til ca. 60 mnd
Men resultaterne er usikre og bygger på åbne studier med stor fare for selektions-bias
Der er også høj forekomst af behandlingsrelaterede dødsfald i denne behandlingsgruppe
Nye studier er nødvendig for evaluering af dette behandlingstilbud6
Ved AA amyloidose er der klar sammenhæng mellem nyrefunktion på diagnosetidspunktet og prognosen (dårligere prognose ved reduceret nyrefunktion)
Patienter, som responderer godt på den initiale behandling, har generelt bedre prognose end non-respondere
Median overlevelse ved primær systemisk amyloidose (AL-amyloidose) er ca. 15 måneder, ved AA amyloidose 2-3 år
Mere aggressiv anti-inflammatorisk behandling kan muligvis forlænge levetiden ved AA amyloidose, men flere studier behøves for at dokumentere dette
Hyppigste dødsårsager er organsvigt og/eller sepsis
Opfølgning
Plan

Specialafdeling og praktiserende læge må samarbejde om behandling af patienten
Ved AA amyloidose er det vigtigt, at behandling af grundsygdommen optimeres
Hvad bør man kontrollere?

Udvikling af organkomplikationer og organsvigt må følges, og symptomatisk behandling må indsættes, hvis ikke kurativ behandling er mulig
Patientinformation
Hvad bør du informere patienten om

Patienten med AA amyloidose bør informeres om, at behandling af grundsygdommen er vigtig for at dæmpe progressionen, og at denne behandling nogle gange kan kurere amyloidose
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Amyloidose

Question 10

Behçets sygdom

Answer 10

Basisoplysninger
Definition

Behçets sygdom er en inflammatorisk multiorgansygdom, der kendetegnes af recidiverende orale og genitale ulcerationer, uveitis og hudsymptomer i form af erythema nodosum, pseudofollikulitis og acneiforme læsioner 1
Andre organer afficeres i varierende grad
Sygdommen blev navngivet i 1937 efter den tyrkiske dermatolog Hulusi Behçet, som først beskrev symptomkomplekset af recidiverende orale aftøse sår, genitale sår og uveitis
Forekomst

Sygdommen debuterer typisk i ung voksen alder, og begge køn rammes i lige grad
Tilstanden er sjælden - i USA anslås en prævalens på 5 per 100.000, men i Mellemøsten er tilstanden hyppigere.
Ætiologi og patogenese

Ætiologien er ukendt, men immunologiske og arvelige faktorer spiller en rolle i udviklingen af sygdommen 2
En multisystemsygdom, som involverer hud, slimhinder, øjne, hjerte/kar, nyrer, mavetarm, lunger, urinveje, CNS og led
ICPC-2

S05 Udbredte knuder/fortykkelser i hud
S99 Hudsygdom IKA
ICD-10

M352 Behçets sygdom
L98 Andre sygdomme i hud og underhud IKA
L984 Kronisk ulcus i huden IKA
K13 Andre sygdomme i læber og mundslimhinde
K130 Sygdom i læberne
K137 Anden el ikke spec. sygdom i mundslimhinde
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Diagnosen baseres på kliniske kriterier1
Tilstanden er karakteriseret ved recidiverende orale after og mindst to af følgende:
Recidiverende genitale after eller ardannelse
Øjelæsioner
Uveitis
Retinal vaskulitis
Hudlæsioner
Erythema nodosum-lignende læsioner, pseudofollikulitis og papulo-pustuløse læsioner
Acneiforme noduli
Positiv patergitest , dvs en erythematøs papel større end 2 mm inden 48 timer efter nålestik på denne lokalisation
Differentialdiagnoser

Aftøse stomatitter
Erythema multiforme
Erythema nodosum
Herpes massimplex
Lupus erythematosus
Akut pyoderma gangrenosum
Stevens-Johnsons syndrom og toksisk epidermal nekrolyse
Sygehistorie

Symptomer og tegn, der kan være recidiverende, kan forudgå sårdannelser i slimhinder fra 6 måneder til 5 år
Før debut af sygdommen kan patienten opleve en række uspecifikke symptomer som slaphed, nedsat madlyst, vægttab, hovedpine, øget svedtendens, hævede lymfeknuder, smerter under brystbenet og i tindingregionen
Mundhulelæsioner består af aftøse ulcerationer, der ikke kan skelnes fra dem ved anden aftøs stomatit
Mange kan fortælle om gentagne episoder med ondt i halsen, halsbetændelser, myalgier og migrerende atralgier
Kliniske fund

Sår i mundhulen

Orale after ved Behçets sygdom lader sig ikke adskille fra andre after
Afterne kan være udbredte, smertefulde, recidiverer hyppigt - interval på uger til måneder - og de kan udvikle sig hurtigt
Læsionerne kan være overfladiske eller dybe, 2-30 mm i diameter, og har ofte en central, gullig, nekrotisk basis og en udstanset, ren kant
De kan opstå enkeltvis eller i grupper, hvor som helst i mundhulen
De står i 1-2 uger og forsvinder uden ardannelse
Genitale manifestationer

De genitale sår ligner de orale sår, men kan forårsage ardannelse
De findes hos størstedelen af patienterne
Hos mænd findes sårene oftest på scrotum, penis og i lysken - epididymitis kan forekomme hos nogle få
Hos kvinder findes sårene oftest i vulva, vagina, cervix og lysken

Genital manifestation af Behcet med smertefuld sårdannelse i vulva.

Hudmanifestationer

En række hudlæsioner kan forekomme
Erythema nodosum-lignende læsioner er hyppigst
Papulo-pustuløse udbrud
Erythema multiforme-lignende læsioner
Tromboflebitis
Sår
Bulløs nekrotiserende vaskulit
Pyoderma gangraenosum
Uspecifikke hudreaktioner på kløe og intradermale saltvandsinjektioner er almindeligt, jf. patergitesten
Læsionerne forekommer ofte i kombination
Øjenmanifestationer

Er den mest bekymringsfulde manifestation, fordi den kan progrediere hurtigt til blindhed
Rapporteres at forekomme hos ca. halvdelen
Den mest relevante diagnose er uveitis, men andre øjenlidelser kan forekomme
Vaskulære manifestationer

Forekommer oftest hos mænd
De vaskulære læsioner kan være arterieokklusioner, veneokklusioner, aneurismer og varicer
Afficerede steder i venesystemet er v. cava superior, v. cava inferior, v. femoralis profunda, v. subclavia
Arterielle okklusioner forekommer oftest i a. subclavia og a. pulmonalis
Andre manifestationer

Sygdommen er en multiorgansygdom, der kan angribe omtrent alle organer
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Positiv kutan patergitest, dvs. pusteldannelse efter nålestik i huden, er hyppig, hvilket kan bruges diagnostisk
Ingen laboratorietest er diagnostisk afgørende
SR og CRP kan være forhøjet i aktive faser af sygdommen, men de korrelerer dårligt med klinisk aktivitet
Andre undersøgelser

Hudbiopsi
Kan vise vaskulit i små kar, men er gerne mindre specifik
Histopatologien er variabel og afhænger af type læsion
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om tilstanden
Ved recidiverende genitalsår
En lang række specialister deltager i vurderingen af disse patienter
Behandling
Behandlingsmål

Er at reducere morbiditet og forebygge komplikationer
Generelt om behandlingen

En række terapeutiske modaliteter har været forsøgt, men behandlingen er langt fra tilfredsstillende. Behandlingen er symptomatisk og empirisk, og foregår i speciallægeregi (hvilket speciale, der primært varetager patienten, afhænger af, hvilke symptomer der er mest udtalte).
Effekten af behandling har været vanskelig at bedømme på grund af det variable forløb af sygdommen og det begrænsede antal tilfælde, som er tilgængelige for kliniske forsøg
Multiorganaffektion kræver systemisk immunosuppression, og behandling med TNF-alfa-antagonist præparater synes effektiv 3
Medikamentel behandling

Lokalbehandling og systemisk behandling

Sygdommen skal behandles i specialistregi.
Lokal applikation af binyrebarkhormon lindrer symptomerne ved orale og genitale sår
Systemisk behandling omfatter NSAID, zinksulfat, levamisol, colchicin, dapson eller sulfapyridin og thalidomid. Evt. immunosuppressiva og evt. antikoagulantia ved trombosetendens. Ingen enkeltpræparater har vist sig effektive. Behandling med TNF-alfa-antagonister synes effektiv, evt som kombinationsterapi3
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Kronisk forløb. Øjeninvolvering kan medføre blindhed.
Komplikationer

Især kan involvering af CNS, hjerte/kar og øjne give vedvarende komplikationer.
Prognose

Det kliniske forløb er variabelt, selv i tidlige stadier, hvilket gør det vanskeligt at fastslå langtidsprognosen
Mortaliteten er lav, men død kan forekomme som følge af neurologisk skade, vaskulær skade, tarmperforation, hjertelungesygdom eller som en komplikation til immunosuppressiv behandling
Illustrationer
Billeder

Genital manifestation af Behcet med smertefuld sårdannelse i vulva.

Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Behçets sygdom

Question 11

Churg-Strauss´ syndrom

Answer 11

Søg
Avanceret søgning
Indholdsfortegnelse
Basisoplysninger
Diagnose
Behandling
Forløb, komplikationer og prognose
Opfølgning
Patientinformation
Kilder

Til toppen af dokumentet
Churg-Strauss´ syndrom
Oprettet: 21.09.2010

Basisoplysninger
Definition

Idiopatisk diffus vaskulitis i små og middelstore arterier ledsaget af alvorlig astma og eosinofili 1
Tilhører gruppen ANCA-associerede systemiske vaskulitter, sammen med Wegeners granulomatose og mikroskopisk polyangiitis
Hud og lunger er hyppigst involveret, men også hjerte, GI-traktus, lever, nyrer, perifere nerver og andre organsystemer kan blive afficeret
Forekomst

Sjælden tilstand
Forekomsten varierer, afhængig af hvilke diagnostiske kriterier der anvendes
Et studie fra UK i 1995 viste en årlig incidens på 2,4 pr. million i den generelle befolkning 2
En anden undersøgelse viser forekomst blandt astmatikere på 64,4 pr. million patientår 3
Ætiologi og patogenese

Ætiologien er ukendt
Astmamedicin
I og med at sygdommen næsten altid forudgås af alvorlig astma, har man foreslået en sammenhæng mellem Churg-Strauss syndrom og brug af astmamedikamenter, særlig leukotrieneantagonister 4, 5, 6, 7, 8, 9
En eventuel mekanisme er ikke påvist, og en amerikansk ekspertgruppe konkluderer, at en evt. sammenhæng ikke er stærkt nok til at fraråde brugen af disse medikamenter 10
Andre hypoteser går ud på, at sygdommen opstår hos disponerede individer efter inhalation af infektiøse agens eller andre antigener
Kliniske faser
Hos mange kan man skelne mellem tre kliniske faser i sygdomsudviklingen:
allergisk fase
eosinofil fase
vaskulit fase
Histologisk
Ses fibrinoide nekrotiserende epiteloide og eosinofile granulomer i bindevæv og i karvæggen til små og mellemstore arterier. I tillæg kan også kapillærer, vener og venoler blive afficeret
Organmanifestationer
Forandringerne kan opstå i alle organer
Lunger og bihuler er prædilektionssteder, men nerver, hud, hjerte, nyrer og gastrointestinalkanalen er også ofte afficerede
Disponerende faktorer

Astma
Brug af astmamedikamenter (?)
ICPC-2

K99 Kredsløbssygdom IKA
ICD-10

M30 Polyarteritis nodosa og beslægtede sygdomme
M301 Polyarterit m asthma bronchiale
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Flere forskellige diagnostiske kriterier har været foreslået
Churg og Strauss (1951) 11
Diagnosen baseret på biopsi
(1) Astma
(2) Eosinofile infiltrater
(3) Systemisk vaskulitis
(4) Ekstravaskulære granulomer
(5) Fibrinoide nekroser i bindevæv
Lanham og medarbejdere (1984) 12
Kliniske fund med eller uden patologisk materiale
(1) Prodromalstadium med allergi, gerne allergisk rhinitis som udvikler sig til astma
(2) Eosinofili i blod > 1,5 x 109 /L samt vævsinfiltration af eosinofile granulocytter
(3) Fund af vaskulitis i mindst to organer
American College of Rheumatology (1990) 13
Kliniske fund med eller uden patologisk materiale; diagnosen er sandsynlig, hvis mindst fire af seks kriterier er til stede (sensitivitet 85%, specificitet mindst 99%)
(1) Astma bronkiale
(2) Eosinofili i blod >10%
(3) Neuropati; mononeuropati eller polyneuropati
(4) Lungeinfiltrater
(5) Affektion af paranasale sinus
(6) Ekstravaskulære eosinofile infiltrater ved biopsi
Chapel Hill Consensus Conference (1994) 14
Patologiske og kliniske fund:
Eosinofil og granulomatøs inflammation som involverer luftvejene, og nekrotiserende vaskulitis som afficerer små til middelstore kar og er associeret med astma og eosinofili
Differentialdiagnoser

I den allergiske fase
Astma
Allergisk bronkopulmonal aspergillose
Sarkoidose
I den eosinofile fase
Pulmonal eosinofili pga. medikamenter eller parasitter
Kronisk eosinofili pneumoni
Hypereosinofil syndrom
Hypersensitivitetspneumonitis
Eosinofil gastroenteritis
Reumatoid artritis
Vaskulitfase
Wegeners granulomatose
Mikroskopisk polyangiitis
Polyarteritis nodosa
Guillain-Barrés syndrom
Sygehistorie

Churg-Strauss syndrom skal mistænkes hos tidligere frisk person, som i voksenalder udvikler allergisk rhinit, recidiverende sinuitter og astma, og som får symptomer og fund på systemisk vaskulit
Luftvejssymptomerne kan forudgå vaskulitsymptomer med mange år (gennemsnitlig latenstid er 8 år), og diagnosen stilles ofte sent pga., at symptomerne i lang tid bliver misforstået som vanlige astmarelaterede gener (rhinit, sinuit, lette lungeinfiltrater og kortikosteroidafhængighed)
Gennemsnitlig alder ved sygdomsstart er 44 år, mænd rammes lidt hyppigere end kvinder (1,3 : 1)
Hos mange debuterer vaskulitsymptomerne efter seponering af inhalationskortikosteroider
Almensymptomer er hyppige med feber, kvalme, vægttab, langvarig træthed, artralgier mm.
Patienterne kan klage over paræstesier eller pareser som tegn på neuropati
Patienter med gastrointestinal affektion har oftest mavesmerter, men kan også have blodig diaré eller billede af akut abdomen
Symptomer på hjertesvigt, myokardit og perikardit er ikke usædvanlig
Hurtigt debuterende symptomer fra CNS skal give mistanke om hjerneslag, som er en sjælden men alvorlig komplikation til Churg-Strauss syndrom
Hudlæsioner er vanlige og kan have varierende klinisk billede
Kliniske fund

Allergisk rhinit
Forekommer hos 75% af patienterne og er ofte debutsymptomet
Recidiverende sinuitter, næsepolypper og nasal obstruktion
Astma hos 100% i publicerede materialer
Neurologisk affektion
Ses hos 60% af patienterne
Vanligste neurologiske symptom er perifer neuropati
Multipel mononeuropati kan påvises hos ca. 66% af disse, mens polyneuropati er til stede hos ca. 15%
Mindre vanlig er ren radikulopati og affektion af hjernenerver. Den hyppigste hjernenerveaffektion er iskæmisk optikusneurit
Ca. 25% af patienterne har affektion af centralnervesystemet
Hjerneblødning eller hjerneinfarkt, kramper, koma og psykose
Gastrointestinal sygdom
Kan give eosinofil gastroenterit med blodig diaré og evt. intestinal perforation, eosinofil peritonit og ascites
Pankreatit og kolecystit kan også forekomme
Hjerteaffektion
Er den hyppigste dødsårsag
Eosinofil endomyokardit
Perikardit
Koronar vaskulit
Klapsygdom
Hjertesvigt
Hypertension
Hudaffektion
I huden kan ses bla. erytematøse, makulopapulære og pustuløse læsioner
Non-trombocytopenisk palpabel purpura er vanlig
Både ansigt, trunkus og ekstremiteter kan være involveret
Nyreaffektion (20-50%)
Vaskulit i nyrerne forekommer hyppigt
Proteinuri, hypertension
Glomerulonefrit, hyppigst fokal segmental med glomerulære kapillære nekroser og halvmåner
I modsætning til andre vaskulitter i små kar (f.eks Wegeners granulomatose) er nyresvigt sjældent
Polyartralgi og artrit
Er til stede hos 28-51%
Supplerende undersøgelser

Laboratorieprøver
Anæmi er vanlig
Leukocytose
Betydelig eosinofili i perifert blod (værdier >1,5 x 109 /L eller >10% af leukocytterne er meget sjælden ved astma og skal lede mistanken mod Churg-Strauss syndrom)
SR og CRP ofte forhøjet
Antineutrofile cytoplasmatiske antistoffer (ANCA), og i særlig grad ANCA rettet mod myeloperoxidase (MPO), er til stede hos 48-66% af patienterne og har høj specificitet for Churg-Strauss syndrom 15
Reumatoid faktor er positiv hos ca. 70% men har lav specificitet
Urinundersøgelse kan vise tegn på nyreaffektion
Proteinuri, hæmaturi, cellecylindre
EKG
Andre undersøgelser

Rtg. thorax
Ofte uspecifikke fund
Kan vise diffuse infiltrater eller multiple fortætninger
CT thorax
Kan vise diffuse retikulonodulære fortætninger, interlobulær septumfortykkelse, bronkialvægfortykkelse og hilus adenopati
CT bihuler
Kan påvise kronisk sinusit
Ekkokardiografi
Gastro- eller kolonoskopi ved tarmblødning
Biopsi af afficeret organ bør laves for at bekræfte diagnosen
Hvornår skal patienten henvises?

Hurtig henvisning til sygehus ved mistanke om Churg-Strauss syndrom
Behandling
Behandlingsmål

Målet med behandlingen er at opnå fuld remission af sygdommen og forhindre recidiv
Generelt om behandlingen

Ved lokaliseret sygdom er behandling med kortikosteroider ofte tilstrækkelig for at opnå fuld remission
Dette udgør ca. 40% af patienterne 16
Almindeligvis ses klinisk og laboratoriemæssig respons allerede efter 1-2 uger
Patienter med mere avanceret sygdom eller som ikke responderer tilfredsstillende på monoterapi med kortikosteroider, har almindeligvis god effekt af adjuvant behandling med cyklofosfamid
Men der findes ikke dokumentation for, at denne behandling bedrer 10 års overlevelse
Kombinationsbehandling med kortikosteroider og cyklofosfamid er også egnet hos patienter, som recidiverer efter primærbehandling med prednisolon
Udtalt affektion af hjertet (kardiomyopati, koronar vaskulit og hjertesvigt), alvorlig gastrointestinal sygdom (med blødning, perforation og nekrose) og proteinuri >1 g/døgn indikerer dårligere prognose, og disse patienter skal altid have aggressiv kombinationsbehandling initialt
Behandlingseffekten følges ved at vurdere de kliniske symptomer og tegn på vaskulitten og inflammatoriske markører (SR, eosinofile, leukocytter)
Det er endnu uafklaret, om ANCA er egnet til at følge effekten af behandling og om det er en god indikator for at forudsige recidiv
Medicinsk behandling

Patienter med antaget god prognose1
Monoterapi med perorale kortikosteroider
Prednisolon 1 mg/kg/døgn i 1 mnd eller indtil ingen tegn på sygdommen er tilstede længere
Derefter langsom dosereduktion over et år
Hurtig doseøgning hvis tegn på recidiv
Patienter med systemisk affektion eller indikatorer på dårlig prognose1
Kombinationsterapi med perorale kortikosteroider og cyklofosfamid
Prednisolonbehandling efter samme principper som omtalt ovenfor
Ved akut multiorgan affektion anbefales initialbehandling med 1 g metylprednisolon intravenøst daglig i tre dage, før man går over til standard prednisolonbehandling 17
Cyklofosfamid 2 mg/kg/døgn po. med evt. dosejustering for at undgå neutropeni
Alternativt har været forsøgt Cyklofosfamid pulser 0,6 g/m2 intravenøst en gang månedlig, men dokumentationen er ikke tilstrækkelig 18
Cyklofosfamid kan give en række alvorlige bivirkninger (se komplikationer) og risikoen øges med den kumulative dose af medikamentet
God hydrering og evt. kombination med mesna reducerer risikoen for alvorlig hæmorragisk cystit 19
Behandlingen fortsætter mindst et år efter at komplet remission er opnået
Alternative/ eksperimentelle medikamenter (udokumenteret)1
Azatioprin forsøges ofte som steroidsparende medikament
Intravenøst immunglobulin 400 mg/kg i 5 dage månedlig
Ciklosporin 150 mg peroralt hver 12. time
Interferon alfa
Mykofenolsyre
Forebyggende behandling

Der findes ikke dokumentation for, at risikoen for Churg-Strauss syndrom hos astmatikere reduceres ved at undgå astmamedicin
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Ubehandlet er morbiditet og mortalitet høj
Med moderne behandlingsprincipper er prognosen imidlertid god, når det gælder vaskulitten
Astma vil imidlertid vedvare hos flertallet og mange behøver langvarig behandling med inhalationskortikosteroider, evt. andet astmamedicin
Efter effektiv behandling opnår 81-92% af patienterne remission, 26-28% af disse får recidiv, men også ved recidiv er prognosen forholdsvis god, 40% af recidiverne optræder i løbet af det første år efter primærbehandling
Vanligste dødsårsager er endeorgan-vaskulit og hjertesygdom
Komplikationer

Luftvejene
Recidiverende sinuitter, næsepolypper, allergisk rhinit, astma
Gastrointestinale
Eosinofil gastroenterit, intestinal perforation, eosinofil peritonit og ascites
Pankreatit og kolecystit
Kardielle
Eosinofil endomyokardit
Perikardit
Koronar vaskulit
Klapsygdom
Hjertesvigt
Hypertension
Neurologiske 20
Iskæmisk optikusneurit, hjerneblødning eller hjerneinfarkt, kramper, koma og psykose
Mononeuritis multiplex
Nyrer
Glomerulonefrit, hyppigst fokal segmental
Mulige komplikationer af højdose kortikosteroidbehandling
Iatrogent Cushings syndrom, steroidinduceret diabetes, kortikosteroidinduceret myopati, steroidpsykoser, osteoporose, avaskulær nekrose bennekrose, gastrointestinal blødning, infektioner
Mulige komplikationer af cyklofosfamidbehandling
Hæmorragisk cystit, blærefibrose, knoglemarvssuppression, ovarialsvigt, sekundære neoplasier 21
Langvarig behandling med cyclofosfamid øger risikoen for blærekræft 15-45 gange 22, 23, 24, 25
Prognose

Prognosen er generelt set god med moderne behandlingsprincipper
Femårs overlevelse med adækvat behandling er 60-80%
Udtalt affektion af hjertet (kardiomyopati, koronar vaskulit og hjertesvigt) og alvorlig gastrointestinal sygdom (med blødning, perforation og nekrose) indikerer dårligere prognose
Opfølgning
Plan

Patienterne skal følges op nøje under behandlingen og i de påfølgende år for at opdage evt. recidiver og for at holde bivirkningerne på et minimumsniveau
Hvad bør man kontrollere?

Sygdomsremissionen følges klinisk under behandlingen
Inflammatoriske markører (SR, eosinofile, leukocytter) er nyttige for at følge sygdomsudviklingen
Det er endnu uafklaret om ANCA er egnet til at følge effekten af behandling og om det er en god indikator for at forudsige recidiv
Speciel opmærksomhed på tegn til recidiv, eftersom det da er vigtigt at behandlingen intensiveres hurtigt
Patientinformation
Hvad bør du informere patienten om

Patienten bør informeres om, at sygdommen er alvorlig, men at prognosen er god, hvis sygdommen behandles rigtig
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Churg-Strauss syndrom

Question 12

Dermatomyosit

Answer 12

Basisoplysninger
Definition

Inflammatorisk myopati
Myosit forekommer i tre hovedformer, hvoraf de to første har størst klinisk betydning 1:
Polymyosit
Dermatomyosit
Sporadisk inklusionslegeme myosit
Hver af de to tilstande har karakteristiske kliniske forskelle, histopatologiske fund og immunmarkører 2
Polymyosit
Er en inflammatorisk reumatisk muskelsygdom, hvor halvdelen af patienterne har muskelsmerter
Dermatomyosit
Ligner polymyosit, men har karakteristiske hudmanifestationer 3
Inklusionslegeme myosit
Rammer almindeligvis personer over 50 år, tidligt i forløbet afficeres quadricepsmusklen og musklerne som dorsalflekterer ankelen - hvilket fører til hyppige fald 4
Tidlig diagnose og behandling er vigtig for at reducere følgerne af systemiske komplikationer
Tilstandene er associeret med andre bindevævssygdomme og malignitet
Forekomst

Tilstanden er sjælden og har to incidenstoppe, en blandt børn (juvenil dermatomyosit) og en blandt voksne
Børn

Prævalens er 1-3,2 pr. 1 million børn
Gennemsnitsalderen ved diagnosetidspunktet er mellem 5-14 år 5
Voksne

Prævalens er 1-10 pr. 1 million voksne
Gennemsnitsalderen ved diagnosetidspunktet er 40 år5
Kvinder rammes dobbelt så hyppigt som mænd5
Ætiologi og patogenese

Årsagen er ukendt
Man regner med, at det drejer sig om en autoimmun tilstand, hvor antigener og miljøfaktorer er af betydning
Patogenesen for myopatien er kontroversiel 6
Det er uklart, om polymyosit og dermatomyosit er to udtryksformer af samme sygdom
Patogenesen for den kutane manifestation er også kun i begrænset omfang kendt
Patofysiologi

Immun-medieret muskelinflammation og vaskulære skader opstår
Komplementmedieret skade på endomysiale kar og mikrocirkulationen i huden
Antisyntetasesyndrom

De inflammatoriske myopatier klassificeres efter type autoantistof 7
De myositspecifikke autoantistoffer inddeles i tre grupper:
Anti Signal Recognition Particle-antistof
Er associeret med alvorlig myosit og dårlig respons på behandling
Anti-Mi-2-antistof
Ses ved klassisk dermatomyosit
Antisyntetaseantistoffer - ofte associeret med interstitiel lungesygdom
Antiasparaginyl-tRNA-syntetase (anti-KS)
Antiisoleucyl-tRNA-syntetase (OJ)
Antihistidyl tRNA-syntetase (Jo-1)
Antitreonil tRNA-syntetase (PL-7)
Antialanil tRNA-syntetase (PL-12)
Disponerende faktorer

Genetisk disposition?
Immunologiske forandringer
Infektiøse agens
Medikamenter?
ICPC-2

L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
ICD-10

M33 Dermatopolymyositis
M330 Dermatomyositis juvenilis
M331 Anden dermatomyositis
M332 Polymyositis
M339 Dermatopolymyositis UNS
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Definitiv diagnose stilles oftest på grundlag af forhøjede muskelenzymer i serum, typiske forandringer ved muskelbiopsi og tegn til myopati ved EMG
Klassificering af dermatomyosit og polymyosit blev først beskrevet i 1975 og er senere kun i mindre grad ændret3
Klassificering af dermatomyosit

Uden muskelsvaghed (amyopatisk dermatomyosit eller dermatomyosit uden myosit)
Med muskelsvaghed
Voksne
Associeret med kræft
Ikke associeret med kræft
Børn
Diagnostiske kriterier

Er omdiskuteret, fordi de ikke er adækvat valideret1
Patienter med mindst én af manifestationerne i første hovedpunkt og fire kriterier blandt de øvrige har dermotomyosit
Sensitivitet 94% og specificitet ca. 90%
Hudlæsioner
Heliotrope - rødrosa ødematøst erytem på øvre øjelåg
Gottrons tegn - rødrosa keratotisk, atrofisk erytem på ekstensorsiden af fingerleddene
Erytem på ekstensorsiden af ekstremitetsled, let eleveret rødrosa erytem over albuerne eller knæ
Proksimal muskelsvaghed (over- eller underekstremitet og truncus)
Forhøjet s-CK (kreatin kinase) eller aldolase
Muskelsmerter når man griber eller spontane smerter
Myogene forandringer på EMG i form af kortvarige, polyfasiske potentialer med spontane fibrillationspotentialer
Positiv anti-Jo-1 antistof test (histidyl-tRNA syntetase)
Ikke-destruktiv artrit eller artralgier
Tegn på systemisk inflammation i form af temperatur over 37°C, forhøjet CRP og/eller SR (> 20)
Histopatologiske fund forenelig med inflammatorisk myosit
Differentialdiagnoser

Polymyosit
HIV-infektion
Lichen planus
Polymorf lyseruption
Seborrhoisk eksem
Systemisk lupus erytematosus
Psoriasis
Kontakteksem
Atopisk eksem
Trichinose
Medikamentbivirkninger
Differentiering mellem myopatierne1

Deratomyosit
Alle aldre, ingen familiær ophobning, ekstramuskulære manifestationer
Associerede tilstande som bindevævssygdom (kun sklerodermi og MCTD), overlapsyndrom (kun sklerodermi og MCTD), systemisk autoimmun sygdom (sjælden), malign sygdom (ja, op til 15%), virus (ukendt), parasitter og bakterier (nej), medikamentinduceret myotoksicitet (sjælden)
Polymyosit
> 18 år, ingen familiær ophobning, ekstramuskulære manifestationer
Associerede tilstande som bindevævssygdom (ja, alle), overlapsyndrom (nej), systemisk autoimmun sygdom (hyppig), malign sygdom (nej), virus (ja), parasitter og bakterier (ja), medikamentinduceret myotoksisitet (ja)
Inklusionslegeme myosit
> 50 år, i nogle tilfælde familiær ophobning, ekstramuskulære manifestationer
Associerede tilstande som bindevævssygdom (ja, op til 20%), overlapsyndrom (nej), systemisk autoimmun sygdom (ikke hyppig), malign sygdom (nej), virus (ja), parasitter og bakterier (nej), medikamentinduceret myotoksisitet (nej)
Sygehistorie

Sygdommen kan debutere med udslæt (40%), andre gange med muskelfænomener, eller tilstanden præsenterer sig med samtidige gener fra de to organsystemer6
Systemiske manifestationer kan optræde i form af artralgier, artrit, dyspnø, dysfagi, arytmi, dysfoni
Udvikling af malign sygdom er ikke usædvanlig ved dermatomyosit, særlig gælder det ældre mennesker
Foreligger der interstitiel lungesygdom, vil det dominere det kliniske sygdomsbillede
Muskelplager

Vanligste debutsymptom er langsomt aftagende muskelstyrke, hovedsagelig i hofter og skuldre samt ekstremitetsmuskulatur
Symmetriske proksimale muskelsmerter og svaghed udvikles. Muskelsmerter kan forekomme i hvile eller under aktivitet
Kan vise sig som vanskeligheder med at gå på knæ, gå på trapper, hæve armene og rejse sig fra siddende eller liggende stilling
Svælgmusklerne (30%) kan også afficeres og giver synkebesvær og aspirationsproblemer
Hos børn og unge kan sygdommen udvikle sig hurtigt i løbet af uger
Barnet udvikler ofte klodset gang og problemer med trappegang samt med at rejse sig op fra siddende stilling
Udslæt

Udslæt i ansigtet, på brystet og på hænderne
Kan komme forud for (40%) eller komme samtidig med muskelsvaghed
Udslættet er ofte kløende og kan blive så intenst at det forstyrrer nattesøvnen
Håraffald forekommer
Kliniske fund

Muskulatur

Muskelømhed ved palpation
Der kan påvises ødem af hud og subkutant væv over de afficerede muskler
Normale sensoriske testresultater og reflekser
Muskelatrofi
Udslæt

Primærlæsionen er et blåviolet, makulært erytem med symmetrisk fordeling
Specifikt hududslæt i form af blålilla misfarvning af øjelåg (heliotropt udslæt), ofte med periorbitalt ødem
Eller et rødagtig makulært eksantem på kinder, næseryg eller fingrenes strækkeside (Gottrons papler og tegn - se nedenfor)
Udslættet kan udvide sig og blive mere uregelmæssigt både i form og farve (poikilodermatose), og elementerne kan blive indurerede
Kan give et typisk V-mønster på halsen eller nakken (“sjal”-tegn)
Skyldes atrofi med telangiektasier og pigmentændringer
eller induration som følge af mucin-aflejringer
Neglerodsforandringer med bl.a. periunguale teleangiektasier

Generelle fund

Raynaudfænomener ses hos 20-40%
Associerede fund kan være arytmi, tegn på myokardit, interstitiel lungesygdom og aspirationspneumoni
Udslæt, uddybende

Patognomoniske manifestationer er Gottrons papler og Gottrons tegn 8
Gottrons papler
Er blåviolette papler, som er lokaliseret til dorsale interfalangeal- eller metakarpofalangeal-område, albuer eller knæled
Forekommer hos ca. 70% af dem med dermatomyosit
Gottrons tegn
Erytematøse eller blåviolette, ofte atrofiske, maculae eller plaque i det samme symmetriske mønster, men ikke i interfalangealrummene - modsat af det man finder ved SLE
Heliotrop8
Et makulært udslæt på øjenlågene med periorbitalt ødem
En lang række andre kutane læsioner er beskrevet ved dermatomyosit
Udslættet forekommer hos 30-60% tidligt i sygdomsforløbet
Supplerende undersøgelser i almen praksis

SR er som regel høj
Muskelenzymer1
CK er mest sensitiv
Afspejler ofte sygdomsaktiviteten, men kan være normal hos patienter med dermatomyosit
LD, ASAT, ALAT og aldolase kan også være forhøjet
Påvist høje værdier af LD og CK nødvendiggør gentagelse af prøvetagning, fordi disse muskelenzymer kan være forhøjet som følge af kraftig fysisk aktivitet, traume etc.
Serologi?6
Myosit-specifikke antistoffer findes, men deres plads i udredningen er uafklaret
ANA er ofte positiv
Anti-Mi-1 angives at være specifikt for dermatomyosit, men sensitiviteten er kun 25%
Anti-Jo-1 er forbundet med lungeindvolvering, men er oftere positiv ved polymyosit end ved dermatomyosit
Myositspecifikke autoantistoffer

Specialistudredning7
Omkring en 1/3-del af patienter med inflammatorisk myopati har myositspecifikke autoantistoffer, som er rettet mod intracellulære og almindeligvis intracytoplasmatiske molekyler
De vanligste muskelspecifikke autoantistoffer er af typen antisyntetaseantistoffer
Hyppigst påvises anti-Jo-1-antistof
Forekomst af antisyntetaseantistoffer kan forudgå kliniske symptomer
Andre undersøgelser

Elektromyografi 9
Viser øget spontan aktivitet med fibrilleringer, komplekse repeterende udladninger og positive skarpe bølger
Voluntære motoriske enheder består af lav-amplitude polyfasiske enheder af kort varighed
Fundene er ikke sygdomsspecifikke, men de er nyttige til at bekræfte aktiv myopati
Muskelbiopsi
Er mest afgørende for at stille diagnosen9
Fundene kan mistolkes og give fejldiagnose
Der er forskelle i det histologiske billede ved dermatomyosit og polymyosit
Rtg. thorax
Rtg. øsofagus ved synkebesvær
EKG
MR angives at kunne identificere inflammatorisk myopati, hvilket kan være nyttigt for at vejlede muskelbiopsi
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om tilstanden eller usikkerhed om, hvad det kan være
Henvises til neurolog, reumatolog eller hudlæge
Behandling
Behandlingsmål

Opretholde funktioner ved at øge muskelstyrke og lindre ekstramuskulære manifestationer (udslæt, dysfagi, dyspné, artralgi, feber)
Forebygge eller mindske sequelae
Generelt om behandlingen

Specialistopgave
Behandling bør opstartes tidligt og kræver samarbejde imellem hudlæge, neurolog, reumatolog, fysioterapeut, almenpraktiserende læge
Medikamentel behandling
Aktuelle medikamenter er kortikosteroider, cyklosporin, azatioprin og methotrexat
Antimalariamiddel (klorokin, hydroxyklorokin) til behandling af hududslæt
Hvad kan patienten selv gøre?

Solbeskyttelse
Undgå kraftig soleksponering
Brug solcreme med høj faktor
Patienter med synkebesvær bør ikke spise lige før sengetid
Kosthold
Kun begrænset viden
Bortset fra evt. proteinrig diæt, har man ikke kendskab til, at speciel kost bedrer tilstanden
Medicinsk behandling

Kortikosteroider
Er hovedbehandlingen
Traditionelt gives prednison 0,5-1 mg/kg/dag i starten
Langsom nedtrapning for at undgå tilbagefald
Ved dårlig respons eller udvikling af betænkelige bivirkninger skiftes til immunmodulerende behandling
Eks. methotrexat, azatioprin, cyklofosfamid, cyklosporin, klorambucil
Immunglobulin i.v. bliver forsøgt hos nogle
Antihistaminer ved svær hudkløe
Specifik behandling af hudlidelsen er vanskelig
Evt. lokale kortikosteroider
Evt. perorale antimalariamidler (klorokin, hydroxyklorokin)
Calcinose
Vanskelig at behandle
Calciumblokkeren diltiazem 240 mg x 2 er rapporteret at kunne hjælpe
Anden behandling

Fysikalsk behandling
Bl.a. for at forebygge udvikling af atrofi og kontrakturer
I starten eller i dårlige perioder først og fremmest passive behandlinger, senere styrkeøvelser
Fysisk aktivitet er gunstig
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Har en snigende udvikling og involverer muskulaturen proksimalt på ekstremiteterne
Dermatomyosit kan forårsage død pga. muskelsvaghed eller hjertelunge-involvering
Hos nogle patienter kan myositten forsvinde, mens hudsygdommen varer ved
Komplikationer

Calcinose
Er en komplikation, som næsten kun forekommer hos børn, men forekommer hos op til 40% af børn med dermatomyosit
Tilstanden manifesterer sig som faste, gule eller fedtfarvede knuder, ofte over knoglefremspring
Kontrakturer
Hvis patienten er fysisk inaktiv
Prognose

Tilstanden er forbundet med signifikant morbiditet både som følge af sygdommen og behandlingen
Moderne behandling har reduceret mortaliteten fra næsten 50% til mindre end 10%8
Vedvarende aktiv sygdom er tilstede hos ca. 20% af patienterne
De fleste bliver bedre af behandlingen
Fuld helbredelse forventes hos 50% af patienterne
Børn med dermatomyosit har bedre prognose end voksne
Dårlige prognostiske indikatorer er en tilstand, som responderer dårligt på behandling, forsinket diagnose og samtidig malign sygdom
Ældre patienter og de personer med involvering af hjerte og lunger, eller som har dysfagi, har øget mortalitet
Opfølgning
Plan

De tre første år efter at diagnosen er stillet, bør der udføres en årlig kontrol med henblik på at afdække evt. underliggende kræftsygdom
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Information om dermatomyosit
Illustrationer
Fotos

Neglerodsforandringer med bl.a. periunguale teleangiektasier er vanlig ved dermatomyosit

Primærlæsionen ved dermatomyosit er et blåviolet, makulært erytem med symmetrisk fordeling

Question 13

Feltys syndrom

Answer 13

Søg
Avanceret søgning
Indholdsfortegnelse
Basisoplysninger
Diagnose
Behandling
Forløb, komplikationer og prognose
Patientinformation
Opfølgning
Illustrationer
Kilder

Til toppen af dokumentet
Feltys syndrom
Oprettet: 21.02.2011

Basisoplysninger
Definition

Feltys syndrom er en sjælden ekstraartikulær manifestation ved reumatoid artrit, og kendetegnes ved neutropeni og splenomegali 1, 2, 3
Forekomst

Sjælden, diagnosticeres hos 1-3% af patienterne med reumatoid artrit 4, 5
Mildere forløb af Feltys syndrom kan muligvis forekomme hyppigere, uden at de diagnosticeres, da splenomegali uden ledsagende leukopeni forekommer hos 6-10% af patienter med reumatoid artrit
Sammenhæng med lymfadenopati og trombocytopeni
Som ved reumatoid artrit, udgør kvinder 2/3 af patienterne med Feltys syndrom
De fleste patienter er 55-65 år gamle ved sygdomsdebut
Ætiologi og patogenese

Årsagen til neutropenien er ukendt
Tre årsagsmekanismer diskuteres
Øget sekvestering perifert, hypersplenisme
Defekt granulocytopoiese
Ændret neutrofilfunktion
Patofysiologisk foreligger der en ubalance mellem granulocytproduktion og granulocytfjernelse fra cirkulationen3
Neutropenien disponerer for recidiverende bakterielle infektioner 6
Disponerende faktorer

Vævsantigenet HLA-DR4
ICPC-2

L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
L88 Reumatoid artrit
ICD-10

M050 Feltys syndrom
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Feltys syndrom er en klinisk diagnose hos en patient med reumatoid artrit, neutropeni og splenomegali
Differentialdiagnoser

Infektion
Anden immunologisk sygdom
Medikamentelt udløst sygdom
Hæmatologisk sygdom
Sygehistorie

De fleste, som udvikler Feltys syndrom, har haft reumatoid artrit i 10-15 år
Feltys syndrom karakteriseres klinisk ved øget modtagelighed for infektioner
Karakteristisk er:
høj aktivitet i ledsygdommen
udtalt grad af leddestruktion
hyppige ekstraartikulære manifestationer som reumatoide noduli, Sjögrens syndrom og vaskulit
Tilstanden kan også ses hos patienter med mindre alvorlig leddegigt
Infektionskomplikationer

Infektioner ved Feltys syndrom mangler ofte de vanlige infektionstegn, så som fluktuation, induration og eksudat 7
Brug af kortikosteroider kan øge sandsynligheden for fravær af sygdomstegn
Medvirkende faktorer til den høje infektionstendens er generel sygdomsalvorlighed, immobilisering, lokale faktorer som lægsår og tørre slimhinder
Hudinfektioner og luftvejsinfektioner er de hyppigste infektionstyper
Kliniske fund

Splenomegali
Angives at kunne påvises hos mindst 90% ved grundig palpation 8
Er nogle gange vanskelig at påvise på trods af betydelig neutropeni
Miltstørrelsen er ikke korreleret til grad af neutropeni eller klinisk forløb 9
Miltforstørrelse er ikke et absolut diagnostisk krav3
Forandringer forenelig med reumatoid artrit
Supplerende undersøgelser

Leukocytter, Hb, trombocytter, reumatoid faktor, antinukleære antistoffer
Leukopeni
Skyldes reduceret antal neutrofile celler
Graden varierer fra mild (1,0-1,8 x 109 /l) til moderat (0,5-1,0 x 109 /l) til alvorlig (< 0,5 x 109 /l)
Anæmi af mild til moderat grad hos de fleste
Let trombocytopeni hos nogle
Reumatoid faktor i serum påvises næsten altid, og ofte i høj titer
Antinukleære antistoffer i serum er tilstede hos 47-100%, og cirkulerende immunkomplekser kan ofte påvises 4, 10
Andre undersøgelser

Ultralyd eller scintigrafi kan bruges til at bekræfte splenomegali
Miltstørrelsen er ca. fire gange den normale vægt, men massiv splenomegali kan forekomme
Miltstørrelsen korrelerer ikke - hverken til grad af neutropeni eller alvorlighedsgraden af artritten3
Knoglemarvsaspiration er ofte nødvendig for at udelukke anden årsag til neutropeni
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om tilstanden
Behandling
Behandlingsmål

Korrektion af leukopeni
Bekæmpelse af infektionskomplikationer
Generelt om behandlingen

Splenektomi har længe været standardbehandlingen
Behandling med sygdomsmodificerende medikamenter har en positiv effekt på leukopeni ved Feltys syndrom 11
Anbefales i dag som første behandlingsalternativ
Vækstfaktorer er et nyere behandlingsalternativ
Asymptomatiske patienter med Feltys syndrom eller patienter uden recidiverende infektioner behøver sandsynligvis ingen behandling 12
Medicinsk behandling

Sygdomsmodificerende medikamenter
F.eks. auranofin, methotrexat, azatioprin
Kortikosteroider
Der tilrådes forsigtighed af hensyn til den høje infektionstendens
Vækstfaktorer

Er et nyere behandlingsalternativ
Giver en øgning i antallet perifert cirkulerende neutrofile celler
To typer anvendes: GM-CSF og G-CSF
Administreres almindeligvis som subkutane injektioner
Opblusning af artrit er den almindelifste bivirkning
Behandlingen har dokumenteret effekt både på neutropeni og på associerede infektioner
Er særlig nyttig når hurtig effekt er ønsket
Enkelte patienter kan have langvarig behandlingseffekt efter en kort behandlingsperiode
De fleste behøver imidlertid kontinuerlig behandling
Langtidsbehandling synes både tolerabel og effektiv
Anden behandling

Splenektomi

Giver relativt hurtigt øgende leukocytværdier postoperativt
Værdierne holder sig i flere måneder efter indgrebet
Langtidseffekten ved splenektomi synes imidlertid noget varierende, og op til en fjerdedel af patienterne udvikler igen neutropeni12
Splenektomi medfører øget risiko for alvorlige pneumokok-infektioner
Selve operationen er forbundet med øget morbiditet og postoperativ mortalitet (4%), som regel knyttet til infektion10
Forebyggende behandling

Vaccination mod pneumokokker og Haemophilus influenzae
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Øget modtagelighed for infektioner
De fleste, som udvikler Feltys syndrom, har haft reumatoid artrit i 10-15 år
Komplikationer

Øget infektionstendens som følge af neutropeni
Ofte udvikles slimhindeinflammation gingivalt eller perirektalt, cellulit, furunkulose, pneumoni og sepsis
Infektioner ved Feltys syndrom mangler ofte de vanlige infektionstegn, som fluktuation, induration og eksudat7
Infektion er den hyppigste dødsårsag ved Feltys syndrom
Hudinfektioner og luftvejsinfektioner er de hyppigste infektionstyper
Prognose

Femårsdødeligheden er 25-36% 13
Ved ukompliceret reumatoid artrit var den 20%
Splenektomi kan bedre de hæmatologiske værdier, men 28-60% af patienterne fortsætter ned at have komplicerende infektioner
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Information om Feltys syndrom
Opfølgning
Plan

Opfølgning ved specialist
Hvad bør man kontrollere

F.eks. Hb, trombocytter, leukocytter, differentialtælling, SR
Illustrationer
Plancher eller tegninger

Akut artrit
Kronisk artrit
Artrit, slutstadium
Normalt fingerled
Prognose

De fleste studier af behandlingseffekt og prognose blev gennemført før det blev rutine med præoperativ vaccination mod pneumokokker og Haemophilus influenzae, og det er uvist i hvilken grad dette har påvirket morbiditet og mortalitet

Question 14

Henoch-Schönleins purpura

Answer 14

Søg
Avanceret søgning
Indholdsfortegnelse
Basisoplysninger
Diagnose
Behandling
Forløb, komplikationer og prognose
Opfølgning
Patientinformation
Kilder

Til toppen af dokumentet
Henoch-Schönleins purpura
Oprettet: 27.04.2010

Basisoplysninger
Definition

Kaldes også anafylaktoid purpura
Henoch-Schönleins purpura er en vaskulit som afficerer hud, tarm, nyrer og led med et typisk klinisk billede 1
Forekomst

Sygdommen debuterer hovedsageligt i barneårene, noget oftere blandt drenge end piger 2
Incidens
Er fundet at være 10-22 per 100.000 per år 3
Børn under 10 år udgør mere end 90 % af tilfældene, og incidensen er højest hos børn mellem 4 og 6 år (ca. 70 per 100.000) 4, 5
Forløbet er mildere hos spædbørn og børn under 2 år 6
Forekomsten er højest i vinterhalvåret, og HSP følger almindeligvis efter en luftvejsinfektion
Ætiologi og patogenese

Tilstanden har ingen klar ætiologi, men observeres efter bakterielle og virale infektioner (faryngitis), ved insektstik, allergier, og eksponering for kulde, samt ved brug af en række forskellige medikamenter, inkl. antibiotika 7
Eksponering for et antigen fra en infektion, medikament eller andre miljøfaktorer kan udløse dannelse af antistof og dannelse af immunkomplekser
Af alle patogener er gruppe A beta-hæmolytiske streptokokker mest studeret. Positive tonsilpodninger findes hos 10-30 % af patienterne og titer til anti-streptolysin O er øget hos 20-50 %3, 8
IgA og komponenter i den alternative komplementreaktionsskæde antages at være involveret i patogenesen
Kun IgA1-immunkomplekser er involveret, og aflejret i kapillærer forårsager de petekkier og palpabel purpura2
Når immunkomplekserne forekommer i små blodkar i tarmvæggen, fører det til gastrointestinal blødning
Hvis immunkomplekset afficerer det renale mesangium, kan det føre til mild til alvorlig glomerulonefrit2
Betændelsesreaktionen resulterer i øget vaskulær permeabilitet, eksudation og blødning 9, hvilket giver symptomer i forskellige organsystemer
Disponerende faktorer

Forudgående infektion
Unge drenge synes at være mest udsat for at få sygdommen
ICPC-2

B83 Purpura/koagulationsdefekt
ICD-10

D690B Schönlein-Henochs purpura
M310B Angiitis hypersensitiva v Schönlein-Henochs purpura
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Stilles på det typiske kliniske billede med purpura, mavesmerter og artritis, og samtidig fravær af trombocyttopeni
Hæmatologisk status er normal
Internationale konsensuskriterier

Palpabel purpura i nærvær af en eller flere af følgende 10, 11
Diffuse mavesmerter
Enhver biopsi som viser dominerende immunglobulin A aflejringer
Artritis (akut, ethvert led) eller artralgi
Nyreinvolvering (hæmaturi eller proteinuri)
(Kriterierne er ikke valideret i prospektive studier6)
Differentialdiagnoser

Trombocytopen purpura
Immunologisk trombocytopenisk purpura
Hæmolytisk uræmisk syndrom
Polyarteritis nodosa
Wegeners granulomatose
Andre vaskulære årsager til hudblødninger
Avitaminosis C
Hereditær hæmorrhagisk teleangiectasi
Ehlers-Danlos sygdom
Kawasakis syndrom
Akut abdomen
Invagination (Henoch-Schønlein disponerer)
Appendicitis
Mesenterial adenitis
Meckels divertikulitis
Sygehistorie

Patienten har ofte haft en nylig øvre luftvejsinfektion2,8
Kan starte akut med flere manifestationer samtidig eller med snigende udvikling over uger eller måneder5
Begynder oftest med lyserøde makulopapler som blegner ved tryk, men både ledsmerter og gastrointestinale gener kan debutere op til to uger før udslættet hos 10-25 %2
Udslættet progredierer til petecchier eller purpura, symmetrisk lokaliseret7, 12
Udslættet starter oftest på fødderne og breder sig centralt
Ekstremiteternes strækkeflader
Nates og perigenitalt
Blødningerne kan konfluere til store partier med påfølgende hudnekroser
Sjældnere debuterende symptomer:
Ledsmerter og hævelse i led (75 %), oftest knæ og ankler2. Det er aldrig hæmarthrose
Kan forudgå udslættet hos 15-25 %3
Symptomerne er forbigående og efterlader ingen deformitet
Mavesmerter med eller uden melæna (50-75 %); intestinal komplikation (blødning, obstruktion, invagination (1-5 %)) kan blive livstruende. Evt. blødning er almindeligvis okkult, men 30 % har blodige eller sorte afføringer 13
Smerter og hævelse i scrotum hos 2-40 % 14, 15
Nyreaffektion
Omtrent 40-50 % af børn med Henoch-Schönlein har nyreaffektion med hæmaturi (25 %) og/eller proteinuri 16
Debuterer næsten aldrig før udslættet og kan være forsinket med uger til måneder 17
Glomerulonefritten er almindeligvis asymptomatisk udover hæmaturi og proteinuri
Kan udvikle sig til akut nefrit eller nefrotisk syndrom, hvor det histologiske billede varierer fra minimal change til sklerose
Risikoen for nyresygdom er højest blandt personer over 10 år med vedvarende purpura, kraftige mavesmerter eller recidiverende episoder 18, 19
Nyresygdommen går spontant væk hos de fleste, men hos nogle kan der opstå progressiv glomerulonefrit16
Kliniske fund

Hæmorrhagisk makulopapuløst, palpabelt udslæt på ekstremiteter, nates og perigenitalt
Hævelse og smerter i led
Akutte mavesmerter og melæna (sjældent: invagination, ileus)
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Hb, leukocyttal, SR, CRP, trombocytter, MCV, kreatinin
Hæmoglobin er normal eller lav på grund af blødning
MCV er normal
Trombocytter er i normalt antal. I blodudstrygning vil man se trombocytter i alle synsfelter
Hæmaturi og proteinuri
Kan findes fra starten af eller udvikles under forløbet af sygdommen
Urinen bør undersøges ugentligt, så længe sygdommen er aktiv og efterfølgende hver måned i tre måneder
Serologi?
Der er ingen serologisk test for Henoch-Schönleins purpura6
Andre undersøgelser på sygehus

Hb, leukocyttal, SR, CRP, trombocyttal, MCV, kreatinin, elektrolytter, karbamid, koagulationsfaktorer (protrombintid, partial tromboplastintid, fibrinogen, fibrin degenerationsprodukter) og IgA
Serum-IgA og -IgM er forhøjet hos 50 % af patienterne i akut stadium
Urinmikroskopi: Ved nyreaffektion findes røde og hvide blodlegemer samt cylindre
Billeddiagnostik
Er ikke rutinemæssigt påkrævet
Ved gastrointestinal blødning kan både angiografi og endoskopi være nødvendig
Evt. abdominal ultralyd eller CT ved uklare mavesmerter
Evt. bariumklyster til at diagnosticere og behandle mistænkt invagination, selv om lokalisationen af invaginationen almindeligvis er ileoileal og mindre tilgængelig for ikke-kirurgisk behandling 20
Evt. ultralyd og dopplerundersøgelse af scrotum, evt. scintigrafi, ved uklar tilstand
Evt. nyrebiopsi
Vil vise IgA-deponering i mesangiet og forandringer, der varierer fokal og segmental glomerulonefrit til svær ekstrakapillær proliferation (“halvmånenefritis”)1
Hvornår skal patienten henvises?

Ved petecchier/ekkymoser vil det ofte være aktuelt med henvisning til børneafdeling for at vurdere andre differentialdiagnoser, samt evt. steroidbehandling
Indlæggelse vil være nødvendigt ved utilfredsstillende opfølgning, moderat til alvorlig dehydrering, blødning, nyresygdom 21
Behandling
Behandlingsmål

Symptomlindring indtil sygdommen klinger af
Generelt om behandlingen

Tilstanden er i de fleste tilfælde (90 %) selvbegrænsende, varer i gennemsnit ca. 4 uger og behøver ingen behandling udover reduceret aktivitetsniveau5,21
En tredjedel af patienterne har recidiverende symptomer, men tilbagefald ophører almindeligvis efter 4-6 måneder
Nefritis

Nefritis er en af komplikationerne til HSP som kan have kroniske konsekvenser. Langtidsprognosen afhænger af sværhedsgraden af nefritis
30-50 % har vedvarende urinfund i måneder og år, men kun 1-3 % progredierer til terminalt nyresvigt3
Patienter med mikroskopisk hæmaturi og minimal proteinuri har en udmærket prognose17
Nefritis kompliceret med nefrotisk syndrom har dårlig prognose, 22
Hvad kan patienten selv gøre?

Sengeleje og forsigtig adfærd mindsker udbredelsen af purpura
Patienten bør informeres om, at purpura kan opstå igen, når aktivitetsniveauet øges igen
Medicinsk behandling

I almen praksis

Smertestillende ved behov, f.eks. paracetamol eller NSAID
NSAID bør undgås ved gastrointestinale symptomer og hos patienter med kendt nyreaffektion6
På sygehus/hos specialist

Kortikosteroider?
Benyttes kun i de alvorligste tilfælde, og har kun effekt på nyre-, abdominal-, led- og hudsymptomer
Patienter med plagsomme symptomer kan have nytte af tidlig behandling, fordi prednison reducerer de ekstrarenale symptomer og virker ved at ændre (ikke forhindre) forløbet af nyreinvolveringen 23, 24
Et studie viste god effekt af en dosis på 1 mg/kg per dag i 2 uger, så trappet ned over 2 uger 25
Tidlig aggressiv behandling anbefales for børn eller voksne med alvorlig nyreaffektion23,24, 26
Undtagelsesvis ved påvist allergen kan der være tale om kausal terapi
Antifibrinolytika, tranexamsyre ved tarmblødning
Anden behandling

Plasmaferese og/eller immunosuppressiv behandling ved progredierende nyreaffektion
Forebyggende behandling

Det findes i dag ingen interventioner som kan forhindre nyresygdom hos børn med HSP 27
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Hos de fleste patienter er sygdomsforløbet godartet og af kort varighed. Patienten helbredes i løbet af få uger
Hos enkelte vil spor af purpura og hæmaturi vedvare i flere måneder
Komplikationer

Nyrer
Involvering af nyrer i form af nefritis, nefritisk og nefrotisk syndrom sker i 5-10 % af tilfældene. Manifest nyresvigt 28 er den hyppigste alvorlige komplikationer og kan følge patienten i flere år efter sygdommen 29
Mortaliteten indenfor denne gruppe er 1-3 %
Mindre end 1 % udvikler persisterende nyresygdom og mindre end 0,1 % udvikler alvorlig nyresygdom
Scrotum
Orkitis og skrotal hævelse kan forekomme hos op til 35 % af drenge med HSP5
Testis-torsion på grund af skrotalt ødem
Andre livstruende tilstande, som gastrointestinal blødning og tarmperforation, kan også forekomme
Prognose

Stort set er den god; sygdommen helbredes som regel spontant i løbet af ca. 4 uger2
HSP har en udpræget tendens til recidiv. Gælder ca. 1/3 i løbet af de første 6 måneder efter akutfasen og er hyppigere blandt dem med nyreaffektion
Efter alvorlig nyreaffektion, langvarig sygdom og/eller flere recidiver ser man nogle gange (1-5 %) kronisk affektion af nyrerne
Nyresygdom er etableret hos 85 % allerede efter 4 uger
Opfølgning
Plan

Patienter med nyreskade eller hæmaturi/proteinuri længe efter sygdomsudbruddet bør følges op
I en meta-analyse fandt man ingen nyreskade, efter at der forelå normal urinprøve. Men selv om urinprøven er normal, anbefales det at testen fortsætter i seks måneder. Der er ikke behov for opfølgning udover de første seks måneder, når urinprøverne holder sig normale 30
Hvad bør man kontrollere

Urinundersøgelse for hæmaturi og cylindre
Kreatinin
Blodtryk
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Henoch-Schönleins purpura

Question 15

Polyarteritis nodosa

Answer 15

Basisoplysninger
Definition

Systemisk subakut eller kronisk forløbende primær vaskulit, der især rammer små og middelstore arterier
Klassisk polyarteriitis nodosa (PAN) 1
Afficerer middelstore og små arterier, men ikke arterioler, venoler eller kapillærer
Nyreaffektion ses i form af infarkter og renovaskulær hypertension, men glomerulonefrit er sjælden
Hyppige organmanifestationer i hud, mavetarmkanal, perifere nerver, led og hjerte
Ikke associeret med ANCA (anitneutrofile cytoplasmatiske antistoffer)
Mikroskopisk polyangiit
Afficerer primært arterioler, venoler og kapillærer, men kan også ramme små og middelstore arterier
Nyreaffektion i form af glomerulonefrit er en kardinalmanifestation1, 2
Affektion af andre organer, særlig hud og lunge ses også
Sygdommen er ANCA-associeret, primært myeloperoksidase-ANCA
Der ses overgangsformer mellem de to tilstande
Kutan polyarteritis nodosa
Begrænset til huden og evt. tværstribet muskulatur og har god prognose
Histologiske forandringer som ved klassisk polyarteritis nodosa
Forekomst

Sjælden sygdom
Nogle undersøgelser giver en prævalens på omkring 6 pr 100.000 og en incidens på 0,7 pr 100.000 3
Mikroskopisk polyangiit synes at være hyppigere end PAN (anslået til 4-5 pr 100.000)
Sygdommen findes i alle aldersgrupper, men er hyppigst mellem 20 og 60 år
Mænd angribes dobbelt ofte som kvinder. Kønsforskellen er ikke så udtalt for mikroskopisk polyangiit
Ætiologi og patogenese

I en del tilfælde er der holdepunkt for immunkomplekssygdom med aflejring af immunglobuliner og komplement i karvæggen
Vaskulit som ikke kan skilles fra polyarteritis nodosa er set hos patienter med serumsygdom, medikamentel allergi, systemisk lupus erythematosus, reumatoid artrit samt hårcelleleukæmi
Virale antigener kan sandsynligvis spille en rolle, specielt hepatit B og C
Hos nogle patienter med PAN er der påvist aflejringer i karvæggen af hepatit B antigen, antistoffer og komplement
Der er også fundet cirkulerende immunkomplekser af hepatit B antigen og antistof og nedsat komplementniveau i serum
Hyppigheden af disse fund varierer fra få procent til op mod 1/3 af patienterne
Patofysiologi

Hyppigst rammes arterier i hjerte, lever, mave-tarm, nyrer, muskler, perifere nerver og hud
Hypertension kan skyldes iskæmi af nyrevæv med aktivering af reninsystemet 4
Ofte involveres også arterier i centralnervesystemet, øjne, pankreas og testikler
Forandringerne er kun segmentalt udbredte og ses hyppigst ved bifurkaturer
Panarterit med fibrinoid nekrose, akutte inflammatoriske forandringer med granulocytinfiltration og opheling med fibrose er typisk
Hos samme patient kan der ses akutte, kroniske og ophelede læsioner
Komplikationer af vaskulitten er aneurysmedannelse, trombosering og infarcering
Ved mikroskopisk polyangiit er ætiologien ukendt, men forekomst af ANCA antages at have patogenetisk betydning
Aflejringer af immunkomplekser i karvæggen er et sjældent fund
Nekrotiserende småkarsvaskulit med segmentelt optrædende fibrinoide nekroser og infiltration med neutrofile granulcytter er typisk
I nyrerne ses fokal segmental glomerulonefrit med nekroser, og til tider halvmåne (crescent) nefrit
Disponerende faktorer

Hepatit B og C infektion
Intravenøst stofmisbrug
ICPC-2

K99 Kredsløbssygdom IKA
ICD-10

M30 Polyarteritis nodosa og beslægtede sygdomme
M300 Polyarteritis nodosa
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Der er ingen karakteristiske symptombilleder. Sygdommen præsenterer sig med blandede symptomer ofte uden indbyrdes relation
Sygehistorie og kliniske fund giver mistanke om tilstanden
Almensymptomer er hyppige: feber, vægttab og træthed ledsaget af forhøjet SR og anæmi. Hyppige tegn på perifer neuropati, hudsymptomer, muskel- og ledsmerter og abdominalsmerter
Patienten har ofte symptomer fra flere organsystemer samtidigt
Hudforandringer findes hos omkring 1/3, f.eks. i form af livedo reticularis (rød cyanotisk marmorering typisk af fødder) eller nekroser.
Sygdommen begynder ofte akut 5
Bekræftelse af diagnosen ved hud- eller muskelbiopsi og/eller arteriografi samt blodprøver
Differentialdiagnoser

Infektioner
Glomerulonefrit
Polyneurit af anden årsag
Maligne systemsygdomme
Andre vaskulitsygdomme f.eks. Wegeners sygdom, Church-Strauss syndrom
Vaskulitlignende hudforandringer ses ved kolesterolembolier, subakut bakteriel endokardit, sepsis og myksomer i venstre atrium
Det er vigtigt at afklare, om vaskulitten er sekundær
Sygehistorie

Et sammensat kompleks af manifestationer uden indbyrdes relation1
Almen symptomer
Feber, vægttab og træthed ledsaget af hovedpine, artralgier, myalgier, diffuse ekstremitetssmerter eller abdominalsmerter
Hudforandringer
Af stor diagnostisk betydning, da de er tilgængelige for biopsi
Muskler og led
Smerte og ømhed i muskulaturen, specielt i tidlige stadier
Artralgier og regulær artrit ses hos omtrent halvdelen
Ekstremitetssmerter kan forekomme, og kan skyldes ledaffektion, iskæmi, vaskulit i musklerne og perifer neuropati
Nervesystemet
Perifer neuropati ses hos omtrent halvdelen af patienterne og optræder ofte tidligt i forløbet
Cerebrale insulter er sjældne
Mavetarmkanalen
Abdominalsmerter, kan være ledsaget af opkast, meteorisme og diarétendens, kan have karakter af akut abdomen
Nyrer
Nyreinfarkter med flankesmerter og hæmaturi
Hjerte og kredsløb
Kliniske tegn på hjerteaffektion ses hos omkring 1/3
Hyppigst er symptomer på hjertesvigt som følge af vaskulit i koronarkar eller arteriel hypertension
Koronarkarokklusion er sjælden
Symptomer på arteriel insufficiens og perifert gangræn på fingre og tæer kan forekomme
Øjne
Symptomer skyldes ofte samtidig arteriel hypertension
Retinavaskulit kan give pludselig ensidig synsnedsættelse, forbigående eller permanente synsfeltsdefekter, amaurosis fugax og øjemuskelpareser
Synsnedsættelse kan også skyldes centralnervøs vaskulit
Lunger
Lungemanifestationer skyldes ofte mikroskopisk polyangiit
Kliniske fund

Hudforandringer
Ikke-nekrotiserende vaskulitter - palpabel purpura, urtikaria og livedo reticularis (rødcyanotisk marmorering)
Nekrotiserende læsioner - erytemer med central nekrose og blødning eller større og mindre isolerede ulceration forudgående ømme nodulære infiltrater
Sjældnere er få millimeter til 1 cm store noduli langs større arterier, især på læggene, som repræsenterer lokale inflammatoriske forandringer i arterierne med sekundære aneurismer
Muskler og led
Muskelatrofi udvikles i sjældne tilfælde
Ikke-deformerende asymmetrisk oligoartrit kan især ses på underekstremiteterne
Nervesystemet
Perifer neuropati er oftest betinget af vaskulit i vasa nervorum og er ofte asymmetrisk og blandet motorisk/sensorisk (i form af mononeuritis multiplex)
Symmetrisk polyneuropati forekommer hyppigst på underekstremiteterne og kan være motorisk med distale pareser, atrofi og arefleksi eller sensorisk med brændende natlige smerter, tab af sensibilitet og lægømhed
Cerebrale insulter er sjældnere og skyldes ofte samtidig arteriel hypertension - typisk er insulter med pareser og kramper
Mavetarmkanalen
Blødninger og perforationer, særlig i jejunum, kan forekomme
Leveraffektion, akut pankreatit, kolecystit er sjældne vaskulitmanifestationer
Nyrer
Renovaskulær hypertension
Glomerulonefrit og uræmi (særlig ved mikroskopisk polyangiit)
Arteriel hypertension er hyppig også uden tegn på nyrepåvirkning
Øjne
Ved oftalmoskopi kan der ses blødninger og eksudater (følger af okklusion af retinas centralarterie) og tegn på iskæmisk optikusneurit (ensidig papilødem)
Lunger
Infiltrater evt. med henfaldskaviteter og pleuraansamlinger som kan være hæmoragiske
Supplerende undersøgelser

Blodprøver

Let normocytær, normokrom anæmi
Neutrofili og trombocytose (eosinofili er ikke karakteristisk)
SR og akutfasereaktanter er ofte betydeligt forhøjet
Immunglobuliner kan være forhøjet
Tegn til komplementaktivering - forhøjet C3d og nedsat C3 og C4
ANCA er som regel negativ ved klassisk PAN, men P-ANCA (antistof mod myeloperoxidase) er forhøjet ved mikroskopisk polyangiit (ANCA kan også være positiv ved SLE og inflammatorisk tarmsygdom)
Hepatit B serologi kan give udslag
Reumatoid faktor og ANA er ikke et typisk fund
Nyrefunktion bør kontrolleres med P-kreatinin og evt. clearancebestemmelse
Andre prøver

Urinundersøgelse for blod og protein
EKG
Andre undersøgelser

Vævsbiopsi

Vigtigste diagnostiske undersøgelse
Hyppigste biopsisteder er hud, ømme muskler og perifere sensoriske nerver med tegn på neuropati
Muskelbiopsi fra symptomfrie muskler er positive hos 30-50% af patienterne
Rektumbiopsi kan være værdifuld ved diagnosen sekundær reumatoid vaskulit
I tilfælde hvor laparotomi giver mistanke om vaskulit, er det vigtigt med en omhyggelig histologisk undersøgelse
Nyrebiopsi har øget blødningsrisiko, hvis der er aneurysmer i nyrerne. Ved mikroskopisk polyangiit er nyrebiopsi ofte den afgørende diagnostiske undersøgelse
Arteriografi, specielt renal- og mesenteriel arteriografi

Næstvigtigste diagnostiske undersøgelse
Det karakteristiske fund er multiple aneurismer varierende fra få millimeter til 1 cm store
De er lokaliseret til mesenterialkar og kar i lever og nyre
Aneurismer findes hos 80% af patienter med PAN
Abdominalsmerter øger chancen for positivt fund
Lignende angiografiske fund kan ses ved myksomer, ateromatøse embolier, endokardit, SLE, Wegeners granulomatose, trombotisk trombocytopenisk purpura, fibromuskulær dysplasi og pseudoxanthoma elasticum
Ved renal angiografi kan der ses nyreinfarkt
Cerebral angiografi kan være aktuelt ved cerebrale insulter
Andre aktuelle undersøgelser

Cerebral CT og MR
Røntgen thorax
Bestemmelse af nerveledningshastighed
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om diagnosen
Behandling
Behandlingsmål

Dæmpe betændelsen for at forebygge komplikationer
Generelt om behandlingen

Behandlingsstrategien vil afhænge af sygdommen udbredelse og alvorlighedsgrad, samt reversibiliteten til sygdomsmanifestationerne
I aktive faser gives glukokortikoidbehandling, evt. kombineret med cytostatika
Behandlingen er ellers symptomatisk afhængig af organmanifestationer (hypertension, hjertesvigt, komplicerende bakterielle infektioner
Kutan polyarteritis nodosa kan behandles med ikke-steroide antireumatika og i udtalte tilfælde med glukokortikoider
Medikamentel behandling

Kortikosteroider i høje doser (op til 60 mg prednisolon dagligt) kan kontrollere feber og konstitutionelle symptomer og medvirke til heling af vaskulære læsioner
I perioder kan intravenøs behandling være indiceret
Ved alvorlige organkomplikationer gives immunsuppression, primært cyklofosfamid 65
Den optimale varighed af den immunsuppressive behandling er ikke fastlagt, men et års behandling er foreslået5
Behandling med cytotoksiske farmaka er ikke indiceret ved symptomer kun fra hud og bevægelsesapparat
Plasmaferese har ingen effekt udover, hvad der opnås med kortikosteroid og cytostatika 7
Antiviral behandling er en mulighed ved hepatitis B-associeret polyarteritis nodosa5
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Polyarteritis nodosa har som regel et akut/subakut forløb, og de fleste dødsfald indtræffer de to første år
Et årelangt forløb med recidiverende aktivitetsperioder er sjælden
Komplikationer

De vigtigste årsager til død er
Hjertesvigt
Gastrointestinal perforation eller blødning
Affektion af centralnervesystemet
Behandlingskomplikationer
Uræmi (sjælden)
Prognose

Ved kutan polyarteritis nodosa er prognosen med hensyn til overlevelse god, selv uden behandling
Prognosen for ubehandlet PAN er dårlig med 5 års overlevelse på omkring 15%2
Med glukokortikoider øges 5 års overlevelsen til 50%, og suppleret af cytostatika til omkring 80%
Se også Wegeners sygdom, Church-Strauss syndrom
Patientinformation
Hvad bør du informere patienten om

Polyarteriitis nodosa er en meget alvorlig sygdom, hvor intensiv og langvarig medikamentel behandling er livsnødvendig
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Information om polyarteritis nodosa

Question 16

Polymyalgi og temporal arteriit

Answer 16

Basisoplysninger
Definition

Polymyalgia rheumatica (PMR) og arteritis temporalis (AT) er muligvis manifestationer af samme sygdom - vaskulitsygdommen kæmpecellearteritis 1
Polymyalgia rheumatica
Forskellige definitioner benyttes, men følgende fællestræk for PMR angives 2:
Alder > 50 år, og varighed > 2 uger
Bilaterale smerter i skulder og/eller bækkenregion, eller begge
Morgenstivhed med varighed > 45 min
Forhøjet akut-fase-respons
Hurtig respons på små doser kortikosteroider (10-15 mg prednisolon daglig)
Temporalisarterit
Er en alvorlig systemisk vaskulit i store og middelstore arterier, særligt grene til proksimale aorta, som kan føre til synstab og hjerneinfarkt 3, 4
Forekomst

Incidens
for AT anslået 25/100.000 og er tiltagende med højere alder 5
for PMR ca. 50/100.000 6, men angives helt op til 700/100.000 7
Incidensen er tiltagende og forventes fortsat at stige som en følge af en øget andel af ældre i befolkningen 8 og øget opmærksomhed om sygdommen4
Alder og køn
PMR/AT optræder sjældent før det fyldte 50 år og tilstanden debuterer hos de fleste efter 60 årsalder1
Kvinder rammes 2-3 gange hyppigere end mænd
Tilstandene forekommer hyppigere i Skandinavien end i andre dele af verden1
PMR og AT samtidig

Hos nogle forekommer PMR/AT samtidig
40-60 % af patienterne med temporalisartritis har symptomer på polymyalgi
20-40 % af patienterne med polymyalgi har subklinisk kæmpecelleartritis bekræftet ved biopsi af a. temporalis
Ætiologi og patogenese

Selv om patogenesen ved AT og PMR er usikker, har de samme cellulære immunrespons, som involverer T-celler, antigen-præsenterende celler, makrofag-deriverede inflammatoriske cytokiner, genetiske human-leukocyt-antigen-molekyler og makrofager 9
Fordi der er så mange kliniske og patofysiologiske fællestræk, opfattes tilstandene at være manifestationer af samme sygdom
Ætiologi

Ukendt, men er sandsynligvis et resultat af mange miljømæssige og genetiske faktorer1
Jvf. højest incidens i Skandinavien og Minnesota (mange af skandinavisk herkomst)
Sygdomsdebut synes at være sæsonafhængig, hvilket kan tyde på en viral udløsende faktor, men en kandidat-trigger er ikke indentificeret 10
Patogenese

Der er indicier på, at PMR/AT kan være manifestationer af samme sygdom - kæmpecellearteritis, som er
en kronisk vaskulitis i store og mellemstore kar
Ca. 50 % af personer med AT har også PMR og ca. 10 % af dem med PMR har også AT 11,8
Perifer artritis
Ses næsten aldrig ved AT, mens ved PMR udvikles perifer artritis hos over 30 % 12
I nogle tilfælde er PMR associeret med reumatoid artritis og RS3PE (remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema) 13, 14
PMR
Patologiske fund er mindre tydelige end ved AT
PMR synes fortrinsvis at ramme periartikulært væv, mens AT hovedsageligt er en karsygdom 12
I studier er der påvist synovit i proksimale led ved PMR 15
Arteritis temporalis
Kendetegnes histologisk ved transmural, granulomatøs inflammation, kæmpeceller, og ikke sjældent trombedannelse
Inflammationen er ofte segmental
Foruden arteria temporalis kan tilstanden angribe store og mellemstore arterier, specielt dem som udgår fra proksimale aorta
ICPC-2

L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
ICD-10

M35 Andre generaliserede bindevævssygdomme
M353 Reumatisk polymyalgi
M31 Andre nekrotiserende vaskuliter
M315 Kæmpecellearteritis m reumatisk polymyalgi
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Diagnosen kan være vanskelig at stille, og der er mange falske positive og falske negative diagnoser. Diagnosen er i udgangspunktet en eksklusionsdiagnose
Tilstanden starter ofte lokaliseret og ukarakteristisk, og man vil da have begrænset nytte af diagnostiske kriterier
British Society for Rheumatology foreslår følgende inklusionskriterier for PMR2
Polymyalgia rheumatica

Alder > 50 år, varighed > 2 uger
Bilateral stivhed/smerte i skulderregion eller hofteregion - eller begge
Morgenstivhed med varighed > 45 min
Forhøjet akut-fase respons
Eksklusionskriterier
Pågående infektion
Kræftsygdom
Følgende tilstande medfører reduceret sandsynlighed for PMR
Anden reumatisk sygdom
Medikamentelt induceret myalgi
Kronisk smertesyndrom
Endokrin sygdom
Neurologisk sygdom, spec. Parkinsons sygdom
Arteritis temporalis

American College of Rheumatology (ACR) har foreslået diagnosekriterier for AT 16
Mindst 3 af 5 kriterier skal være opfyldt for at stille diagnosen:
Sygdomsdebut ved eller over 50 årsalder
Nyopstået lokaliseret hovedpine
Øm a. temporalis ved palpation og/eller nedsat pulsation
SR > 50 mm/time
Positiv biopsi fra a. temporalis
Differentialdiagnoser

Polymyalgia rheumatica

Differentialdiagnoser til PMR er mange, og de bør vurderes og evt. udelukkes med nærmere undersøgelser eller prøver 17
Reumatoid artritis
Pitting ødem syndrom (RS3PE)
Myosit
Hypothyreose
Parkinsonisme
Fibromyalgi
Osteoporose
Myelomatose og andre kræftsygdomme
Polymyositis
SLE
Infektion
Hyperparatyroidisme
Myalgi som følge af statinbehandling
Arteritis temporalis

Differentialdiagnoser til temporalarteritis er andre vaskulitter i temporalarterien som:
Churg-Strauss' syndrom
Wegeners granulomatose
Polyarteritis nodosa
Sygehistorie

Starten er ofte akut eller subakut med symptomudvikling i løbet af få dage, op til en uges tid
Ofte vil patienten have haft feber, almen utilpashed, træthed, depression og udbredt muskelstivhed i nogle dage
Diagnosen bør ikke stilles, før generne har varet ved i over én måned1
Polymyalgia rheumatica

Starter almindeligvis akut, men symptomerne har gerne været tilstede i mere end én måned, før patienten søger hjælp8
Kendetegnes tidligt i forløbet af smerte og stivhed i nakke (18 %), skuldre (22 %), overarme (15 %), hofter og lår (17 %), samt ryg (11 %) 18
Når diagnosen stilles, har hele 78 % af patienterne gener med generel morgenstivhed, samt smerte og stivhed i skuldre (79 %), nakke (56 %), lår (65 %) og proksimalt i arme (56 %), og 28 % har almen sygdomsfølelse 18
Smerterne forværres ved brug af afficerede muskulatur, og smerterne kan forstyrre nattesøvnen
Muskelsvaghed eller øget muskulær udtrætbarhed
Morgenstivhed er et typisk symptom, ofte i en grad så patienten har problemer med at komme ud af sengen, klæde sig på, samt løfte armene over skulderniveau/hoved
Typisk varer morgenstivheden i 45 minutter eller mere
Distale muskuloskeletale manifestationer
Ses hos omkring halvdelen af patienterne 19, 20
Inkluderer karpaltunnelsyndrom; ikke-erosiv, selvbegrænsende, asymmetrisk perifer artritis (hyppigst i knæ og håndled) og diffus hævelse distalt i ekstremiteterne med “pitting” ødem for det meste over hånd- og fodryg (ca. 10 %), men også ved anklerne 21
Artritis forekommer hos en ud af tre ved diagnosetidspunktet
Temporalis arteritis

Kranielle symptomer
Er hovedpine, tyggesmerter (tygge-claudicatio) og synsforstyrrelser (dobbeltsyn, tågesyn eller forbigående blindhed) 18
Debutsymptomer
Hovedpine er det mest typiske debutsymptom (53 %). Den er almindeligvis lokaliseret temporalt eller occipitalt, men kan forekomme hvor som helst i hovedet4
Hovedpinen vedvarer almindeligvis gennem hele dagen, forstyrrer ofte søvnen og responderer utilfredsstillende på smertestillende medicin
Træthed (34 %), feber (25 %), tygge-claudicatio (3 %) er sjældnere debutsymptomer
Når diagnosen stilles, foreligger tygge-claudicatio hos 26 %
Når diagnosen stilles
Hovedpine (84 %), træthed (42 %), feber (45 %), nattesved (24 %), vægttab (42 %), synsstab 18 % 22, 23
Tygge-claudicatio foreligger hos omtrent halvdelen som følge af iskæmi til tyggemusklerne 24, 25
Ømhed i hovedbunden foreligger hos halvdelen4
Tab af syn
Hos omkring 15-20 % af patienterne kompliceres sygdommen af synsforstyrrelse, og 2-10 % får permanent synstab 26
Synsforstyrrelser er ofte en tidlig manifestation af sygdommen
Afficerede patienter fortæller om delvist reduceret syn, “som en skygge som dækker øjet”, som kan progrediere til helt tab af syn
Ubehandlet vil det andet øje sandsynligvis blive afficeret efter 1-2 uger
Af og til forekommer der symptomer fra ørerne i form af øresus, svimmelhed og ensidig hørenedsættelse
Kliniske fund

Polymyalgia rheumatica

Muskulaturen i overarme og lår er palpationsøm
Bevægelighed1
I skulderleddene findes ofte nedsat aktiv og delvis passiv bevægelighed (70-95 %)
I nakke og hofteled er der sjældnere indskrænket bevægelighed (50-70 %)
Omtrent hver femte patient har en mild oligoartritis, særlig i knæ eller fodled
Systemiske symptomer og tegn er tilstede hos 30-40 %1,22
Feber, muskelsvaghed, uoplagthed, anoreksi, vægttab
Distale manifestationer forekommer hos ca. 50 %
Inkluderer ikke-erosiv, selvbegrænsende, asymmetrisk perifer artritis (oftest i knæ og ankelled), karpaltunnel syndrom, hævelse og ødem på håndryggen, ved ankler og over fodryggen
Temporalis arteritis

Ømhed i hovedbunden kan være så udtalt, at patienten ikke kan rede håret eller bære hat
A. temporalis palperes som regel, men ikke altid, hoven og øm, ofte med svag eller manglende pulsation
Sjældnere kan andre ansigts- og kraniearterier frembyde forandringer
Feber forekommer hos 15 %
Muskelsmerter som ved polymyalgia reumatica
Ca. 40 % har samtidigt symptomer på polymyalgia reumatica
Distale symptomer som perifer artritis og distal hævelse med “pitting” ødem kan opstå hos 25 % 27
Oftalmoskopi
kan vise en iskæmisk optisk neuritis med let bleghed og ødem i papillen og spredte bomuldspletter og blødninger1
Disse forandringer kommer ofte efter tab af synet
Foreligger synstab, er dette i de fleste tilfælde permanent4
Neurologiske manifestationer
Optræder hos ca. 30 %
Vanligst er neuropatier (14 %) i arme og ben 28
Supplerende undersøgelser i almen praksis

SR
Almindeligvis er SR (> 40 mm/t) og CRP forhøjet 29, 30
En lille del af patienterne (op til 20 %) med PMR har (nær) normal SR 31
I enkelte tilfælde (< 5 %) forekommer også normal SR ved AT
CRP
Er almindeligvis en sensitiv indikator på sygdomsaktivitet ved begge lidelser31, 32
Ofte findes en moderat sekundær anæmi, leukocytose, trombocytose og let forhøjet alkalisk fosfatase
CRP og SR normaliseres hurtigt efter behandlingsstart med steroider og er gode mål på effekt af behandling, sammen med bedring af symptomerne
Serologiske prøver er kun aktuelle ved differentialdiagnostiske overvejelser
Andre undersøgelser

Arteriebiopsi

Indiceret ved mistanke om kæmpecellearteritis d.v.s. ved kranielle symptomer. Undersøgelsen er ikke indiceret ved mistanke om polymyalgia reumatica
Bemærk at de patologiske histologiske forandringerne er segmentalt distribueret, hvilket giver risiko for falsk negative resultater
Brug af ultralyd kan bedre udvælgelsen af patienter, som bør henvises til biopsi, men undersøgelsen har begrænset sensitivitet og er operatørafhængig 33
Kæmpecellearteritis
Klinisk mistanke
Muligheden for positivt biopsiresultat er størst ved tilstedeværelse af en eller flere af følgende symptomer: tyggecaudicatio, nyopstået hovedpine og lokale fund i tindingen som hævelse, manglende puls og trykømhed 18
Biopsi bør tages snarest efter start af prednisonbehandling, fordi længere tids behandling reducerer muligheden for en positiv biopsi
Biopsitagning
Biopsi tages som regel fra a. temporalis og er den eneste sikre metode at påvise en kæmpecellearteritis med
Ved tegn på temporalarteritis tages biopsien fra det område af arterien, som er mest afficeret
Arteritten er som regel segmentær og er en vigtig forklaring på, hvorfor biopsi/ histologi kan være negativ
Det er vigtigt, at biopsien tages af en trænet kirurg
Sensitiviteten for positiv prøve ved biopsi ved arteritis temporalis varierer i området 65-97 % 34
Ved negativt biopsiresultat kan man øge muligheden for positiv prøve med 54 % ved at tage biopsi også fra den anden side 35
Polymyalgia reumatica
Hos patienter med klassisk symptombillede foreneligt med polymyalgi reumatica og uden kliniske tegn på arteritis, er temporalisbiopsi positiv i knap 5 % af tilfældene 11,12
Således er der sjælden indikation for temporalisbiopsi ved diagnostik af polymyalgi reumatica 36
Billeddiagnostik

Er almindeligvis unødvendig1
Men både scintigrafi, MR, CT, PET og ultralyd kan anvendes
F.eks. til at påvise arteritis, artritis, bursitis (UL/MR/CT)
Bilateral subakromial-subdeltoid bursitis og trokanterbursitis er de hyppigste læsioner og forekommer hos næsten alle patienter med PMR som har smerter i skulder- og bækkenregion4 (UL)
påvisning af vaskulitis i centrale større kar (PET)
Sekundær osteoporose

Patienter med PMR /AT er i langvarig zsteroidbehandling, og det anbefales at udrede for steroid-induceret osteoporose (DEXA-scanning)
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om arteritis temporalis bør patienten indlægges akut med henblik på opstart af systemisk steroid behandling (eventuelt paenteral), for at forebygge synstab, samt for at få foretaget temporalisbiopsi. Biopsitagning skal IKKE udskyde start af steroidbehandling
Polymyalgia reumatika kan i de fleste og typiske tilfælde behandles i almen praksis
Ved mistanke om PMR2 overvejes henvisning til speciallæge i reumatologi
Ved usikkerhed om diagnosen
Alder < 50 år
Kronisk/langsom start, f.eks. > 2 måneder
Ved manglende skuldersymptomer
Ved manglende morgenstivhed
Mistanke om holdepunkter for anden reumatisk sygdom
Ved meget høj akut-fase reaktion
Ved dilemmaer knyttet til behandlingen henvises med henblik på supplerende methotrexatbehandling ved
Ufuldstændig eller manglende effekt af kortikosteroider
Problemer med dosisreduktion af steroid
Kontraindikationer til steroidbehandling
Ved behov for forlænget steroidbehandling udover 2 år
Behandling
Behandlingsmål

Symptomlindring
Funktionsforbedring
Forebygge varige skader
Generelt om behandlingen

Tidlig diagnose og behandling er af afgørende betydning for forebyggelse af iskæmiske komplikationer, specielt ved AT 37, 38
Kortikosteroider
Giver hurtig (i løbet af timer) og tydelig bedring i tilstanden
En mere end 70 % bedring af tilstanden inden en uge efter igangsat behandling med 15 mg prednisolon dagligt, ved PMR2
Man skal hele tiden under sygdomsforløbet holde muligheden åben for at andre sygdomme kan debutere under dække af steroidbehandlingen
Start af behandling

Hvor der ikke er tegn på temporalisarteritis, kan behandling med kortikosteroider ske hos den praktiserende læge. Inden behandlingsstart bør primære udredning foreligge inden behandlingen påbegyndes
Der er ikke enighed om behovet for temporalisbiopsi ved PMR, men ved dignostiske tvivlstilfælde bør biospsi i så fald foretages inden en uge efter opstart af prednisolonbehandling 36
Medicinsk behandling

Kortikosteroider (prednisolon)

Startdose er 15 mg daglig 2 , 39
I nogle tilfælde skal man op på 30 mg. Hvis ingen bedring efter en uge med 30 mg, skal diagnosen revurderes
Ved AT: 30-40 mg ved ukompliceret arteritis temporalis. Nogle anbefaler 40-60 mg4. Hvis patienten ikke responderer, bør dosisøgning overvejes
Ved arteritis temporalis kompliceret med synsforstyrrelser bruges 60-80 mg som peroral startdose, eller induktionsbehandling med methylprednisolon 1000 mg/dag i 3 dage som intravenøse pulsterapi 40, 41
Hvis synstab foreligger før start af behandling, lader det sig sjældent revertere 42
Videre dosering, forslag:
15 mg daglig i 3 uger
derefter 12,5 mg daglig i 3 uger
derefter 10 mg daglig i 4-6 uger
Individuel vurdering er nødvendig, titrer frem til laveste dose som holder symptomerne borte
Behandlingen skal i de fleste tilfælde vare i 1-2 år
Vedligeholdsdosis
Titrering ned til laveste dose som er nødvendig for symptomkontrol
De fleste ender op med vedligeholdsesdosis imellem 2,5 mg - 10 mg daglig
Det kan være fornuftigt med et årligt forsøg på seponering af Prednisolon
Ved recidiv fortsætter man et år til
Effekt
En dramatisk forbedring af tilstanden ses ofte i løbet af timer eller få døgn, og er nærmest diagnostisk
Hvis man ikke opnår væsentlig effekt inden 6-72 timer, forsøges ny startdose 30 mg prednisolon daglig 36
Ved manglende bedring er det sandsynligt, at diagnosen er forkert
Osteoporoseprofylakse

Hos alle, som får prednisolon, er det vigtigt at sørge for osteoporoseprofylakse
Dagligt tilskud af 0,5-1 g kalcium afhængig af kalkindtag via i kosten, med 800 IE D-vitamin, anses som basismedicinering hos ældre som bruger steroider
Bisfosfonat ved øget risiko
Alder > 65 år
Tidligere osteoporotisk fraktur
Ved behov for høj startdose af kortikosteroid
T-score < -1.0 ved behandlingsstart
Andre medikamenter

Acetylsalisylsyre
Lavdose acetylsalisylsyre (100 mg daglig) som supplement til kortikosteroider kan have en beskyttende effekt mod iskæmiske komplikationer ved temporalisarteritis3, 43, 44 og anbefales iværksat ved diagnosetidspunkt
Perifer artritis ved polymyalgia reumatica
Behandles primært ikke ved at øge den perorale kortikosteroiddois, men ved intraartikulær injektion af kortikosteroid, eller administration af NSAID’s 45
NSAID
Er sjældent indiceret, men kan være nyttigt som symptomdæmpende behandling ved udtalte ledsmerter
Når NSAID’s gives samtidig med prednisolon, er der øget risiko for gastrointestinale problemer
Methotrexat eller azathioprin
Regnes som steroidbesparende medikamenter og kan gives som et supplement til prednisolon, men dette er en specialistopgave 46, 47, 48, 49,46
Forebyggende behandling

Forebyggelse af steroidinduceret osteoporose og vaskulære events- se over.
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Tilstanden starter ofte lokaliseret, og det klassiske sygdomsbillede udvikles gerne i løbet af tre måneder eller kortere
Varighed
Som regel går PMR/AT over i løbet af 2-5 år
Hos omtrent halvdelen af patienterne kan behandlingen afsluttes før 2 år
For nogle patienter bliver det et kronisk, recidiverende forløb som kræver lavdosis kortikosteroidbehandling i flere år
PMR er almindeligvis ikke forbundet med øget dødelighed
Patienter med kæmpecellearteritis i store kar, kan ruptur af aortaaneurismer og cerebrovaskulære skader medføre død
Komplikationer

Osteoporose1
Sekundært til kortisonbehandling
Risikoen er øget 2-4 gange
Kræver profylaktisk behandling med kalcium- og vitamin D-tilskud
Arteritis temporalis

Blindhed
Debut af permanente øjenskader forudgås ofte af forbigående prodromer, og det er vigtigt at informere patienten om disse prodromer, så de straks tager kontakt med læge
Faren for akut opstået unilateral blindhed er 10-20 % 50
Synstab kan udvikles efter start af adækvat behandling
Apopleksi
Er en sjælden, men alvorlig komplikation3
Er sjældent første symptom, mediantiden fra de første symptomer til apopleksien indtræffer er ca. 1½ måned 51
Aortaaneurisme
Meget få patienter udvikler dissikerende aortaaneurisme, en tilstand med meget høj letalitet
Skalpnekrose 52
Sjælden komplikation
Er ofte forbundet med alvorlig vaskulitsygdom og kræver hurtig iværksat af behandling
Prognose

Generelt er prognosen god med komplet remission efter afsluttet behandling
Opfølgning
Plan

Patienten bør følges regelmæssigt under behandling, så længe der er tegn på aktiv sygdom og patienten bruger steroider
Hvad bør man kontrollere?

Klinisk respons på behandling (HAQ-score, subjektiv og objektiv symptomlindring) og monitorering af fasereaktion (SR og CRP)
Organfunktion : Leukocyttal, thrombocyttal, ASAT/ALAT, bas. fosfatase, kreatinin.
Osteoporoseudvikling under steroidbehandling (DEXA-scanning)
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om.

Det er vigtigt, at patienten får information om, at sygdommen er selvbegrænsende, og at varige gener er usædvanlige
Patienter med PMR skal have besked om at kontakte læge straks ved hovedpine, synspåvirkning, tyggecladicatio eller andre tegn på temporalisarteritis. Dette kan forekomme til trods for vedligeholdelsesbehandling med steroider, men er sjældent forekommende
Patienten og pårørende skal også have information om vigtigheden af at følge op på behandlingen, og at kontakte læge ved tegn på bivirkninger eller gener
Fysisk aktivitet for at modvirke osteoporose
Vigtigheden i medikamentiel osteoporose og thromboseprofylakse (sidste kun ved AT)
Tilbagefald efter afsluttet steroidbehandling kan forekomme
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Polymyalgia rheumatica og temporalarteritis
Tilskud til medicin
Patientorganisationer

Gigtforeningen
Illustrationer
Billeder

Arteritis temporalis
Undervisning
Polymyalgia rheumatica
Hvad er arteritis temporalis

Question 17

Polymyosit

Answer 17

Basisoplysninger
Definition

Inflammatorisk myopati
Myosit forekommer i tre hovedformer, hvoraf de to første har størst klinisk betydning 1:
Polymyosit
Dermatomyosit
Sporadisk inklusionslegeme myosit
De to førstnævnte tilstande har karakteristiske kliniske forskelle, histopatologiske fund og immunmarkører 2
Polymyosit
Er en inflammatorisk reumatisk muskelsygdom, hvor halvdelen af patienterne har muskelsmerter
Dermatomyosit
Ligner polymyosit, men har karakteristiske hudmanifestationer 3
Inklusionslegeme myosit
Rammer almindeligvis personer over 50 år, tidlig i forløbet afficeres quadricepsmuskelen og anklens dorsalfleksorer - hvilket fører til hyppige fald 4
Tidlig diagnose og behandling er vigtig for at reducere følgerne af systemiske komplikationer
Tilstandene er associeret med andre bindevævssygdomme og malignitet
Forekomst

Incidensen er 1 pr. 100.000 pr. år2 og er hyppigst blandt personer 45-60 år gamle
Tilstanden forekommer oftere blandt negroide
Kvinder får sygdommen dobbelt så hyppigt som mænd
Polymyosit (i modsætning til dermatomyosit) forekommer for praktiske formål ikke blandt personer yngre end 20 år
Inklusionslegememyosit er den hyppigste myopati blandt personer over 50 år
Ætiologi og patogenese

Årsagen er ukendt
Autoimmun tilstand eller paraneoplastisk syndrom?
Idiopatiske inflammatoriske myopatier
Udgøres af en gruppe syndromer
De hyppigste er polymyosit, dermatomyosit og inklusionslegememyosit
Patofysiologi

Immun-medieret muskelinflammation og vaskulære skader opstår
Immunsystemet reagerer på tidligere uopdagede muskelantigener
Antisyntetasesyndrom

De inflammatoriske myopatier kan klassificeres efter typen af autoantistof 5
De myositspecifikke autoantistoffer inddeles i tre grupper:
Anti Signal Recognition Particle-antistof
Er associeret med alvorlig myosit og dårlig respons på behandling
Anti-Mi-2-antistof
Ses ved klassisk dermatomyosit
Antisyntetaseantistoffer - ofte associeret med interstitiel lungesygdom
Antiasparaginyl-tRNA-syntetase (anti-KS)
Antiisoleucyl-tRNA-syntetase (OJ)
Antihistidyl tRNA-syntetase (Jo-1)
Antitreonil tRNA-syntetase (PL-7)
Antialanil tRNA-syntetase (PL-12)
Disponerende faktorer

Infektiøse agens? Virus?
Medikamenter?
Tilstanden kan være associeret med en lang række autoimmune eller virale infektioner:
Lupus, reumatoid artrit, Sjögrens syndrom, Crohns sygdom, vasculit, sarkoidose, primær biliær cirrhose, cøliaki hos voksne, kronisk afstødningssyndrom, discoid lupus, ankyloserende spondylit, Behçets syndrom, myasthenia gravis, acne fulminans, dermatitis herpetiformis, psoriasis, Hashimotos disease, granulomatøse sygdomme, agammaglobulinæmi, hypereosinofilt syndrom, Lymes sygdom, Kawasakis sygdom, autoimmun thrombocytopeni, hypergammaglobulinæmisk purpura, hereditær komplement mangel, HIV and HTLV-1 infektion
ICPC-2

L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
ICD-10

M33 Dermatopolymyositis
M330 Dermatomyositis juvenilis
M331 Anden dermatomyositis
M332 Polymyositis
M339 Dermatopolymyositis UNS
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Sygdomsforløbet, kliniske fund, supplerende undersøgelser og forandringer på EMG
Definitiv diagnose stilles oftest på grundlag af forhøjede muskelenzymer i serum, typiske forandringer ved muskelbiopsi og tegn til myopati ved EMG
Differentialdiagnoser

Dermatomyosit
Alkoholmisbrug
Amyotrofisk lateralsklerose
Leddegigt
Cushings syndrom
Myastenia gravis
Myopati
Polymyalgia reumatika
Sarkoidose
Systemisk lupus erythematosus
Trikinose
Differentiering mellem myopatierne1

Dermatomyosit
Alle aldre, ingen familiær ophobning, ekstramuskulære manifestationer
Associerede tilstande som bindevævssygdom (kun sklerodermi og MCTD), overlapsyndrom (kun sklerodermi og MCTD), systemisk autoimmun sygdom (sjælden), malign sygdom (ja, op til 15%), virus (ukendt), parasitter og bakterier (nej), medikamentielt induceret myotoksisitet (sjælden)
Polymyosit
> 18 år, ingen familiær ophobning, ekstramuskulære manifestationer
Associerede tilstande som bindevævssygdom (ja, alle), overlapsyndrom (nej), systemisk autoimmun sygdom (hyppig), malign sygdom (nej), virus (ja), parasitter og bakterier (ja), medikamentielt induceret myotoksisitet (ja)
Inklusionslegeme myosit
> 50 år, i nogle tilfælde familiær ophobning, ekstramuskulære manifestationer
Associerede tilstande som bindevævssygdom (ja, op til 20%), overlapsyndrom (nej), systemisk autoimmun sygdom (ikke hyppig), malign sygdom (nej), virus (ja), parasitter og bakterier (nej), medikamentinduceret myotoksisitet (nej)
Sygehistorie

Udvikler sig almindeligvis over 3-6 måneder, ofte vanskelig at fastlægge debuttidspunkt
Hyppigste debutsymptom er langsomt tiltagende muskelsvaghed, hovedsagelig i hofteregion og skulderåg samt i ekstremitetsmuskulatur
Symmetrisk proksimale muskelsmerter og svaghed udvikles
Muskelsmerter kan forekomme i hvile eller under aktivitet
Svælgmusklerne (30%) kan afficeres og giver fejlsynkning og aspirationsproblemer
Ledsmerter
Problemer med knæbøjninger, gå på trapper, hæve armene og rejse sig fra siddende eller liggende stilling
Systemsvigt
Morgenstivhed, slaphed, anoreksi, feber, vægttab
Foreligger interstitiel lungesygdom, vil dette dominere det kliniske sygdomsbillede
Kliniske fund

Muskelømhed ved palpation
Normale sensoriske testresultater og reflekser
Muskelsvaghed er symmetrisk
Tidligt er det mest fremtrædende i proksimale muskelgrupper
Senere involveres også distale muskelgrupper
Muskelatrofi
Affektion af andre organer
Lunger, hjerte, led, gastrointestinalkanalen
Supplerende undersøgelser

SR er som regel høj
Leukocytose foreligger hos mere end 50%
Muskelenzymerne CK og LD er typisk forhøjet
CK er mest sensitiv og specifik, almindeligvis 5-50 gange over referenceværdi
Afspejler ofte sygdomsaktiviteten
I aktiv fase af polymyosit er CK altid forhøjet
Påvist høje værdier kræver gentagelse fordi disse muskelenzymer kan være forhøjet som følge af kraftig fysisk aktivitet, traume etc.
Gælder også aldolase, myoglobin, ASAT, ALAT
Serologi
Reumatoid faktor er positiv hos mere end 50%
ANA er positiv hos færre end 50%
Myosit-specifikke antistoffer findes 6
Myoglobinuri kan forekomme
Myositspecifikke autoantistoffer

Specialistudredning5
Omkring 1/3-del af patienter med inflammatorisk myopati har myositspecifikke autoantistoffer, som er rettet mod intracellulære og almindeligvis intracytoplasmatiske molekyler
De vanligste muskelspecifikke autoantistoffer er af typen antisyntetaseantistoffer
Hyppigst påvises anti-Jo-1-antistof
Forekomst af antisyntetaseantistoffer kan forudgå kliniske symptomer
Andre undersøgelser

Elektromyografi 7
Er abnormt hos næsten alle (90%)
Viser øget spontan aktivitet med fibrilleringer, komplekse repeterende udladninger og positive skarpe bølger
Voluntære motoriske enheder består af lav-amplitude polyfasiske enheder af kort varighed
Fundene er ikke sygdomsspecifikke, men de er nyttige til at bekræfte aktiv myopati
EKG
Kan afsløre arytmi eller ledningsforstyrrelser
Muskelbiopsi
Er mest afgørende for at stille diagnosen, men fundene kan mistolkes og give fejldiagnose4
Tages almindeligvis fra deltoideus eller quadriceps femoris, der bør biopteres fra symptomgivende muskler
Kan vise inflammatoriske forandringer
Kan også være normale, fordi forandringerne optræder sporadisk i muskulaturen
Der er forskelle i det histologiske billede ved dermatomyosit og polymyosit
Lungefunktionstest?
Ved mistanke om interstitiel lungesygdom
MR
Er ikke standardundersøgelse
Viser unormale fund fra muskulaturen pga. inflammation, ødem og ardannelse
Billeder kan bruges som vejledning ved muskelbiopsi
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om tilstanden eller usikkerhed om, hvad det kan være, henvises til neurolog eller reumatolog
Behandling
Behandlingsmål

Opretholde funktioner ved at øge muskelstyrke og lindre ekstramuskulære manifestationer (udslæt, dysfagi, dyspné, artralgi, feber)
Forebygge eller mindske sequelae
Generelt om behandlingen

Specialistopgave
Behandlingen er baseret på empiri, fordi tilstanden er for sjælden til, at der foreligger randomiserede, kontrollerede studier 8
Medikamentel behandling
Aktuelle medikamenter er kortikosteroider, cyklosporin, azatioprin og methotrexat
Livsvarig behandling kan blive nødvendig
Hvad kan patienten selv gøre?

Proteinrig diæt?
Medicinsk behandling

Immunosuppression med kortikosteroider er førstevalgsbehandling
Høje doser i starten, f.eks. 1 mg/kg pr. dag
Nedtrapning efter 1-3 måneder, afhængig af klinisk respons
Monitoreres ved hjælp af CK-værdier
Nedtrapning til laveste effektive vedligeholdelsesdosis
Hvis behandlingen er mislykket, forsøges andre immunmodulerende medikamenter 9
Azatioprin
Methotrexat
Cyklofosfamid
Cyklosporin
Klorambucil
Immunglobuliner i.v. i korttidsbehandling
Syreneutraliserende medikamenter ved symptomgivende gastroøsofageal refluks
Evt. behandling af osteoporose med bisfosfonater
Anden behandling

Fysioterapi bør tilbydes tidligt i forløbet for at opretholde mobilitet og styrke
Patienten skal opfordres til at være fysisk aktiv
Forebyggende behandling

Kalcium og vitamin-D for at forebygge osteoporose som følge af kortisonbehandling
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Tilstanden udvikler sig snigende over uger til måneder
Komplikationer

Lungerne
Aspirasionspneumoni
Interstitiel pneumoni
Hjerte
Hjerteinfarkt
Hjertearytmi, hjerteblok
Hjertesvigt
Perikardit
Gastrointestinal
Dysfagi
Malabsorption
Gastroøsofageal reflukssygdom
Kræft 10
Øget forekomst særligt det første år efter at diagnosen er stillet
Særlig i bryst og lunger
Non-Hodgkin
Blærekræft
Steroidkomplikationer
Prognose

Tilstanden er forbundet med signifikant morbiditet både som følge af sygdommen og behandlingen
5-års mortalitet er 20%2
Vedvarende aktiv sygdom er tilstede hos ca. 20% af patienterne
De fleste bliver bedre af behandlingen
Fuld helbredelse forventes hos 50% af patienterne
Ældre patienter og de personer med involvering af hjerte og lunger, eller som har dysfagi, har øget mortalitet
Opfølgning
Plan

Kontinuerlig klinisk vurdering og muskelenzym-værdier afgør varigheden af behandlingen
Vurder bivirkninger af kortison som vægtøgning, hypertension, osteoporose, steroidmyopati
Patientinformation
Hvad bør du informere patienten om

Alvorlig sygdom som fører til gradvis forværring uden behandling
Effekten af behandling er god og mange bliver helt raske
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Information om polymyosit

Question 18

Reumatisk feber

Answer 18

Basisoplysninger
Definition

Akut reumatisk feber
Reumatisk feber (gigtfeber) er et systemisk immunrespons, som ses i efterforløbet af en halsinfektion med gruppe A betahæmolytiske streptokokker 1, 2
Sygdommen indebærer en diffus inflammatorisk sygdom i led, hjerte, blodkar, hud, CNS og subkutant væv
De dominerende symptomer er polyartrit, pankardit, subkutane noduli, erythema marginatum og Sydenhams korea
Selv om den akutte sygdom kan forårsage betydelig sygelighed og endog død, så er det langtidsskaderne på hjerteklapperne, som udgør den store kliniske belastning - reumatisk hjertesygdom
Reumatisk feber tilhører gruppen af ikke-HLA-B27 associerede reaktive artritter
Reumatisk hjertesygdom
Skyldes sædvanligvis de kumulative skader fra recidiverende episoder af akut reumatisk feber, dog kan førstegangsinfektion nogen gange føre direkte til reumatisk sygdom 3
Blandt yngre patienter er mitralinsufficiens den dominerende kardiale læsion, mens mitralstenose i tiltagende grad bliver den hyppige tilstand ved højere alder 4
Sjældne sygdomme
Eftersom levestandarden er ændret med bedre hygiejne og boligforhold, og adgangen til sundhedstjenester er bedret, er akut reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom blevet sjældne sygdomme i udviklede lande 5, 6
Introduktionen af antibiotika har også bidraget til at begrænse omfanget af sygdommene, men dog i mindre grad end de ovennævnte faktorer
Forekomst

Akut reumatisk feber og reumatisk hjertesygdom forekommer i dag stort set kun i udviklingslande
Tallene nedenfor fra WHO er sandsynligvis betydelig underestimerede 7
Prævalens
Ifølge WHO er der mindst 15,6 millioner mennesker som har reumatisk hjertesygdom
Prævalens er højest i afrikanske lande syd for Sahara, på Stillehavsøer og i primitive stammer i Australien og New Zealand
Prævalens af reumatisk hjertesygdom øges med alderen og når sit højeste niveau i aldersgruppen 25-34 år, hvilket reflekterer aktiviteten af akut reumatisk feber i de forudgående dekader
Incidens
0,5 millioner mennesker får akut reumatisk feber årligt. Af disse får 300.000 reumatisk hjertesygdom
I nogle lande overstiger incidensen hos børn 50 pr. 100.000. De højeste forekomster er rapporteret fra primitive befolkningsgrupper i Australien, New Zealand og på Stillehavsøer 8
Mortalitet
233.000 dødsfald pr. år tilskrives akut reumatisk feber eller reumatisk hjertesygdom
Alder
Akut reumatisk feber er en sjælden tilstand blandt de yngste børn. Kun 5 % af tilfældene opstår blandt børn under 5 år, og tilstanden er stort set ukendt blandt børn under 2 år8
Den første episode med gigtfeber er typisk lige før puberteten, aftager ved slutningen af teenageårene og er sjælden blandt voksne over 35 år 9, 10
Recidiverende episoder er særlig hyppige blandt teenagere og i tidlig voksenalder. Sporadiske tilfælde kan forekomme blandt ældre end 45 år 11
Ætiologi og patogenese

Tegn til reumatisk feber kommer sædvanligvis 2-3 uger efter halsinfektion med streptokokker, men kan komme så tidlig som efter 1 uge og så sent som efter 5 uger
Den fremherskende hypotese er, at reumatisk feber opstår som følge af en postinfektiøs autoimmun proces udløst af halsinfektion med gruppe A streptokokker (akut reumatisk feber)2
Den karakteristiske læsion er en perivaskulær granulomatøs reaktion med vaskulit
Kardit
Er den alvorligste manifestation af sygdommen
Tilstanden kan kulminere i kronisk klapsygdom, som kan føre til hjertesvigt og til sidst død
Mitralklappen angribes i 75-80 % af tilfælde, aortaklappen i 30 % (men sjældent som den eneste klap) og trikuspidal- og pulmonalklapperne i under 5 %
Antaget patofysiologi

Reumatisk feber opstår fortrinsvis efter infektion med visse M-serotyper som derfor kaldes “reumatogene”
Disse serotyper giver først og fremmest halsinfektion og sjælden hudinfektion/impetigo
De har en veludviklet hyaluronsyrekapsel som medfører, at de danner mukoide kolonier og vokser i korte kæder
De smitter ved personkontakt (dråbesmitte)
M-proteinmolekylerne udviser stor grad af strukturel homologi og immunologisk krydsaktivitet med antigener i humane væv (bl.a. led-, hjerte- og hjernevæv)
Krydsreagerende antistoffer kan udløse en autoimmun inflammation (molecular mimicry)
Processen forstærkes muligvis af, at streptokok M-protein også kan fungere som superantigen og derved aktivere T-celler uspecifikt og forstærke immunresponset
Disponerende faktorer

Forudgående (ubehandlet) halsinfektion med gruppe A streptokokker
ICPC-2

K71 Gigtfeber/reumatisk hjertesygdom
ICD-10

I00 Gigtfeber uden affektion af hjertet
I01 Akut gigtfeber m affektion af hjertet
I018 Anden form for akut reumatisk hjertesygdom
I019 Akut reumatisk hjertesygdom UNS
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Diagnosen stilles ud fra forekomst af de såkaldte Jones kriterier og påvisning af aktuel eller nylig infektion med gruppe A streptokokker
Jones kriterierne

For at kunne stille diagnosen skal 2 majorkriterier eller 1 majorkriterium og 2 minorkriterier være opfyldt
Majorkriterier
Kardit
Polyartrit
Korea
Erythema marginatum
Subkutane noduli
Minorkriterier
Artralgier
Feber
Forhøjet SR og CRP
Differentialdiagnoser

Ved feber og polyartikulær synovit skal septisk artrit udelukkes
Med undtagelse af gonokokartrit vil septisk artrit hyppigst være monoartikulær
Migrerende polyartikulært ledengagement skal adskilles fra HLA-B27 associerede reaktive artritter
HLA-B27 associerede artritter vil hyppigst være oligoartikulære og begrænset til led i underekstremiteterne
Jaccoudled (periartikulær fibrose) kan forekomme ved systemisk lupus erythematosus
Andre differentialdiagnoser
Reumatoid artrit
Osteomyelit
Endokardit, infektiøs
Kronisk meningokokæmi
Borreliose
Seglcelleanæmi
Sygehistorie

Kardit (tilstede hos 80-90 %)
Pankardit
Kan manifestere sig som brystsmerter, arytmi og hjertesvigt (ved højresidig med hepatomegali)
Hyppigst tilstede hos børn og unge
Ledaffektion
Optræder hos 2/3 af patienterne og opstår 2-4 uger efter streptokokinfektion
Varer 1-5 uger og opheler sædvanligvis helt
Migrerende præg, ofte varer synovitten i det enkelte led kun nogle få dage, for så at sprede sig til næste led
Erythema marginatum
Kløende udslæt med skarp afgrænsning mod periferien og mere diffus afgrænsning mod centrum
Kan være intermitterende tilstede
Subkutane noduli
Usædvanlige, bortset fra hos børn
Persisterer i dage eller uger og kan recidivere
Sydenhams korea (St. Veitsdans)
Kan være den eneste manifestation (kun halvdelen har andre tydelige tegn på reumatisk feber)
Hyppigere hos piger og ses sjældent hos voksne
Mindst hyppige manifestation (under 3 % af patienterne), men er diagnostisk for reumatisk feber
Abrupte, formålsløse og ufrivillige bevægelser, samt muskelsvækkelse
Ledsages ofte af emotionel ustabilitet og evt. psykotiske episoder
Artralgi
Kliniske fund

Kardit
Mislyd
Kan efterlade varige klapfejl i form af stenose eller insufficiens i mitral- og aortaklap
Sinustakykardi som persisterer i søvne og øges markant ved let aktivitet
Ledaffektion
Migrerende asymmetrisk oligo- eller polyartrit
Hyppigst afficeres knæ og ankler, sjældnere albuer og håndled
Artritten ødelægger ikke brusk og knogle, men MCP-leddene kan blive sæde for ulnar deviation pga. periartikulær fibrose, såkaldte Jaccoudled
Erythem marginatum
Begynder som hurtigt voksende makler som antager annulær eller halvmåneform med opklaring centralt
Kan være eleverede og kan konfluere
Subkutane noduli
Faste, uømme knuder med diameter op til 2 cm
Fæstet til fascie eller sene over benfremspring, hyppigst i albueregionen eller på underarmens strækkeside
Sydenhams korea
Ufrivillige koreoatetotiske bevægelser som primært rammer ansigt, tunge og overekstremiteter
Supplerende undersøgelser

Labprøver
Svælgdyrkning/hurtigtest for streptokokker (ofte negativ)
Streptokokantistoftiter (antistreptolysin O og anti-DNAse B) er ofte høj eller stigende (højest ved debut af ledsymptomer), men er negativ hos 10 %
Forhøjet SR og CRP er hyppige fund ved aktive reumatisk feber
EKG
Forlængelse af PR-intervallet med over 0,04 s
Ændret kontur af P-takker eller invertion af T-takker er mere uspecifikke tegn
Andre undersøgelser

Ekkokardiografi
Vurdering af klapper, myokardiefunktion og størrelsen af eventuelt perikardeksudat
Hvornår skal patienten henvises

Ved mistanke om diagnosen
Behandling
Behandlingsmål

Dæmpe betændelsen for at forebygge komplikationer
Generelt om behandlingen

Behandlingen er kontroversiel, særlig er brugen af kortikosteroider omstridt 12, 13
En systematisk analyse konkluderer, at behandling med kortokosteroider ikke påvirker risikoen for at udvikle hjertesygdom 14
Antiinflammatoriske midler
Dokumentationen af effekt er ikke testet i større studier12
Eventuelt antibiotikabehandling
Hvad kan patienten selv gøre?

Patienten bør holde sengen indtil
Feber og SR falder
Hjertefrekvensen falder til under 100
EKG normaliseres
Medikamentel behandling

Antiinflammatorisk behandling?
Førstevalg er NSAID
Kortikosteroider?
Jfr. den negative konklusion fra Cochrane Review14
Systemisk kortikosteroidbehandling kan forsøges ved udtalt kardit kompliceret af hjertesvigt
I så fald peroral prednisolon 40-60 mg dagligt med nedtrapning over 2 uger
Antibiotika
Hvis der er påvist streptokokker ved dyrkning fra svælget behandles med peroral penicillin 1 million enheder x 2-3 dagligt i 10 dage
Ved recidivrisiko behandles i mindst 5 år, hos voksne i mindst 1 år
Peroral penicillin 300.000 enheder x 2 daglig er førstevalg
Ved penicillinallergi kan erytromycin benyttes
Forebyggende behandling

Tidlig behandling af streptokokfaryngit
Hindring af recidiv med profylaktisk antibiotikabehandling
Recidiv er typisk for patienter som har haft kardit ved første episode og hos børn (20 % vil have en anden episode inden 5 år)
Recidiv er sjælden efter 5 år og hos personer over 25 år
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Første episode af reumatisk feber kan vare i måneder hos børn og uger hos voksne
Ledlidelsen går næsten altid i remission, undtagen i de tilfælde hvor der udvikles Jaccoudartropati, en deformerende non-erosiv ledsygdom som skyldes tenosynovitter
Karditten er forbundet med øget mortalitet både i den akutte fase (myokarditis) og i efterforløbet (klapfejl)
Komplikationer

Hjertesvigt
Stenose og insufficiens, særlig i mitral- og aortaklappen
Jaccoudled
Arytmier
Perikarditis med effusion
Reumatisk pneumonitis
Prognose

Umiddelbar dødelighed er 1-2 %
30 % af afficerede børn dør inden 10 år efter det første angreb
80 % af afficerede børn når voksenalderen. Halvdelen af disse har ingen eller få begrænsninger i evnerne til fysisk aktivitet
Efter 10 år har 2/3 af patienterne klapsygdom
Hos voksne ses sekvelae i hjertet hos færre end 20 %. Mitralinsufficiens er hyppig, og aortainsufficiens er hyppigere end hos børn
I udviklingslande optræder reumatisk feber tidligere i livet, og udviklingen af kronisk klapsygdom går hurtigere
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig information

Gigtfeber
Sydenhams korea

Question 19

Sjögrens syndrom

Answer 19

Basisoplysninger
Definition

Primært Sjögrens syndrom
Er en kronisk, autoimmun betændelse, som involverer og kan føre til destruktion og dysfunktion af eksokrine kirtler, specielt tåre- og spytkirtler 1, 2
Sekundært Sjögrens syndrom
Sicca-syndromet forekommer hos mindre end 1/3 af patienter med diagnosen reumatoid artrit, SLE, sklerodermi eller andre autoimmune sygdomme, og kaldes da sekundært Sjögrens syndrom
Den første beskrivelse af Sjögrens syndrom var ved Mikulicz i 1892, men det var den svenske øjenlæge Henrik Sjögren, som i 1933 beskrev tilstanden og lagde navn til tilstanden1
Forekomst

Prævalens
Man anslår prævalensen af primært Sjögrens syndrom til ca 0,5% 3, 4
I aldersgruppen 52-72 år er prævalensen 2,7%
Køn
Mere end 90% af patienterne med primært Sjögrens syndrom er midaldrende kvinder 5
Alder
Der er to alderstoppe. Den første er 20-30 års alderen 6 og den anden efter menopausen fra midten af 50’erne
Gennemsnitsalderen ved debut var i et studie 53 år 7
Ætiologi og patogenese

Primært Sjögrens syndrom

Autoimmun sygdom af ukendt ætiologi, da patogenesen er uklar men sandsynligvis multifaktoriel1
Man antager, som ved andre inflammatoriske reumatologiske sygdomme, at miljøfaktorer udløser inflammation hos individer, som er genetisk disponerede for tilstanden
Det antages, at tilstanden udløses af en virusinfektion, men der savnes dokumentation herfor2
Det histologiske billede er karakteriseret ved lymfocytinfiltration af eksokrine kirtler. B-lymfocytterne er hyperreaktive og mængden af cirkulerende autoantistoffer øges
Det fører til kirteldegeneration, nekrose, atrofi og nedsat funktion i tåre- og spytkirtlerne 8
Glandulær neurodegeneration forstærker sicca-fænomenerne 9
Der er en klar overlapning i autoantistofprofilen ved Sjögrens syndrom og ved nogle undertyper af systemisk lupus erytematosus 10
Det antydes, at mange ældre kvinder, som får diagnosen SLE, sandsynligvis har primær Sjögrens syndrom 11, 12
Tilstanden er genetisk knyttet til HLA DR haplotyper 13
Sekundært Sjögrens syndrom

Tilstanden er forbundet med reumatoid artrit og er associeret til vævstypen HLA DR4
Okulære symptomer er mere fremtrædende end orale, og distinkte terapeutiske responser tyder på en anden patogenetisk proces 14
Sekundært Sjögrens syndrom og progressiv systemisk sklerose synes at udgøre en tredje distinkt patogenetisk proces 15
ICPC-2

L88 Reumatoid artrit
L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
ICD-10

M35 Andre generaliserede bindevævssygdomme
M350 Sjögrens syndrom
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Generne optræder i perioder, og der går ofte flere år før diagnosen stilles
Europæiske og amerikanske kriterier er ikke de samme
Kun 15% af patienter med diagnosen baseret på europæiske kriterier tilfredsstiller de amerikanske kriterier
For at stille diagnosen Sjögrens syndrom skal 4 af 6 følgende kriterier være opfyldt:
Oplysninger om tørre øjne
Oplysninger om tør mund
Påvisning af nedsat tåreproduktion
Positiv spytkirtelbiopsi fra læben
Fund af unormalt fungerende spytkirtel
Påvisning af autoantistoffer (ANA, SSA, SSB eller RF)
En international konsensusgruppe har nylig foreslået et sæt af kriterier
Nye internationale kriterier 16

Øjensymptomer - mindst et af tre skal være opfyldt
Vedvarende tørre øjne hver dag i mere end 3 måneder
Recidiverende følelse af sand/grus i øjnene
Brug af kunstige tårer mere end tre gange om dagen
Orale symptomer - mindst et af tre skal være opfyldt
Følelse af tør mund hver dag i mindst 3 måneder
Recidiverende følelse af hævede spytkirtler hos en voksen person
Behov for at drikke for at kunne synke tør mad
Objektive tegn på tørre øjne - mindst et mål skal være opfyldt
Schirmers test
Rose-Bengal (Break-up time)
Lakrimal kirtelbiopsi med fokusscore > 1
Objektive tegn på spytkirtelinvolvering - mindst et mål skal være opfyldt
Spytkirtelscintigrafi
Parotis sialografi
Ustimuleret sialometri (=< 1,5 ml per 15 min)
Laboratoriefund - mindst et skal være positivt
Anti-SS-A eller anti-SS-B
ANA
IgM reumatoid faktor (anti-IgG Fc)
Sekundært Sjögrens syndrom

Kræver en diagnostiseret bindevævssygdom og et sicca-symptom + to positive objektive test på tør mund og øjne
Differentialdiagnoser

Andre årsager til tør mund eller tørre øjne eller forstørret parotiskirtel, bl.a. medikamentudløst
SLE
HIV infektion
Sarkoidose
Sygehistorie

Vanskelig diagnose
Diagnosen er vanskelig at stille, fordi symptomer og fund ofte er diffuse og fordi hovedsymptomerne tør mund og tørre øjne forekommer ved mange andre tilstande
Der er betydeligt overlap mellem Sjögrens syndrom og SLE, når det gælder symptomer og fund10
Tør mund
Er en hyppig årsag til, at patienten søger læge, med gener i form af problemer med at synke tør mad, vanskeligheder med at tale sammenhængende. Patienterne har desuden ofte problemer med karies eller paradentose
Tørre øjne
Med svie, fornemmelse af “grus i øjnene”, kløe og lysskyhed er også hyppigt forekommende symptomer
Tørhed i skeden
Er et hyppigt og meget generende symptom ved Sjögrens syndrom
Andre symptomer
Ledsmerter forekommer i perioder hos de fleste, er mest udtalte om morgenen og almindeligvis i hænder og fingre, optræder ofte symmetrisk10, 17
Træthed, som ikke bedres af søvn, er et typisk symptom i aktive faser af sygdommen 18
Nedsat lugt- og smagssans, som følge af tørhed i næse/svælg
Andre symptomer som vekslende afføring, myalgi 19, fibromyalgi 20, hæshed, Raynaud fænomener, otitis media og hududslæt kan ses i aktive faser af sygdommen
Kliniske fund

Der er dårlig overensstemmelse mellem symptomer fra øjne eller mund og fund ved såvel primært som sekundært Sjögrens syndrom
Tør mund
Med tørre, rødlige, slimhinder som klistrer sammen
Atrofi af papillae på dorsale del af tungen, ofte ledsaget af fravær af spytsekretion
Hævede spytkirtler, hvor hævelsen forsvinder i løbet af dage til uger kan ses hos op til 2/3 af patienterne med primært Sjögrens syndrom, men er sjældent ved den sekundære form
Tørre øjne
Med reduceret tåreproduktion og rødme
Kornea læsioner kan ses, keratokonjunktivitis sicca
Fluorescein-farvning bruges for at påvise skade af kornea/konjunktiva
Evt. Rose-Bengal farvning
Differentialdiagnoser er blefarit, herpes keratit, konjunktivit, blefarospasme og anterior uveit 21
Involvering af andre organer ved Sjögrens Syndrom

Lymfeorganer
Lymfeknudesvulst forekommer i aksil og lyske, kan være forbigående, men kan også være udtryk for lymfom
Patienter med Sjögrens syndrom har 40 gange øget risiko for lymfom sammenlignet med baggrundsbefolkningen 22, 23
Hud
Evt. forandringer skyldes vaskulitter1, 24, 25
Lunger
Interstitiel pneumonit og trakeobronkial sicca er de hyppigste lungemanifestationer 26
Hjertekar
Perikarditis og pulmonal hypertension kan forekomme 27
Der kan opstå tegn på autonom neuropati 28
Nyrer og urinveje
interstitiel nefritis kan forekomme 29
Interstitiel cystitis er typisk og kan være meget generende 30
Mavetarm
Obstipation er den hyppigst forekommende, men forskellige andre manifestationer fra fordøjelseskanalen ses1
Hypotyreose
Er hyppigt forekommende 31
Nervesystem
Neurologiske manifestationer rapporteres fra 20% af patienter 32 og har mange forskellige kliniske præsentationer, men sensoriske neuropatier er det hyppigste neurologiske fund 33
Psykiatriske lidelser
Øget forekomst af depression og angst, som synes at skyldes de underliggende sygdomspræsentationer mere end at være sekundær til sygdommen 34
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Hb, SR, CRP, immunglobuliner, autoantistoffer
Blodprøver kan vise høj SR og forhøjet niveau af immunglobuliner. Mange patienter har normal Hb, SR, CRP, og normale immunglobuliner
En række autoantistoffer kan være positive, bl.a. antinukleært antistof (ANA, 55-97%), RF (32-90%), anti-SSA (16-70%) og anti-SSB (7-50%)2
BEMÆRK: Disse antistoffer er ikke specifikke og forekommer også ved andre systemiske bindevævssygdomme f.eks. SLE
Andre undersøgelser

Kliniske funktionstests

Testene er uspecifikke og kan ikke alene afgøre om patienten har primært Sjögrens syndrom 35
Specifikke tester ved Sjögrens syndrom er
Schirmer I-test af tåreproduktion
Sialometri som måler spytproduktionen
Begge tests er uspecifikke med stor variationsbredde og påvirkes desuden af patientens alder
Spytkirtelscintigrafi
Giver en semikvantitativ fremstilling af optagelse og sekretion i parotis, submandibularis og mundens små spytkirtler
Undersøgelsen er sensitiv men uspecifik
Biopsi

Reumatologen bør afgøre, om der skal tages biopsi
Spytkirtelbiopsi kan vise fokal lymfocytinfiltration
Biopsi tages fra læbens inderside, men den skal ikke tages fra område med makroskopisk inflammation (falske positive)1
Selvom lignende forandringer kan ses ved primær biliær cirrhose, sarkoidose og efter transplantation, regnes biopsi for at have både god sensitivitet og specificitet
Dog kræves der, at patologen har erfaring i at bedømme denne type biopsier 36
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om Sjögrens syndrom bør patienten henvises til reumatolog
Overvej seponering af tørhedsfremkaldende medikamenter som antidepressiva, betablokkere eller diuretika før en evt. udredning for Sjögrens syndrom
Almindeligvis samarbejder alment praktiserende læge, reumatolog, øjenlæge, ØNH-læge og tandlæge om diagnostikken
Behandling
Behandlingsmål

Symptomatisk behandling
Generelt om behandlingen

Der findes ingen kurativ behandling
Tidlig behandling kan forhindre komplikationer som cornea-ulceration, kronisk oral infektion og sialoadenit 37
Behandlingen er rettet mod lindring af symptomer og forebyggelse af kronisk xerostomi og keratokonjunktivit ved hjælp af substitutionsbehandling
Hvad kan patienten selv gøre?

Fugte mund regelmæssigt
Holde en god tandhygiejne
Bruge kunstig tårevæske
Glidecreme kan bruges vaginalt for at forebygge tørhed
Medicinsk behandling

Symptomatisk behandling
Af artralgier og myalgier med analgetika og NSAID kan startes i almen praksis, eksempler:
tbl. naproxen a 250 mg: 1-2 tbl. morgen og aften
depottbl. ketoprofen a 200 mg: 1 tbl daglig
ved ulcusanamnese skal patienten tilbydes profylaktisk behandling med protonpumpehæmmer under NSAID-terapi
Tolerancen for NSAIDs er imidlertid nedsat1, 38
Anden medikamentel behandling
Bør startes af reumatolog, men kan følges op af patientens praktiserende læge i samarbejde med specialist
Anti-malariamidler: 39 kræver regelmæssige øjenlægekontroller
Kortikosteroider og anden immunsuppression er ofte indiceret ved alvorlige ekstraglandulære manifestationer som nyre og lungeaffektion samt ved systemiske vaskulitter
Midler som azatioprin og metotrexat kan bruges for at begrænse steroidforbruget 40
Calciumblokker ved invaliderende Raynaud-fænomener
tbl. nifedipin a 10 mg: 1-4 tbl. morgen og aften
Bromhexin, alfainterferon, pilokarpin tabletter, ciklosporin anvendes til enkelte patienter
Ved behandling med pilokarpin kan Lægemiddelstyrelsen ansøges om individuel eller generel udleveringstilladelse, som tildeles i 5-års perioder til ansøger eller afdelingen (til den specifikke patient)
Anden behandling

Behandlingen går ud på at lindre gener som følger med tørhed i øjne, mund og skede
Kunstig tårevæske og kunstigt spyt
Fås uden recept
God mundhygiejne og hyppige tandlægekontroller
Kan forebygge karies og efterfølgende paradentose
Fluorskyldning og antibakerielt mundskyllevand, sukkerfri tyggegummi
Luftfugter i huset
Kan muligvis lindre
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Tilstanden starter ofte symptomfattigt, har et variabelt forløb og et væld af forskellige kliniske præsentationsformer
De fleste patienter har symptomer relateret til reduceret tåre- og spytproduktion, og i de fleste tilfælde ved primært Sjögrens syndrom vil der være en gradvis men benign udvikling
Komplikationer

Pleurit, perikardit, peritonit og hepatit er sjældne, men alvorlige symptomer
CNS - symptomer i form af hovedpine og depression forekommer
Øget risiko for udvikling af Non-Hodgkins lymfom 41, 42
Prognose

God
Patienter med Sjögrens syndrom har 40 gange øget risiko for lymfom sammenlignet med baggrundsbefolkningen22,23
Hos patienter med positiv SSA/SSB i serum ses en 1-2% øget forekomst af kongenit ledningsblok hos fostret
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Almindeligvis er det tilstrækkeligt med enkle behandlingsmæssige tiltag og at de fleste har et godartet forløb af tilstanden
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Information om Sjögrens syndrom
Ernæring ved Sjögrens syndrom
Schirmers test
Tilskud til medicin
Socialmedicin

Tilskud til medicin
Ret til tandlægehjælp
Patientorganisationer

Gigtforeningen
Opfølgning
Plan

Patienten følges af praktiserende læge, ofte i samråd med reumatolog, øjenlæge, ØNH-læge og tandlæge
Hvad bør man kontrollere

Kontrol af spytkirtler og lymfeknuder med henblik på lymfom

Question 20

Systemisk lupus erytematosus

Answer 20

Basisoplysninger
Definition

Systemisk lupus erythematosus (SLE) er en kronisk, recidiverende, potentielt fatal inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer som hud, bevægeapparat, blodårer, nyrer og centralnervesystemet
Tilstanden kan være vanskelig at diagnosticere 1, 2
Sygdommen har ingen enkeltstående diagnostisk markør og skal identificeres gennem en kombination af kliniske og biokemiske kriterier 3
Tidlig diagnose er vigtig, fordi behandling kan reducere morbiditet og mortalitet 4, særligt fra lupus nefrit 5
Selvom sygdommen kan være livstruende, er den først og fremmest en kronisk sygdom, som medfører et dårlig helbred 6
Forekomst

Prævalens
I Norge er punktprevalens fundet at være 103 pr. 100.000 7
I et befolkningsstudie fra England fandt man en prævalens på 200 per 100.000 kvinder 8
I Danmark har ca. 1.800 patienter diagnosen SLE
Incidens
Er i Norge 4,6 pr. 100.000 kvinder og 0,6 per 100.000 mænd7
I Danmark 3-5 pr. 100.000
Køn
Ca. 90% er kvinder, kønsforskellen er mindre over 60 år 9
Det er først og fremmest yngre og midaldrende kvinder som rammes. Almindeligvis mellem 25-35 år
Race
SLE forekommer klart hyppigere blandt personer med oprindelse fra Afrika eller Asien 10
Forekommer også hos børn 11
Ætiologi og patogenese

Ukendt, men SLE er en autoimmun sygdom, hvor væv og celler skades af autoantistoffer og immunkomplekser
Der findes ingen simpel årsags-virknings-model, men faktorer som sollys og brug af visse medikamenter kan udløse sygdommen, og der er en arvelig komponent i sygdommen6
Autoantistoffer kan være tilstede i mange år før sygdommen debuterer klinisk, og antal antistoffer kan stige lige før symptomerne opstår, hvilket tyder på en multifaktoriel patogenese 12
En accelereret aterosclerose er en væsentlig årsag til tidlig død i form af hjerteinfarkt og cerebrovaskulær sygdom
Disponerende faktorer

Familiær disposition 13, 14, 15
UV-A og omend sjældnere kan UV-B stråler udløse anfald af SLE
En række medikamenter kan udløse et SLE lignende billede, f.eks. p-piller, klorpromazin, hydralazin, methyldopa, procainamid, penicillamin
SLE og svangerskab 16

Systemisk lupus erythematosus er en kronisk inflammatorisk systemsygdom, som kan forværres under og efter svangerskab
Kvinder med sygdommen kan som regel gennemføre svangerskabet, når det planlægges nøje
Tidligere svangerskabsproblemer, aktiv lupusnefrit, hypertension og antifosfolipid syndrom giver specielt høj risiko for svangerskabskomplikationer
Anti-SSA-antistoffer hos moderen øger risikoen for neonatal lupus
ICPC-2

L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
ICD-10

M32 Systemisk lupus erythematosus
M320 Systemisk lupus erythematosus fa lægemiddel
M321 Systemisk lupus erythematosus m organinvolvering
M328 Anden form for systemisk lupus erythematosus
M329 Systemisk lupus erythematosus UNS
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Kriterier for SLE er udarbejdet af American College of Rheumatology 17, 18. Patienter med 4 eller flere af følgende kriterier defineres at have SLE:
Sommerfugleksantem
Diskoid lupus erythematosus
Lysoverfølsomhed
Slimhindesår i mund, næse eller svælg
Polyartrit, ikke-erosiv, artralgi/artrit
Serosit - pleurit, perikardit, endokardit
Nefropati - proteinuri > 0,5 g/døgn og/eller kornede cylindre
CNS-affektion - epilepsi og/eller psykose
Affektion af perifert blod - hæmolyse og/eller trombocytopeni og/eller leukopeni eller lymfopeni
Serologi - DNA-antistof og/eller LE-celler og/eller non-luetisk WR
ANA-positiv
Kriterierne er vist at have en sensitivitet på 78-96% og en specificitet på 89-100%1
Kriterierne er mindst nøjagtige ved mild sygdom 19
For detaljer, se denne artikel
Differentialdiagnoser

Generelt

Mange af symptomerne på SLE er uspecifikke og det kan tage år, før patienter opfylder kriterierne
En række medikamenter kan initiere produktion af ANA og enkelte medikamenter kan også udløse et lupuslignende billede
Diagnoser

Autoimmun sygdomme
Reumatoid artrit, Sjögrens syndrom, polymyosit og sclerodermi
Vaskulit
Neurologiske sygdomme
Epilepsi og multipel sklerose
Psykiatriske sygdomme
Hæmatologiske sygdomme
Idiopatisk trombocytopenisk purpura
Hudsygdomme
Urtikaria, erythema multiforme, rosacea og lichen planus
Sygehistorie

Den “typiske” præsentation af en ung kvinde med ledbetændelse og sommerfugleudslæt er usædvanlig6
Generelt

SLE kan have et varieret og sammensat sygdomsbillede, og fundene er omfattende og vekslende, hvilket vanskeliggør diagnostik og behandling2,19
Det tager som regel tid og mange konsultationer, før symptomer og fund danner et mønster, som passer med SLE
Tilstanden kan særligt i startfasen blive opfattet som psykogent betinget på grund af vage symptomer som træthed, almen svækkelse, svimmelhed uden objektive fund
Tidlige, uspecifikke symptomer er almen svækkelse, træthed, mundsår, ledsmerter, lysinducerede udslæt, hævede lymfeknuder, brystsmerter, hovedpine, paræstesier, tørre øjne og mund, Raynaud-fænomener, let hårtab
Sygdommen kan debutere akut med alvorlige organdysfunktioner
Symptomer

Ledgener
I sygdomsforløbet udvikles almindeligvis polyartrit-symptomer (90%), som klinisk kan være vanskelige at skelne fra reumatoid artrit
Udslæt
Forekommer hos 80%
Nervesystemet
Omtrent 50% har symtomer herfra
Hovedpine, svimmelhed, epileptiske anfald, hemiparese, hjernenerveudfald, eller perifere neuropatier
Apoplexi eller Transitorisk Cerebral Iskæmi (TCI) er beskrevet hos 5-20% af patienterne 20
Særligt hos yngre og midaldrende kvinder er SLE en differentialdiagnose ved nyopståede eller uafklarede neuropsykiatriske symptomer
Psykiatriske eller kognitive forstyrrelser forekommer ofte, sandsynligvis hos mere end 30% 21
Spontan aborter forekommer i 10-20%
Ved aktiv sygdom er uspecifikke symptomer som feber, nedsat madlyst og vægttab hyppigt forekommende. Desuden forekommer en række symptomer fra forskellige organsystemer
Børn

De kliniske manifestationer hos børn og voksne er forholdsvis ens11
Hyppigste manifestationer er feber, udslæt, artrit, alopeci og nyresygdom 22
Svangerskab og SLE16

SLE kan forværres under og efter svangerskab
I svangerskabet
Aktiv systemisk lupus erythematosus i svangerskabet medfører ofte en højere risiko for et meget kompliceret forløb af svangerskabet som spontanabort, dødfødsel, præeklampsi, væksthæmning og for tidlig fødsel
Særligt lupusnefrit (LN), hypertension og sekundært antifosfolipidantistofsyndrom (APS) giver forhøjet risiko for uheldige svangerskabsforløb
Der findes forskellige angivelser af, hvor ofte sygdommen forværres under svangerskab. I to større studier opstod forværring hos ca. 30% 23 og i et andet studie blev sygdomsaktiviteten bedømt som alvorlig hos ca. 10% 24
Forværring af lidelsen sker almindeligvis i andet og tredje trimester 25, 26
Efter svangerskabet
Kan opblussen af sygdommen ses i de første uger23,25
Op imod en tredjedel oplever, at sygdommen blusser op i perioden efter fødsel25,26
Lupus nefrit
Hos en ud af fem kvinder med systemisk lupus erythematosus manifesterer lupusnefrit sig første gang under svangerskabet eller efter fødsel
Tegn på nefrit er proteinuri, som ofte er ledsaget af hæmaturi og ved mikroskopi findes cylindre i urinen, højt blodtryk og/eller stigning af serum-kreatinin
Mange kvinder med kendt lupusnefrit får forværring af nyresygdommen under svangerskabet 27, og reduceret glomerulær filtration (GFR) ses hos ca. 25%. Udvikling af irreversibel, dialysekrævende nyresvigt under svangerskab er rapporteret hos 7% hos kvinder med lupusnefrit 28
Tromboemboli og pulmonal hypertension
Både svangerskab og systemisk lupus erythematosus kan give øget risiko for tromboemboli 29
Kliniske fund

De hyppigste fund er “sommerfugle-udslæt” og/eller diskoide hudforandringer, artrit, evt. neurologiske udfald
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Anæmi, forhøjet SR, normal CRP og leukopeni ses ofte ved aktiv sygdom
Autoantistoffer
Positiv ANA-test (95%), titer 1:40 eller højere, kombineret med negativ reumatoid faktor tyder på SLE19,17
ANA er imidlertid et uspecifikt antistof, som også kan påvises ved andre reumatologiske sygdomme og hos raske individer17
Eks. Sjögrens syndrom, sclerodermi, reumatoid artrit og juvenil reumatoid artrit
Anti-DNA er mere specifik og kan være markør for sygdomsaktivitet
Autoantistoffer kan ofte (ca. 90%) påvises flere år før diagnosen stilles, hyppigst er ANA (78%), fulgt af anti-DNA (55%) og anti-Ro-antistoffer (47%) 30
Mange SLE-patienter har negativ ANA-titer tidligt i sygdommen2
Urinundersøgelse
Kan påvise nyreskade i form af proteinuri og/eller kornede cylindre (25%)
Nogle patienter har cardiolipinantistof og/eller lupus antikoagulans, som øger risikoen for abort og arteriel eller venøs trombose
Patienter med SLE har høj risiko for koronarsygdom 31, 32
Andre undersøgelser

Da artritter ved SLE ikke er erosive, vil røntgen af afficerede led ikke vise ledforandringer og kan derfor skille SLE fra reumatoid artrit
Røntgen af hjerte/lunger kan være aktuelt ved mistanke om perikardit/pleurit
EKKO (ekkokardiografi) er indiceret hos patienten med hjertemislyd eller kliniske tegn på enten hjertesvigt og/eller tromboemboliske episoder (cerebrale udfald eller tegn på digitale tromber)
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om SLE skal patienten henvises til specialist
Behandling og opfølgning kan ske i tæt samarbejde mellem alment praktiserende læge, reumatolog, hudlæge, intern mediciner eller andre aktuelle specialister (nefrolog, neurolog, o.a.)
Behandling
Behandlingsmål

Symptomatisk behandling, hvor effekt afvejes imod bivirkninger af behandling (f.eks. NSAID ved artrit)
Reduktion/elimination af graden af inflammation og tromboser for at begrænse organskaderne
Generelt om behandlingen

Behandlingen er begrænset af at ætiologien er ukendt og at man ikke har kurativ behandling
Mildere manifestationer som hudaffektion, lidelser i bevægeapparatet, slaphed
Behandles med NSAIDs, antimalariamidler og lavdosis kortikosteroider 33
Antimalariamidler har foruden en gunstig virkning på sygdommen også en blodsukker- og lipidsænkende effekt, kombineret med en antitrombotisk effekt33
Steroidbehandling, selv i lavdose, skal sked med særlig omtanke ved SLE. Den kan over tid føre til knoglesygdomme, særlig i form af avaskulær nekrose og osteoporose 34
Alvorligere sygdom med f.eks. renale og neuropsykiatriske manifestationer
Kræver kombinationsbehandling af steroider og immunosuppressiva
Aktuelle medikamenter er cyklofosfamid, azathioprin, cyclosporin A og mycophenolat mofetil
Svangerskab og SLE
Svangerskabet bør planlægges
Bedst udfald opnås, hvis sygdommen ikke har været aktiv i mindst seks måneder ved konceptionstidspunktet
Koordination af tværfaglig kontrol og behandling under svangerskab er nødvendig
Råd ved SLE og graviditet
Hvad kan patienten selv gøre?

Hjemmeøvelser er nyttige for at forebygge fejlstillinger
En sund livsstil inkl. sunde kostvaner kan medvirke til bedret livskvalitet
Forsigtighed med direkte sollys
Medicinsk behandling

Paracetamol
Bør foretrækkes som smertestillende middel6
NSAID
Er nyttig ved ledsmerter, men forhøjede transaminaser, nyresvigt og aseptisk meningit forekommer hyppigere ved SLE
Eks.: naproxen tbl. 250 mg: 1 - 2 tbl. morgen og aften
Cox-2-midler er kontraindiceret på grund af patientens øgede risiko for kardiovaskulær sygdom
Antimalariamidler
Er en hjørnesten i behandlingen og har effekt på hud- og ledsymptomer, og vil kunne beskytte mod nye udbrud af SLE 35, 36(Ia)
Hydroksyklorokin (klorokin)
ASA-behandling er aktuelt som profylakse mod tromboemboliske komplikationer
ASA er sandsynligvis mindst lige så effektivt som warfarin, når det gælder sekundærprofylakse efter arteriel tromboembolisk sygdom, men kvalitetsstudier mangler21
Steroidcremer/ -salver
Bruges mod udslæt
Evt. tacrolimus eller pimekrolimus 37
Solcreme om sommeren med faktor >15
Virker forebyggende mod forværring
Systemiske kortikosteroider
Bruges ofte ved alvorlige tilfælde og aktiv sygdom, trappes ned gradvist afhængig af klinisk respons
Hurtigt indsættende behandling ved tegn på øget sygdomsaktivitet
Cytostatika
Bruges ved alvorlig SLE og evt. i kombination med kortikosteroider
Azathioprin bruges oftest, cyclofosfamid anvendes ved livstruende tilstand
Gentagne månedlige pulsbehandlinger med intravenøs cyklofosfamid er standardbehandling ved diffus proliferativ nefrit33
Bivirkningshyppigheden er meget høj 38
Andre behandlingsformer på forsøgsstadiet
Er plasmaferese, rituximab, ciklosporin A, gamma globulin, immunoablation med stamcelle-transplantation
Afgrænsede problemstillinger

Lupusnefrit

Gentagne pulsbehandlinger med månedlige eller kvartalsvise intravenøse højdosis cyklofosfamid bedrer prognosen
Evt. kortvarige kure med lavdosis cyklofosfamid efterfulgt af azatioprin, som er et mindre toksisk behandlingstilbud 39
Mycophenolat mofetil har vist meget lovende effekt både i induktions- og vedligeholdelsesbehandlingen ved alvorlig lupusnefrit og kan blive fremtidens behandling 40, 41
Sygdom i centralnervesystemet

Kan give mange forskellige sygdomsbilleder og inddeles f.eks. af the American College of Rheumatology i 19 forskellige syndromer 42
Der skelnes mellem CNS-manifestationer, som skyldes lupus, og dem som skyldes antifosfolipid (Hughes) syndrom (APS)
Neuropsykiatriske symptomer som tilskrives APS, er apopleksi, kramper, bevægelsesforstyrrelser, transverse myelopatier, demyeliniseringssyndromer, TCI, kognitiv dysfunktion, synstab, hovedpine 43
Behandling af CNS-lupus varierer mellem de forskellige specifikke syndromer, f.eks. behandles organiske hjernesyndromer og psykoser af multidisciplinære team ved anvendelse af immunosupprimerende behandling og antipsykotika
Aktuelle medikamenter er cyklofosfamid, methotrexat og azatioprin
Cerebrale trombotiske manifestationer som apoplexi, TCI, kramper og kognitiv dysfunktion kan kræve antikoagulationsbehandling
Antifosfolipid (Hughes) syndrom

Blev oprindeligt beskrevet som en del af SLE, men opfattes i dag som et selvstændigt syndrom, som kan komplicere forskellige autoimmune forstyrrelser
Er kendetegnet ved arterielle og venøse tromboser og recidiverende morbiditet i svangerskab 44
Det kliniske billede afhænger af trombernes lokalisation
Aktuelle behandlinger vil være plasmaferese, kortikosteroider og i.v. immunoglobulin 45
Pulmonal hypertension er en sjælden komplikation
Kardiovaskulær risiko

Kvinder med SLE har betydelig øget risiko for præmatur aterosklerose
Muligvis har lavdosebehandling med kortikosteroider en hæmmende effekt på risikoen for aterosklerose 46, 47, 48
Graviditet

Graviditet er forbundet med øget risiko for komplikationer
Givet at lupus er i remission ved konceptionstidspunktet, er prognosen for svangerskabet god men alligevel dårligere end for raske kvinder
Problemer i svangerskabet er vanlige, særligt hvis kvinden har antifosfolipidantistoffer
Komplikationer indebærer gentagne aborter, fosterdød, præeklampsi, intrauterin vækstretardering og for tidlig fødsel - samt at kvinder er i øget risiko for trombose, særlig i puerperiet
Risikoen ved et svangerskab øges markant, hvis der foreligger lupusnefrit, hypertension og aktiv sygdom, særligt ved konceptionstidspunktet, og graviditet er kontraindiceret, indtil der foreligger remission
Alle kvinder med lupus bør have nøje rådgivning, før de planlægger en graviditet, både i forhold til kontrol over sygdommen og vedrørende medicin, som kan være toksisk for barnet 49
Østrogenbehandling af andre grunde end SLE

Østrogenbehandling, i form af østrogensubstitution eller perorale antikonceptionsmidler, er kontroversiel men ikke absolut kontraindiceret ved SLE
Østrogener kan øge risikoen for en opblussen af sygdommen
Østrogenholdige medikamenter skal imidlertid ikke gives ved
høj titer af antifosfolipidantistoffer
aktiv nefrit
hypertension, som ikke er vel kontrolleret på medikamenter
dyb arteriel eller venøs trombose i anamnesen
daglig rygning
Eventuelle bivirkninger skal hurtigt rapporteres til læge
To studier indikerer, at p-piller ikke øger risikoen for opblussen af SLE blandt kvinder med stabil sygdom (Ib) 50, 51
Anden behandling

Fysioterapi er nyttig for at forebygge fejlstillinger
Forebyggende behandling af osteoporose ved brug af kortikosteroider
Antikoagulationsbehandling ved antifosfolipid antistofsyndrom med trombose
Træthed

Er vanskelig at behandle
Faktorer som bidrager til træthed er depression, smerte, dårlig søvn, dårlig fysisk form, oplevelse af social isolation, sygdomsaktivitet 52
Påvisning og behandling af bidragende faktorer som anæmi, hypotyreose og depression er vigtig
Deltagelse i fysiske træningsprogrammer har vist sig nyttig 53, 54
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

SLE er en sygdom med et potentiale for progredierende organskader 55
I et forløbssstudie 56 fandt man efter syv år at
61% havde klinisk påvisbare organskader
20,5% havde neuropsykiatriske skader
18,5% havde bevægeapparatskader
15,5% havde renale skader
Komplet remission er sjælden, men med optimal behandling er femårs overlevelse i dag over 90% (91-97%) 57, 58, 59, 60, 61
Man regner med at mere end 25% af alle SLE patienter har en mild form uden livstruende manifestationer, selvom smerte og træthed kan medføre reduceret funktionsniveau
Komplikationer

Sygeligheds- og dødelighedsraterne har to toppe
Tidlige hændelser skyldes sygdomsaktivitet og infektioner
Senere hændelser skyldes tidlig vaskulær sygdom som apoplexi og hjerteinfarkt
Svangerskabskomplikationer
Øget risiko for spontanaborter, dødfødsler, væksthæmning, for tidlig fødsel og præeklampsi16
Lupusmanifestationer hos det nyfødte barn skyldes overføring af autoantistoffer fra mor til barn. Almindeligvis er tilstanden forbigående
Infektioner kan maskeres af steroider eller cytostatika
Lungeinfektioner og urinvejsinfektioner 62
Vaskulært
Tromboser, vaskulitter
Patienter med SLE har høj risiko for koronarsygdom31,32
Osteoporose
Organmanifestationer

Nedenfor nævnte tilstande er organmanifestationer af SLE og egentlig ikke komplikationer
Nyre: Nefrit, nefrotisk syndrom og nyresvigt
CNS affektion: Epilepsi, intracerebrale blødninger/infarkter, kognitiv dysfunktion
Hæmatologisk: Anæmi, leukopeni og thrombocytopeni
Gastrointestinalt: Vaskulit af tarm, pankreatit, sjælden peritonit
Pulmonalt: Pleurale effusioner
Kardialt: Perikardit og myokardit
Øje: Konjunctivit, episklerit, optisk nevrit, sicca syndrom , samt retinal vaskulit som kan give blindhed
Prognose

Prognosen er klart bedre end tidligere
Årsager hertil er tidligere diagnose, påvisning af mildere sygdom, fremskridt i den medicinske behandling, bedre støttebehandling inklusive nyretransplantation
Prædiktorer
Det er vanskeligt at forudsige, hvilke patienter som vil progrediere til alvorlig multiorgansygdom6
Der er flere faktorer, som er associeret med dårlig prognose: Udbredt multiorgansygdom, høj serum kreatinin, hypertension, nefrotisk syndrom, anæmi og hypoalbuminæmi
Andre faktorer som thrombocytopeni, alvorlig CNS affektion og antifosfolipid antistoffer har i enkelte studier også vist at være associeret med dårlig prognose
Død
Infektioner, kardiovaskulære sygdomme, nyresvigt, lungesygdom og CNS-affektion er de vanligste årsager til død57,58,59, 63
Opfølgning
Plan

Alle SLE-patienter bør gå til jævnlig kontrol med henblik på udvikling af systemiske skader (nyrer, hjerte, lunger) og ledskader
Indebærer kontrol af urin, blodtryk, nyrefunktion, lipider, glukose - særligt hos patienter, som bruger kortikosteroider
Regelmæssig kontrol af blodstatus bør tages på patienter, som bruger immunsuppressiva
Tidlig påvisning af nye sygdomsudbrud er afgørende for at begrænse udviklingen
Samarbejde

Sygdommen kræver godt samarbejde mellem almen praktiserende læge, reumatolog, og andre specialister
De psykosociale aspekter kræver godt samarbejde og opfølgning
Specialafdeling

Patienter med sikker diagnose vil i senere faser have behov for opfølgning på specialafdeling for vurdering af behandling, hjælpemiddelbehov, intensiveret fysikalsk behandling og for vurdering af kirurgiske indgreb
Indlæggelse på specialafdeling ved opblussen af sygdommen og for efterfølgende vurdering af behandlingen bør ske regelmæssigt
I mindre sygdomsaktive perioder kan egen læge i almen praksis foretage faste kontroller, hvilket dog kræver indgående kendskab til behandlingsprincipper og andre hjælpetiltag (sociale ydelser, ergoterapi, tekniske hjælpemidler)
Svangerskab

Patienten bør følges af specialister i reumatologi og kvindesygdomme og fødselshjælp
Samtaler om svangerskab, arbejde og fritidsaktiviteter bør prioriteres
Opblussen af SLE ses under svangerskab, og nogle får forværring efter fødslen
Ved planlægning af svangerskab bør patienten henvises til reumatolog og antifosfolipid antistof bør indgå i undersøgelserne
Frugtbarhed er normal, men spontanaborter og dødfødsler forekommer hos 10-30% af patienter med SLE
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Begrænsninger i fysisk aktivitet vil ofte være et resultat af sygdommen og skal forberedes ved træningsindsats
Ængstelse og usikkerhed kan være fremtrædende, og god information om sygdommen er derfor vigtig for et godt, langsigtet samarbejde
Sygdommens svingende forløb
Faktorer som kan forværre SLE: Sollys, visse medikamenter og infektioner
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Information om systemisk lupus erytematosus
Råd ved SLE og graviditet
Animation

Lupus
Socialmedicin

Medikamenter på blå recept, §9, pkt 11
Patientorganisationer

SLE-Diagnosticering, www.SLE.dk
Gigtforeningen
Dokumentation
Behandling

Der findes ingen randomiserede kontrollerede forsøg som sammenligner methyprednisolon og cyclofosfamid ved SLE med neuropsykiatriske symptomer 64

Question 21

Systemisk sclerodermi

Answer 21

Basisoplysninger
Definition

Sklerodermi er en systemisk bindevævssygdom
Er en multiorgan sygdom karakteriseret ved aflejring og akkumulering af store mængder kollagen og ekstracellulær-matrix-molekyler, dysfunktion af mikrovaskulære endotelceller og ændret immuntolerance 1
Over tid fører tilstanden til kronisk inflammation og vævsfibrose med udvikling af symmetrisk sclerose/induration af huden (scleroderma)
Afficerer ofte spiserør, lunger, hjerte og nyrer 2
Raynaud’s fænomen er næsten altid til stede og det er almindeligt med sår på huden, specielt distalt på fingrene
Immunologiske forstyrrelser ledsager disse fund
Forekomst

Sjælden sygdom
Prævalens
I USA er det fundet at være i området 4-250 tilfælde per 1 million indbyggere 3
3-4 gange hyppigere hos kvinder end mænd
Alder
Sygdommen optræder oftest blandt kvinder i aldersgruppen 30-40 år og hos noget ældre mænd
85% opstår i aldersgruppen fra 20-60 år, men tilstanden er observeret både hos børn og ældre
Ætiologi og patogenese

Autoimmun sygdom med ukendt ætiologi
De patologiske forandringer består af fibrose i hud og indre organer, forsnævring af lumen i arterier og arterioler samt forstyrrelser af den immunologiske funktion, blandt andet med produktion af autoantistoffer 4
Patofysiologi

Genetiske, miljømæssige, vaskulære, autoimmunologiske faktorer er med og trigger immunsystemet og endoteliale forandringer udløser en kaskade af stimulatoriske ændringer
Vaskulopatien afficerer hovedsageligt små arterier og kapillærer og medfører reduceret blodtilførsel og vævsiskæmi
Karforandringerne viser sig med lavere kapillærtæthed end normalt og okklusion af kar som følge af intima proliferation og fibrose 5
Forklaringen på de vaskulære forandringer er sandsynligvis øget vaskulær skade som følge af en inflammatorisk immunrespons, iskæmi-reperfusions reaktioner, ubalance mellem koagulation og fibrinolyse, men detaljerne er fortsat ikke sikkert kendt1
Ved systemisk sclerodermi er nydannelse af kar nedsat i forhold til raske personer, på trods af nedsat blodflow og vævsiskæmi, og magter ikke at erstatte de ødelagte kar
Udtalt aflejring af kollagen giver forandringer i huden og de indre organer og er et karakteristisk træk ved systemisk sclerodermi
Læs mere i denne artikel
ICPC-2

S28 Nedsat funktion/handicap vedr. hudsygdom
S99 Hudsygdom IKA
D99 Sygdom i fordøjelsessystem IKA
R99 Luftvejssygdom IKA
U99 Urinvejssygdom IKA
ICD-10

L94 Andre lokaliserede bindevævssygdomme
L940 Lokaliseret sklerodermi
L941 Scleroderma lineare
L942 Calcinosis cutis
L943 Sklerodaktyli
M34 Systemisk sklerodermi
M340 Progressiv systemisk sklerodermi
M341 CREST-syndrom
M342 Systemisk sklerodermi fa lægemiddel eller kemikalie
M348 Anden form for systemisk sklerodermi
M349 Systemisk sklerodermi UNS
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Karakteristiske træk ved sclerodermi deles i to grupper:
Større ændringer som inkluderer centralt lokaliseret hudsclerose på arme, i ansigt og/eller halsen
Mindre ændringer som sklerodaktyli, erosioner, atrofi af fingerpulpae og bilateral lungefibrose
Diagnosen kræver, at der forekommer et major og to minor kriterier, men bruges sjældent i klinikken
Forskellige kliniske former

Diffus systemisk sclerodermi
Limiteret systemisk sclerodermi
Overgangsform
Systemisk sklerose uden sclerodermi
Malign sclerodermi
CREST syndrom
Hovedformerne er de to første 6, 7
Differentialdiagnoser

Andre systemsygdomme, specielt andre kollagenoser
Andre tilstande med udtalt Raynaud’s fænomen
Morphea
En lokaliseret variant af sclerodermi
Udvikler sig ikke til systemisk sclerodermi, men er som regel selvbegrænsende og forsvinder i løbet af nogle år
Der findes ikke god behandling
Differentialdiagnose er en sclerotisk variant af acrodermatitis chronica atrophicans (forårsaget af infektion med Borrelia Burgdorferi)
Sygehistorie

Systemisk sclerodermi er en sygdom med mange forskellige præsentationsformer6
Den afficerer huden og mange indre organer, og symptomer og tegn vil derfor variere
Hud
Raynaud’s fænomen med afblegning af fingre og hænder ved kuldeeksposition er et hyppigt fund. Smerter i de afficerede fingre, cyanose og hyperæmi følger
Sår specielt distalt på fingre, af og til med autoamputation 8
Hudkløe er almindelig
Fordøjelseskanalen
Besvær med at synke fast føde kan efterfølges af besvær med at synke flydende føde og kan efterhånden give kvalme, opkastninger, vægttab, mavesmerter, diaré og fækal inkontinens
Lunger
Klinisk signifikant interstitiel lungesygdom påvirker patienter med systemisk sclerodermi og er årsag til symptomer hos ca. 40% 9
Anstrengelsesdyspnø, efterhånden også hviledyspnø
Irritationshoste
Hjerte, cirkulation
Atypiske brystsmerter, træthed, dyspnø, højt blodtryk
Muskelskelet
Ledsmerter, nedsat bevægelighed, ledhævelse, muskelsmerter. Tilstanden begynder som ledsmerter hos 15%, som inflammatorisk myopati hos 10%
Træthed foreligger hos 80%
CREST-syndrom
Kombination af kalcinose, Raynauds fænomen, øsofageal dysfunktion, sklerodaktyli, teleangiektasi
Kliniske fund

Hudforandringer
Gennemgår tre faser: Ødem (1), induration (2) og atrofi (3). Huden bliver tyk og fast
Ofte ses hyperpigmenteringer, telangiectasier, hårtab og kalkaflejringer
Diffus systemisk sclerodermi

Raynauds fænomen forudgås gerne af hudforandringer med ca. 1 år 10
Fibrose af huden på trunkus og ekstremiteter
Områder med hyper- og hypopigmentering af huden
Friktionsgener fra sener
Tidlig involvering af lunger, nyrer, fordøjelseskanalen og hjertet
Dilatation, hæmorhagier og destruktion af kapillærslynger i neglevolde
Antistoffer mod topoisomerase I DNA (Anti-Scl-70-antistof) - positiv hos 30%
Limiteret systemisk sclerodermi

Er karakteriseret ved sclerotiske forandringer i hænder, ansigt, fødder og underarmen
Atrofiske forandringer på næsefløje, læber
Teleangiektasier i huden
Sen involvering af lunger og udvikling af pulmonal hypertension
Anticentromere antistoffer hos ca. 70-80%
Dilaterede kapillærslynger i neglevolde
Kutan calcifisering

Supplerende undersøgelser

SR er øget
Trombocytopeni
Hypergammaglobulinæmi
Mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi
Øget Creatinkinase (CK) hos patienter med muskelinvolvering
Øget kreatinin ved nyreinvolvering
Serologi - ANA forandringer 11, 12, 13
Antistoffer mod topoisomerase I DNA (Anti-Scl-70-antistof) - positiv hos 30% med diffus systemisk sklerose
Anticentromere antistoffer - positiv hos ca. 70-80% med limiteret systemisk sclerodermi
Andre undersøgelser

Histologi
Hudbiopsi viser fibrose med svind af hudadneksstrukturer som er omgivet af tæt kollagen
Rtg. og CT thorax
Røntgenbillederne kan være normale selv ved luftvejssymptomer
Hos 30-60% ses fibrose i de basale dele af lungerne. Dette ses bedst på HR-CT som er standard i udredningen
Knoglerøntgen
Generel osteopeni findes oftest i hænder
Intraartikulære forkalkninger kan findes
Øsofagusundersøgelser
Kan vise ændret motilitet og trykforhold
Bronkoalveolar skylning
Kan vise øget forekomst af granulocytter, særligt neutrofile og eosinofile
Lungefunktionsmålinger
Kan vise abnorme fund
Hjerteundersøgelser
EKG, Holtermonitorering, ekkokardiografi
Kan påvise myokardiesygdom, pericarditforandringer, ledningsforstyrrelser, arytmier
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om systemsygdom bør patienten henvises til rheumatog eller dermatolog
Ved massive hudforandringer til dermatolog
Behandling
Behandlingsmål

Bremse progressionen
Generelt om behandlingen

Forskellige behandlingsoplæg findes
Valg af terapi afhænger af symptomerne og deres kompleksitet 14
Nye behandlingsalternativer er under udvikling som følge af ny indsigt i patofysiologien4
Der skelnes mellem behandlinger som rettes mod de vaskulære komplikationer, mod immunaktivering og inflammation, mod fibrosering og mod profibrotiske cytokiner 15
Medicinsk behandling

Ved kløe
Lokale steroider og fugtighedscreme
Psoralen UV-A (PUVA)
Ved kalcinose
Antikoagulantia, colchicin, intralæsionale steroider, kalciumblokkere, laser eller kirurgisk fjernelse
Ved Raynaud’s fænomen
Undgå eksponering for kulde og brug af varmt tøj, særligt sokker og handsker
Rygeophør
Evt. kalciumblokker, salicylat
Ved alvorlig cirkulationssvigt som ikke responderer på anden behandling, kan det være indiceret med intravenøs behandling med Ilioprost (prostaglandin E1)
Ved nyreskade
Brug af ACE-hæmmere kan være indiceret
Ved GI skade
Protonpumpehæmmer, H2-blokker eller metoklopramid
Ved lungeinvolvering
Kalciumblokker, prostaglandin, cyklofosfamid 16 kan være indiceret, men et middel som cyklofosfamid er behæftet med betydelige bivirkninger 17
Ved inflammatorisk myosit
Høje doser med kortikosteroider kan være aktuelle
Antifibrotiske stoffer?
Penicillamin, interferon alfa, interferon gamma, immunmodulerende stoffer, fotoferese, kortikosteroider, metotrexat, klorambucil, cyklosporin, thalidomid
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Progression over tid
Komplikationer

Nyre- og lungeforandringer er skyld i de fleste dødsfald ved systemisk sklerose
Neoplastiske sygdomme kan komplicere sygdomsforløbet
F.eks. brystkræft, myelomatose, lymfom, ovariecancer, eosofagus cancer, kolorektal cancer
Prognose

Dødeligheden er øget, kun 50% er i live ti år efter at diagnosen er stillet4
Prognosen afhænger af typen af systemisk sclerodermi
Ved limiteret systemisk sclerodermi kan patientens tilstand være stabil i mange år
Ved diffus systemisk sclerodermi kan sygdommen hurtigt progrediere og føre til død, hvis den ikke behandles
Dødeligheden er højest for patienter med interstitiel lungesygdom og pulmonal arteriel hypertension 18
Opfølgning
Tandpleje
Vigtigt med tæt opfølgning af tandstatus (hyppige tandlægebesøg, individuelle indkaldelsesrutiner, kæberøntgen (OPG) og mundhygiejniske hjælpemidler)
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Systemisk sclerodermi
Illustrationer
Billeder

Limiteret systemisk sklerose er karakteriseret ved sclerotiske forandringer i hænderne, ansigtet, fødderne og underarmene.

Systemisk sclerodermi giver atrofiske forandringer. Microstomi og radiær furing af og omkring munden.

Question 22

Wegeners granulomatose

Answer 22

Basisoplysninger
Definition

Nekrotiserende systemisk vaskulit med granulomatøs inflammation 1
Rammer øvre og nedre luftveje, nyrer, hud, mm., men kan angribe alle organsystemer
Når den forekommer begrænset til øvre luftveje, er prognosen meget bedre
Sygdommen har betydelig recidivtendens
Ubehandlet har systemisk Wegeners granulomatose (WG) en 1-års mortalitet på mere end 80%
Forekomst

Sjælden sygdom
Incidens ca. 0,5-0,8/100.000 pr. år. Incidensen er stigende
Prævalens 3/100.000
Ens hyppighed for begge køn
Forekommer i alle aldersgrupper, med en incidenstop i 40-/50-års alderen
Ætiologi og patogenese

Den primære årsag til sygdommen er ukendt
Sandsynlig autoimmun mekanisme
Antistoffer mod cytoplasmatiske antigener i neutrofile granulocytter og i monocytter (ANCA - antineutrofile cytoplasmatiske autoantistoffer) påvises hos mere end 90% af patienterne
Ca. 90% har undertypen cANCA, og da er antigenet proteinase 3 (PR3), mens nogle få patienter har pANCA med antigenet myeloperoxydase (MPO)
Aktiverede granulocytter hos patienter med WG viser ekspression af PR3 i cellemembranerne
Patofysiologi

Nekrose og inflammation i karvæggen på små arterier, arterioler og kapillærer følges af granulomdannelse, særlig i luftvejene1, 2, 3
Det histologiske kendetegn er granulomatøs inflammation, med vævsinfiltration med aktiverede makrofager
Granulomer er små samlinger af aktiverede makrofager almindeligvis omgivet af en krans af lymfocytter
Ved åben lungebiopsi kan de klassiske histologiske forandringer påvises i mere end 80% af tilfældene
I nyrene er er den typiske læsion en fokal, segmental, nekrotiserende, halvmåneformet glomerulonefrit
Sygdommen udvikler sig med den klassiske triade
Systemisk nekrotiserende vaskulit
Nekrotiserende granulomatøs inflammation i øvre og nedre luftveje
Glomerulonefritt med nekrose i glomerulære kapillærer, halvmånedannelse og få eller ingen immunkompleksnedslag
Disponerende faktorer

Egentlige sikre disponerende faktorer for sygdommen kendes ikke, men der er fundet en association mod eksponering for silica, og der er observeret en vis familiær ophobning
ICPC-2

K99 Kredsløbssygdom IKA
L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
R99 Luftvejssygdom IKA
ICD-10

M311 Microangiopathia thrombotica
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Der findes ikke egentlige diagnostiske kriterier for WG
American College of Rheumatology (ACR) har lavet klassifikationskriterier 4
Traditionelle kriterier:
Nasal og oral inflammation (orale ulcerationer eller purulent/blodigt nasalt udflåd)
Abnorme fund på røntgen af thorax (knuder, persisterende infiltrater eller caverner)
Mikrohæmaturi eller urinsediment med erythrocytcylinder
Histologisk påvist granulomatøs inflammation i karvæggen eller i perivaskulære/ekstravaskulære område (arterie, arteriole eller kapillærer)
Tilstedeværelse af 2 eller flere kriterier angives at have sensitivitet og specificitet på ca 90%
Differentialdiagnoser

Infektioner
Andre glomerulonefritter
Goodpastures syndrom
Polyneurit af anden årsag
Maligne systemsygdomme
Andre vaskulitter
Mikroskopisk polyangiitis
Polyarteritis nodosa
Churg Strauss syndrom
Vaskulitlignende hudforandringer ses også ved kolesterolembolier, subakut bakteriel endokardit, sepsis og myksomer i venstre atrium
Hæmolytisk uræmisk syndrom
Systemisk lupus erytematosus
Lungeabsces
Lungekræft
Lungebetændelse
Andre årsager til lungegranulomer er sarkoidose, tuberkulose og lymfom1,2
Sygehistorie

Hos 90% debuterer tilstanden med recidiverende, behandlingsresistente symptomer fra øvre og/eller nedre luftveje
Klassisk initialfase er sinusit, næseflåd og næseblødninger
Kan også være otitis media, mastoiditis
Ved lungeinvolvering kan symptomerne være hoste, dyspné og hæmoptyse
Almensymptomer er sædvanlige; feber, vægttab, træthed
Andre tidlige symptomer
Rødt øje pga. sklerit
Ledsmerter/-stivhed (skyldes artrit), muskelsmerter
Purpura
Dysæstesi (neuropati)
Ensidig udstående øje (proptose, skyldes pseudotumor)
Nyreaffektion hos 75%
Kan vise sig som isoleret hæmaturi, kreatininstigning eller som akut glomerulonefrit (en hurtig progressiv glomerulonefrit)
Kliniske fund

Inflammerede slimhinder i mund og næse
Ulcerationer/erosioner, blødninger, cruster, perforation af mucosa
Senere i forløbet ofte destruktion af nasalbrusken og udvikling af sadelnæse
Abnorme fund ved lungestetoskopi: krepotation, dæmpet respirasionslyd, perkutionsdæmpning etc.2
Underliggende patologi er fokale eller diffuse infiltrater, noduli - som ofte er kavitære, endobronkial stenose, pleurit
Hæshed
Otitis media, evt. med kondrit og udvikling af sensorisk hørenedsættelse3
Sclerit, conjunctivit, optikusneurit
Purpura, ømme subkutane knuder, vesikler, sår
Artritter/arthralgier
Neuropatier (mononeuritis multiplex)
Proptose
Glomerulonefrit
Supplerende undersøgelser

Klinisk-kemisk
Hæmatologiske prøver
Let anæmi
Moderat leukocytose
Trombocytose
Forhøjet SR (evt. også CRP)
cANCA
Sensitivitet 70%, specificitet 97% 5. Afhænger af sygdomsaktiviteten, ca. 80-95% af dem med alvorlig sygdom og 55-75% af dem med mildere, begrænset sygdomsaktivitet er ANCA-positive
For flertallet af patienterne er der en relativt god sammenhæng mellem sygdomsaktivitet og cANCA
cANCA alene kan imidlertid ikke bruges som tegn på sygdomsaktivitet
En positiv ELISA PR3 vil understøtte diagnosen WG
pANCA kan være positiv hos de resterende
Kreatinin, albumin, Na, K, Ca, ALAT, ALP, LD, CK
Urinstix og -mikro
Hæmaturi og proteinuri, evt. erythrocytcylindre ved nyreskade/ glomerulonefrit
Fund af erythrocytcylindre kan bruges som en pålidelig surrogat-markør for glomerulonefrit, og kan overflødiggøre nyrebiopsi hos nogle patienter 6
Andre undersøgelser

For at kortlægge hvilke organer som er afficerede
CT thorax (High Resolution CT)
Kan vise multiple infiltrater, noduli og kaværner
Lungebiopsi er ofte nødvendig for at påvise granulomer
Viser granulomatøs betændelse, vaskulit, geografisk nekrose og blandet billede af akut og kronisk infektion
CT af bihuler kan påvise inflammation og ansamling, men er ikke diagnostisk for WG
Nyrebiopsi kan blive aktuelt
Karakteristisk (men ikke diagnostisk) fund er segmentiel nekrotiserende glomerulonefrit med halvmånedannelse (pauci-immun glomerulonefrit) 7
Granulomer i mindre end 10% af nyrebiopsierne
Hvornår skal patienten henvises?

Ved mistanke om WG skal patienten straks henvises til regionale/lokale videnscenter (reumatologisk afdeling)
Behandling
Behandlingsmål

Målet med behandlingen er at opnå fuld remission og forhindre recidiv
Generelt om behandlingen

Tidlig diagnose og hurtig opstart af behandling ved systemisk WG kan være livsreddende og kan hindre udvikling af alvorlig organskade (nyre, lungesvigt)
Behandlingen er en specialistopgave

Cyclofosfamid og kortikosteroider
Er de vigtigste medikamenter i induktionsbehandlingen ved systemisk WG
Bivirkninger kan forårsage betydelig behandlingsrelateret morbiditet
Behandlingsregimet inddeles i to faser
Induktionsfasen
Med cyclofosfamid og steroider
Vedligeholdelsesbehandling efter opnået remission
Cyclofosfamid erstattes af et mindre toksisk medikament
F.eks azathioprin eller mycofenolat ved nyreaffektion. Methotrexat kan vælges, hvis nyrerne ikke i væsentlig grad er skadet
Varigheden af vedligeholdelsesbehandlingen vides ikke
De fleste vil forsøge seponering efter to år uden recidiv
Om medikamenterne

Cyclofosfamid
Gives enten som daglig peroral behandling eller som pulsbehandling (i.v. eller peroralt)
Pulsbehandling er lige så effektiv som daglig peroral behandling med hensyn til at inducere remission, men synes mindre effektiv til at hindre recidiv
Pulsbehandling reducerer totaldosen af cyclofosfamid væsentligt, hvilket er vigtigt i forhold til bivirkninger og malignitetsudvikling ( blærekræft)
Tillægsbehandling er nødvendig ved hver pulsbeh. for at reducere bivirkninger (se senere)
Kortikosteroider
Reducerer inflammatorisk aktivitet og gives ofte som i.v. puls initialt
Methotrexat
Er effektiv som vedligeholdelsesbehandling efter at remission er opnået hos patienter uden nyreaffektion
Kan også bruges sammen med kortikosteroider for at inducere remission i mindre alvorlige tilfælde
Methotrexat er folat-antagonist og folat-substitution er vigtig
Trimetoprim-sulfametoxazol (TMS)
Er vist at være effektiv for at forhindre recidiv i luftveje, og i nogle studier er TMS brugt som monoterapi evt. i tillæg til kortikosteroider, ved WG begrænset til øvre luftveje6
Medicinsk behandling

Kan være vanskelig ved WG, og der er heller ikke fuldstændig enighed om den eksakte procedure
Ved systemisk WG med nyreinvolvering er der imidlertid enighed om, at induktionsbehandlingen bør bestå af kortikosteroider i kombination med cyclofosfamid, enten daglig peroralt eller som intravenøse støddoser
En kombination af cyclofosfamid og etanercept synes at kunne øge malignitetsrisikoen udover det, som ses med cyclofosfamid alene 8
Induktionsfasen (0 - 6 mdr.)

Puls steroider i.v.
500-1000 mg metylprednisolon × 1 i 3 dage
Cyclofosfamid daglig peroralt
2mg /kg/dg (reduceret dose hvis patienten er > 60 år eller har nedsat nyrefunktion)
Cyclofosfamid intravenøst
15 mg/kg hver 2. uge × 8 (maks dosis pr puls: 1200 mg)
Reduceret dose hvis patienten er > 60 år eller har nedsat nyrefunktion)
Efter 3 i.v. kure/ pulsbehandlinger kan man oftest overgå til peroral behandling (samme dosis fordelt over 3 dage)
Ved hver puls gives Prednisolon 50 mg × 3, fordelt over 24 timer ved i.v. puls
Daglig prednisolon p.o.
Initialt 0,5-1 mg/kg
Trappes ned gradvist til 12-15 mg daglig efter 3 mdr. Yderligere nedtrapning derefter. Forsøgsvis seponering efter 12-18 mdr.
Remissionsbehandling

Efter opnået remission (oftest efter 3 -6 mdr.)
Skift til azathioprin 2 mg/kg/dg 9 eller mycofenolat 1 g x 2 dgl.
Reduceret dose ved alder > 60 år
Hvis kreatinin ved remission er < 120 mmol/l, kan man som alternativ bruge:
Methotrexat 0,3 mg/kg/uge
Suppleres med folsyre tabl, 7-15 mg/uge
Generelt

Dosis af cytostatica skal reduceres, hvis leukocytter < 4 x 109
Leukocyttal måling foretages ugentlig den første måned
Der bør gives ulcusprofylakse ved høje steroiddoser
Beskyttelse af gonader
Fertile kvinder bør bruge p-pille for at beskytte ovarier
Mænd med graviditetsønske skal tilbydes at få frosset sæd ned før opstart af behandlingen
Antibiotikaprofylakse
Trimetoprim-sulfametoxazol reducerer recidiv i øvre luftveje og interkurrente infektioner (særlig Pneumocystis carinii)
Dose 1 tbl (80/400mg) daglig
Behandling af oral candidiasis ved symptomer; Amphotericin B sugetabl × 4 i 2 uger
Tillægsbehandling - når der gives cyclofosfamid puls

Profylakse mod hæmorrhagisk cystit
Rigelig væsketilførsel
MESNA
Kvalmeprofylakse
Anden behandling

Kirurgisk behandling kan være aktuelt ved sadelnæse
Dialyse/ nyretransplantation ved nyresvigt
Dilatation og stentning kan blive aktuelt ved stenose af hovedbronchi
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Gener fra øvre og nedre luftveje kan vedvare i flere måneder uden væsentlig symptomforværring
Vedvarende proteinuri og/eller hæmaturi indikerer udvikling af kronisk nyresygdom 10
Effekt af behandlingen
90% responderer
75-85% opnår fuld remission
30-50% har mindst et recidiv
Komplikationer

Massiv hæmoptyse
Akut respirationssvigt
Akut eller kronisk nyresvigt
Døvhed
Blindhed
Neuropati
Bivirkninger af den medikamentelle behandling er hyppige og medfører betydelig morbiditet
Langvarig behandling med cyclofosfamid øger risikoen for blærekræft mere end 30 gange
Også øget risiko for andre kræfttyper
Mange af kvinderne får ovariesvigt på grund af høj kumulativ cyclofosfamid dose og mange mandlige patienter bliver sterile
De yngste kvinder synes at tolerere cyclofosfamid bedre end dem, som nærmer sig menopause
Prognose

Ubehandlet har systemisk WG over 80% et års mortalitet10
Med tidlig igangsat behandling er 5 års overlevelse 75-95%
WG lokaliseret til øvre luftveje har god prognose i forhold til overlevelse
De fleste dødsfald skyldes enten respirationssvigt, lungeblødninger, nyresvigt, akut hjerteinfarkt, hjertesvigt eller bivirkninger af behandlingen (infektioner)10
Patientinformation
Hvad bør du informere patienten om

Wegeners granulomatose er en alvorlig, ofte tilbagevendende sygdom hvor intensiv og langvarig medikamentel behandling er livsnødvendig
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Wegeners granulomatose
Opfølgning
Plan

Behandlingen og opfølgende kontrol af WG-patienten kræver tæt samarbejde mellem flere specialer: nefrolog, reumatolog, lungemediciner, ØNH m.fl.
Behandlingen skal rette sig efter klinisk respons, ikke cANCA-værdi
Hvad bør man kontrollere

Nyreaffektion vurderes med u-stix, u-mikroskopi, monitorering af u-protein/24t og kreatinin clearence
Rtg-fund af afficerede organer (CT bihuler/thorax, evt. MRI orbita, mm.)
Hæmatologisk kontrol på grund af cytostatika (cytopeni)
ANCA (PR3-titer)
Kontrol af leverfunktion
Hver 6. måned urinundersøgelse for at afdække nonglomerulær hæmaturi (mtp. blærekræft) - også efter afsluttet cyclofosfamid behandling
Patienter, som har haft cyclofosfamidinduceret cystit, bør cystoskoperes hver 2. år

Question 23

Heberdens knuder

Answer 23

Basisoplysninger
Definition

Heberdens knuder er knogleudvækster ved fingrenes yderled og er associeret med artrose i samme led
Klinisk opfattes Heberdens knuder som artrose i de distale interfalangealled (DIP), mens Bouchards knuder tilsvarende findes ved artrose i de proksimale interfalangealledd (PIP) 1
Tilstanden blev første gang beskrevet af Sir William Heberden (1710-1801)
Forekomst

Er den mest almindelige form for artrose 2
Kvinder er mere udsatte end mænd, og forekomsten øges med alderen
Ætiologi og patogenese

Der synes at være en genetisk disposition
Knuderne opstår sædvanligvis ikke i den akutte fase, hvor artroseforandringerne kommer, men dannes i den efterfølgende kroniske fase 3
I den akutte fase kan leddene blive røde, varme og ømme ved palpation. Leddene er på dette tidspunkt hævede på grund af synovit. Der kan være stærke smerter, som ofte kommer med en følelse af brændende og stikkende fornemmelse i huden over leddene. Efter flere måneder går tilstanden over i den kroniske fase, og de inflammatoriske symptomer træder i baggrunden. På dette tidspunkt dannes knogleudvæksterne ved yderleddene. I den kroniske fase er leddene sædvanligvis smertefrie, men den karakteristiske deformering er tydelig
Heberdens knuder kan også opstå sekundært til traume 4; og uratkrystaller kan påvises i knuderne hos enkelte patienter med urinsyregigt 5, 6
Er Heberdens knuder en markør på artrose?

Sammenhængen mellem Heberdens knuder og artrose i andre led er uklar. Studier har vist dårlig korrelation mellem fund af Heberdens knuder og osteofytter, hvilket indikerer at de to udvæksttyper ikke skyldes samme underliggende proces
Forskere har også fundet, at yderleds osteofytter er mere specifikke (81 % vs 52 %) end Heberdens knuder som indikatorer på artrose i andre led 7
Heberdens knuder er i sig selv ikke en god indikator for generel artrose 4, 8
Disponerende faktorer

Arv
Miljøfaktorers betydning er uafklaret
ICPC-2

L12 Symptom/klage fra hånd/finger
L91 Artrose IKA
ICD-10

M151 Heberdens knuder v artrose
Diagnose
Diagnostiske kriterier

Typiske kliniske fund
Differentialdiagnoser

Psoriasisartropati
Arthritis urica
Hånd- og fingerinfektioner
Sygehistorie

Tilstanden giver ledsmerter, morgenstivhed og tab af motorisk funktion
Smerterne bliver sædvanligvis værre efter meget aktivitet og efter lange perioder med inaktivitet
Yderleddene bliver hævede og med ledsagende rødme og varme (inflammation)
Få millimeter store, hårde knuder udvikles ud for yderleddene
Nogle patienter mærker ubehag i leddene i forbindelse med et vejrskifte
Kliniske fund

Inflammation med rødme, varme, hævelse samt ømhed og smerter ved bevægelse
Senere aftager inflammationen, mens der dannes Heberdens knuder samt deformering af yderleddene
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Ingen relevante
Andre undersøgelser

Ingen relevante
Hvornår skal patienten henvises?

Er som regel ikke påkrævet
Behandling
Behandlingsmål

Afventende, evt. symptomlindring
Generelt om behandlingen

Information om at det er en ufarlig tilstand
Paracetamol i perioder med smerter
Lokal NSAID er ofte effektivt
Ved udtalte gener i den akutte fase, kan der gives NSAID
Evt. forsøges steroidinjektion, men der er snævre pladsforhold
Hvis der er mange belastningssmerter i den kroniske fase, kan artrodese være en løsning
Forløb, komplikationer og prognose
Forløb

Heberdens knuder udvikler sig sædvanligvis over flere år, men i nogle tilfælde kan knuderne opstå akut i løbet af uger til måneder.
Prognose

Smerter og ubehag er vanligvis mest fremtrædende i fasen før, og mens knuderne udvikler sig.
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation?

Heberdens knuder

Question 24

Hypermobilitetssyndrom

Answer 24

Basisoplysninger
Definition

Tilstanden er karakteriseret ved hypermobile led 1, 2
Der er store forskelle i dokumentationen vedrørende, om dette er en tilstand, som giver gener2
Hypermobile led omfatter tilstandene
Hypermobilitas articulorum
Generaliseret hypermobilitas articulorum
Hypermobilitetssyndrom - som nu også kaldes benignt led hypermobilitetssyndrom 3, 4
I klinisk sammenhæng synes der at være mindre grund til at skelne mellem disse forskellige tilstande
Selvom der findes et udvalg af validerede tests/kriterier for at stille diagnosen, er der ingen international konsensus om, hvilken test som skal bruges 5, 6
Forekomst

Alder og køn6, 7, 8
Yngre børn har oftere abnorme testresultater
Kvinder har oftere abnorme testresultater sammenlignet med mænd
Der antydes forskelle mellem racer, arbejde og idræt, men der er ingen solid dokumentation for dette
ICPC-2

L20 Symptom/klage fra led IKA
ICD-10

M25 Andre ledlidelser IKA
M252 Ustabilt led

Diagnose
Diagnostiske kriterier

Er en klinisk diagnose, hvor Brighton kriterierne 9 kan anvendes. Disse kriterier som baseres væsentligst på en positiv Brighton score (4 point eller flere) ud fra nedenstående fund:
Lillefingeren kan opadbøjes til 90 grader: et point på højre og et på venstre,
tommelfingeren kan gå ned til underarmen: et point på højre og et point på venstre,
albuen kan overstrækkes 10 grader: et point på højre og et point på venstre,
knæene kan overstrækkes 10 grader: et point på højre og et point på venstre,
og håndfladerne mod gulvet med strakte knæ: et point
samt ledsmerter i mere end 3 måneder
Diagnosen kan også stilles ud fra minorkriterier (se liste A)
Differentialdiagnoser

Ehlers-Danlos´ syndrom
Marfans syndrom
Osteogenesis imperfecta
Sygehistorie

Personer med generelt hypermobile led har i nogle studier oftere ledsmerter end andre 10, 11, mens andre studier ikke bekræfter dette8
Isoleret hypermobilitet synes i visse situationer at være en fordel, f.eks. havde musikere med hypermobile håndled en klart lavere hyppighed af smerter og stivhed i håndledsregionerne end ikke-hypermobile 12
Resultaterne er også forskellige, når det gælder ryg- og bækkensmerter. I nogle studier findes sammenhæng mellem hypermobilitet og smerter12, 13, i andre ikke 14
Heller ikke når det gælder forekomst af led-distorsioner og ledluksationer, findes der klare fund 15, 16
Det samme gælder forekomst af muskeloverbelastninger15,16, 17
Forekomst af fibromyalgi viser også modstridende fund 18, 19, 20
Kliniske fund

Hypermobile led
Øget strækbarhed af huden, hvilket disponerer for brede ar 21
Øget forekomst af genital prolaps 22
Ledundersøgelser

Der er stor variation i, hvilke tests som anvendes, antal tests som udføres, og hvor grænsen for hypermobilitet sættes
Det angives, at den gennemsnitlige ledmobilitet ikke kan bestemmes præcis på grund af den store variation i bevægelsesudslag mellem individer af forskellig fysisk konstitution og alder1
International konsensus om målemetode mangler
Supplerende undersøgelser i almen praksis

Ingen tests har specifik værdi
Andre undersøgelser

Ingen undersøgelser har specifik værdi
Hvornår skal patienten henvises?

Er i de fleste tilfælde ikke påkrævet
Behandling
Behandlingsmål

Acceptere tilstanden
Generelt om behandlingen

Der findes ikke kontrollerede studier over effekt af behandling2
I et ukontrolleret studie fandt man dog, at træning, som stimulerede proprioceptionen i knæleddet, gav færre smerter 23. Træningen skal tilpasses ledsymptomer
NSAID og simple analgetika kan anvendes symptomatisk
Anden behandling

Arbejdsvalg
Der findes ikke tilstrækkelig forskningsmæssig kundskab for at rådgive generelt hypermobile om arbejdsvalg
Forløb, komplikationer og prognose
Komplikationer

Artrose
De forskellige undersøgelser giver også forskellige resultater, når det gælder risikoen for at udvikle degenerative forandringer i leddene
Nogle har fundet øget artrosetendens10,20, andre ikke 24
Prognose

Prognosen er i de allerfleste tilfælde god, og mange har ingen gener af tilstanden
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Hypermobile led