Symptomer og tegn

Question 1

Albuesmerter

Answer 1

Albuesmerter
Oprettet: 04.02.2009

Basisoplysninger
Definition

Dokumentet omhandler belastningssmerter i og ved albuen 1
Bemærk at patienten kan have symptomer fra flere dele af albuen samtidig
Forekomst

Belastningsskader i albuen er almindelige både i arbejdslivet og i idræt og har en tendens til at blive kroniske (epikondylitis/epikondylose) 2
Forekomst af albuesmerter er ikke nøjagtig kortlagt, men epikondylitis forekommer hyppigt
Lateral epikondylitis forekommer hos 1-3 % af befolkningen
Diagnostisk tankegang

Majoriteten af patienter med albuesmerter har skader i laterale eller mediale seneudspring, men også ligamenter (målvogteralbue), brusk/knogle (pitcher’s elbow) og nervevæv (nervekompressions syndromer) kan afficeres
Rene muskelrupturer er sjældne - seneudspringene er mest sårbare, fordi muskelmassen er stor set i forhold til de relativt små senetilhæftninger
Anatomi

Knogler

Albuen består af tre separate led:
Humero-ulnar-leddet
Er et modificeret hængselled som tillader fleksion og ekstension
Humero-radial-leddet
Er et kombineret hængsel- og rotations-led, som tillader fleksion og ekstension samt rotation af radiushovedet mod capitulum på humerus
Proksimale radio-ulnar-led
Muliggør rotation gennem supination og pronation
Ligament

Stabilitet mellem knogler sikres af mediale og laterale ligamentgrupper:
Mediale ligamenter
Ulnare kollaterale ligamenter sikrer valgus stabilitet
De består af forreste, bagerste og tværgående fibre
Det forreste strøg sørger for den største stabilitet 3, 4
Laterale ligamenter
Sikrer rotation og varus stabilitet
Det annulare ligament ligger omkring radiushovedet og stabiliserer radius
Det radiale kollateral ligament sikrer varus stabilitet
Det aksessoriske laterale kollaterale ligament støtter ligamentum annulare under varus-stress
Det laterale ulnare kollaterale ligament sikrer rotationsstabilitet for humero-ulnar leddet
Muskulatur

Fire muskelgrupper virker på albuen:
Fleksorer
De største fleksorer inkluderer m. biceps brachii, m. brachioradialis og m. brachialis
Ekstensorer
Udgøres af m. triceps og m. anconeus
Supinatorer
Inkluderer m. supinator og m. biceps brachii
Pronatorer
Pronation udføres af m. pronator quadratus, m. pronator teres og mm. flexor carpi radialis
Nerver

Albuen har en kompleks innervation:
N. medianus
Medianusnerven krydser albuen medialt og passerer gennem de to hoveder af m. pronator teres, et muligt sted for nervekompression 5
N. ulnaris
Ulnanerven passerer medialt i albuen og bag den mediale epikondyl gennem cubital-tunellen, et aktuelt sted for nervekompression5
N. radialis
Radialisnerven passerer lateralt i albuen
Den deler sig i en overfladisk (sensorisk) gren og en dyb (motorisk) gren
Den dybe gren passerer gennem et bindevævsstrøg dannet af den proksimale kant af det overfladiske hoved i m. supinator, hvor nerven er udsat for skade 6
Hvorfor henvender patienten sig?

De fleste med albuesmerter søger ikke læge
Læge søges for smertelindring
Diagnostiske faldgruber

Fraktur
Intraartikulær skade - overvej henvisning til artroskopi
Skader i nakke, skulder og håndled kan vise sig som albuesmerter
Bakteriel infektion
Tumor - giver ofte irritation af nerver
ICPC-2

L10 Symptom/klage fra albue
ICD-10

M255 Ledsmerter
M626 Muskelspændinger
M65 Betændelse i ledkapselhinde og seneskede
M70 Bløddelsgigt opstået v belastning, overbelastning el tryk
M71 Anden sygdom i slimsæk
M77 Andre entesopatier
M796 Ekstremitetssmerter
Differentialdiagnoser
Albuesmerter skyldes som regel en lidelse i eller omkring leddet
Lokaliseringen kan være nyttig for at afklare tilgrundliggende tilstand
Referred pain (overført smerte) og ømhed kan ses ved smertefulde tilstande i skulder eller nakke, håndled, albue
Laterale del af albuen

Epikondylitis lateralis

Tennisalbue
Årsag
Overbelastning som medfører inflammation i senetilhæftningen på den laterale epikondyl eller de proksimale dele af m. extensor carpi radialis brevis senen
Skyldes akut eller langvarig overbelastning
Forekomst
Almindeligste årsag til albuesmerter - 5-10 gange hyppigere end medial epikondylitis
Symptomer
Moderate smerter som forværres ved brug af hånden
Kliniske fund
Reproduktion af smerten ved isometrisk ekstension og radial deviation i håndleddet, palpationsømhed over forreste aspekt af laterale epikondyl eller langs proksimale del af senen
Kompression af radialisnerven

Årsag
Der foreligger kompression af den dybe gren af n. radialis i den radiale tunnel, hvilket giver udstrålende smerter til den dorsale del af underarmen
Forekomst
Forholdsvis sjælden tilstand
Symptomer
Laterale albuesmerter som øges ved aktiviteter med gentagen pronation og supination
Natlige smerter forekommer
Evt. svækket ekstensionskraft
Kliniske fund
Afdækker ømhed hvor radiusnerven krydser radiushovedet
Hos nogle er der svækket ekstension i fingre og håndled
Tinel’s tegn kan være positiv over distale del af n.radialis og anteriort for laterale epikondyl
Xylocain-blok kan bidrage til at bekræfte diagnosen. Injicer 1 ml fire fingerbredder distalt for laterale epikondyl. Blokaden giver smertelindring og forbigående radialislammelse 7
Andre undersøgelser
Røntgen er negativ, mens EMG kan være positivt
Diagnosen bør overvejes ved refraktær lateral epikondylitis, da tilstandene minder om hinanden
Nervus radialis skade, drop hand, Saturday night palsy

Årsag
Skyldes tryk mod radialisnerven midt på bageste del af humerus, evt. nerveskade ved humerusfraktur, evt. ved skulderluksation
Sygehistorie
Skaden sker hyppigst under dyb søvn i alkoholpåvirket tilstand ved at overarmen bliver udsat for tryk mod bagsiden
Kliniske fund
Strækfunktionen i håndled og fingrer er lammet
Sensorisk udfald dorsalt mellem tommel- og pegefingerens metacarp knogler
Radius/capitulum chondromalaci

Årsag
Tilstanden skyldes valgusstress
Kompression i leddet mellem radius og capitulum humeri kan i nogle tilfælde skade radiushovedet, capitulum eller begge. Osteochondrale brud og løse legemer kan forekomme
Symptomer
Typiske symptomer er stivhed, klikkende fornemmelse, låsning og laterale albuesmerter ved aktiv brug af albuen
Kliniske fund
Hævelse og lokaliseret ømhed
Ved aksialt tryk samtidig med passiv supination og pronation udløses ofte smerter, - det kan være nyttigt til at skelne tilstanden fra lateral epikondylitis 8
Andre undersøgelser
Røntgen kan vise reduceret afstand mellem ledfladerne, marginale osteofytter og muligvis løse legemer
Pulled elbow, luxatio capitis radii

Hos småbørn
Luxatio capitis radii
Skyldes træk i ekstenderet arm ved løft, eller hvis barnet forsøger at rive sig løs
Giver smerter ved bevægelser
Albuen holdes let proneret og flekteret, og radius-hoved-området er lokalt ømt ved palpation
Mediale albue

Epikondylitis, medialis

Golfalbue
Årsag
Overbelastning af senetilhæftningen på mediale epikondyl
Forekomst
Sjældnere end lateral epikondylitis
Symptomer
Moderate smerter medialt i albuen som forværres ved brug af hånden
Kliniske fund
Lokaliseret til udspringet af underarmens bøjemuskler, skyldes inflammation i senetilhæftningen for m. flexor communis
Ved undersøgelse fremprovokeres smerter medialt i albuen ved isometrisk fleksion i håndleddet, ømhed over forreste del af mediale epikondyl ved palpation
Medial ligamentskade

Årsag
Skade på det ulnare kollateralligament
Forekommer
Først og fremmest blandt kastere
Symptomer
Skaden er karakteriseret ved langsom udvikling med vage mediale albuesmerter, som bliver værre ved aktivitet
Smerten lindres i hvile, men kommer igen ved forsøg på at kaste med over 70% af normal hastighed
Kliniske fund
Tilstanden påvises ved smerte eller instabilitet ved testning med valgusstress
Andre undersøgelser
Røntgen kan vise løse legemer eller kalkudfældninger i ligamentet
MR kan påvise partielle eller komplette afrivninger, men en sådan undersøgelse er almindeligvis ikke påkrævet
Nervus ulnaris skade eller ulnarisneurit

Årsag
Skyldes som regel kompression eller stød mod nerven i sulcus n.ulnaris i albuen
Evt. læsion ved håndleddet eller tryk i kanalen mellem os pisiforme og os hamatum (Guyons kanal)
Symptomerne kan også stamme fra en cervikal radikulopati eller et thoracic outlet syndrom
Forekomst
Tilstanden forekommer ofte i kaste idræt, ketcheridræt, vægtløftning og skiløb
Symptomer og kliniske fund
Ømhed eller positivt Tinels tegn over ulnaris nerven i sulcus
Patienten får smerter og paræstesier i 4. og 5. finger, pareser og atrofi af ulnaris innerverede små håndmuskler, i udtalte tilfælde klohånd
Sensorisk tab i 2½ ulnare fingre dorsalt, 1½ ulnare fingre palmart og ulnare del af hånden
Andre undersøgelser
EMG kan være positiv, men falske negative resultater forekommer
Røntgen er ofte normalt, men kan vise positive fund
Bagerste del af albuen

Bursitis olecrani

Årsag
Efter traume eller efter langvarig tryk eller irritation mod olecranon
Evt. sekundær til inflammatorisk sygdom
Symptomer
Hævelse over olecranon, som regel smertefri
Kliniske fund
Ofte kraftig hævelse, rubor og ømhed, ingen smerteøgning ved bevægelser i leddet
Ved langvarige gener kan man ofte palpere bevægelige “små korn” i bursaen. Som oftest er dette synovialt væv eller arstrenge
Triceps tendinose

Årsag
Tendinose betegner degenerative forandringer i senevævet
Tendinitis betegner inflammatoriske forandringer i senevævet
Resultat af gentagne albueekstensioner
Forekomst
Relativt sjælden tilstand
Symptomer
Bageste albuesmerter som forværres ved kraftig ekstension
Kliniske fund
Isometrisk ekstensionstest er positiv
Ømhed over tricepssenen ved eller lige ovenfor tilhæftningen på olecranon
Andre undersøgelser
Røntgen er som regel normalt
Foreligger osteoartrit, kan røntgen vise kalkudfældninger i senen, evt. løse legemer
Snapping triceps

Årsag
Skyldes oftest at n. ulnaris og/eller en del af tricepssenen sublukserer ved mediale epikondyl
Evt. anormal tricepssene
Forekomst
Opstår oftest spontant hos teenagere
Kastere og tennisspillere er mest udsat
Symptomer
Følelse af at noget klikker bagtil og medialt, med eller uden smerter
Kliniske fund
Demonstration af klikket
Olecranon impingement

Årsag
Optræder ofte hos kastere
Symptomer
Karakteriseret ved klikken eller låsning af albuen ved terminal ekstension
Kliniske fund
Krepitation og en mekanisk hindring af ekstension
Smerterne forværres ved ekstension
En vis valgus-instabilitet kan påvises hos nogle, fordi det ulnare kollaterale ligament er svækket på grund af gentagne valgusstress ved kast
Andre undersøgelser
Røntgen kan vise osteofytter på spidsen af olecranon og medialt i fossa olecrani, hypertrofi af olecranon og løse legemer
Olecranon stressbrud

Årsag
Kan opstå hos kastere
Kan optræde i alle dele af olecranon, men oftest den midterste del
Forekomst
Sjælden
Symptomer
Albuesmerter bagtil i albuen som øges under ekstension ved kastning
Kliniske fund
Olecranon er øm og isometrisk ekstensionstest er positiv
Andre undersøgelser
Røntgenundersøgelse kan være negativ, og scintigrafi kan være aktuelt, evt. MR-scanning
Behandling
Oftest operation
Forreste del af albuen

Biceps tendinose

Årsag
Overbelastning i form af aktiviteter som indebærer gentagne albuefleksioner og underarms-supinationer
Symptomer
Forreste albuesmerter
Svækket kraft ved albuefleksion kan være et problem
Kliniske fund
Ømhed over distale del af bicepssenen
Smerten provokeres ved isometrisk fleksion og supination
Der kan være fleksionskontraktur, så patienten ikke kan ekstendere albuen fuldt
Andre undersøgelser
Normalt unødvendige
Pronatorsyndrom

Årsag
Skyldes kompression af n. medianus distalt for albuen
Forekomst
Ofte blandt personer som har dyrket ketcher- eller kastesport
Symptomer
Giver smerter fortil i albuen og paræstesier distalt
Paræstesier langs forløbet af n. medianus kan forekomme
Kliniske fund
Der er ofte hypertrofieret pronatormuskulatur distalt for albueleddet, ofte med positivt Tinels tegn
Hos nogle er der distal følelsesløshed
Smerteprovokation ved isometrisk pronationstest
Svækket aktiv fleksion af 2. og 3. finger kan også forekomme, disse fingre er ofte ekstenderede i hvile
Andre undersøgelser
EMG kan være nyttig, også differentialdiagnostisk i forhold til karpal tunnelsyndrom, men kan også være falsk negativt
Røntgen er som regel normalt
Forreste ligament- eller kapselskade

Årsag
Aktiviteter som medfører gentagne hyperekstensioner i albuen
Symptomer
Forreste albuesmerter
Kliniske fund
Smerterne provokeres ved passiv ekstension eller hyperekstension
Forreste albuegrubbe er øm
Andre undersøgelser
En mulig ledsagende skade er afrivninger i m. brachialis med myosit. Røntgen bør derfor tages for at udelukke myositis ossificans 9
Uden speciel lokalisation

Osteochondritis dissecans

Knoglefragment løsner sig fra ledfladen og danner et frit legeme i ledhulen
Tilstanden kan ramme mange led, er hyppigst i knæet (75 %)
Patienterne er almindeligvis mellem 15 og 20 år
Typisk et eller flere traumer mod leddet
Patienten oplever akutte låsninger og smerter i leddet
Hos voksne patienter ses nedsat bevægelighed i et ikke-kapsulært mønster, enten ved fleksion eller ekstension
Målmands albue

Årsag
Blokering af skud som kan medføre en hyperekstension, valgusstress og supination af underarmen med partielle ligamentskader i albueleddet som resultat
Forekomst
Rammer tre af fire (håndbold)målmænd
Også andre håndboldspillere og volleyballspillere kan få tilsvarende gener
Symptomer og fund
Smerter og ubehag, svaghed, følelsesløshed med udstråling til lillefingeren, hævelse med reduceret bevægelighed og låsninger
Smerten er oftest lokaliseret medialt (50 %), men alle lokalisationer er beskrevet
Nogen få albuer bliver ustabile
Andre undersøgelser
Røntgen viser sjældent noget patologisk
MR-scanning er den bedste undersøgelse, helst kombineret med kontrast
Bruskskade

Årsag
Følgetilstand ved lang tids overbelastning, tidligere frakturer eller luksationer
Særlig kastere i forskellige idrætsformer er udsatte
Symptomer og tegn
Smerter og låsninger
Kliniske fund
Kliniske test som kan give mistanke om tilstanden er “valgus ekstensions overbelastnings”-test, test på radius/capitulum chondromalaci og frie legemer
Andre undersøgelser
Røntgenundersøgelse vil sjældent afsløre bruskskade, men skal foretages ved mistanke om frit legeme
MR-artrografi er den bedste undersøgelse
Behandling
Afhænger af tilstanden: NSAIDs, intraartikulær kortisoninjektion, operation
Instruktion i aktive øvelser som ikke provokerer smerter
Kompression af medianus nerven

Årsag
Komprimering af n. medianus proksimalt på n. interosseus anterior-niveau
(Ved kanalis carpi syndrom klemmes nerven i håndledsregionen)
Symptomer
Ofte vage og består af ubehag, svaghed og evt. smerter i den proksimale del af underarmen
Kliniske fund
Tinels tegn er positivt ved perkussion over nervens forløb proksimalt på underarmen, hvor man ofte kan finde en palpationsøm udfyldning
Smerter kan af og til provokeres ved fleksion af 3. finger mod modstand (albuen holdes i 90°)
Smerterne provokeres ved pronation og vægtløftning
Svækket sensibilitet er sekundært
Andre undersøgelser
EMG kan være til nytte
Kronisk muskelloge syndrom

Årsag
Tilstand som opstår når øget tryk indenfor en muskelloge kompromitterer cirkulationen og funktionen af det fascieomsluttede væv
Forekomst
I underarmen kan tilstanden f.eks. optræde hos idrætsudøvere, som i længere tid belaster underarmene statisk, specielt hos motorcyklister som kører roadracing eller motocross
Symptomer og tegn
Gradvis indsættende krampelignende smerter ved statisk belastning, kraftsvækkelse og paræstesier i underarm og samtlige fingre
Symptomerne forsvinder i løbet af nogle minutter efter aktivitetsstop
Kliniske fund
Som regel findes normale fund
Fraktur

Akutte, stærke smerter efter traume
Fejlstilling (evt).
Bevægelsessmerter. Hvis patienten kan ekstendere albuen fuldt ud, taler det imod at der foreligger et brud 10
Lokal trykømhed
Artrit

Diffus ledsmerte og hævelse, gerne i flere led
Nedsat bevægelighed passivt og aktivt (kapsulært mønster), lokal hævelse, varme, evt. rubor
Artrose

Sjælden
Sequelae efter brud eller betændelse
Ledsmerte og nedsat bevægelighed passivt og aktivt (kapsulært mønster)
Sygehistorien
Centrale element

Smertedebut?

Akut eller snigende start?
Association til traume eller mekanisk belastning?
Identificere den provokerende aktivitet og dermed hvilket væv, der er risiko for at overbelaste
Traume?

Mistænk fraktur
Mistænk traumatisk artrit
Hos børn, tænk på luksation
Lokalisering?

Lateralt - tænk lateral epikondylitis
Medialt - tænk medial epikondylitis
Over olecranon - tænk bursitis
I leddet - tænk artrit, osteochondritis dissecans eller artrose
Lindrende og provokerende faktorer bør klarlægges
Udstråling?

Nedad i underarmen og ud i hånden - typisk for epikondylitis
Opad lateralt i overarm mod skulder er mere typisk for skuldersygdom
Hævelse?

Inflammation eller infektion?
Intensitet?

Forekommer symptomerne kun under aktivitet, efter aktivitet, eller også i hvile?
Funktion?

I forhold til arbejde? Obs. repetitive arbejdsfunktioner
Hvad provokerer smerterne?
Tidligere behandling?
Er der tegn på neurologiske og mekaniske symptomer?

Svaghed eller paræstesier tyder på nervekompression eller cervikal radikulopati
Mekaniske symptomer som klik ved bevægelser, låsning ved ekstension eller ved gribebevægelser kan indikere intra-artikulær patologi
Nakke eller skuldersmerter?

Holdepunkter for udstrålende smerter fra disse områder?
Tegn til systemsygdom?

Rheumatoid artrit?
Urinsyregigt?
Arbejde, sport og fritidsaktiviteter

Afklar om der foreligger belastninger i erhverv, idræt eller fritidsaktiviteter, som indebærer ensidig belastning, og som kan forårsage skader1,2
Bowling
Biceps tendinose, radialis tunnelsyndrom
Golf
Medial epikondylitis, radialt tunnelsyndrom
Håndbold
Partielle ligamentskader ved hyperekstension
Kaste-idræt
Medial ligamentruptur, pronatorsyndrom, triceps tendinose, olecranon impingement, olecranon stressbrud, radius/capitulum kondromalaci, medial epikondylitis, ulnar nervekompression
Ketcheridræt
Lateral epikondylitis, pronatorsyndrom, triceps tendinose, olecranon stressbrud
Roning
Radialt tunnelsyndrom
Ski
Ulnar nervekompression
Svømning
Radialt tunnelsyndrom
Udspring
Forreste kapselskade ved overslag, biceps tendinose, triceps tendinose
Vandski
Valgusskade, chondromalaci
Vægtløftning
Medial ligamentruptur, biceps tendinose, triceps tendinose, rift i forreste del af ledkapslen, radialt tunnelsyndrom, ulnar nervekompression
Volleyball
Partielle ligamentskader ved hyperekstension
Klinisk undersøgelse
Generelt

Tegn på generel sygdom?
Lokale tegn på infektion eller inflammation?
Systematisk, funktionel undersøgelse
Inspektion, palpation, passive bevægelser, isometriske tests, neurologisk vurdering, specialtest
Specielt

Passive test

4 passive bevægelser
Fleksion og ekstension tester albueleddet
Supination og pronation test det proksimale radio-ulnarleddet
Testrespons vil være
Smerter ved passiv fuld supination påvises ved tendinit i biceps tilhæftningen
Nedsat passiv bevægelighed, kapsulært mønster (vil sige mest nedsat fleksion og mindre nedsat ekstension)
Forholdsvis sjældent fund
Oftest ved artrit, hæmartrose efter traume eller overbelastning
Kapsulært mønster er også typisk for mindre hyppige tilstande som reumatoid artrit, artrose, urinsyregigt og septisk artrit
Nedsat bevægelighed i et ikke-kapsulært mønster, f.eks. kun nedsat passiv ekstension eller passiv fleksion, giver mistanke om låsning på grund af et løst legeme i leddet eller fraktur/luksation
Isometriske test

6 isometriske test spænding af musklerne mod modstand, tester muskler og sener (kontraktile strukturer):
Fleksion i albueleddet
Ekstension i albueleddet
Supination i albueleddet
Pronation i albueleddet
Fleksion i håndleddet, udføres med strakt albue
Ekstension i håndleddet, udføres med strakt albue
Testrespons vil være:
Positiv isometrisk test med smerter ved kontraktion af muskel og sene, tyder på tendinit/tendinose
Hyppigst findes dette ved lateral epikondylitis med smertefuld isometrisk ekstension i håndleddet med fingrene flekteret
Mindre hyppig findes medial epikondylitis med positiv isometrisk fleksion i håndleddet
Tendinit i bicepstilhæftningen på proksimale radius er sjældent og giver positivt svar både ved 90º isometrisk fleksion og isometrisk supination af albuen
Varus-/ valgusstabilitet1,2

Ulnar og radial ligamentstabilitet vurderes med patientens underarm flekteret 20-30° for at løsne olecranon fra sin fossa
Hvis albuen kan hyperekstenderes, kan sideløshed af albuen også testes på strakt albue
Applicer stress ved at låse underarmen mellem egen overarm og thorax. Placer toppen af tommelfingeren i ledspalten medialt eller lateralt, og læg valgus- henholdsvis varus-stress på
Vurder om der foreligger synlig eller palpabel medial eller lateral løshed, udløses smerter, om der er nedsat bevægelighed
Varusinstabilitet er sjælden, men valgusinstabilitet kan opstå efter alle typer valgustraumer (kastere, hyperekstensionstraumer etc.)
Test på radialt tunnelsyndrom

Isometrisk test ved ekstension af 3. finger
Fleksionskraft anvendes distalt for proksimale interfalangealled
Hvis testen udløser smerter over ekstensormusklerne i proksimalt i underarmen, tyder det på radialt tunnelsyndrom, en tilstand som ofte fejldiagnosticeres som lateral epikondylitis 11
Test på radius/capitulum chondromalaci2

Bruges til at påvise degenerative forandringer i radio-humoralleddet med udgangspunkt i fuld ekstension
Palper radiushovedet og belast albuen ved supination og pronation
Testen er positiv, hvis der fremkommer palpabel krepitation, hakkende bevægelse eller smerter
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Ved mistanke om bakteriel infektion skal bursavæske eller ledvæske sendes til bakteriologisk dyrkning
Andre undersøgelser

Billeddiagnostik er almindeligvis ikke indiceret undtagen efter traume eller låsning af albueleddet
Billeddiagnostik

Røntgen
Anteroposteriore og laterale billeder
Radialhovedet artikulerer normalt med capitulum humeri og en linje i forlængelsen af det proksimale radiusskaft skal altid passere gennem capitulum
Specialbilleder inkluderer 12
Aksiale projektioner for at vurdere fossa olecrani
Skråbilleder vurderer radiushovedet
Stressbilleder vurderer ledstabiliteten
Gennemlysning
Undersøgelse i gennemlysning kan være nyttig for at vurdere instabilitet, mindre frakturer og interponerede fragmenter
MR-scanning
Kan være nyttig i diagnostikken af bløddelspatologi, bruskskader, ligamentrupturer og bruskdefekter
Ultralydsscanning
Er nyttig for påvisning af frie legemer og væske
Forandringer i sener og ligament kræver erfaren radiolog
CT-scanning
Kan give detaljer om knoglernes anatomi, men almindeligvis foretrækkes MR-scanning
Knoglescintigrafi
Scintigrafi er sensitiv men ikke specifik, når det gælder at påvise stressbrud, brud der er ved at hele, infektioner og svulster
Artrografi
Bør rekvireres af ortopædkirurg
Kan være nyttig til undersøgelse af ledflader og til identificering af løse legemer eller kapsulære defekter 13
Elektromyografi og nerveledningsmålinger
Bruges i evalueringen af nervekompressions syndromer
Selv om undersøgelserne kan være nyttige for at bekræfte en diagnose, har de ganske lav sensitivitet8
Artroskopi

Kan være aktuel ved mistanke om intraartikulær skade
Tiltag og råd
Henvisninger

Hæmartrose efter traume og septisk artrit kræver hurtig henvisning til sygehus
Brud, luksationer, nerveskader
Råd

Bed patienten undgå aktivitet som giver smerter, specielt den belastning som har udløst smerterne
Nedkøling med is kan forsøges ved stærkere smerter
NSAID kan gives ved tendinit eller artrit, - det er mest effektivt i den akutte fase
Intraartikulær steroidinjektion
Kan gives ved ikke-infektiøs artrit
Injektion: Efter identifikation af ledlinjen mellem humerus og radiushovedet på radialsiden injiceres i retning mod undersiden af olecranon
Manipulation kan være effektivt ved låsning som skyldes løst legeme i albueleddet, men artroskopisk fjernelse giver varig effekt
Streching kan give god effekt ved epikondylitis. Udføres to gange daglig som hjemmeøvelser
Illustrationer
Billeder

Albue front, røntgen, normalbillede
Albue side, røntgen, normalbillede
Plancher eller tegninger

Albueled, tegning
Lateral epikondylitis
Medial epikondylitis
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Bed patienten undgå aktivitet som giver smerter, specielt den belastning som har udløst smerterne
Bevæg albuen indenfor smertegrænsen ved kortvarig sygehistorie. Siden kan man forsøge udspænding og strækøvelser.

Question 2

Ankelsmerter

Answer 2

Ankelsmerter
Oprettet: 19.02.2009

Basisoplysninger
Definition

Smertetilstand i ankelleddet, og smerter som normalt skyldes overbelastningsskader
Klinisk anatomi

Ankelleddet, talocruralleddet, er et hængselled som bevæger foden i sagittalplanet
Knogler
Ankelleddet består af de tre knogler talus, tibia og fibula
Talus artikulerer med tibia og fibula i gaflen mellem de to knogler
Subtalarleddet består af talus, calcaneus og fodrodsbenene
Bevægelighed
Dorsalfleksion begrænses som regel af stramhed i triceps surae musklen, men kan også begrænses af knoglernes kontakt mellem tibia og talus, som herved klemmer sammen ved forreste kapselfold
Nedadbøjning (plantarfleksion) i fodleddet begrænses som regel af den benede kontakt mellem talus og tibia bagtil, men kan også være begrænset af en stram muskulatur
Inversion (supination) indaddrejning, og eversion (pronation) udaddrejning foregår hovedsageligt i subtalarleddet
Muskulatur
Muskulaturen som bevæger ankelleddet, går over talus uden at fæstne hertil
Deles ind i fleksorgruppen bag på underbenet og ekstensorgruppen fortil på underbenet samt en række muskler både lateralt og medialt som bidrager til bevægelsen
Seneskeder
På grund af de lange sener med til dels buet forløb, er der et betydeligt antal seneskeder og bursaer omkring ankelleddet, hvor der kan opstå inflammation
Nerveindklemning eller nerveskade
Sker særligt ved fibulahovedet hvor nervus peroneus communis er lokaliseret overfladisk lige under huden
Et andet aktuelt område for nerveaffektion er tarsaltunnelen, som går bag og under mediale malleol
Forekomst

Ankelsmerter er hyppige og skyldes ofte skader og overbelastninger
Omtrent en femtedel af alle voksne mænd angiver gener fra anklen i løbet af det seneste år, men kun de færreste opsøger dog læge
Diagnostiske betragtninger

Tidligere ankeldistorsion
Er den hyppigste årsag til ankelsmerter
I så fald bør det klarlægges, hvorvidt der foreligger osteokondrale frakturer eller kronisk instabilitet
Dybtliggende smerter i anklen
Er ofte udtryk for intraartikulær patologi som artrit og artrose (særlig ved tidligere traumatiske skader i ankelleddet)
Underliggende reumatisk sygdom eller urinsyregigt?
Hævelse uden skade?
Tyder på artrit
Diagnostiske faldgruber

Stressbrud
ICPC-2

L16 Symptom/klage fra ankel
ICD-10

M65 Betændelse i ledkapselhinde og seneskede
M67 Andre sygdomme i ledkapselhinder og sener
M70 Bløddelsgigt opstået v belastning, overbelastning el tryk
M76 Entesopatier på ben
Differentialdiagnoser
Kronisk ankelinstabilitet

Årsag
Recidiverende distorsioner med “slappe” ledbånd
Evt. reduceret funktion i peroneusgruppen, evt. reduceret ledsans (funktionel instabilitet - kan have relation til lidelser i centralnervesystemet)
Forekomst
Forholdsvis hyppigt, særligt blandt idrætsudøvere
Symptomer og kliniske tegn
Ustabilt ankelled med gentagne forvridninger og følelse af, at anklen svigter
Evt. smerter
Kliniske fund
Positiv forreste skuffetest og positiv talar tilt tyder på mekanisk instabilitet
Balancetest vurderer sansemotorisk funktion
Andre undersøgelser
Er sjældent påkrævet
Osteokondrale skader

Årsag
Tidligere eller recidiverende ankeldistorsioner, særligt hvor skaden skyldes spring eller løb med høj hastighed
Forekomst
Hyppigt efter ankeldistorsioner
Symptomer og kliniske tegn
Smerter som vedvarer eller recidiverer nogen tid efter den oprindelige ankelskade
Kliniske fund
Evt. stivhed og aflåsninger i leddet
Andre undersøgelser
CT eller MR bekræfter diagnosen og skelner mellem forskellige grader af skade
Fokalt øget optag ved scintigrafi giver mistanke om tilstanden
Synovit i ankelleddet

Årsag
Efter blødning
Ved ligamentær instabilitet
Forekomst
Ikke usædvanlig
Symptomer og tegn
Belastningsrelaterede smerter som kan være lokaliseret lateralt, medialt, fortil, bagtil
Kliniske fund
Palpationsømhed svarende til smertelokalisationen
Hævelse, lokal varme, nedsat bevægelighed
Andre undersøgelser
MR og artroskopi kan være indiceret ved mistanke om anterolateral impingement
Artrit

Årsag
Som følge af systemsygdom, f.eks. urinsyregigt, leddegigt
Forekomst
Ankelleddet er ikke den mest fremtrædende lokalisation ved disse sygdomme
Symptomer og kliniske tegn
Smerter, hævelse, nedsat funktion
Ofte kendt grundsygdom
Kliniske fund
Smerter, hævelse, lokal varme, nedsat bevægelighed
Andre undersøgelser
Relevante blodprøver
Aspiration af ledvæske med henblik på mikroskopi
Stressbrud

Årsag
Kan forekomme i både talus, naviculare og nærliggende knogler
Belastningsrelateret
Forekomst
Særligt blandt idrætsudøvere med stor belastning af fødder, f.eks. løbere og springgymnaster
Brud i naviculare er hyppigere end i talus
Symptomer og kliniske tegn
Smerter som forværres ved belastning, ofte udstråling af smerterne
Kliniske fund
Lokal palpationsømhed
Andre undersøgelser
Scintigrafi er første valg
Ved positiv scintigrafi suppleres ofte med MR- eller CT-undersøgelse for at skelne mellem stresspåvirkning og stressfraktur
Sinus tarsi syndrom

Årsag
Skyldes som regel en tidligere ankelskade med skade på subtalare ligamenter eller belastningsskade på grund af øget subtalar pronationstendens
Forekomst
Sjældnere
Symptomer og tegn
Vedvarende smerter på lateralsiden af anklen efter forvridning
Smerterne er ofte værst om morgenen og reduceres efter opvarmning
Forværring ved løb på græs eller andet blødt underlag er typisk
Kliniske fund
Lokaliserede smerter og palpationsømhed foran laterale malleol ved malleolspidsen (sinus tarsi)
Smerterne fremprovokeres ofte i fuld supination og fuld pronation
Diagnosen bekræftes ved smertefrihed efter injektion af lokalanæstesi
Andre undersøgelser
Ikke påkrævet
Syndesmoseskade

Årsag
Ved ankeldistorsion skades forreste syndesmoseligament lettest ved udadrotation af anklen i neutral eller flekteret stilling
Forekomst
Sjældnere, men tilstanden skal mistænkes ved vedvarende smerter efter ankelskade
Symptomer og tegn
Smerter over forreste del af syndesmosen ved belastning af anklen
Kliniske fund
Ved kompression af tibia mod fibula proksimalt i læggen, ved tryk direkte mod syndesmosen eller ved forceret udadrotation med anklen i neutral stilling kan smerter udløses
Andre undersøgelser
Evt. scintigrafi
Behandling
Ligamentet heler spontant. Men patienten skal ofte aflaste i 6-8 uger, før han/hun igen tåler belastning og gradueret optræning
Meget sjældent skal der foretages skruefiksation af syndesmosen
Prognosen
Er god og giver heling med fuld funktion
Fodboldankel (forreste impingement)

Årsag
Synes at være gentagen voldsom plantarfleksion ved spark mod bold eller i græsset med udrifter i ledkapslen fortil som resultat
Evt. kontusion af forreste tibia og talus mod hinanden ved kraftig dorsalfleksion fører til eksostoseudvikling
Forekomst
Er hyppigst blandt fodboldspillere
Symptomer og tegn
Kroniske smerter og nedsat funktion i ankelleddet
Smerterne udløses oftest i maksimal dorsalfleksion, ofte i forbindelse med start- eller stopbevægelser
Smerten kan udløses af et kraftig spark
Kliniske fund
Ofte mindre palpationsømhed
Reproduktion af smerten ved en startbevægelse hvor anklen belastes i forceret dorsalfleksion
Andre undersøgelser
Røntgen viser ofte knogletilvækst over collum tali eller forreste rand af tibia på sidebillede
Balletankel (bageste impingement)

Årsag
Trange forhold mellem talus bagtil og tibias bageste hjørne
Forekomst
Er hyppigst blandt balletdansere, men forekommer også blandt fodboldspillere
Symptomer og tegn
Smerterne fremkommer ved forceret plantarfleksion
Smerten kan debutere efter én forceret plantarfleksion
Kliniske fund
Smerteprovokation ved forceret plantarfleksion
Ofte ømhed posterolateralt i området bag peroneussenerne
Andre undersøgelser
Røntgen kan vise knogletilvækst over bageste tuberkel eller et os trigonum
Tibialis posteriorsyndrom/-ruptur

Årsag
Overbelastning
Ved ruptur er årsagen ofte et akut traume, hvor vedkommende har vredet om i fodleddet, gledet eller trådt ned i et hul
Forekomst
Rupturer er sjældne hos yngre, hyppigere blandt ældre idrætsudøvere
Smertetilstande er hyppige
Symptomer og tegn
Ofte langvarige smerter og murren i området
Ved smertetilstande er hovedsymptomet vedvarende aktivitetsrelaterede smerter langs seneforløbet, enten bag mediale malleol eller ned mod fæstet i mellemfoden
Totalruptur kan debutere akut og give ømhed over rupturen
Kliniske fund
Ved totalruptur kan en defekt palperes, hvis hævelsen ikke er for stor
Patienten kan ikke stå på tæer, bagfoden er i valgusstilling, og der foreligger en “akut platfod”
Andre undersøgelser
MR stiller diagnosen bedst, men ultralyd og CT kan også stille diagnosen
Nervekompression - tarsal tunnel-syndrom

Årsag
Direkte skade eller afklemning
I ankelregionen er n. tibialis posterior oftest afficeret, hvor den passerer bag tibialis-posterior senen bag mediale malleol (tarsal tunnel-syndrom)
N. peroneus profundus og n. peroneus superficialis er sjældnere afficeret
Forekomst
Forholdsvis sjældne tilstande
Idrætsudøvere, diabetikere (perifer neuropati)
Symptomer og tegn
Smerte, paræstesier, brændende følelse
Affektion af sensorisk nerve giver mere afgrænset smerte, affektion af motorisk nerve giver mere diffus lokalisation
Kliniske fund
Tinels tegn kan af og til udløses bag mediale malleol
Neurologiske udfald er vanskelige at påvise
Andre undersøgelser
EMG?
Artrose

Årsag
Oftest hos personer som tidligere har haft brud eller alvorlig ligamentskade i anklen
Forekomst
Ældre patienter
Symptomer og tegn
Smerter og stivhed
Kliniske fund
Nedsat bevægelighed, specielt dorsalfleksion
Andre undersøgelser
Røntgen bekræfter diagnosen
Komplekst regionalt smertesyndrom - refleks dystrofi

Årsag
Kan forekomme efter ankelskader
Forekomst
Sjælden
Symptomer og tegn
Typisk får patienten det først bedre efter skaden, men så forværres symptomerne efter nogle uger eller få måneder
Øget smerter, hævelse, huden opleves som varm eller kold
Kliniske fund
Lokal sved, ændret hudfarve eller -temperatur kan forekomme
Andre undersøgelser
Røntgen kan senere vise demineralisering
Sygehistorien
Centrale elementer

Tid
Hvornår debuterede generne og hvordan?
Hvordan har tilstanden udviklet sig?
Tidligere ankelskader?
Hvad blev der påvist?
Hvad blev der iværksat?
Idræt
Løbere er udsat for stressbrud og tibialis posteriorsyndrom
Udøvere som belaster anklen i yderstilling. Fodboldspillere, balletdansere er disponeret for forreste eller bageste impingement
Specielle belastninger?
På jobbet, i fritiden, ved idræt?
Går eller løber meget på hårdt underlag?
Gentagne og langvarige belastninger, særlig på hårdt underlag, disponerer for stressbrud
Skotøj?
Kan generne sættes i sammenhæng med skoene, som benyttes - job, fritid, idræt?
Lokalisation?
Indikerer hvilken patologi der kan være aktuel
Klinisk undersøgelse
Generelt

Alle undersøgelser af anklen bør også inkludere vurdering af hele ekstremiteten
Inspektion

Fejlstillinger?
Led systematisk efter fejlstillinger i hele underekstremiteten, også i fodbuen
Asymmetrier?
I ankelregionen noteres asymmetrier i akillessenens forløb ned mod calcaneus, normalt foreligger 4-7° valgusstilling
Hydrops?
Væske i ankelleddet kommer til syne ved udfyldning af de peritendinøse recessene bagtil på begge sider af akillessenen, eller ved hævelse fortil som svarer til talocruralleddet
Funktionsvurdering

Gang og løb (idrætsudøvere særligt)
Symmetri og halten vurderes ved gang og løb
Hoppetest
Sidde på hug uden at løfte hælen fra underlaget
Viser om der er fuld og symmetrisk bevægelighed ved dorsalfleksion i ankelleddet
Sidde på hug provokerer både triceps surae og ankelleddet fortil, således at reduceret funktion kan skyldes patologi i begge disse strukturer
Palpation

Aktuelle strukturer
Laterale malleol, mediale malleol, os naviculare, sinus tarsi, forløbet af peroneussenerne og tibialis posterior senen
Palper ankel- og subtalarled
Positiv Tinels tegn
Udløst ved let banken over n. tibialis posterior tyder på tarsaltunnelsyndrom
Passiv bevægelighed

Laterale ligamenter er langt oftere afficeret end de mediale ved skader
Gøres med fleksion i knæleddet
Sammenlign med modsat side
Normale bevægelsesudslag er
Dorsalfleksion 20°
Plantarfleksion 30-50°
Pronation 15-30°
Supination 45-60°
Dorsal- og ventralfleksion
Vurderes i talocruralleddet
Smerter i yderstilling ved forceret plantar- eller dorsalfleksion kan tyde på bageste (balletankel) eller forreste impingement (fodboldankel)
Inversion og eversion
Bevægeligheden i subtalarleddet kan vurderes med talus fikseret, men undersøges ofte med talus fri
Smerter i maksimal inversion eller eversion kan tyde på osteokondral skade
Isometriske tests - undersøgelser for tendinit

Isometrisk dorsalfleksion
Isometrisk ventralfleksion
Isometrisk supination
Isometrisk pronation
Specielt

Stresstest

Sammenlignes med modsat side
Forreste skuffetest
Placer foden i 10-15° plantarfleksion og træk foden fremover
Ruptur af lig. talofibulare anterior vil give øget forskydning fremover ved forreste skuffetest
Giver normalt mindre end 2 mm glidning, mens total ligamentruptur giver glidning på 4 mm eller mere
Talar tilt-test
Placer foden i 20-30° plantarfleksion og supiner/inverter forsigtigt
Hvis også lig. calcaneofibulare er rumperet, vil der være øget supination
Balancetest

Bruges til vurdering af sansemotorisk funktion
Udføres ved at lade patienten stå på et ben med det andet i 90° fleksion i knæet, med armene over kors og med blikket rettet fremover
Normal
Står 1 minut på et ben
Bruger kun foden til korrektioner i mere end 45 sekunder
Let patologisk
Står 1 minut på et ben
Skal flere gange korrigere med cirkelbevægelser. Også ankelkorrektioner
Patologisk
Står 1 minut, og er kun nede med det andet ben af og til
Kan ikke bruge foden til korrektioner. Bruger hele tiden kroppen for at korrigere balancen
Meget patologisk
Er ikke i stand til at stå på et ben i mere end nogle få sekunder
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Ved mistanke om reumatisk sygdom er SR, CRP, urinsyre og reumaserologi aktuelt
Andre undersøgelser

Røntgen
Ved frakturmistanke
Kan vise artrose i anklen og skader på talus
Er aktuelt i udredningen af forreste eller bageste impingement, hvor knogletilvækst eller accessoriske knogler ofte kan ses i sideprojektion
Knoglescintigrafi
Kan være nyttig ved mistanke om osteokondrale frakturer eller stressfrakturer
Ultralyd?
CT eller MR
Særlig aktuelt ved dybe smerter i ankelleddet. Er særlig egnet med henblik på patologi i talus og ved subkondrale skader
Tiltag og råd
Henvisninger

Ved større skader eller hvor man mangler kompetence til at hjælpe patienten adækvat
Råd

Førstehjælp i form af nedkøling, elevation, kompression og aflastning
Evt. NSAID
Evt. ubelastede ledmobiliseringsøvelser ved ligamentskader efter nogle dage samtidig med aktiv optræning
Forebyggelse
Et struktureret program for opvarmningsøvelser har vist at kunne forebygge knæ- og ankelskader blandt unge mennesker som dyrker idræt (Ib) 1
Et struktureret balance-træningsprogram viste sig i et studie at være mere effektivt end traditionelle styrke og konditionsøvelser i forebyggelsen af ankeldistorsioner hos idrætsudøvere på højskoler (Ib) 2
Illustrationer
Billeder

Ankel, sidebillede, rtg. normale fund
Ankel skråbillede, rtg. normale fund
Plancher eller tegninger

Ruptur af laterale ankelligamenter
Laterale ankelligamenter, tegning
Mediale ankelligamenter, tegning
Ankelskelet lateralt, tegning
Ankelskelet bagfra, tegning
Ankelligament bagfra, tegning
Patientinformation
Hvad findes af skriftlig patientinformation

Ankelskade

Question 3

Hofte-, bækken- og lyskesmerter

Answer 3

Hofte-, bækken- og lyskesmerter
Oprettet: 10.02.2010

Basisoplysninger
Definition

Hofte-, bækken- og lyskesmerter kan opstå af en lang række tilstande i hoften og fra læsioner andre steder som udstråler til hoften 1
Disse smertetilstande kan også give udstrålende smerter til andre områder
Hoftesmerter fortil er mere hyppige, end hoftesmerter lokaliseret bagtil
Tendinose
Smertetilstande i senefæster blev tidligere betegnet som tendinitter. I dag foretrækkes benævnelsen tendinose som udtryk for, at der foreligger degenerative granulomatøse forandringer og næppe egentlige betændelsesforandringer 2
Forekomst

I almen praksis ses der ca. en patient med hoftesmerter en gang hver anden uge
I et studie fra USA rapporterede 14% af personer over 60 år om hoftesmerter i løbet af de foregående seks uger, tilstanden var hyppigere blandt kvinder 3
Idrætsudøvere
Hoftesmerter er hyppigst blandt balletdansere (44%), fodboldspillere (13%) og løbere (11%) 4
Blandt løberne rapporteres om hofte- eller bækkenskader hos 2-11% 5
I svenske materialer er det vist, at lyskesmerter udgør mellem 5-13% af alle fodboldskader hos mænd og ca. 4% hos kvinder 6
Diagnostiske overvejelser

Afklar først om smerten er lokaliseret fortil, lateralt eller bagtil i hoften
Vurder om tilstanden er opstået pludseligt eller gradvist, om visse bevægelser eller stillinger reproducerer smerterne, disponerende aktiviteter, effekt af at gå og vægtbelastning
De fleste diagnoser stilles på grundlag af den kliniske undersøgelse, dvs. sygehistorie og fysisk undersøgelse
Symptomerne ved kroniske lyskeskader er ofte diffuse, ukarakteristiske og ofte med gener fra flere områder samtidig, bl.a. på grund af udløsning af sekundærsmerter
Hvorfor henvender patienten sig?

Patienten søger læge på grund af smerter og funktionsnedsættelse
Diagnostiske faldgruber

Stressfraktur
I øvre femurende og i rami ossis pubis, særlig ramus inferior
Optræder særlig hos idrætsudøvere som løber meget på hårdt underlag
Lyskehernier eller bugvægssvaghed
Svulster
ICPC-2

L13 Symptom/klage fra hofte
ICD-10

M70 Bløddelsgigt opstået v belastning, overbelastning el tryk
M71 Anden sygdom i slimsæk
M76 Entesopatier på ben
M79 Anden bløddelsreumatisme IKA
Differentialdiagnoser
Hoftesmerter fortil, gradvis eller spontan debut

Hofteartrose
Er den hyppigste årsag
Forekommer først og fremmest hos ældre, udvikler sig gradvist
Smerter ved bevægelse, stivhed i hofteleddet, gener ved vægtbelastning
Nedsat bevægelighed, særlig indadrotation
Røntgenologiske forandringer
Fraktur
Hyppigst hos ældre
Traume, tidligere lårhalsbrud, kendt kræftsygdom, evt. steroidbrug
Ved brud kan ekstremiteten være udadroteret, abduceret og forkortet
Smerter ved enhver form for bevægelse
Røntgen vil almindeligvis vise frakturen
Avaskulær nekrose
Disponerende faktorer er langvarig steroidbrug eller alkoholmisbrug
Dyb smerte i lysken (værk), låret og evt. sæderegion
Begrænset bevægelighed og smerte i hofteleddet
Inflammatorisk artrit
Morgenstivhed eller ledsagende systemiske symptomer
Tidligere episoder med inflammatorisk artrit
Reduceret bevægelighed og smerter ved passiv bevægelse
Udrift i acetabular-skålens kant (labrium)
Aktivitetsrelaterede skærende smerter i lysken, indersiden eller fortil på låret
Dybe klikkende fornemmelser, kan give “låsninger” i hoften
Positiv Thomas fleksions-ekstensions test
Tumor?
Hoftesmerter fortil, belastnings- eller idrætsrelaterede skader

Iliopsoas bursit
Mindre hyppig
Indebærer inflammation af bursa mellem iliopsoas-musklen og det iliopectinale fremspring på bækkenkanten
Skyldes overbelastning, akut traume eller leddegigt
“Klikken og aflåsning” i hofteleddet
“Snapping hip”-undersøgelser er positive
Strækskade eller tendinose i hoftens fleksormuskulatur
Overbelastning eller idrætsskade
Muskelømhed over afficeret muskel eller sene
Smerten provokeres frem ved isometrisk test
Stressbrud i collum femoris
Kan forekomme hos idrætsudøvere eller hos personer med udtalt osteoporose
Smerten øges ved vægtbærende aktiviteter
Reduceret bevægelighed
Adduktor seneskader
Er den mest almindelige årsag til lyskesmerter
Lokal palpationsømhed over adduktormusklerne, og smerter ved isometrisk kontraktion
Ultralyd eller MR-undersøgelse kan vise seneskade
Adduktortenotomi kan være aktuelt ved langvarige gener
Symfysebetændelse
Distinkt palpationssmerte over symfysen
Oftest forværring af smerten ved aktiv adduktion
Rtg. af symfyse viser usurer, sklerose, cyster eller periostale belægninger
Laterale hoftesmerter

Trochanter bursit (gluteus medius patologi?)
Er relativt almindeligt hos ældre personer, kvinder:mænd=4:1
Opstår spontant og gradvist
Kroniske smerter og ømhed over laterale del af hoften, over trochanter major
Tilstanden er traditionelt blevet opfattet som en trochanter bursit. Men nyere studier kan tyde på, at mange tilfælde skyldes udrift eller tendinit i m. gluteus medius 7
Dysfunktion i m. gluteus medius
Reduceret hofteabduktion og positiv Trendelenburgs test (sensitivitet og specificitet ca. 70%)
Ømhed over gluteus medius
Trochanter tendinit eller tractus iliotibiale syndrom (“snapping hip”)
Er almindeligt hos idrætsudøvere
Skyldes gentagne bevægelser af tractus iliotibiale over trochanter major
Laterale hoftesmerter og klikken når man går, jogger eller cykler
Positiv Obers test
Meralgia paræstetica
Et nerveafklemningssyndrom af n. cutaneus femoris lateralis
Ses oftest blandt midaldrende
Tilstanden er først og fremmest karakteriseret ved hyperæstesi anterolateralt på låret, men ca. 1/4 klager over laterale hoftesmerter 8
Følelsesløshed, prikken og brændende smerter
Smerten forværres ved ekstension af hoften, og når man går
Tryk over nerven kan reproducere smerterne
Hoftesmerter bagtil

Skyldes ofte en årsag udenfor hofteleddet
Lave rygsmerter
Som følge af slidforandringer i lumbale disci, facetledsplager, spondylolyse/ spondylolistese og spinalstenose
Røntgen eller MR vil kunne påvise evt. patologi
Dysfunktion i SI-leddene
Kontroversiel diagnose
Smerter på bagsiden af hoften og i sæderegion hos løbere
Der kan være asymmetri af bækkenet
Piriformissyndromet
Tilstanden skyldes en nerveafklemning
Piriformissyndromet opstår ved en irritation af n. ischiadicus, der hvor den går ud af bækkenet på forsiden af musculus piriformis
Lidelsen opstår oftest hos veltrænede personer med kort, kraftig og muligvis dårlig udstrakt muskulatur, men forekommer også hos ikke-idrætsudøvere
Piriformissyndromet er karakteriseret ved smerter omkring tuber ischii, som ofte kommer i siddende stilling med let flekterede hofter (f.eks. bilkørsel)
Gener fra ekstensor eller rotator-muskulaturen
Ofte sammenhæng med overbelastning eller idrætsaktiviteter
Smerterne provokeres ved isometrisk test på ekstensor- og rotator-muskulaturen, evt. ømhed i gluteal-muskulaturen
Hyppige årsager hos idrætsudøvere2

Adduktortendinose
Rectus femoris-tendinose
Rectus abdominis-tendinose
Bursitis glutealis
Osteitis pubis
Brok
Inguinalhernie
Femoralhernie
Obturatoriushernie
Sjældnere årsager blandt idrætsudøvere2

Iliopsoastendinose
Trochantertendinose
Klassisk snapping hip
Stressfraktur i rami ossis pubis
Stressfraktur i femurskaftet
Lyskeinsufficiens
Nerveafklemningssyndrom
Palpationsømhed over nervus ilioinguinalis eller nervus iliohypogastricus
Smertefri efter nerveblokade med lokalbedøvelse
"Referred pain" fra ryggen
Bechterews sygdom
Iliosakralledssmerter
Calvé-Legg-Perthes sygdom
Gynækologiske lidelser
Urogenitale årsager

Symptomer fra urinveje, vandladningsbesvær, lækage
Underlivssmerter, evt. blødninger eller fluor vaginalis
Ved gynækologisk undersøgelse udelukkes tumores i ovarier
Referred smerte fra ryg

Smerter eller stivhed i ryggen, evt. tidligere rygsygdom
Typisk er at belastninger forværrer både ryg- og lyskesmerter
Sygehistorie
Centrale elementer

Lokalisation

Fortil, laterale eller bageste del af hoften?
Alder

Ældre
Er mere udsatte for degenerative forandringer og trochanter bursit
Yngre
Stressbrud, iliopsoas stræk eller bursit og tractus iliotibiale syndrom
Hvordan har smerterne udviklet sig

Pludselig eller gradvis debut?
Akut debut tyder på skader i bløddelene, evt. fraktur
Bevægelser eller stillinger som udløser smerter?
Hvilke strukturer kan være involverede?
Prædisponerende aktiviteter?
Effekt af gang og vægtbelastning?
Klikken over hoften?
Kan indikere iliopsoas bursit
Almensymptomer

Feber, slaphed, nattesved, vægttab, natlige smerter, kendt kræftsygdom, kendt immuninsufficens?
Tænk på kræftsygdom, infektion
Klinisk undersøgelse
Generelt

Udfør tests som afklarer
fejlstillinger - i ryggen, bækkenet, hofterne
bevægelighed i hofteregionen
muskelstyrke
smerteudløsende bevægelser
Lokaliser smerterne
Inspicer
Ryggen, bækkenets og hofternes stilling og bevægelighed
Stående
Ved gang
Palper
Processus spinosi ved mistanke om spondylolistese
SI-leddene
Direkte palpationsømhed
Indirekte ved kompressionstest, dvs. hoftebenskammene presses hårdt mod hinanden
Lyskebrok? Palper ved host
Palper de forskellige muskelgrupper samtidig med, at isometrisk test udføres
Trochanterområdet er ømt ved bursit eller tendinit
N. cutaneus femoris lateralis ved lyskebåndet lige medialt for spina iliaca anterior superior - tryk på nerven kan give ubehag, som bestyrker mistanken om meralgia paræstetica
Specielt

Sammenlign de to hofteled
Passiv bevægelighed i hofteleddet

Afdækker om der foreligger et kapsulært (degenerativt) mønster
I rygleje
Tjek fleksion, abduktion, adduktion
I bugleje
Tjek ekstension, indadrotation, udadrotation
Artrose - mest typiske fund er indskrænket indadrotation 9
Piriformissyndromet - kan udløse smerter ved tuber ischii ved kraftig indadrotation og strakt hofte
Isometriske tests

Afdækker om der foreligger et kontraktilt mønster, dvs. lidelser i muskelsene-apparatet
Test for smerteprovokation og muskelstyrke, smerter ved muskelfæstet tyder på tendinose, evt. afrivningsbrud
I rygleje
Tjek fleksion, abduktion, adduktion
I bugleje og 90° fleksion i knæleddet
Tjek ekstension, indadrotation, udadrotation
Hvad bør testes?
Fleksion - tester iliopsoas og rectus femoris
Abduktion - glutealmusklerne, piriformissyndromet, evt. svækket abduktionsevne kan tyde på gluteus medius muskel-dysfunktion
Adduktion - skader på adduktormusklerne
Udadrotation - glutealmuskulaturen
Indadrotation - adduktormusklerne
Ekstension - gluteus maximus
Tjek også quadriceps og hamstrings
Specielle tests

Fabers test (SI-led)
Flekteret, abduceret og udadroteret hofteled + flekteret knæled
Knæet føres ned mod lejet lateralt
En positiv test udløser smerte fra hoften eller SI-leddet
Har en sensitivitet på 88% for intra-artikulær patologi blandt idrætsudøvere, men specificiteten er klart ringere 10
Trendelenburgs test (gluteusmuskulaturen)
Patienten står med sin vægt på den afficerede ekstremitet
Testen er positiv, hvis bækkenet på modsat side synker ned og indikerer en svag eller smertefuld gluteus medius muskel
Ludloffs test (iliopsoas)
Fleksion af hoften ca. 90° og indadrotation af femur mod modstand
Evt. løfte benet med strakt knæ, siddende på en stol, fra 90°
Smerter dybt i lysken tyder på affektion af senefæstet til iliopsoas på trochanter minor
Thomas’ test (iliopsoas)
Modsat hofte er maksimalt flekteret, mens den symptomatiske hofte bevæges fra fuld fleksion til fuld ekstension
Ufuldstændig ekstension er tegn på kort og afficeret iliopsoas
Et dybt klik som mærkes ved palpation, kan indikere en rift i labrium
“Snapping hip”-manøvre (tractus iliotibialis)
Undersøgerens ene hånd placeres i lysken, mens hoften passivt flekteres, abduceres og udadroteres og returneres så til neutral position
Et palpabelt klik under sidste fase af manøvren indikerer iliopsoas bursit
Obers test (tractus iliotibialis)
Patienten ligger på siden med hofterne og knæene flekterede
Den øvre del af ekstremiteten ekstenderes passivt og sænkes mod lejet
Laterale hoftesmerter og stramhed kan indikere tractus iliotibiale syndrom
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Ved mistanke om systemisk sygdom:
Hb, SR, CRP, hvide blodlegemer
Andre undersøgelser

Røntgen
To projektioner
Indiceret ved holdepunkter for traume, osteoporose, kræftsygdom, højdosis behandling med kortison eller ved alkoholmisbrug
Kan påvise fraktur, artrose, avaskulær nekrose
Stressfraktur er som regel ikke synlig, før der dannes callus omkring brudlinjen
Osteitis pubis giver et “mølædt” udseende af knoglen ind mod symfysen, ofte bilateralt
Kroniske tendinitter og bursitter kan give kalkudfældninger
CT eller MR?
Hvis ordinære røntgenbilleder og konservativ behandling ikke sikrer en diagnose
MR er den foretrukne undersøgelse ved skader hos idrætsudøvere 11
MR kan demonstrere forandringer både i knogle, brusk og bløddele 12
Knoglescintigrafi
Påviser stressfraktur tidligt
Kan også bruges til påvisning af osteitis pubis og spondylolyse
Ultralyd?
Diagnostisk artrocentese?
Artroskopi?
Tiltag og råd
Henvisninger

De flest tilfælde kan håndteres i almen praksis
Hvis der er vedvarende gener på trods af konservativ behandling, er det aktuelt med henvisning, evt. videre udredning
Evt. rtg. af bækken og hofte: sakroiliit?/avulsionsfraktur?/coxartrose?
Evt. rtg columna: spondylolyse?/anden patologi?
Herniografi ved mistanke om brok - operation kan være nødvendig ved brok
Nerveblokade aktuelt ved mistanke om indeklemning af nerve
Indlæggelser

Ved brud
Råd

Behandlingen er som udgangspunkt konservativ:
Rådgivning generelt
Undgå smerteudløsende aktiviteter
Evt. antiflogistikabehandling i akut fase
Illustrationer
Billeder

Collum femoris fraktur
Hofteledsartrose
Plancher eller tegninger

Tractus iliotibialis
Tegning af lyskehernie
Tegning af femoralhernie

Question 4

Hæl- og fodsmerter

Answer 4

Basisoplysninger
Definition

Dokumentet omtaler primært belastningslidelser i foden og hælen - ikke traumer
Lidelser i foden skyldes meget ofte en forkert vægtoverføring og trykbelastning (biomekaniske ændringer) 1
Foden skal bære kropsvægten, og personer, der har fejlstillinger i fødderne eller er overvægtige, er mere disponeret for fodproblemer
Ved de fleste af de nævnte fodproblemer i denne oversigtsartikel er der dyberegående artikler i Lægehåndbogen.
To hovedtyper fejlstilling
Platfod
Hulfod
Klinisk anatomi

Foden består af 26 knogler, 33 led, mere end 100 ligamenter og en række muskler
En fedtpude under hælen virker stødabsorberende
Figur som viser sener, bursa og nerver. Figur som viser tarsal tunnellen
Fodens normale bevægelser ved løb

Foden sættes ned
Foden føres mod underlaget i let supineret stilling, så hælen træffer underlaget med ydersiden af hælpuden
Støttefasen
Med hælen fast plantet mod underlaget foretager hælen en pronationsbevægelse, til fodsålen rammer underlaget
Fra at være supineret kommer hælen nu over i en normal stilling, foden låses op og bliver mere føjelig og tilpasser sig underlaget, mens læggen roterer indad
Afsættet
Forfoden presses mod underlaget, hælen løftes, og foden supineres
Forfoden “låses”, og foden bliver stiv, hvilket giver et godt afsæt
Svingfasen
Foden forberedes på ny kontakt med underlaget
Platfod, konsekvenser

Pronationsfod ( figur)
Medfører overpronation og valgusstilling af hælen ved belastning, øget indadrotation af tibia med øget belastning på indersiden af læggen, knæet og patellofemoralleddet
Supinationsbevægelsen ved afsæt bliver for lille til at låse foden og noget af kraften i afsættet tabes
Fejlstillingen øger risikoen for belastningslidelser i underekstremiteten og reducerer præstationer i idrætsgrene som højde- og længdespring
Hulfod, konsekvenser

Cavusfod
Der foreligger høj længdebue og ofte en dybtliggende forreste del af 1. metatars
Ved belastning kommer forreste mediale del af foden for tidlig ned mod underlaget, pronationsbevægelsen bliver for lille, foden “låses” dermed ikke op, og den forbliver stiv under hele belastningsfasen
Stødabsorptionen bliver dårlig og resulterer i betydelig belastning på plantarfascien, mellemfodsknogler og fedtpuden under metatarserne
Udøvere med hulfod kan hævde sig godt i idrætsgrene, hvor der indgår spring eller hop.
Behandling er i lette til moderate tilfælde stødabsorberende indlæg. I svære tilfælde specielt tilpassede sko.
Forekomst

Ganske almindelige gener
Ca. 40 % af voksne amerikanere oplever fodproblemer 2
Diagnostisk tankegang

Børn
Hyppige problemstillinger er platfod, vækstforstyrrelser som fører til aseptisk nekrose i mellemfods knogler (Köhler I og II), smertefuld hævelse på hælen (Haglunds hæl)
Voksne
Hyppige tilstande er plantar fasciitis, hælpudegener, kallositeter, metatarsalgier, stressbrud, tendinit i m. peroneus brevis, artritter, hallux valgus, hammertæer
Idrætsudøvere
Udover at stille diagnosen skal man også identificere evt. anatomiske eller biomekaniske disponerende faktorer, samt afsløre evt. træningsfejl
Fodsmerter kan være del af en systemsygdom, f.eks. diabetes og arteriosklerose, eller del af et radikulært smertesyndrom, f.eks. iskias
Hvorfor henvender patienten sig?

Mange (40 % på årsbasis) har fodsmerter, men kun et fåtal søger læge
ICPC-2

L17 Symptom/klage fra fod/tå
ICD-10

M65 Betændelse i ledkapselhinde og seneskede
M67 Andre sygdomme i ledkapselhinder og sener
M70 Bløddelsgigt opstået v belastning, overbelastning el tryk
M72 Fibroblastsygdomme
M77 Andre entesopatier
Differentialdiagnoser
Stressbrud

Årsag
Kan forekomme i både metatarser, calcaneus, talus, naviculare og omliggende knogler 3
Belastningsrelateret
Både platfod og hulfod er disponerende faktorer
Forekomst
Særlig blandt idrætsudøvere med stor belastning på fødderne, f.eks. løbere, springere
Brud i naviculare er hyppigere end talus, særlig ved idrætter, hvor der kræves sprint
Symptomer og tegn
Akut debut og smerter som forværres ved belastning, stråler gerne ud i foden
March fraktur er træthedsbrud i en metatars
Kliniske fund
Lokal palpationsømhed
Positiv hoppetest
Andre undersøgelser
Scintigrafi er førstevalg3, 4
Ved positiv scintigrafi suppleres ofte med MR- eller CT-undersøgelse for at adskille stressreaktion fra stressbrud
Fasciitis plantaris

Årsag
Kronisk smertetilstand ved fascia plantaris tilhæftning på calcaneus
Skyldes en kronisk traktion, ofte med mikrorupturer i senevævet
Hulfod, platfod og meget løb på hårdt underlag er de almindeligste disponerende faktorer
Forekomst
Almindelig årsag til hælsmerter, særlig blandt idrætsudøvere
Symptomer og tegn
Smerter ved belastning er lokaliseret under foden bagtil
Stivhed om morgenen
I tidlig fase kun start smerter, senere mere vedvarende smerter
Kliniske fund
Ved palpation angiver patienten smerter svarende til fasciens fæste fortil på hælbenet
Andre undersøgelser
Røntgen kan udelukke andre årsager. Evt. påvist hælspore har begrænset betydning
Akillestendinit

Årsag
Overbelastning som giver peritendinøs inflammation
Reduceret blodtilførsel og hypoksi er en hypotese for udvikling af smerter i regionen
Forekomst
Er vanlig hos fysisk aktive personer
Symptomer og tegn
Smerte og stivhed i hælregionen
I tidlig fase kommer symptomerne almindeligvis før fysisk aktivitet, de svinder under opvarmning og kommer igen efter fysisk aktivitet, senere hindres aktiviteten af symptomerne
Hævelse og lokal ømhed
Kliniske fund
Ofte smertefuld fortykkelse af seneområdet
Ved langvarige gener kan der hos nogle palperes små knuder i senen
M. triceps surae er ofte øm, og der er let reduceret dorsalfleksion i ankelleddet
Andre undersøgelser
Sjældent nødvendig
Ultralyd og MR
Bursitis calcanei

Årsag
Bagerste del af hælen har to bursae, som kan blive inflammerede
Bursa retrocalcaneale - lokaliseret mellem calcaneus og akillessenen
Bursa retroachilles - lokaliseret mellem akillessenen og huden
Almindeligste årsag til inflammation er dårlig tilpasset fodtøj med en stiv bagre kant, som gnider mod fæstet for akillessenen
Forekomst
Rammer som regel midaldrende og ældre mennesker
Forekommer også blandt idrætsudøvere
Sygehistorie
Hælsmerten lindres, når patienten går uden sko
Smerten er ofte værst, når patienten starter en aktivitet, som udløser hælsmerterne, tilstanden bliver så forbigående bedre efter opvarmning
Kliniske fund
Rød og hævet hud ved den afficerede bursa
Bursa er øm ved direkte palpation
Andre undersøgelser
Normalt ikke nødvendige
Tarsal tunnel syndrom

Årsag
Indeklemning af tibialisnerven eller dens grene hvor den/de passerer under fleksorretinaklet i niveau med anklen eller længere distalt. Den hyppigste årsag er ganglier, der ses i 1/3 af tilfældene
Forekomst
Forholdsvis sjælden tilstand
Sygehistorie og fund
Smerte, paræstesier, brændende følelse fra medialsiden af ankelen og ud i foden, sjældnere kan det stråle op i underbenet
Affektion af sensorisk nerve giver mere afgrænset smerte, affektion af motorisk nerve giver mere diffus lokalisation
Andre undersøgelser
MR-scanning kan evt. være nyttig ved vurderingen af til grundliggende årsag
Måling af nerveledning viser ændring i de fleste tilfælde
Dysfunktion i tibialis posterior senen

Årsag
En degenerativ tilstand (tendinose) som opstår af ukendt årsag i tibialis posterior senen hos en ellers rask person
Forekomst
Forekommer oftest hos kvinder over 40 år. Prævalens angives til ca. 10 % hos ældre kvinder
Sygehistorie og fund
I starten smerter på medialsiden af foden og evt. hævelse over senen bag mediale malleol
Hvis senen brister, opstår der platfod
Andre undersøgelser
Diagnosen er klinisk, kun undtagelsesvis tages der røntgen
Hælpudeirritation

Årsag
Hælpuden befinder sig direkte under calcaneus, - det er en fedtpude som virker som et hydraulisk, trykabsorberende lag
Den kan udsættes for stødskade(r) som kan medføre blødninger i fedtpuden og knusning af de bindevævsseptae, som holder fedtvævet på plads
Derved mindskes hælpudens stødabsorberende egenskaber, og der opstår irritation af periost på calcaneus
Forekomst
Hyppigst blandt ældre og overvægtige, samt blandt idrætsudøvere
Sygehistorie og fund
Hælsmerter ved belastning
Symptomerne ligner dem, man ser ved plantar fasciitis, men er almindeligvis mere diffuse
Hælpudesmerter involverer det meste af den vægtbærende del af calcaneus, mens smerten ved plantar fasciitis er centreret nær tuber calcaneus
Smerterne stråler sjælden fremad, og dorsalfleksion af tæerne øger ikke smerten
Tiltag
Aflastning med støddæmpende såler, evt. tilpasning af specialsåler med udsparing for det mest smertefulde punkt, evt. hælkop med støddæmpende pude
Generel aflastning, evt. med krykker i 2-3 uger
Evt. forsøge gentagne injektioner af lokalanæstesi
Prognose
Kan give langvarige smerter
Haglunds hæl

Årsag
Kronisk irritationstilstand i bagre calcaneus-apofyse
Forekomst
Sjælden
Mest almindelig i alderen 6-12 år, oftere hos drenge
Symptomer og tegn
Hælsmerter som forværres ved belastning og bedres i hvile
Halten
Kliniske fund
Hævelse og ømhed over hælen svarende til tuberositas calcanei
Tågang kan være smertefuld
Andre undersøgelser
Røntgen kan vise karakteristiske fund med uregelmæssig calcaneus-apofyse
Köhlers sygdom

Årsag
Er en aseptisk nekrose i mellemfoden
Det skelnes mellem Köhler I, med affektion af os naviculare, og Köhler II, med affektion af anden eller tredje metatarshovede
Forekomst
Ikke usædvanlig
Rammer især drenge i alderen 3-6 år, men ses også hos ældre børn
Symptomer og tegn
Smerter og halten
Kliniske fund
Hævelse og lokal ømhed, af og til også rubor og varme
Andre undersøgelser
Røntgen viser karakteristiske fund
Sesamoidit

Årsag
Stød og træk på sesamknogler under caput af 1. metatars
Overbelastning kan udløse en inflammatorisk reaktion i bløddelene omkring sesamknoglen
Tåløbere, idrætsudøvere som løber på forfoden, er specielt udsat for denne lidelse
Forekomst
Ikke helt usædvanlig
Symptomer og tegn
Smerter under storetåens grundled ved belastning
Kliniske fund
Lokal ømhed og evt. lidt hævelse over den aktuelle sesam knogle
Andre undersøgelser
Scintigrafi kan vise øget opladning
Behandling
Aflastning
NSAID
Justering af træningsbelastning og evt. løbemåde
Bedre sko, støddæmpende sko eller såler, evt. ekstra sål med udsparing ud for det smertefulde område
Ved kroniske gener kan kirurgi med ekstirpation af sesambenet overvejes
Hallux rigidus

Årsag
Skader mod storetåens grundled kan bevirke øget bruskdannelse på ledkanten
Medfører indskrænket bevægelighed
Forekomst
Almindelig tilstand
Symptomer og tegn
Smerter i storetåens grundled ved bevægelser som medfører dorsalfleksion i leddet, f.eks. løb, skiløb, spring
Kliniske fund
Ømhed særlig på dorsalsiden af leddet, evt. hævelse
En prominerende bruskkant kan ofte palperes opad og medialt
Dorsalfleksionen er reduceret og smertefuld
Andre undersøgelser
Røntgen kan vise eksostosedannelse på ledkanten
Hallux valgus

Årsag
Anatomiske afvigelser i foden, ofte forfodsplatfod
Forekomst
Hyppig tilstand, særlig blandt ældre kvinder
Symptomer og tegn
Tiltagende ubehag med udvikling af en fast hævelse på medialsiden af caput af 1. metatars
Huden over hævelsen kan blive rød, irriteret og øm
Kliniske fund
Typiske forandringer med lateral vinkling af storetåen, breddeforøget forfod, evt. hammertåstilling af anden og tredje tå
Andre undersøgelser
Røntgen viser typiske forandringer
Urinsyregigt, arthritis urica, podagra

Årsag og forekomst
Recidiverende akut artrit i perifere led, hyppigst hos midaldrende mænd, lange remissionsperioder mellem anfaldene
Symptomer og tegn
Anfaldet udvikler sig til et maksimum i løbet af nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig, og selv den mindste berøring er ubehagelig
Kliniske fund
Oftest monoartikulær 5, og oftest lokaliseret til storetåens grundled, men kan forekomme i andre led og som bursit
Det aktuelle led er hævet og rødt, evt. er der hudafskalning efter anfaldet, synlige tophi er et sent tegn
Andre undersøgelser
CRP og SR kan være forhøjet, urinsyre kan være normal
Polarisationsmikroskopi af ledvæske viser uratkrystaller. Det kræver erfaring og et specialmikroskop
Reumatoid artrit

Årsag
Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særlig afficerer synovia i led
Forekomst
Rammer 1-2 % af befolkningen, hyppigst blandt kvinder
Symptomer og tegn
Oftest polyartrit som starter snigende i perifere led, progredierer centripetalt og symmetrisk, kan også debutere som monoartrit
Kliniske fund
Artritfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
Afficerer ofte almentilstanden
Andre undersøgelser
Høj SR, ofte positiv anti-CCP, typiske røntgenologiske fund
Synovit bør have været tilstede i mindst seks uger, før diagnosen stilles 6
Metatarsalgi

Årsag og forekomst
Forekommer ganske ofte hos personer med forfodsplatfod, hvor 2.-4. metatarshovede ligger dybere end normalt
Det opstår let hammertåstilling af tæerne, og metatarshovederne bliver udsat for større belastning end normalt
Periost og bløddele omkring caput af disse metatarser bliver efterhånden irriterede
Symptomer og tegn
Smerter ved belastning
Kliniske fund
Palpationsømhed over metatarshovederne plantart
Ofte foreligger forfodsplatfod med begyndende hallux valgus-stilling
Andre undersøgelser
Ikke påkrævet
Behandling
Aflastning i kort periode
Tilpasning af indlægssål som korrigerer, løfter op under tværbuen i foden
Prognose
God ved tidlig korrigering af tværbuen
Mortons neurom

Årsag
Nerveknude mellem to metatarser
Nerven mellem 3. og 4. tå er mest udsat for at blive klemt, irriteret og med udvikling af neurom
Forekomst
Hyppigst blandt personer med forfodsplatfod
Symptomer og tegn
Smerter i forfoden ved gang og løb
Kliniske fund
Smerter ved tryk i mellemrummet mellem metatarserne, lige proksimalt for caput af disse, med udstråling til de aktuelle tæer
Evt. nedsat sensibilitet
Ved at trykke forfoden sammen fra side til side og dorsalflektere tæerne kraftigt, vil smerterne ofte kunne fremprovokeres
Andre undersøgelser
MR-scanning kan vise en evt. fortykkelse af nerven
Cuboid syndromet

Årsag
Plantar subluksation af terningebenet (os cuboideum)
Peroneus longus-senen passerer på undersiden af terningebenet og kan irriteres og udløse smerter
Forekomst
Tilstanden ses oftest efter langvarig løbetræning
Symptomer og tegn
Smerter langs lateralsiden af foden under og lidt bag laterale malleol
Generne forøges ved belastning
Kliniske fund
Palpationsømhed over peroneussenen, hvor denne går ind under hælbenet
Ømhed også midt under foden, svarende til undersiden af os cuboideum
Behandling
Forsøg at reponere terningbenet ved at trykke det på plads i dorsal retning
Læg patienten på maven, bøj knæleddet 90°, grib foden med begge hænder så tommelfingrene ligger mod fodsålen under terningbenet
Gør en hurtig passiv plantarfleksion samtidig som du presser hårdt mod terningebenet
Et tydeligt klik tyder på vellykket reponering
Ved mislykket reposition kan manøvren gentages, evt. efter injektion af lokalbedøvelse
Efter repositionen skal terningebenet holdes på plads med en lille opbygning af sålen midt under foden
Træningsaktivitet kan genoptages gradvis
Tarsale sammenvoksninger

Årsag
Tarsal koalition er en deformitet, som skyldes unormal sammenvoksning mellem to eller flere tarsale knogler
Det skelnes mellem tre typer: Fibrøse (syndesmose), kartilaginøse (synkondrose) og ossøse (synostosis) fusioner
Calcaneonavicular koalition er hyppigst (50 %), mens ca. 35 % har en talocalcaneal (subtalar) koalition
Forekomst
Er ukendt, men er lavere end 1 % 7
Kliniske fund
Tilstanden er bilateral hos omtrent halvdelen
Talocalcaneal koalition er ofte forbundet med betydelig valgusdeformitet af bagfoden, stiv og smertefuld platfod og nedsat subtalar bevægelighed
Andre undersøgelser
Røntgen skråbilleder kan påvise calcaneonavicular koalition, mens talocalcaneal koalition let kan overses 8, 9, 10, 11, 12
CT- eller MR-scanning er som regel ikke påkrævet
Neuropatisk artropati

Årsag
Destruktive ledskader som følge af svækket smertefølelse og proprioception, bl.a. ved diabetes
Leddene bliver dårligere beskyttet mod gentagne mikrotraumer, og manglende signaler medfører, at patienten fortsætter aktiviteter, som egentlig burde være stoppet (hvis der havde været normal følelse) 13
Følgende områder kan være involveret: Forfoden (metatarsophalangeal leddene og interfalangeal leddene), tarsometatarsal leddet (Lisfranc’s led) og bagfoden (subtalarled og ankelled)13
Forekomst
Fraktur-dislokation af Lisfranc’s led er et af de almindeligste fund ved neuropatisk artropati ved diabetes
Symptomer og tegn
Fodsmerter
Andre undersøgelser
Opdages med almindelig røntgen, men tidlige forandringer fanges bedre med MR-scanning og scintigrafi
MR-scanning kan også fange infektioner
Andre tilstande

Iskias
Perifer cirkulationssvigt
Ewings sarkom - sjælden 14
Sygehistorie
Centrale elementer

Hvad tror patienten selv det kan være?
Traume?
Hævelse?
Tid
Hvornår debuterede generne?
Kom symptomerne akut (stressbrud) eller gennem nogen tid (plantarfasciit)
Relation til forskellige typer belastning og arbejde?
Idrætsudøver - tyder på overbelastning 15
Ensidig belastning på hårdt underlag?
Hvilesmerter? Natlige smerter?
Startsmerter?
Ubehagets karakter
Brændende, prikkende, følelsesløshed - tyder på perifert nerve tryk 16
Skotøj
Skæv slitage?
Tilfredsstillende fjedring og støddæmpning?
Tidligere behandlingsforsøg?
Systemsygdomme?
Diabetes
Arteriosklerose
Rheumatisk sygdom
Psoriasis
Klinisk undersøgelse
Generelt

Inspektion
Generel eller lokal hævelse, farveændring, hudfortykkelse
Fejlstillinger
Ses bedst når patienten står
Tage evt. fodaftryk
Se efter slidtage på skotøj
Idrætsudøvere bør vurderes både stående, gående og gerne ved løb på løbebånd
Vurder hele underekstremiteten, bækkenet og ryggen
Se efter skoliose, anisomeli, intoing, varus- og valgusstilling i knæene, malrotation i læggene, stramme akillessener
Palpation
Lokal ømhed og varme?
Palper benede fremspring og senefæster
Direkte tryk og indirekte tryk i fodens længdeakse vil udløse smerter ved stressbrud i en metatars
Perifer puls
Funktionsundersøgelser
Nedsat bevægelighed i foden (midttarsalleddene, MTP-leddene og tåleddene) tyder på artrit eller artrose
Isometrisk testning
Akillessenen
M. peroneus brevis ved smerter langs lateralsiden af foden
Er i øvrigt af mindre værdi
Specielt

Neurologisk vurdering
Ved mistanke om radikulær udstråling eller lokalt nervetryk
Perifer cirkulation
Ved diabetes mellitus eller perifer arteriosklerose
Palper puls i a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Blodprøver
Ved mistanke om inflammatoriske og reumatiske lidelser
Andre undersøgelser

Røntgen
Er et vigtig diagnostisk hjælpemiddel i den initiale udredning af patienter med fodsmerter 17
Ved mistanke om fraktur, artrose, infektion og kroniske smerter af ukendt årsag
Skråbilleder viser ledfladerne til calcaneus, talus, naviculare og cuboideus knoglerne
En langvarig plantar fasciitis giver ofte en næbformet forkalkning, hælspore, ved fæstet af fascien på calcaneus
Præoperative vurderinger af hallux valgus og hammertå
Scintigrafi
Er førstevalg ved mistanke om stressbrud
Kan vise forandringer allerede efter 1-2 døgn efter bruddet
MR-scanning
Er ikke rutinemæssig indiceret, men kan være nyttig til at stille præcise diagnoser, vejlede i behandlingsvalg og bedømme respons på behandling17
CT-scanning
Kan være nyttig ved stressbrud, som ikke vokser sammen - påviser evt. pseudartroseudvikling
Tiltag og råd
Henvisninger

Ortopædkirurg når operation kan være aktuel
Ved uklare gener eller hvis tilstanden ikke bedres ved behandling
Råd

Afhænger af årsagen til patientens smerteproblem
Justering af skotøj bør tilrådes, hvis fejlstillinger og unormale trykbelastninger foreligger
Evt. pasning af hud med creme og trykaflastende plaster ved kallositeter
NSAIDs er aktuelle ved inflammatoriske tilstande, nogle gange også steroidinjektioner
Fysioterapi ved tendinitter og ledbåndskader
Hos idrætsudøvere er basis for behandlingen at ændre udøverens belastningsmønster, både ved korrigering af træningsfejl og evt. aksefejl
Illustrationer
Plancher eller tegninger

Fodskelet fra siden
Fodskelet ovenfra

Question 5

Håndsmerter

Answer 5

Basisoplysninger
Definition

Med håndgener menes smerter, svulster, fejlstillinger og neurologiske symptomer som giver nedsat funktion i håndled, hænder og fingre
Forekomst

Håndgener er meget almindelige i befolkningen
Diagnostisk tankegang

Årsagen findes som regel hvor smerten eller symptomet er lokaliseret, men smerter fra håndled kan stråle op mod albuen
Ofte vil diagnosen være klar efter anamnese, hurtig inspektion, funktionstest og palpation
Hvorfor henvender patienten sig ikke?

Fordi årsagen ofte er kendt, og generne rimelig hurtigt går over, opsøger de færreste læge
Diagnostiske faldgruber

Fraktur
Infektion
Seneruptur
Kanalis carpi syndrom
ICPC-2

L11 Symptom/klage fra håndled
L12 Symptom/klage fra hånd/finger
ICD-10

M00 Purulent ledbetændelse
M01 Artritis v infekt. og parasit. sygdommme KA
M02 Reaktive artritter
M03 Postinfektiøse og reaktive artritter v sygd. KA
M05 Seropositiv leddegigt
M06 Andre former for leddegigt
M07 Psoriatisk artropati og artropati v tarmlidelse
M08 Leddegigt hos børn
M09 Leddegigt hos børn v sygdomme KA
M10 Urinsur gigt
M11 Andre former for krystalartropati
M12 Andre artropatier
M13 Andre artritter
M14 Artropatier v andre sygdomme KA
M15 Slidgigt i flere led
M255 Ledsmerter
M626 Muskelspændinger
M65 Betændelse i ledkapselhinde og seneskede
M67 Andre sygdomme i ledkapselhinder og sener
M70 Bløddelsgigt opstået v belastning, overbelastning el tryk
M77 Andre entesopatier
M796 Ekstremitetssmerter
Differentialdiagnoser
Tendinit, generelt

Ofte som følge af akut eller repetitiv overbelastning
Smerter særlig ved brug af hånden, funktionstab
Smerten fremprovokeres ved isometrisk test af aktuelle sene/muskel
Ledproblem

Hævelse, smerte, nedsat funktion, evt. varme i led
Nedsat bevægelse i leddet ved passive og aktive test
Nervus medianus skade, karpaltunnelsyndrom

Kompression af n. medianus ved håndleddet, sjældnere i albuen (pronator teres syndrom, suprakondylær fraktur) eller i aksillen (skulderluksation)
Symptomerne tiltager ofte om natten eller når armen holdes i ro. Det hjælper at ryste eller massere hånden
Sensibilitetstab på fingerspidserne gør det vanskeligt at håndtere små objekter (f.eks. nåle), patienten har problemer med at vride klude
Smerter, paræstesier og sensibilitetsudfald på volarsiden af hånden tilsvarende nerven, de 3 radiale fingre. Lammelse og atrofi af tommelfingerens korte abduktormuskel, reduceret kraft ved fleksion af 3 radiale fingre og opposition af tommel
Nervus ulnaris skade

Skyldes som regel kompression eller stød mod nerven i sulcus ulnaris i albuen, evt. beskadigelse ved håndleddet eller kompression af nerven volart på ulnarsiden af håndleddet (cykelrytter)
Patienten får smerter og paræstesier i 4. og 5. finger, pareser og atrofi af ulnarisinnerverede små håndmuskler, i udtalte tilfælde klohånd
Sensorisk tab i 2½ ulnare fingre dorsalt, 1½ ulnare fingre palmart og ulnare del af hånden
Nervus radialis skade, drophand, Saturday night palsy

Skyldes tryk mod radialisnerven ved midterste bagerste del af humerus, evt. nerveskade ved humerusfraktur, evt. ved skulderluksation
Skaden sker hyppigst under dyb søvn i alkoholpåvirket tilstand ved at overarmen bliver udsat for tryk mod bagsiden
Strækfunktionen i håndled og fingre er lammet
Sensorisk udfald dorsalt mellem tommel og pegefingers metacarpal knogler
Rheumatoid artrit

Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom som især afficerer synovialmembranen i led
Rammer 1-2 % af befolkningen, hyppigst blandt kvinder
Oftest polyartrit som starter snigende i perifere led, progredierer centripetalt og symmetrisk, kan også debutere som monoartrit
Artritfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
Høj SR, ofte positiv reumatoid faktor, typiske røntgenologiske fund
Morgenstivhed >30 min.
Infektion

Rødme, ømhed og hævelse
Lokaliseret udenfor led
Seneruptur

Fejlstilling
Reduceret aktiv bevægelighed
Nedsat kraft ved bestemt bevægelse
Ikke usædvanlig ved tenosynovit ved reumatoid artrit
Svulster

I knogler giver ofte palpabel hævelse
I sener kan de give funktionssvigt og palpabel hævelse
Ganglion: Cystisk, geléholdig, godartet “svulst” udgået fra ledkapsel eller seneskede
Artrose

Belastningssmerter
Palpationsømhed
Indskrænket bevægelighed
Brud

Fejlstilling efter traume
Direkte og indirekte ømhed på brudsted
Del af generaliseret smertesyndrom

Fibromyalgi
Sygehistorien
Centrale element

Varighed?

Patienter med ganglion og Dupuytrens kontraktur kan have haft dette i længere tid med beskedne gener
Tendinitter i håndleddet har gerne kortvarig sygehistorie med betydelige smerter og funktionstab
Senerupturer giver funktionstab, som regel uden smerter
Skade eller overbelastning?

Hvordan generne opstod, er ofte til diagnostisk hjælp
Ledsmerter?

Observeret hævelse? Hævelse diffust på fingre - eller lokaliseret til led? fingerringe bliver for små?
Spørg om springfinger fænomener
Typiske hverdagsproblemer: Vride, løfte. Lidt specifikke, men hører med
Dactylitepisoder (fortykkede fingre, pølsefingre)? Obs psoriasis artrit
Døgnveksling med smerter og stivhed morgen? Hvilesmerter (RA) eller kun ved belastning (OA)?
Infektionstegn?

Varme, rødme, smerte, nedsat funktion?
Sår eller stik?
Feber?
Infektionstendens?
Andre lokalisationer?

Affektion af andre led og begge hænder (eks. Heberdenske knuder med artrose i fingrenes yderled)
Tommelens grundled bliver hyppigst ramt
Fibromyalgi, patienten oplever diffus eller artikulær hævelse i hænderne uden at disse kan registreres objektivt
Udstråling?

Smerterne kan stråle både i distal (hyppigst) eller proksimal retning
Årsagen er som regel at finde, hvor smerten debuterer
Paræstesier?

Ved paræstesier og stivhed vil døgnvariation, forværring om natten, kunne indikere nervekompression
Familiær disposition?

Ved mistanke om artrose eller reumatisk sygdom
Klinisk undersøgelse
Generelt

Patienten observeres under samtalen
Spontane bevægelser
Aflastning eller ikke-brug
Systematisk inspektion

Se efter tegn til infektion og fejlstilling
Dorsalsiden
Muskulær atrofi - generelt eller lokalt?
Se i spatium interosseum mellem metacarperne: Ofte atrofi ved inaktivitet
Se på 1. dorsale interosseum mellem 1. og 2. metacarp: Normal fylde?
Evt. bed patienten lave en O - palpere
God muskelfylde. Siger meget om brug/inaktivitet
Neglene
Psoriasis? Clubbing? Hypertrofisk osteoartropati (HOC)? Urglas (KOL?) Nikotingule?
Huden
Præget af manuelt arbejde (hyperkeratose, småsår)?
Volarfladen
Muskelfylde
Atrofi?
Thenar og hypothenar udgør det meste af muskelmassen volart. Slunkne/ fyldige?
Hud
Palmart erythem? Pustulosis palmoplantaris? Keratose?
Prominens bøjesener - evt. med strækkedeficit?
Hud klam, glinsende - sympaticus - bange?
Håndled
Normale akser?
Følger efter radiusfraktur med forkortning + radialdeviation af hånden?
Ulnardeviation af håndled? Jfr. reumatoid artrit
Normale hudfolder/rynker eller hævelse?
Ganglion/ganglier?
Inspektion under udførelse af aktive bevægelser:
Volar + dorsal fleksion 140°
Palpation

Palper det smertefulde område og nærliggende led
Led efter tegn på ømhed og inflammation som ved tendinit eller artrit
Håndled
Faldtraume i sygehistorien? - taget sig for, vedvarende smerter? Palper os scaphoideum i anatomisk snusdåse
Springfinger?
Palper bøjesenerne 2-5 i hånd og fingre
Neurologiske test

Sensibilitet
Nervus radialis
Sensorisk udfald på dorsalsiden af 1.-3. finger og radialt på håndryggen, eventuelt også radialt på dorsalsiden af armen
Nervus medianus
Nedsat sensibilitet for stik/smerte volart på de 3½ radiale fingre
Nervus ulnaris
Sensorisk udfald over lillefingerens pulpa
Motorik
Nervus radialis
Drophånd, strækfunktionen i håndled og fingre svigter, hvilket giver en meget dårlig udgangsstilling for brug af de raske muskler i hånden
Nervus medianus
Manglende evne til opposition af tommelen - patienten prøver at berøre basis af 5. finger mod modstand
Manglende evne til fleksion i interfalangealleddene i de tre radiale fingre
Nervus ulnaris
Afhænger af grad og varighed af skade
Pareser og atrofi af ulnarisinnerverede små håndmuskler
Hyperekstension af fingrene i MCP-leddet og fleksion i PIP-leddet
I udtalte tilfælde klohånd
Funktionstest

Passive funktionstest af håndled og fingre

Test bevægeligheden ved
Fleksion
Ekstension
Radial deviation
Ulnar deviation
Testrespons
Nedsat passiv bevægelighed, kapsulært mønster, er som regel lige udtalt i alle retninger:
Ved artrose, artrit eller fraktur i håndleddet er der lige meget nedsat fleksion og ekstension, mens radial og ulnar deviation er nærmest normal
Isometriske funktionstest af håndled og fingre

Test maksimal kraft ved
Fleksion
Ekstension
Radial deviation
Ulnar deviation
Fingerfunktion
Testrespons
Positive isometriske test
Tendinit giver smerter ved isometrisk test af aktuelle sene og ofte lokal hævelse
I tommelfingeren kan der foreligge de Quervain's stenoserende tendinit (senen til m. extensor pollicis brevis og m. abductor pollicis longus)
Tenosynovit kan i tillæg give følelig eller endog hørbar krepitation (kartoffelmel), samt "triggerfinger" og "spring finger"
Specifikke test

Mistanke om karpaltunnelsyndrom

Tinels tegn
Perkuter over håndrodskanal
Reproduktion af symptomer er positiv test
Phalens test
Maksimal volarfleksion i 30-60 sekunder
Reproduktion af symptomer er positiv test
Begge tests angives at have sensitivitet og specificitet i området 40-80 % 1
De Quervains tenosynovit

Stenoserende tenosynovit
Smerter omkring radiale processus styloideus - i krydsningen mellem senerne til m. extensor pollicis brevis og m. abductor pollicis longus
Test
Patienten knytter hånden med tommelfingeren inden i. Undersøger fører hånden ulnart
Sætter senerne på stræk - smerter?
Ledsmerter

Artralgi? Artrit? Artrose?
Inspektion
Synlig hævelse håndled - obs ECU?
Hævelse og udviskede rynker MCP/PIP/DIP
Obs det er vanskelig at vurdere hævelse hos patienter med meget underhudsfedt og hos personer med manuelt arbejde
Obs hud og negle - jfr. psoriasis artrit
Inspicer knytte- og strækkeevne i fingrene - alle 10 samtidig - husk at se volart
Palpation
Test kraft for samlet håndtryk
Meget sensitiv markør for smerter/synovit i håndled, fingerled
Normal kraft: Meget usandsynligt at der er artrit i håndled
Smertefuldt? Instabilt? Nedsat kraft? Variation i kraft - aggravation?
MCP-led
Stukning 2.-5. finger: Smerter?
Palpere et og et led
Obs ledspaltens beliggenhed
PIP
Palper PIP-leddene ved symptomer
Øget bløddelsfylde? Vanskeligt at vurdere ved let synovit eller ved meget fedt
Tommelens rodled (CMC) og DIP
Hævelse i tommelens rodled (CMC) og DIP (Heberden) evt. PIP (Bouchard)
Kun knoglehævelse? Tentativ diagnose er polyartrose (prædilektionsled)
Ved isoleret hævelse DIP. Tænk psoriasis artrit
Diabetiske håndproblemer

Stive hænder
Pater-noster-stilling
Mangelfuld ekstension af fingerled generelt
Øget forekomst af fleksortenosynovit - springfingre
Øget forekomst af nervekompression - obs karpaltunnelsyndrom
Obs neuropati som komplikation
Test sensibiliteten i fingre og fødder
Ved kombineret polyneuropati og medianuskompression kan det give problemer at håndtere insulinsprøjter
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

SR ved mere diffuse og reumatisk prægede smerter
CRP, SR og L+D ved infektionstegn
Andre undersøgelser

Røntgen kan være indiceret efter skader og ofte ved mistanke om artrose eller artrit i finger - eller håndled
Tiltag og råd
Henvisninger

Brud og alvorlige lidelser skal henvises til relevant specialist
Kroniske lidelser henvises eventuelt efter at almen praktis læge har udført adækvat udredning og behandlingsforsøg
Nerve kompression
Indlæggelser

Kan være aktuelt ved alvorlig infektion, komplicerede brud og/eller senerupturer
Råd

De færreste har behov for speciel behandling udover information og råd, da mange håndgener ikke er udtalte og går over af sig selv eller med lidt ro og aflastning, f.eks. i form af slynge eller bandage
Ved inflammation og artrose kan NSAID give positiv effekt, det kan også forsøges ved diffuse reumatiske gener
Fysioterapi kan forsøges ved tendinit/ tendosynovit som trækker i langdrag for evt. tilpasning af ortoser eller instruktion i udspænding og øvelser
Lokal steroidinjektion kan være aktuelt ved håndledstendinitter, tommelartrose, karpaltunnel syndrom og ved triggerfinger
Hvis egen læge er usikker på diagnose og terapi, kan undersøgelse hos fysioterapeut med speciel kompetence være nyttig
Drop finger (ruptur af ekstensorsenen til distale phalanx) behandles med skinne i 3-6 uger. Andre rupturer bør henvises til ortopædkirurg for behandling
Illustrationer
Billeder

Normalt håndskelet, røntgen
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

De færreste har behov for speciel behandling
Tilstanden går i regelen over af sig selv eller med ro og aflastning
Total passivitet (armen i slynge) skal dog undgås.

Question 6

Kroniske muskelskeletsmerter hos børn

Answer 6

Basisoplysninger
Centrale kildeværk

Dokumentet er baseret på to artikler i American Family Physician 1, 2
Definition

Muskelskeletsmerter hos børn er hyppige
Smerterne kan være vanskelige for børn at karakterisere og kan skabe ængstelse hos barn og forældre
Årsagen til kroniske muskelskeletsmerter hos børn, som har associerede systemsymptomer, kan være vanskelige at fastslå
Dette dokument fokuserer på underliggende rheumatiske eller alvorlige sygdomme
Forekomst

Muskelskeletsmerter hos børn er hyppige. I et amerikansk befolkningsstudie angav 16% af skolebørn smerter i arme eller ben 3
Diagnostisk tankegang

Børn med usædvanlige symptomer eller abnorme fund bør vurderes grundigt
En logisk og konsistent vej til diagnosen er nødvendig for at behandle smerten og dens årsager effektivt, samt at undgå langsigtede komplikationer af ubehandlet sygdom
Årsagerne til muskelskeletlidelser hos børn er mange 4, og anamnesen og den objektive undersøgelsen er vigtig i differentialdiagnostikken 5
Diagnostiske faldgruber

“Vokseværk” kan være en fejlagtig forklaring på smerter, der stammer fra alvorligere rheumatiske eller maligne sygdomme
ICPC-2

L01 Symptom/klage fra cervikalregion
L02 Symptom/klage fra ryg
L03 Symptom/klage fra lænd
L07 Symptom/klage fra kæbe
L09 Symptom/klage fra arm
L10 Symptom/klage fra albue
L11 Symptom/klage fra håndled
L12 Symptom/klage fra hånd/finger
L13 Symptom/klage fra hofte
L15 Symptom/klage fra knæ
L16 Symptom/klage fra ankel
L17 Symptom/klage fra fod/tå
L20 Symptom/klage fra led IKA
L28 Nedsat funktion/handicap vedr. muskel/skeletsystem
L29 Symptom/klage fra muskel/skeletsystem IKA
L88 Reumatoid artrit
ICD-10

M06 Andre former for leddegigt
M07 Psoriatisk artropati og artropati v tarmlidelse
M08 Leddegigt hos børn
M09 Leddegigt hos børn v sygdomme KA
M12 Andre artropatier
M13 Andre artritter
Differentialdiagnoser
Ikke-reumatiske årsager

Er langt hyppigere end reumatiske årsager
Eksempelvis forstuvninger, muskelstræk, patellofemoralt smertesyndrom, stressbrud, osteokondrosis ( Scheuermanns sygdom, Osgood-Schlatters sygdom)
Dermatomyosit kan give typisk udslæt, artrit og svaghed
Inflammation i intervertebralskiven (diskit), spondylose med eller uden spondylolistese og malignitet bør vurderes i udredningen af rygsmerter hos børn
Mange arvelige tilstande med ikke-artikulære manifestationer (f.eks. hæmofili, seglcelleanæmi) kan præsentere sig med artrit eller periartikulær smerte
Andre sjældne årsager til muskelskeletsmerter hos børn inkluderer myofasciel smerte og kronisk recidiverende multifokal osteomyelit 6
Benigne natlige ekstremitetssmerter hos børn

Årsag
Kaldes også “vokseværk”
Den nøjagtige patofysiologi er ikke kendt, tilstanden er ikke associeret til den pubertale vækstspurt, men synes at være forbundet med vækst generelt 7
Forekomst
Forekommer hos ca. 35% af børn i alderen 4-6 år, men kan forekomme helt op til slutningen af teenageårene 8
Symptomer og tegn
Krampesmerter i låret, på forsiden og bagsiden af læggen
Smerten opstår typisk aften eller nat, kan vække barnet fra søvnen og er forsvundet om morgenen
Tilstanden giver ingen halten
Kliniske fund
Klinisk undersøgelse er normal både under og efter episode
Andre undersøgelser
Yderligere diagnostiske tests er unødvendige
Prognose
Forældrene forsikres om, at der ingen langtidsskader er af denne tilstand
Benignt hypermobilitetssyndrom

Årsag
Tilstand karakteriseret ved hypermobile led
Bindevævssygdomme som Marfans syndrom og Ehlers-Danlos’ syndrom bør overvejes
Ofte positiv familieanamnese
Forekomst
Forekommer typisk hos unge piger før (3-10 år) eller i ungdommen
Prævalens er estimeret at være 8-20% 9
Symptomer og tegn
Intermitterende smerter om natten
Præsenterer sig med muskelskeletsmerter samtidig med generel hypermobilitet i leddene uden ledsagende medfødte syndromer
Kliniske fund
Forskellige kriterier for hypermobilitet foreligger, inkluderet evaluering af mobilitet af tommel i forhold til underarm; grad af hyperekstension i metakarper, albuer og knæ; evnen til at placere håndflader på gulvet med strakte knæ
Andre undersøgelser
Er som regel irrelevante
Opfølgning
Tilstanden bør følges, men barn og forældre bør forsikres om, at det er en godartet tilstand
Henvisning overvejes ved mange gener
Langvarige smerter tilsiger revurdering af tilstanden
Behandling
Hvis generne interfererer med daglige aktiviteter, kan det være nødvendigt for barnet at ændre sin fysiske aktivitet midlertidigt eller modtage fysioterapi
Malign sygdom

Malign sygdom kan give muskelskeletsmerter hos børn
Årsag
De hyppigste er osteosarkom, Ewings sarkom, rhabdomyosarkom, leukæmi, lymfom8
Forekomst
Kræft forekommer hos ca. 1 af 6.000 børn per år, og akut lymfoblastær leukæmi har en årlig incidens på 1-5 per 100.000 10
Patienter med andre typer kræft kan også præsentere sig med uspecifikke gener som feber, knogle- og ledsmerter
Maligne muskelskeletsvulster udgør 5-10% af alle maligne neoplasmer i barneårene
Symptomer og tegn
Malign sygdom præsenterer sig hyppigst i form af smerter
Smertefulde led, knoglesmerter, almensymptomer 11
Kliniske fund
Dårlig almentilstand, ledhævelser
Andre undersøgelser
Unormale cellelinjer på hæm-status
Rtg. kan vise patologiske fund
Juvenil reumatoid artrit

Årsag
Vedvarende artrit i et eller flere led i mere end 6 uger, som debuterer før fyldte 16 år og hvor andre årsager er ekskluderet
Der skelnes mellem tre undertyper: pauciartikulær, polyartikulær og systemisk. Skellet går i forhold til antal led, som involveres i løbet af de første seks måneder efter sygdomsstart 12, 13
Forekomst
Estimeret prævalens er 1 per 1.000 14
Symptomer og tegn
Symptomerne kan udvikles langsomt
Almensymptomer som slaphed, feber og udslæt forekommer
Morgenstivhed og halten er hyppig, smerte er ofte mindre udtalt 15
Øjenbetændelse (uveit) er i mange tilfælde den mest generende manifestation, men mange af disse patienter er asymptomatiske 16
Kliniske fund
Objektive tegn til en eller flere artritter
Andre undersøgelser
Diagnosen indebærer at udelukke en lang række andre sygdomme som borreliose, leukæmi, infektion i knogler eller led, psoriasis, inflammatorisk tarmsygdom, streptokokinfektion, blødningsforstyrrelse, vaskulit
Laboratorieprøver hverken stadfæster eller afkræfter diagnosen. SR kan være normal
Spondylartropatier

Årsag
Er en gruppe tilstande karakteriseret ved den klassiske kliniske triade med artrit, entesit (inflammation og ømhed ved senetilhæftninger) og HLA-B27-positivitet
De hyppigste spondylartropatier er ankyloserende spondylit, reaktiv artrit, psoriatisk artrit og artritter knyttet til inflammatorisk tarmsygdom
Positiv familieanamnese er hyppig
Forekomst
Total prævalens er estimeret til 2 per 1.000 17
Ankyloserende spondylit og reaktive artritter optræder almindeligvis efter 13 årsalderen
Symptomer og tegn
Entesit - manifesterer sig typisk som ankelsmerter, hælsmerter, Achilles apofysit, ryg- eller hoftestivhed. Smerten er gerne værst mod slutningen af dagen
Juvenil ankyloserende spondylit - kliniske træk inkluderer lumbale rygsmerter, langvarig morgenstivhed som bedres med aktivitet, og artrit i et eller flere perifere led. Smertefulde iritter er hyppige
Reaktiv artrit - beskriver en heterogen gruppe med aseptiske inflammatoriske artritter og er den hyppigste form for inflammatorisk polyartrit blandt drenge ældre end 13 år. Tilstanden opstår typisk efter en gastrointestinal infektion eller en ikke-gonoroisk uretrit. Akutte, asymmetriske artritter i underekstremiterne er typisk. Smertefulde iritter/konjunktivitter
Kliniske fund
Entesit - lokale fund forenelig med tendinitter/ tendinoser
Juvenil ankyloserende spondylit - kliniske fund som spinalsmerter, artrit eller entesit; HLA-B27 positivitet; familieanamnese med lignende sygdom; og associerede symptomer som uveit og kolit
Reaktiv artrit - fund af inflammatorisk artrit
Andre undersøgelser
Laboratorieprøver er vigtige for at udelukke andre sygdomme
Ankyloserende spondylit - HLA-B27 er som regel positiv, ANA oftest negativ, trombocyttal og SR kan være forhøjet
Reaktiv artrit - HLA-B27 er som regel positiv, ANA ofte negativ
Akut reumatisk feber eller artrit relateret til streptokokinfektion

Årsag
Immunreaktion mod streptokokinfektion
Vedvarende artrit kan indikere artrit relateret til streptokokinfektion
Forekomst
Rammer oftest børn i skolealder
Symptomer og tegn
Migrerende artrit 2-3 uger efter streptokokfaryngit hos 50-80% 18. Involverer typisk store led som knæ, ankler, håndled og albuer
Artritten varer sjældent længere end én uge
Typisk udslæt
Kliniske fund
Kardit kan give alvorlig komplikation. Kan på sigt give klapsygdom og hjertesvigt
Andre undersøgelser
Forhøjet SR og CRP
Serologi - tegn på nylig gennemgået streptokokinfektion (høj titer af antistreptolysin-O antistoffer)
Behandling
Tilstanden kan forebygges med adækvat antibiotikabehandling af halsbetændelsen
Henoch-Schönleins purpura

Årsag
Er en vaskulit, som afficerer hud, tarm, nyrer og led med et typisk klinisk billede
Ofte udløst af en øvre luftvejsinfektion
Forekomst
Forekommer typisk i skolealderen (incidens 14 per 100.000), men også tidligere
Symptomer og tegn
Udslæt
Hos 25% er sygdommen forudgået af ledsmerter eller artrit, som også ellers er hyppige symptomer 19
Typisk triade er purpura, kolikprægede mavesmerter og artrit
Kliniske fund
Petekkier
Hypertension kan foreligge
Andre undersøgelser
Hæmaturi og proteinuri ved nyreinvolvering
Systemisk lupus erytematosus

Årsag
Er en kronisk, recidiverende, potentielt fatal inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer som hud, muskelskeletapparatet, blodkar og nyrer
Forekomst
10-15% af patienterne med SLE er børn
Hyppigere hos unge og blandt piger
Symptomer og tegn
Smertefuld, typisk symmetrisk artrit
Kan foreligge feber, vægttab og slaphed
Udslæt, lymfadenopati, CNS-relaterede symptomer
Kliniske fund
Artritfund
Evt. smertefrie mundsår
Andre undersøgelser
Høje ANA-titer (typisk > 1:640) 20; kan foreligge anti-dobbeltstrenget DNA hos ca. 70%, anti-Smith antistoffer hos ca. 30%, antikardiolipin antistoffer (hos op til 65% af børn med sygdommen) 21; mulig tilstedeværelse af lupus antikoagulant og antifosfolipid antistoffer; cytopeni hos 70%; evt. lavt serum komplement; evt. tegn på nefrit 22
Prognose
Er en selvbegrænsende sygdom, som ikke giver varige sekvelae, hvis nyrerne ikke skades
Sygehistorie
Centrale elementer

Hyppighed af smerter?
Varighed af smerter?
Hvor hurtigt kom smerterne?
Hurtigt indsættende smerter tyder på traume, sepsis, hæmartrose eller malignitet
Smerte, som er kommet over flere dage, tyder på infektion eller reaktiv artrit
Lokalisering af smerten?
Smerte lokaliseret til andre områder end led kan være relateret til bindevæv eller muskulatur 23
Muligheden for henført smerte skal overvejes, f.eks. knæsmerter ved hoftesygdom
Ledinvolvering?
Hvilke led? Hvor mange led?12, 24
Artrit i kun et led kan tyde på pauciartikulær juvenil artrit, septisk artrit eller seronegativ spondylartropati
Inflammatoriske sygdomme som polyartikulær juvenil reumatoid artrit, mixed connective tissue disease og systemisk lupus erytematosus giver almindeligvis symmetrisk artrit i mange led 25, 26
Langvarig morgenstivhed, ledhævelser og almensymptomer?
Tyder på en inflammatorisk sygdom som artrit eller vaskulit
Lindrende faktorer?
Udløsende faktorer?
Begrænsninger i daglige aktiviteter?
Hvis ja, styrker mistanken om behandlingskrævende sygdom
Ekstraartikulære symptomer?
Karakteristiske udslæt kan ledsage flere reumatiske sygdomme23, 27
I ansigtet ved systemisk lupus erytematosus
På lyseksponerede steder ved juvenil dermatomyosit 28
Et smertefuldt rødt øje kan ledsage en spondyloartropati
Forudgående infektion?
Artrit og udslæt ved Henoch-Schönleins purpura følger typisk efter en øvre luftvejsinfektion
Reaktiv artrit følger typisk efter en genitourinær eller gastrointestinal infektion
Differentialdiagnostiske karakteristika ved godartede og alvorlige muskelskelettilstande hos børn 29

Godartede
Smerte lindres af hvile og forværres ved aktivitet
Smerte ved slutningen af dagen
Natlige smerter lindres af milde smertestillende midler og massage af smertefulde områder
Ingen objekt ledhævelse
Hypermobile led
Ingen knogleømhed
Normal styrke
Normalt vækstmønster
Ingen almensymptomer
Alvorligere
Smerte lindres af aktivitet og er til stede i hvile
Smerte og stivhed om morgenen
Natlig smerte lindres ikke af milde smertestillende midler
Objektiv ledhævelse
Stive led
Knogelømhed
Muskelsvaghed
Væksthæmning, vægttab
Feber, slaphed
Klinisk undersøgelse
Generelt

Der bør udføres en generel klinisk undersøgelse for at se efter tegn til systemsygdom, samt at udelukke infektioner, skader eller onkologiske tilstande 30, 31
Almentilstand
God almentilstand mindsker risikoen for, at der foreligger en multiorgan-sygdom, dog kan et barn med et eller to led med artrit være i god form
Lymfadenopati eller hepatosplenomegali?
Kan være forbundet med malign sygdom eller inflammatoriske sygdomme som systemisk lupus erytematosus
Udslæt?
Er typisk for patienter med akut reumatisk feber, Henoch-Schönleins purpura og systemiske former af juvenil artrit
Gottrons papulo-erytematøse plaques over ekstensorfladerne på knoglerne?
Er patognomonisk for juvenil dermatomyosit23,28
Specielt

Muskelskeletundersøgelsen kan vise artrit eller myosit
Artrit
Lokal varme, hævelse, indskrænket bevægelighed, evt. beskytter barnet leddet
Selv om dette er klassiske inflammationstegn, så kan de være minimale og vanskelige at påvise selv ved juvenil artrit
Muskelmasse og styrke
Bør også vurderes
Langvarig artrit kan føre til forstørret knogle eller muskelatrofi 32, 33
Proksimal muskelsvaghed er til stede ved juvenil dermatomyosit og kan let overses, hvis styrken af de aksiale muskler ikke bliver undersøgt
Fokal ømhed eller afvigelse kan tyde på ortopædiske eller onkologiske tilstande mere end på inflammatoriske lidelser 34
Opfølgning

Mange reumatiske tilstande udvikler sig gerne over uger til måneder29
Tæt opfølgning for at se udviklingen af tilstanden anbefales
Tilbagegang af symptomerne og fortsat fravær af komplikationer vil være betryggende for barnet og familien i forhold til mistanken om evt. kronisk inflammatorisk sygdom
Modsat, forværring af tilstanden, vil tilsige yderligere udredning evt. henvisning til specialist
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Laboratorieprøver er vigtige ved mistanke om inflammatorisk sygdom og kan bidrage til at udelukke bekymringsvækkende diagnoser som infektion og malignitet
Valg af tests afhænger af barnets kliniske tilstand
De nyttigste prøver i almen praksis er hæm-status, SR og ANA1
Normale hæm-status, SR og negativ ANA reducerer sandsynligheden for infektion, kræft og systemisk lupus erytematosus
Reumatologiske laboratorieprøver
Kan bekræfte en klinisk mistænkt diagnose, men er ikke diagnostiske i sig selv
Ikke tage disse prøver ukritisk. Det drejer sig om lavprævalente tilstande, hvilket gør at positiv prædiktiv værdi bliver lav 35
Detaljer om de enkelte tests

Hæm-status
Bør tages tidligt i vurderingen af kroniske ledsmerter eller klinisk mistanke om SLE
Leukocytose eller trombocytose
Er tegn på inflammation og infektion
Leukocyttal er typisk normalt hos børn med juvenil reumatoid artrit og hos 2 af 3 børn med leukæmi
Forhøjede leukocytter og trombocytter kan foreligge ved systemisk debut af juvenil reumatoid artrit
Cytopeni
Kan være udtryk for systemisk lupus erytematosus22 og malignitet30
SR
Bør tages tidligt i vurderingen af kroniske ledsmerter eller smerter som er ud af proportion med de kliniske fund
Forhøjet SR er tegn på inflammation eller infektion
Høj SR og lavt antal blodplader kan være udtryk for malignitet30
Kan være normal ved artrit 36
Kan være forhøjet ved infektion, juvenil reumatoid artrit og systemisk lupus erytematosus, men kan ikke skelne mellem forskellige årsager til inflammation
ANA
Kan være forhøjet ved systemisk lupus erytematosus, vaskulit, juvenil reumatoid artrit
Er positiv hos 10-40% af raske børn 37
Titer over 1:320 har højere sandsynlighed for at være udtryk for inflammatorisk sygdom20
Der er øget risiko for iridocyklit ved ANA-positiv juvenil reumatoid artrit 38
Reumatoid faktor
Test på juvenil reumatoid artrit
Angives at have sensitivitet på 70% og specificitet på vel 80% for leddegigt 39, 40, 41, men på grund af lav prævalens er den positive prædiktive værdi lav i almen praksis
Testen er nyttig i specialistpraksis i udredningen af juvenil reumatoid artrit, systemisk lupus erytematosus og “mixed connective tissue disease”
Anti-dobbeltstrenget DNA
Bruges i diagnostikken af systemisk lupus erytematosus og til at kvantificere sygdomsaktiviteten hos patienter med bekræftet diagnose22
Angives at have en sensitivitet på omkring 70% hos børn med SLE
HLA-B27 genotype
Bruges i diagnostikken af spondylartropati og ved familieanamnese med psoriasis, inflammatorisk tarmsygdom, artrit og rygsmerter
Forekommer normalt hos 7-10% 42
Angives at have sensitivitet på 85% og specificitet på 95% for spondylartropati 43, men lav prævalens af sygdom gør testen mindre egnet i almen praksis
Andre undersøgelser

Røntgen
Er relevant i den tidlige evaluering af patienter med stærke led eller knoglesmerter
Bruges til at se efter knogletumores30,34, 44, brud, kronisk osteomyelit
Er normalt ved juvenil reumatoid artrit og tidlig osteomyelit
Unormalt hos kun ca. 40% med leukæmi 45. Også andre kræftsygdomme hos børn mangler karakteristiske røntgenfund, således at hos de fleste børn med malign sygdom vil røntgen være normal31,45, 46
MR, CT
Vurderes ved tvetydig eller uklar klinisk undersøgelse 47, 48
Relevant for at se efter periartikulær inflammation, tumores, bruskpatologi4
Er mere sensitiv end røntgen til at påvise malignitet og inflammatoriske tilstande som sakroiliit34, 49,47
Brug af kontrastmiddel øger sensitiviteten i forhold til inflammation
Skeletscintigrafi
Kan være effektiv til at påvise tidlige knoglelæsioner
Ekkokardiografi
Bruges i udredningen af patienter med systemisk lupus erytematosus med hjertesymptomer
Kan påvise perikardievæske hos patienter med systemisk juvenil leddegigt og perikardial gnidningslyd
Bruges i evalueringen af kardit ved akut reumatisk feber
Gøres ved feber, udslæt og artrit 50
Tiltag og råd
Henvisninger

Børn med uklar diagnose
Børn som kræver langvarig opfølgning af en diagnosticeret reumatisk tilstand
Det er ikke dokumenteret hos børn, men tidlig henvisning af voksne med reumatisk sygdom er forbundet med bedre prognose 51, 52
Indlæggelser

Ved mistanke om malign sygdom
Ved betydelig reduceret almentilstand
Råd

Steroider er kontraindicerede indtil malignitet er udelukket hos børn, der virker syge og som har ledsmerter og ledhævelse1
Behandling af reumatiske sygdomme hos børn bør fortrinsvis ledes af (børne)reumatolog
Initial behandling

Ved mistænkt reumatisk tilstand bør behandlingen almindeligvis begynde med et NSAID, f.eks. ibuprofen i doser på 30-40 mg/kg/dag x 3, eller naproxen i doser på 10 mg/kg/dag x 2 53, 54
NSAIDs bør tages fast for at barnet skal opnå antiinflammatorisk effekt
NSAIDs alene giver almindeligvis ikke tilstrækkelig smertelindring, hvis synovitten vedvarer. Subspecialister kan starte mere aggressiv behandling eller intraartikulære steroidinjektioner32

Question 7

Kæbesmerter

Answer 7

Basisoplysninger
Forekomst

3-7 % søger læge for sådanne gener, mest kvinder
Diagnostisk tankegang

Smerter i ansigtet og øreregionen kan have udspring i kæbeleddet
ICPC-2

L07 Symptom/klage fra kæbe
ICD-10

M05 Seropositiv leddegigt
M06 Andre former for leddegigt
M07 Psoriatisk artropati og artropati v tarmlidelse
M08 Leddegigt hos børn
M09 Leddegigt hos børn v sygdomme KA
M10 Urinsur gigt
M11 Andre former for krystalartropati
M12 Andre artropatier
M13 Andre artritter
M14 Artropatier v andre sygdomme KA
M255 Ledsmerter
M626 Muskelspændinger
M65 Betændelse i ledkapselhinde og seneskede
M70 Bløddelsgigt opstået v belastning, overbelastning el tryk
Subluksation i kæbeleddet

Almindelig, som regel asymptomatisk tilstand
Bliver ofte recidiverende, hyppigst blandt kvinder
Opleves første gang som et “smæld i øret”
Senere høres ofte et klik, når patienten åbner munden, der kan være problemer med at åbne munden
Der kan opstå luksation og patienten kan ikke lukke munden
Kæbeledsluksation

Defineret som forskydning af caput mandibulae foran tuberculum articulare
Sjælden lidelse
Traume og akut, men kan også blive habituel
Oftest bilateral, men kan også være unilateral
Kæben forskydes fremover, munden er åben og fikseret
Undersøgelse af kæbeleddet afdækker en indsænkning foran tragus, ved unilateral tilstand devierer kæben til modsat side
Periodontit, tandkødsbetændelse

Ved dårlig tandhygiejne, betændelse i tandkødet og tandfæstet
Ved forrådnelse dannes ildelugtende svovlforbindelser af bakterier i tandkødslommer eller i belægninger på tungen
Symptomer er dårlig ånde samt tandkød, der bløder let ved tandbørstning
Tandkødet bliver opsvulmet, glinsende, mørkerødt og letblødende
Smerter i tyggemuskulaturen

Stramme og ømme tyggemuskler
Kæbeledsartrit

Som regel en del af et mere udbredt sygdomsbillede
Smerter også i andre led
Kæbeledsartrose

Kroniske tyggesmerter
Rtg. kan bekræfte diagnosen
Halsinfektion

Hævelse og rubor i hals/tonsiller
Trismus, kæbespærre, kan opstå ved peritonsillær absces, muskelspasme gør, at patienten ikke kan åbne munden
Tumor

Tumor på hals eller i kæberegion, evt. metastase til området
Sygehistorie
Centrale elementer

Ensidig og akut

Skade eller infektion
Dobbeltsidig?

Led- eller muskelrelateret
Skade?

Tænk kæbeledsluksation eller fraktur
Andre symptomer

Gabeproblemer ved ledaffektion, skade eller infektion
Låsning og knagen ved ledaffektion
Klinisk undersøgelse
Generelt

Tegn til generel sygdom?
Tegn til lokal betændelse?
Specielt

Ved inspektion i munden kan man få indtryk af tandstilling, bidsymmetri og infektioner i mundhulen
Det er ømhed i kæbeledsmuskulaturen
Bevægelighed i kæbeleddet vurderes ved at patienten gaber og bider sammen
Gabeevnen kan måles med lineal mellem kanterne på over- og undertænderne. Afstanden skal være mindst 4 cm
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Laboratorieundersøgelser har mindre værdi
Andre undersøgelser

Sjælden nødvendig
Røntgenundersøgelse af kæbeleddene udføres med både åben og lukket mund, og nogle gange med tænderne sammenbidt. Begge led undersøges for at sammenligne fund
Specialundersøgelser som scintigrafi, planigrafi og CT udføres kun ved specielle problemstillinger
Tiltag og råd
Henvisninger

Henvisning til tandlæge er aktuel ved ensidige og langvarige gener, specielt ved mistanke om bid-asymmetri eller ved tandrodsabscesser
Råd

Er konklusionen, at patienten bider tænderne sammen om natten, bør patienten behandles med afspændingsøvelser og information om tilstanden
Patienterne bør rådes til at tygge maden langsommere
Bideskinne om natten kan lindre gener
NSAIDs kan ved påvist artrit eller artrose give lindring

Question 8

Ledsmerter, stivhed eller hævelse i et led

Answer 8

Basisoplysninger
Definition

Smerte lokaliseret til et led, ledsaget af hævelse, øget varme, rødme og/eller nedsat bevægelighed 1
Forekomst

Ledsmerter er en hyppig konsultationsårsag 2
Diagnostisk tankegang

Skyldes normalt krystaller (artritis urica), traume eller infektion
Smerte, hævelse, øget varme, rødme og/eller bevægelsesindskrænkning i et kapsulært mønster for det relevante led kan tyde på en monoartrit, men kan også skyldes en skade - traumatisk artrit
Ved klassisk podagra vil sygehistorie og inspektion af stortåens grundled som regel være nok til at afgøre diagnosen
Hurtig påvisning af infektion er kritisk for terapi og prognose
Hvorfor henvender patienten sig?

De fleste søger læge ved vedvarende smerter
Diagnostiske faldgruber

Bakteriel artrit
Osteomyelit
Svulster
Osteochondritis dissecans
Hæmartron
ICPC-2

L88 Reumatoid artrit
ICD-10

M05 Seropositiv leddegigt
M06 Andre former for leddegigt
M07 Psoriatisk artropati og artropati v tarmlidelse
M08 Leddegigt hos børn
M09 Leddegigt hos børn v sygdomme KA
M10 Urinsur gigt
M11 Andre former for krystalartropati
M12 Andre artropatier
M13 Andre artritter
M14 Artropatier v andre sygdomme KA
M255 Ledsmerter
Urinsyregigt, podagra

Recidiverende akut artrit i perifere led, hyppigst hos midaldrende mænd, lange perioder med remission mellem anfaldene
Oftest lokaliseret til stortåens grundled, men kan forekomme i andre led, og som bursit
Anfaldet udvikler sig til et maksimum efter nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig, og selv den mindste berøring er smertefuld
Det aktuelle led er hævet, rødt, evt. med afskalning efter anfaldet. Synlige tophi er et sent tegn
CRP og SR kan være forhøjet, urinsyre kan være normal
Polarisationsmikroskopi af ledvæske viser uratkrystaller
Reaktiv artrit

Ofte monoartrit i knæleddet, kan også præsentere sig som en polyartrit
Efter urogenital infektion - f.eks. gonoré, klamydia
Efter infektiøs tarmsygdom - f.eks. salmonella, shigella, yersinia, campylobacter
Ved inflammatorisk tarmsygdom - Morbus Crohn, ulcerøs colit
Bakteriel artrit

Ofte monoartrit i knæleddet
Risikofaktorer for opståen af septisk artrit er ledpunktur, protese indsat i hofteled eller knæled, hudinfektion, ledkirurgi, rheumatoid artrit, høj alder (>80 år) og diabetes mellitus 3
Gonoré kan give både bakteriel og reaktiv artrit, forekommer 3-4 gange hyppigere blandt kvinder 4
Ikke-gonoroisk artrit afficerer oftest knæleddet (50 %), skyldes oftest stafylokokker (60 %) 5
Husk Tbc og HIV infektion 6
Reumatoid artrit

Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særlig afficerer synovia i led
Rammer 1-2 % af befolkningen, hyppigst hos kvinder
Oftest polyartrit som starter snigende i perifere led, progredierer centripetalt og symmetrisk, kan også debutere som monoartrit, specielt hos børn
Artritfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
Høj SR, ofte positiv reumatoid faktor, typiske røntgenologiske fund
Osteomyelit

Ikke usædvanlig hos børn, hos voksne sekundært til brud eller knogleoperation
Bør også overvejes hos ældre med tegn på sløv, subakut eller kronisk infektion
Feber, kuldegysninger, smerter og ømhed i den involverede knogle
Få kliniske fund tidlig, evt. lokal ømhed
MR-scanning og scintigrafi er sensitiv tidlig, senere kommer typiske røntgenologiske fund
Traume

Hæmartron eller hydartron
Patellofemorale smerter

Forskellige tilstande i knæleddet som giver lokaliserede, forreste knæsmerter
I nogle tilfælde associeret med hydartron og lokal varme
Se knæsmerter
Menisk- eller korsbåndskade ( forreste, bagerste)

Intermitterende hydartron
Kendt skade, men traumet kan have været beskedent
Eventuelle låsninger eller svigt
Instabilt knæled, evt. positiv menisktest
Osteochondritis dissecans

Knoglefragment løsner sig fra ledfladen og danner et frit legeme i ledhulen
Tilstanden kan ramme mange led, men er hyppigst i knæet (75 %)
Patienterne er almindeligvis mellem 15 og 20 år
Typisk et eller flere traumer mod forreste del af leddet
Patienten oplever knæsmerter, låsningsfænomener og fornemmelse af at knæet svigter, hævelse
Artrose

Ældre
Hofter og knæ
Smerter, typisk startvanskeligheder
Bevægelsesindskrænkning - kapsulært mønster, afhængig af hvilket led, hård endefølelse
Som regel mindre eller ingen hævelse eller varmeforøgelse
Svulster

Oftest hos unge
Almindeligvis smerte og hævelse, der kan være indskrænket bevægelighed
Kan være lokaliseret til brusk, ben, synovia eller muskler
Knæsmerter som referred pain hos børn

Smerter i knæet skyldes ofte sygdom i hofteleddet, vanligste tilstande er septisk artrit, dysplasi, Calvé-Legg-Perthes sygdom, avaskulær nekrose af femoralhovedet
Giver haltende gang
Nedsat bevægelighed i hofteleddet
Hæmofili

Blødersygdom, recessivt X-bunden arvelig forstyrrelse i det interne koagulationssystem
Udtalt blødningstendens, bl.a. i led, muskler, urinveje
Forlænget blødningstid
Sygehistorie
Centrale elementer

Er generne lokaliseret til leddet?

Smertefuldt, ophovnet og rødt led?
Akut monoartrit
Evt. lokaliseret til hud eller andre lednære strukturer?
Debut?

Skade giver ofte hæmartron. Det kan skyldes kapsel, ledbånds- eller bruskskade 7
Langsom udvikling - kan være kronisk artrit
Fraktur som følge af osteoporose kan opstå uden forudgående traume 8
Forløb?

Afklar den kronologiske udvikling
Hurtig udvikling over timer til få dage indikerer almindeligvis en infektion eller podagra
Akutte anfald lokaliseret til storetå kan tyde på podagra
Recidiverende gener kan være forenelige med podagra og kronisk artrit
Døgnvariation med tiltagende gener om natten fordi patienten ofte ligger på det afficerede led
Sekventiel monoartrit i flere led er typisk for gonoroisk artrit og reumatisk feber4
Låsninger?

Meniskskade
Osteochondritis dissecans
Brud
Infektionstegn?

Feber
Dårlig almentilstand
Tarminfektion eller kønssygdom?

Reaktiv artrit
Anden sygdom?

Monoartrit kan være det første tegn på psoriasis artrit
HIV?
Klinisk undersøgelse
Generelt

Tegn til generel sygdom?
Feber og takykardi?
Udslæt?
Øjeninflammation? (reaktiv artrit)
Nyopstået bilyd over hjertet og splintlignende blødninger i neglefoldene tyder på endokardit
Specielt

Afgør om problemet stammer fra leddet eller fra periartikulært væv (f.eks. bursit)
Periartikulære problemer giver almindeligvis større bevægeindskrænkning ved aktive versus passive bevægelser
Ledundersøgelse

Vurder det afficerede led
Hævelse
Rødme
Varme
Bevægelsesindskrænkning passivt og aktivt, kapsulært mønster
Instabilitet
Isometrisk test er normal
Ledhævelse
Knæleddet - tjek anslag af patella
Albueleddet - palper triangulær recessen, dvs. området mellem laterale epikondyl, olecranon og radiushovedet
Ankelleddet - palper forsiden af leddet
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Blodprøver

Infektionsprøver og serologi er aktuelt, hvis man mistænker en infektiøs eller reaktiv monoartrit
Rheumaprøver tages ved mistanke om inflammatorisk ledsygdom
Forhøjet urinsyre kan bekræfte urinsyregigt
Ledpunktur

Skal foretages ved mistanke om bakteriel artrit, men som regel bør dette gøres på sygehus, fordi disse patienter alligevel har behov for hurtig indlæggelse
Bør også foretages ved mistanke om hæmartron, som bør aspireres for at dæmpe den inflammatorisk reaktion og ødelæggelse af bruskvæv
Ledpunktur + mikroskopi er diagnostisk for podagra 9
Overliggende cellulit er kontraindikation
Antikoagulationsbehandling er ikke kontraindikation til ledpunktur, men anvend mindst mulig nål 10
Vurdering af synovialvæske
Normal synovialvæske er farveløs og transparent
Ikke-inflammatorisk - < 2.000 leukocytter per mm3
Artrose
Traume
Avaskulær nekrose
Inflammatorisk - > 2.000 leukocytter per mm3
Septisk artrit - over 90 % af leukocytterne er polymorfkernede, skal dyrkes!
Krystal-induceret monoartrit
Reumatoid artrit
Spondylartropati
Systemisk lupus erythematosus
Juvenil reumatoid artrit, Lymes sygdom
Andre undersøgelser

Ledpunktur - jfr. ovenfor
Røntgen er normalt indiceret
Ved mistanke om løst knoglefragment eller artrose kan det være afklarende med et røntgenbillede, selv om sygehistorie og fund ofte er nok til at stille rigtig diagnose
MR-scanning eller scintigrafi ved mistanke om osteomyelit
Artroskopi, synovialisbiopsi?
Bloddyrkning ved mistanke om septisk artrit
Er positive hos ca. 50 % af dem med ikke-gonoroisk infektion 11, men sjælden positive (ca. 10 %) ved gonoroisk infektion 12
Tiltag og råd
Henvisninger

Hvis tilstanden ikke kan afklares af praktiserende læge
Ved mistanke om skade af korsbånd eller menisker med behov for specialistbehandling (operation) skal patienten vurderes af ortopædkirurg, men sådanne tilstande behøver sjældent akut henvisning. Det samme gælder osteochondritis dissecans
Henvisning

Monoartrit

Formålet med henvisningen
Diagnostik? Terapi? Second opinion? Patientbekymring?
Sygehistorie
Aktuelle problem. Hvilket led?
Debut? Hvornår? Traume? Hvor hurtigt og hvordan har tilstanden udviklet sig?
Lignende gener tidligere? Andre led?
Andre sygdomme af relevans?
Konsekvenser? Almentilstand? Funktionstab? Arbejdsførhed?
Medikamenter? Faste? For aktuelle gene?
Kliniske fund
Lokale fund? Omfang af hævelse, rødme, lokal varme, smerte.
Bevægelsesindskrænkning? Passiv versus aktiv bevægelse? Isometrisk test?
Systemiske tegn? Feber, udslæt, øjensygdom?
Supplerende undersøgelser
Hb, CRP, SR, urinsyre, anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody)
Ledpunktur??
Røntgen? Evt. andre billedundersøgelser?
Indlæggelser

Ved monoartrit vil sygehistorie, fund og supplerende undersøgelser afgøre om tilstanden kræver hurtig indlæggelse på sygehus, eller om tilstanden kan håndteres i almen praksis
Patienter med bakteriel artrit skal indlægges akut
Patienter med reaktiv artrit bør også hurtigt til en vurdering på sygehus, men er unødvendig efter lettere skader
Råd

Ledpunktur og aspiration ved hæmartron
Illustrationer
Billeder

Hænder og fingre, rtg normalbillede
Knæ, rtg. normalbillede front
Knæ, rtg. normalbillede side
Hofter, rtg. normalbillede
Skulder, rtg. front

Question 9

Ledsmerter, stivhed eller hævelse i flere led

Answer 9

Basisoplysninger
Definition

Smerte lokaliseret til to til fire (oligoartrit) eller fem eller flere (polyartrit) led 1
Ofte ledsaget af hævelse, øget varme, rødme og/eller reduceret bevægelighed
Forekomst

Smerter fra flere led er ikke usædvanlig, heller ikke ved infektiøs artrit
Diagnostisk tankegang

Artralgier sekundært til virusinfektioner er almindelige
Oligo- eller polyartrit er ganske almindelige manifestationer af flere inflammatoriske ledsygdomme 2
To eller flere led kan rammes, symmetrisk eller asymmetrisk, akut eller kronisk
Test har lav specificitet
Mange reumatologiske laboratorietest har lav specificitet, så resultaterne skal tolkes ud fra klinisk kontekst og med forsigtighed1, 3
Brug af disse test kan medføre unødvendige test og omkostninger, medføre fejlbehandling og ugunstige psykologiske virkninger på patienten 4
Seks kliniske forhold er centrale i diagnostikken1:
Sygdomskronologi
Inflammation
Lokalisation
Ekstraartikulære manifestationer
Forløb
Patientdemografi
Hvorfor henvender patienten sig?

De fleste med vedvarende gener opsøger læge
Diagnostiske faldgruber

Systemisk sygdom
ICPC-2

L20 Symptom/klage fra led IKA
ICD-10

M05 Seropositiv leddegigt
M06 Andre former for leddegigt
M07 Psoriatisk artropati og artropati v tarmlidelse
M08 Leddegigt hos børn
M09 Leddegigt hos børn v sygdomme KA
M10 Urinsur gigt
M11 Andre former for krystalartropati
M12 Andre artropatier
M13 Andre artritter
M14 Artropatier v andre sygdomme KA
M255 Ledsmerter
Differentialdiagnoser
Rheumatoid artrit

Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særlig afficerer synovia i led
Rammer 1-2 % af befolkningen, hyppigst blandt kvinder
Oftest polyartrit som starter snigende i perifere led og progredierer centripetalt og symmetrisk. Den kan også debutere som monoartrit
Artritfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
Afficerer ofte almentilstanden
Høj SR, oftest positiv anti-CCP, typiske røntgenologiske fund
Synovit bør have været tilstede i mindst seks uger før diagnosen stilles 5
Psoriasis artrit

I 80 % af tilfældene forudgås ledbetændelsen af psoriasis, tilstanden er hyppigere blandt patienter med udtalt psoriasis
Ofte en asymmetrisk polyartrit
Kan angribe iliosacralleddene
Reumatoid faktor er negativ, SR er ofte forhøjet
Røntgen kan demonstrere specifikke fund
Reaktiv artrit

Ofte monoartrit i knæleddet, evt. ankel. Den kan også præsentere sig som en polyartrit
Efter virussygdom - er sandsynligvis underdiagnostiseret 6
Efter kønssygdom, f.eks. gonoré, klamydia - direkte bakterielle sygdomme er sjældent årsag til polyartrit 7
Efter infektiøs tarmsygdom - f.eks. salmonella, shigella, yersinia, campylobacter
Ved inflammatorisk tarmsygdom - Morbus Crohn, ulcerøs colit
Systemisk lupus erythematosus

Hyppigst blandt yngre og midaldrende kvinder, autoimmun sygdom
SLE er en inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer
Symptomerne er ofte uspecifikke og vekslende med smerter i muskler og led, udslæt i ansigtet og psykiatriske symptomer
De almindeligste fund er “sommerfugle-udslæt” og/eller diskoide hudforandringer, artralgi/artrit og træthed som ikke letter efter søvn, - evt. feber
Anæmi, forhøjet SR og leukopeni, samt positiv ANA-test er almindelig ved aktiv sygdom
Urinsyregigt, arthritis urica, podagra

Recidiverende akut artrit i perifere led, hyppigst hos midaldrende mænd, lange remissionsperioder mellem anfaldene
Oftest monoartikulær 8, og oftest lokaliseret til stortåens grundled, men kan forekomme i andre led, samt som bursit
Anfaldet udvikles maksimalt i løbet af nogle timer, belastning af leddet er næsten umulig, og selv den mindste berøring er ubehagelig
Det aktuelle led er hævet, rødt, evt. med afskalning efter anfaldet, synlige tophi er et sent tegn
CRP og SR kan være forhøjet, urinsyre kan være normal
Polarisationsmikroskopi af ledvæske viser uratkrystaller, - kræver erfaring og specialmikroskop
Sarkoidose

Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90 %, debuterer ofte i 30-40 års alder
Kan præsentere sig med slaphed, feber, uforklarlig langvarig hoste, dyspnø - tilstanden kan blive tilfældigt opdaget
Kan også afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte
Fund kan være fra lungerne eller som udslæt, erythema nodosum, forstørret glandula parotis, hepatosplenomegali, lymfadenopati, polyartrit
Høj SR, rtg. thorax kan give mistanke, men histologi af granulom stadfæster diagnosen
Polymyosit

Polymyosit er en sjælden inflammatorisk reumatisk muskelsygdom, hvor halvdelen af patienterne har muskelsmerter
Sygdommen kan starte i alle aldre, men der er to incidenstoppe: i aldersgruppen 10-15 år og 50-60 år
Sygdommen betegnes dermatomyosit, når der samtidig forekommer specifikke hududslæt som blålilla misfarvning af øjelåg, ofte med periorbitalt ødem, eller et rødligt makulært eksantem på kind, næseryg eller fingrenes strækkeside
Debutsymptomet er almindeligvis langsomt progredierende muskelsvaghed hovedsagelig i hofter og skuldre samt ekstremitetsmuskulatur
Hos børn og unge kan sygdommen udvikle sig hurtigt i løbet af uger
Patienten udvikler ofte klodset gang og problemer med trappegang, samt besvær med at rejse sig op fra siddende stilling
Det kan påvises ødem af hud og subcutant væv over de afficerede muskler. Raynauds fænomen ses hos 20-40 %
Forhøjet SR, LD og CK er typisk. Videre diagnostik er bl.a. elektromyografi, muskelbiopsi
Behandlingen er normalt kortikosteroider, cyklosporin, azathioprin og metotrexat
Borreliose

Infektion med spiroketen Borrelia Burgdorferi
Flygtige artritter og udslæt i form af erythema migrans og et mangefold af organmanifestationer både i det akutte og kroniske stadie
Høj SR kan forekomme og positiv serologi
Ikke inflammatoriske sygdomme

Fibromyalgi
Polyartikulære ledsmerter uden synovit, sammen med myalgier og ømme triggerpunkter 9
Sygehistorie
Centrale elementer

Akutte ledsmerter?

Smerter som har været tilstede kortere end seks uger
Kan være udtryk for en selvbegrænsende sygdom eller en forløber til en kronisk sygdom
I sidstnævnte tilfælde vurderes reumatoid artrit og systemisk lupus erytematosus5, 10, 11, 12
Hævelse omkring leddene?

Indikerer inflammation (artrit i modsætning til artralgi)
Infektiøs artrit, urinsyregigt, reumatoid artrit, SLE, reaktiv artrit
Smerter?

Smerter om natten og smerter i hvile indikerer betændelsessygdom
Tidligere gener?

Recidiverende besvær indikerer noget mere end trivielle ledsmerter
Kan være typisk for urinsyregigt
Almensymptomer eller andre organ manifestationer?

Feber, vægttab, slaphed?
Udslæt?
Vil indikere om det drejer sig om en aktiv artrit, eventuelt sekundært til en anden grundsygdom
Familiær disposition?

Leddegigt, psoriasis og Bechterev har arvelig disposition
Urinsyregigt?
Virussygdom eller halsinfektion?

Har der været forudgående infektion kan det være en reaktiv artrit
Tarminfektioner eller kønssygdomme?

Reaktiv artrit er mulig
Psoriasis?

Kendt psoriasis eller typiske negleforandringer?
Tidligere diffust ikke diagnosticeret udslæt?
Migrerende artrit?

Ofte asymmetrisk
Forekommer ved gonoroisk artrit, febris rheumatica, sarkoidose, SLE, borreliose, bakteriel endokardit, Whipples sygdom 13
Hvilke led?

Små led - kan være udtryk for reumatoid artrit
Store led - kan være udtryk for en reaktiv artrit
Symmetrisk lokalisation kan tyde på reumatoid artrit 14
Asymmetrisk kan tyde på reaktiv artrit, psoriasis artrit eller artritis urica2, 15, 16
Morgenstivhed?

Morgenstivhed som varer længere end 1 time, tyder på underliggende inflammation2
Varigheden af morgenstivheden er en brugbar indikator på omfanget af inflammationen 17, 18
Bemærk at også patienter med fibromyalgi har morgenstivhed og en subjektiv (men ikke objektiv) følelse af hævelse i leddene5,10,11,12
Klinisk undersøgelse
Generelt

Generel almentilstand
Er der tegn på systemsygdom?
Eks. reumatoid artrit, kronisk inflammatorisk tarmsygdom
Kan give slaphed, vægttab, feber6
Hudforandringer
Generel ledvurdering
Perifere, symmetriske artritter som ved leddegigt?
Hvilke led?
Heberdenske knuder i DIP er ikke inflammatorisk sygdom
Degenerative forandringer angriber ofte DIP og PIP, men ikke metacarpofalangealleddene (MCP) 19
Leddegigt angriber som oftest PIP og MCP, men ikke DIP5,19
Psoriasisartrit, urinsyreartrit og sarkoidose kan angribe både DIP, PIP og MCP
Spondyloartropati involverer de større led i underekstremiteterne
Specielt

Vurdering af artrit

Inspektion og palpation
Erytem, varme, smerte og hævelse
Palper alle leddene i hænderne - forandringerne kan være små 20
Udbredelse, lokalisation, intensitet
Nedsat passiv og aktiv bevægelighed, kapsulært mønster
Krepitation er som regel udtryk for artrose
Funktion
Tegn til tidligere artrit
Symmetri/asymmetri
Ekstraartikulære manifestationer

Ledfænomener er i denne sammenhæng ofte en sekundær manifestation
SLE
Ansigtsudslæt
Orale ulcera
Polymyosit
Giver proksimal muskelsvaghed
Psoriasis 21, 22
Typisk hududslæt
Negleforandringer
Reaktiv artrit22, 23
F.eks. conjunktivit, orale ulcera, vesikopustler, diaré
Borreliose 24, 25, 26
Erythema migrans, evt. facialisparese
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Sædvanlige blodprøver som Hb, SR, anti-CCP, CRP, LPK, trombocytter, urinsyre
Urinprøve
Hæmaturi og proteinuri kan være tegn på SLE (+ lavt antal hvide og trombocytopeni i blod)
Serologi
Ved mistanke om reaktiv artrit
Klamydia, gonoré, Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella
Rheumaprøver
Ved mistanke om reumatoid artrit
Anti-CCP-antistof
Er mere specifikke end reumatoid faktor i diagnostikken af reumatoid artrit, slår tidligere ud i sygdomsforløbet og kan bedre prædikere erosiv sygdom 27
Sensitivitet blev fundet at være 67 %, specificitet 95 %. Til sammenligning var tilsvarende tal for RF 69 % og 85 %
Reumatoid faktor (meget lav sensitivitet og specificitet) 28, latex, komplement
ANA og HLA-B27 har meget lav specificitet, dvs. der er mange falske positive1
Ledpunktur
Ved mistanke om bakteriel infektion eller urinsyregigt8,15, 29, 30
Andre undersøgelser

Røntgen
Kan være aktuelt ved et mere kronisk forløb, hvor f.eks. reumatoid artrit eller artrose vil give typiske røntgenfund
Evt. se efter SI-led artrit
Tiltag og råd
Henvisninger

Ved reumatoid artrit og andre inflammatoriske ledsygdomme skal patienten henvises til rheumatolog til vurdering og behandling
Henvisning

Polyartrit

Formålet med henvisningen
Diagnostik? Terapi? Second opinion? Patientbekymring?
Sygehistorie
Aktuelle problem. Hvilke led? Migrerende? Smerter om natten? Smerter i hvile? Morgenstivhed, evt. hvor længe?
Debut? Hvornår? Traume? Hvor hurtigt og hvordan har tilstanden udviklet sig?
Lignende gener tidligere? Andre led?
Andre sygdomme af relevans? Familiær disposition? Forudgående infektion?
Konsekvenser? Almentilstand? Funktionstab? Arbejdsførhed?
Medikamenter? Faste? For aktuelle gene?
Kliniske fund
Lokale fund? Omfang af hævelse, rødme, lokal varme, smerte. Symmetri?
Bevægelsesindskrænkning? Passive versus aktive bevægelser? Isometriske test?
Systemiske tegn? Feber, vægttab, slaphed, udslæt, øjensygdom?
Supplerende undersøgelser
Hb, LPK, CRP, SR, trombocytter, urinsyre, anti-CCP
Serologi?
Ledpunktur?
Røntgen? Evt. andre billedundersøgelser?
Indlæggelser

Ved sandsynlig reaktiv artrit er det i nogle tilfælde aktuelt med sygehusindlæggelse for at finde udløsende årsag og for at vurdere grad af ledaffektion og opstart af kontrakturforebyggende behandling
Illustrationer
Billeder

Hænder og fingre, rtg normalbillede
Knæ, rtg. normalbillede front
Knæ, rtg. normalbillede side
Hofter, rtg. normalbillede
Skulder, rtg. normalbillede front

Question 10

Muskelsmerter og høj sænkning hos voksne

Answer 10

Basisoplysninger
Definition

Høj sænkningsreaktion (SR > 20) og nyopstået lokaliseret eller generaliserede myalgier 1
Forekomst

Sygdomsbilledet forekommer sporadisk i almen praksis
Diagnostisk tankegang

Symptomkomplekset kan repræsentere starten på en række potentielt alvorlige sygdomme, hovedsagelig i det reumatologiske fagområde, såvel som bagvedliggende intern medicinsk sygdom eller kræft
Sandsynligvis sker der en overdiagnostisering af polymyalgi reumatica
Hvorfor henvender patienten sig?

Patienten søger læge for sine gener
Diagnostiske faldgruber

Prøvebehandling med prednisolon som giver hurtig effekt, behøver ikke at betyde, at patienten har polymyalgia reumatica eller arteritis temporalis
Steroider kan camouflere symptomer på alvorlig infektionssygdom, malignitet og anden reumatisk sygdom
ICPC-2

L99 Sygdom i muskel/skeletsystem IKA
B99 Sygdom i blod/lymfe/milt/immunsystem IKA
ICD-10

R298 An. el ikke spec. symptom/abnormt fund i nerve/bevægesyst
R52 Smerter IKA
R700 Forhøjet sænkning
Differentialdiagnoser
Polymyalgia reumatica

Hyppigst hos personer over 50 år
Polymyalgia reumatica og kæmpecellearteritis repræsenterer sandsynligvis samme sygdom
Nogle kan blive påfaldende mentalt forandret, sløve, mindre udholdende og med koncentrationsbesvær
Mest typisk er muskulære gener fra sæde- og skuldermuskulatur med reduceret mobilitet
Ofte forhøjet SR, men ikke altid
Forbløffende god effekt af høje stereoiddoser
Arteritis temporalis

Ældre mennesker, kæmpecellevaskulit i arteria temporalis
Pludselig synsnedsættelse udviklet over få timer
variabelt sygdomsbillede - kan være smerte og ømhed i tindingeregionen og hovedbund, nogle har symptomer forenelige med polymyalgia
Synkebesvær og/eller stivhed i kæber (tyggeclaudicatio)
Synstab, ømme og fortykkede temporalarterier kan nogen gange palperes
SR og CRP er ofte forhøjet
Kræver hurtig behandling, evt. steroider før transport til sygehuset, histologi af temporalisbiopsi kan give diagnosen
Polymyalgisk syndrom og malignitet

I publicerede studier er der ikke dokumenteret øget risiko for kræft hos patienter med polymyalgia reumatica og arteritis temporalis, men en norsk studie har vist øget risiko for udvikling af malign sygdom over tid hos patienter med biopsiverificeret arteritis temporalis 2
Underliggende malign sygdom er imidlertid altid en vigtig differentialdiagnostisk overvejelse, f.eks. myelodysplasi eller lymfom
Polymyosit

Polymyosit er en sjælden inflammatorisk reumatisk muskelsygdom, hvor halvdelen af patienterne har muskelsmerter
Sygdommen kan starte i alle aldre, men der er to incidenstoppe: i aldersgrupperne 10-15 år og 50-60 år
Sygdommen betegnes dermatomyosit, når der samtidig forekommer specifikke hududslæt som blålilla misfarvning af øjenlåg, ofte med periorbitalt ødem, eller et rødagtig makulært eksantem på kind, næseryg eller fingrenes strækkeside
Debutsymptomet er almindeligvis langsomt progredierende muskelsvaghed, hovedsagelig i hoftebue og skulderbue samt ekstremitetsmuskulatur
Hos børn og unge kan sygdommen udvikle sig hurtigt i løbet af uger
Patienten udvikler ofte en klodset gangart og har problemer med trapper, samt med at rejse sig op fra siddende stilling
Der kan påvises ødem af hud og subkutant væv over de afficerede muskler. Raynauds fænomen ses hos 20-40%
Forhøjet SR, LD og CK er typisk. Supplerende diagnostik er bl.a. elektromyografi, muskelbiopsi
Behandlingen er almindeligvis kortikosteroider, cyklosporin, azatioprin og methotrexat
Reumatoid artrit

Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særlig afficerer synovia i led
Rammer 1-2% af befolkningen, hyppigst blandt kvinder
Oftest polyartrit, som starter snigende i perifere led, progredierer centripetalt og symmetrisk, kan også debutere som monoartrit
Artrit viser sig i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
Afficerer ofte almentilstanden
Høj SR, ofte positiv reumafaktor, typiske røntgenologiske fund
Sarkoidose

Systemsygdom, akut eller kronisk, med granulomatøs inflammation i lungerne hos 90%, debuterer gerne i 30-40 års alder
Kan præsentere sig med almen svækkelse, feber, uforklarlig langvarig hoste, dyspnø - eller tilstanden bliver tilfældig opdaget
Kan også afficere hud, øjne, perifere nerver, lever, nyre eller hjerte
Fund kan være hududslæt (erytema nodosum), fra kirtler (forstørret glandula parotis) og fra andre organer (hepatosplenomegali), eller lymfadenopati
Høj SR, rtg. thorax kan give mistanke, men histologi af granulom stadfæster diagnosen
Borreliose

Infektion med spirokæten Borrelia burgdorferi
Flygtige artritter og udslæt i form af erythema migrans og en mangfoldighed af organmanifestationer både i det akutte og det kroniske stadie
Høj SR kan forekomme og positiv serologi
Systemisk lupus erythematosus

Hyppigst blandt yngre og midaldrende kvinder
SLE er en autoimmun inflammatorisk bindevævssygdom med symptomer fra mange organsystemer
Symptomerne er ofte uspecifikke og kan veksle som smerter i muskler og led, udslæt i ansigtet, psykiatriske symptomer. Symptomer kan komme og gå
De hyppigste fund er “sommerfugle-udslæt” og/eller diskoide hudforandringer, artralgier/artrit og træthed, som persisterer trods rigelig søvn, evt. feber
Anæmi, forhøjet SR og leukopeni er hyppig ved aktiv sygdom, positiv ANA-test
Sjögrens syndrom

Sjögrens syndrom forekommer især hos midaldrende kvinder
Typisk foreligger kronisk polyartrit og tørhed af mund, næse og hud
Fremmedlegeme- /sandpapirfølelse i øjnene
Øjenfund - let til moderat conjunctival hyperæmi, nedre del af kornea og conjunctiva bulbi viser punktdefekter, som ses tydeligt efter farvning med Rose Bengal
Kroniske autoimmune hepatitter

Ved disse tilstande er det ikke usædvanligt at finde led og muskelsmerter sammen med høj SR
Mistanke om denne tilstand får man oftest ved vedvarende patologiske leverprøver
Virusinfektioner

Virus er sjælden årsag til vedvarende høj SR med myalgi
Virale infektioner udløser ikke sjældent artrit
De virustyper, som hyppigst giver reumatiske symptomer af forbigående natur, er parvovirus, rubella, hepatit B- og C-virus og arbovirus
Sygehistorie
Centrale elementer

Alder

Under 50 år
Kan være forenelig med SLE
Sekundært til virusinfektion?
Over 50 år
Kan passe med polymyalgi reumatica, arteritis temporalis, paraneoplastisk syndrom, Sjögrens syndrom, reumatoid artrit
Hovedpine?

Nyopstået hovedpine giver mistanke om arteritis temporalis og borreliose
Tyggeclaudicatio styrker mistanken om arteritis temporalis
Svækket muskelkraft?

Problemer ved trappegang og med at rejse sig fra siddende stilling giver mistanke om myosit
Tørre slimhinder?

Tænk Sjögrens syndrom
Lysoverfølsomhed?

Tænk SLE
Vægttab og dårlig almentilstand?

Tænk malignitet
Kan være forenelig med alle listede differentialdiagnoser
Klinisk undersøgelse
Generelt

Er der tegn til artrit?
Hævelse, smerter, trykømhed og bevægelsesindskrænkning
Udslæt?
Ses oftest ved virussygdomme, autoimmune sygdomme og borreliose
Palper arteria temporalis
Hævelse eller ømhed?
Grundig organundersøgelse med særlig vægt på lymfeknuder, abdominal- og bækkenorganer samt mammae hos kvinder
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

CRP og SR
Begge er almindeligvis forhøjet ved polymyalgia reumatica og arteritis temporalis
Ved SLE og Sjögrens syndrom er der ofte en diskrepans mellem fund af høj SR og normal CRP-værdi
CK og LD
Vedvarende forhøjede værdier giver mistanke om myosit
Serologiske prøver ved mistanke om underliggende viral infektion eller autoimmun sygdom
Andre undersøgelser

Elektromyografi
Muskelbiopsi
Tiltag og råd
Henvisninger

Patienter med nyopstået arteritis temporalis og myosit bør henvises øjeblikkelig til reumatolog
Persisterende artrit bør henvises til videre udredning
Ved polymyalgia reumatica kan det være aktuelt at henvise ved uklart sygdomsbillede, problemer med at kunne reducere prednisolondosen, komplikationer til behandlingen, og ved samtidig artrit

Question 11

Muskelsvaghed

Answer 11

Basisoplysninger
Definition

Muskelsvaghed skal skelnes fra generel slaphed/træthed eller asteni 1, 2
Ved muskelsvaghed er der nedsat kraft i én eller flere muskler Træthed
Slaphed/træthed
Er karakteriseret af generaliseret træthedsfornemmelse
Asteni
Er en følelse af udslidthed i fravær af muskelsvaghed. Denne tilstand er hyppig blandt mennesker med kronisk træthedssyndrom, søvnforstyrrelser, depression eller kronisk hjerte, lunge eller nyresygdom
Forekomst

Muskelsvaghed er en hyppig gene blandt patienter som søger primærlæge
Diagnostisk tankegang

En grundig vurdering inkluderer en generel somatisk undersøgelse og relevante laboratorieprøver, evt. røntgenundersøgelser, elektrodiagnostik og andre undersøgelser
Depression
Brug af valideret spørgeskema kan være nyttigt 3, 4
Hyppige årsager blandt voksne

Medikamenter, infektioner og neurologiske forstyrrelser er hyppige årsager til muskelsvaghed 5, 6
Alkohol eller steroider kan forårsage proksimal muskelsvaghed 5, 7, 8
Infektioner som oftest er forbundet med muskelsvaghed, er influenza og Epstein-Barr virus6, 9, 10, 11, 12, mens HIV er sjældnere
Neurologiske tilstande drejer sig oftest om cerebrovaskulær sygdom, demyeliniserende og neuromuskulære tilstande9,10,11,12
Sjældnere årsager

Mindre almindelige årsager til muskelsvaghed er endokrin eller elektrolytforstyrrelse eller inflammatorisk eller reumatologisk sygdom6
Inflammatoriske sygdomme rammer først og fremmest ældre mennesker og inkluderer både proksimale (polymyosit og dermatomyosit) og distale myopatier (inklusionslegeme myosit) 13, 14
Kaliumforstyrrelser er blandt de hyppigere elektrolytforstyrrelser og kan være primære (som ved hypokalæmisk eller hyperkalæmisk periodisk paralyse) eller sekundære (som ved nyresygdom eller ACE-hæmmer-forgiftning) 15, 16
Sjældne årsager til muskelsvaghed er myopatier forbundet med arvelige tilstande 17, muskelsygdomme 18, 19, sarkoide og amyloide tilstande
ICPC-2

L19 Symptom/klage fra muskel IKA
L28 Nedsat funktion/handicap vedr. muskel/skeletsystem
L29 Symptom/klage fra muskel/skeletsystem IKA
ICD-10

G729 Myopati UNS
M62 Andre muskelsygdomme
M625 Muskelatrofi IKA
M609 Myositis UNS
M63 Muskelsygdomme v sygdomme KA
R29 An. sympt. og abnorme fund i nervesystemet og bev-app.
Differentialdiagnoser
Infektioner

Mononukleose (Epstein-Barr virus)
HIV-infektion
Influenza
Borreliose (Lymes sygdom)
Meningit (forskellige agens)
Poliomyelit
Rabies
Syfilis
Toxoplasmose
Neurologiske tilstande

Amyotrofisk lateral sklerose
Apoplexi og TIA
Subduralt hæmatom
Epiduralt hæmatom
Guillain-Barré syndrom
Multipel sklerose 10
Neuromuskulære tilstande
Botulisme
Myasthenia gravis 12
Organofosfat forgiftninger
Cervical spondylose
Diskusprolaps
Rygmarvsskade
Spinal muskelatrofi
Endokrine tilstande

Binyrebark insufficiens
Generel muskelsvaghed som kan debutere på forskellige alderstrin
Andre kliniske fund er hypotension, hypoglykæmi, bronzefarvning af huden
Laboratorieprøver viser hyponatriæmi, hyperkalæmi, skal gøres ACTH-stimuleringstest, creatinkinase er normal
EMG viser myopati, og muskelbiopsi viser nedsat glykogenindhold
Cushings syndrom
Giver proksimal muskelsvaghed og kan debutere i forskellige aldre
Andre kliniske fund er “buffalo hump”, striae, osteoporose
Laboratorieprøver viser forhøjet kortisol i urin, unormal dexamethason suppressionstest eller corticotropin-releasing hormon stimulationstest, creatinkinase er normal
EMG viser myopati
Hyperparatyreoidisme (sekundær)
Giver af og til proksimal muskelsvaghed, mere i underekstremiteterne end i overekstremiteterne; debuterer i forskellige aldre, men oftest blandt ældre 20
Andre kliniske fund er variable. Forekommer ofte sammen med andre samtidige sygdomme som kardiovaskulær sygdom, diabetes
Laboratorieprøver viser hypocalcæmi, evt. uræmi; creatinkinase er normal
EMG viser myopati.
Hypertyreose
Giver undtagelsesvis proksimal muskelsvaghed og debuterer oftest i 40-årsalderen
Andre kliniske fund er vægttab, takykardi, øget perspiration, tremor
Laboratorieprøver viser forhøjet FT4 og T3, TSH-værdien afhænger af årsagen, creatinkinase er normal eller forhøjet
EMG viser myopati
Hypotyreose
Giver undtagelsesvis proksimal muskelsvaghed og debuterer ofte mellem 30 og 50 år
Andre kliniske træk er menoragi, bradykardi, evt. struma
Laboratorieprøver viser forhøjet TSH, lav FT4
EMG kan vise myopati
Andre sjældne årsager
Akromegali
Primær hyperparatyreoidisme
Vitamin D-mangel (osteomalaci)
Inflammatoriske tilstande

Dermatomyosit 21 , 22 , 23
Giver proksimal muskelsvaghed og kan debutere på forskellige alderstrin, men incidensen øges med alderen
Andre kliniske træk er Gottron papler, blålilla misfarvning af øjelåg, calcinose, interstitiel lungesygdom, forstyrret motilitet i fordøjelseskanalen
Laboratorieprøver viser eventuelt positiv ANA og myositantistoffer, creatinkinase kan være mere end 10 gange forhøjet
EMG viser myopati. Muskelbiopsi viser myopati og inflammatoriske infiltrater specielt mellem fascikler og eventuel fasciculær atrofi
Hos voksne er omkring 30% paraneoplastisk
Inklusionslegeme myosit21,22,23
Giver overvejende distal muskelsvaghed, særlig i fingerflexorer og ankeldorsalflexorer.
Debuterer som regel efter 50-årsalderen
Har også ofte synkebesvær
Laboratorieprøver viser forhøjet creatininkinase og eventuelt positiv ANA og myositantistoffer
EMG kan vise myopati. Muskelbiopsi viser inflammatoriske infiltrater med vakuoler som indeholder eosinofile inklusioner
Polymyosit 21 , 22 , 23
Giver proksimal muskelsvaghed. Kan debutere i forskellige aldre, men incidensen øger med alderen
Andre kliniske træk er interstitiel lungesygdom, forstyrrelser i fordøjelseskanalens motilitet, overlapper med reumatologisk sygdom
Laboratorieprøver viser eventuelt ANA positiv og myositantistoffer, creatinkinase ofte forhøjet mere end 10 gange
EMG viser myopatiske ændringer. Muskelbiopsi viser myopati og inflammatoriske infiltrater
Reumatologiske tilstande

Reumatoid artrit 13 , 14
Muskelsvagheden kan være fokal, periartikulær eller diffus. Starter i voksenalder
Andre kliniske træk er symmetriske ledaffektioner (særlig MCP- og PIP-led), tørre øjne og mund
Laboratorieprøver viser forhøjet rheuma faktor, creatinkinase er normal eller forhøjet
Muskelbiopsi viser atrofi af type II muskelfibre (uspecifikt), kan overlappe med polymyosit
Systemisk lupus erytematosus 13 , 14
Giver proksimal muskelsvaghed. Debuterer i voksenalder
Andre kliniske træk er ansigtsudslæt, nefrit, artrit
Laboratorieprøver viser forhøjet ANA, anti-DNA antistoffer, nedsat C3 og C4 (komplement), creatinkinase er normal eller forhøjet
Muskelbiopsi viser type II fiber atrofi (uspecifikt), lymfocytær vaskulit, myosit
Andre usædvanlige årsager
Polymyalgia reumatika
Systemisk sklerodermi
Arvelige tilstande

Beckers muskel dystrofi
Muskelsvagheden er lokaliseret til hofte, proksimale læg og arm. Der ses ofte læghypertrofi
Tilstanden debuterer i barndoms- eller ungdomsalderen
Andre kliniske træk er mental retardation, kardiomyopati
Laboratorieprøver er normale, men creatinkinase er forhøjet - ofte flere tusinde
EMG viser myopati. Muskelbiopsi viser myopati, nedsat og pletvis farvning af dystrofin, nekroser og øget mængde bindevæv (=dystrofi)
Limb-Girdle-muskeldystrofi
Muskelsvagheden er variabel, men rammer almindeligvis proksimal muskulatur i bækkenet og skuldrene. Debutalder er variabel
Andre kliniske træk er variable, der kan foreligge hjertefejl
Laboratorieprøver er normale, creatinkinase kan være normal eller forhøjet
EMG viser myopati. Muskelbiopsi viser myopati og øget mængde bindevæv. Western blot kan afsløre specifikke manglende proteiner.
Dystrophia myotonica type I
Muskelsvagheden er større distalt end proksimalt. Der kan være drop-fod, svind af tyggemuskulaturen (masseter og temporalis). Debuterer almindeligvis i ungdomsårene og i tidlig voksenalder
Andre kliniske træk er mental retardation/frontal påvirkning med inaktivitet, katarakt, insulinresistens
Vigtigt er tendens til kardiel arytmi, der kan medføre tidlig død
Laboratorieprøver er normale, creatinkinase er normalt eller ubetydelig forhøjet
EMG viser myopati. Muskelbiopsi viser mindre nekrose og remodellering end ved muskeldystrofier, atrofi af type I muskelfibre, ringfibre
Andre sjældne årsager
Distale myopatier
Myoton dystrofi type II
Okulopharyngeal muskulær dystrofi
Metaboliske tilstande

Glykogen- og lipidlagrings sygdom, mitokondriesygdom18,19
Muskelsvagheden er proksimal. Debutalder er variabel
Andre kliniske træk er variable. Intolerance overfor fysiske anstrengelser og kardiomyopati er relativ hyppig
Creatinkinase kan variere og øges efter anstrengelser, laktat kan være forhøjet
EMG er normalt eller viser myopati. Muskelbiopsi kan vise myopati med glykogenaflejringer, lipidaflejringer eller “ragged red fibers”
Elektrolyt-inducerede tilstande

Hypercalcæmi
Muskelsvagheden er proksimal, bulbær og kan give atrofi og kramper.
Andre kliniske træk er polyuri, obstipation, nephrolithiasis
Laboratorieprøver viser forhøjet calcium, PTH og alkalisk fosfatase, hypercalciuri, creatinkinase er normal
EMG kan vise myopati. Muskelbiopsi er almindeligvis normal
Hyperkalæmi 24
Muskelsvagheden er proksimal. Debutalder er variabel
EKG viser høje T-bølger, forlængede PR- og QRS-segmenter
Laboratorieprøver viser forhøjet kalium, evt. ledsagende elektrolyt- eller syrebaseforstyrrelser - afhængig af årsag. Creatinkinase er normal eller forhøjet
EMG kan vise myopati. Muskelbiopsi kan vise degeneration med variabel fiberstørrelse og vakuoler
Hypokalæmi
Giver proksimal muskelsvaghed. Debutalder er variabel
Andre kliniske træk kan være tetani og ST-depression og U-bølger på EKG
Ved alvorlig tilstand kan der foreligge rhabdomyolyse og myoglobinuri, creatinkinase er normal eller forhøjet
EMG kan vise myopati med pseudomyotone signaler. Muskelbiopsi kan vise nekrose med degeneration og vakuoler, atrofi af type II muskelfibre
Andre sjældne årsager
Hypermagnesæmi
Hypomagnesæmi
Medikamenter og narkotika

Amiodarone
Antityroidea medikamenter
Propylthiouracil
Antiretrovirale medikamenter
Kemoterapeutika
Cimetidin
Kokain
Kortikosteroider
Interferon
NSAIDs
Penicillin
Sulfonamider
Statiner
Stimulerende stoffer

Alkohol
Proksimal muskelsvaghed (nogle gange distal)
Andre kliniske fund er ofte mentale ændringer, telangiektasier, perifer neuropati
Laboratorieprøver viser forhøjede transaminaser og GT, anæmi, nedsat vitamin B12, creatinin kinase normal eller forhøjet
EMG normalt, muskelbiopsi kan vise myopati
Diverse

Amyloidose og sarkoidose er usædvanlige forklaringer
Sygehistorien
Centrale element

Er det muskelsvaghed patienten klager over?

Differentier muskelsvaghed fra asteni og slaphed/træthed
Debut og udvikling?

Hvornår startede tilstanden?
Hvordan har tilstanden udviklet sig?
Akut start tyder på apopleksi
Subakut start kan tilskrives medikament, elektrolytforstyrrelser, inflammatorisk eller reumatologisk sygdom
Kronisk progredierende muskelsvaghed er typisk for arvelige myopatier
Der er betydelige variationer i forløbet til de forskellige tilstande. Myastenia gravis kan f.eks. præsentere sig som en hurtig opstået, generaliseret svaghed eller forblive lokaliseret til en enkel muskelgruppe i årevis12
Hvordan arter muskelsvagheden sig?

Er der et generelt tab af muskelstyrke?
Bilateralt?
Proksimalt, distalt eller begge?
Hvilke fysiske aktiviteter har patienten problemer med?
Rejse sig op fra en stol (hoftemuskulaturen)? Rede håret (skuldermuskulaturen)? - proksimal
Stå på tæerne (gastrocnemius, soleus)? Lave håndarbejde (små muskler i hænderne)?
Tænk myoton dystrofi, inklusionslegeme myosit, arvelige distale myopatier21, 25
Er der et fokalt tab af muskelstyrke?
Tyder på neurologisk sygdom
Andre sygdomme?

Andre samtidige sygdomme?
Familiehistorie?
F.eks. ved arvelige myopatier, LED, reumatoid artrit, dermatomyosit, polymyosit, kaliumrelaterede paralyser
Symptomer fra andre organsystemer?
F.eks. synkebesvær kan være forbundet med inklusionslegeme myosit og systemisk sklerodermi
Medicinbrug?5,6
Obs. særlig antiretrovirale medikamenter, statiner, steroider
Diverse

Akut svaghed med neurologiske udfald - tænk rygmarvsskade, hjerneslag
Ledsmerter, slaphed, myalgi, vejrtrækningsbesvær - tænk mononukleose, influenza
Kroniske nakke eller rygsmerter med eller uden udstrålende smerter - tænk cervikal spondylose, diskusprolaps
Distal svaghed - tænk arvelig distal myopati, inklusionslegeme myosit (ved samtidig sensoriske klager/fund da neuropati)
Synkebesvær, udslæt rundt om øjenlågene, forpustethed - tænk dermatomyosit
Let ved at få blå mærker, emotionelt labil, overvægtig - tænk overskud af glukokortikoid, steroid-induceret myopati
Anstrengelsesprovokeret svaghed - tænk glykogen- og lipid-lagrings sygdom, mitokondrie myopati, myastenia gravis
Varmeinducerede symptomer, multiple neurologiske udfald spredt over rum og tid - tænk multipel sklerose
Hukommelsestab, gentagne traumer, seksuel dysfunktion - tænk alkoholisme
Seksuelt overført sygdom - tænk HIV, syfilis
Klinisk undersøgelse
Generelt

Vurder proksimale og distale muskelgrupper. Se efter tegn til atrofi og vurder muskelstyrke
Er reflekserne øgede (central årsag) eller afsvækkede? (perifere nervesystem)
Er der sensorisk påvirkning? (perifer nerve/rod eller centralt)
Kognition
Kardiovaskulær vurdering
Lunger
Kan vise fund ved visse inflammatoriske og reumatologiske myopatier13,21
Mavetarm
Hepatomegali kan være forbundet med metabolisk lagringssygdom og amyloidose18, 26
Hudforandringer
Kan forekomme ved mange sygdomme som
bronzefarvet hud ved binyrebarksvigt
Gottrons papler og øjenlågsforandringer ved dermatomyosit
erytema nodosum ved sarkoidose
Skeletundersøgelse
Symmetriske ledhævelser ved SLE eller leddegigt
Specielt

Artrit, ansigtsudslæt, nefrit - tænk systemisk lupus erytematosus
Kardiomyopati - tænk alkohol, amyloid, glykogenlagringssygdom, inflammatoriske myopatier, muskulære dystrofier, sarkoidose
Tørre øjne og mund, ledbetændelser - tænk reumatoid artrit
Ansigtssvaghed, tiltagende svaghed, ptose - tænk myastenia gravis
Neurologiske udfald
Fokale
Centrale - tænk multipel sklerose, apoplexi
Perifere - tænk perifer neuropati, radikulopati
Diffus
Central - tænk amyotrofisk lateralsklerose
Perifer - tænk Guillain-Barré syndrom, polyneuropati
Ortostatisk hypotension, bronzefarvet hud - tænk binyrebarksvigt
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Prøvetagningen afhænger af det kliniske scenario
Hvis årsagen til muskelsvagheden er uklar, vil blodprøver kunne være nyttige:
Hb, SR, CRP, L+D
Elektrolytter - kalium, calcium, fosfat, magnesium
Glukose
FT4, TSH, evt. vitamin D
ANA - hvis positiv bør yderligere serologi gøres (anti-DNA, anti-fosfolipid, anticentromer (sklerodermi))13,14, 27
Creatinkinase
Er en uspecifik prøve, men er almindeligvis normal ved myopatier som skyldes elektrolyt- eller endokrine forstyrrelser23,15,17
Kan være stærkt forhøjet (10 til 100 gange det normale) ved inflammatoriske myopatier
Kan være moderat forhøjet ved muskulære dystrofier
Andre tilstande som kan være forbundet med forhøjede CK-værdier er sarkoidose, infektioner, alkoholisme og bivirkninger på medikamenter
Metaboliske (lagrings) myopatier kan give let forhøjede CK-værdier i forbindelse med aktivitet dog eventuelt flere tusinde7,15
Andre undersøgelser

Scanning ved mistanke om central årsag
Lumbalpunktur
Ved mistanke om meningit, encefalit, multipel sklerose
Elektromyografi (EMG)

Ved usikkerhed om der foreligger myopati, kan EMG være indiceret15,18, 28
Forandringerne som påvises er ikke patognomoniske for nogen specifik sygdomsproces, men et positivt fund indikerer, at en neuromuskulær sygdom foreligger
EMG vurderer flere komponenter i musklens elektriske aktivitet
Musklens spontane aktivitet
Musklens respons på indsætningen af en elektrode
Aktionspotentialet til den individuelle motorenhed i en muskel
Hastigheden hvorved andre motorenheder bidrager til responsen på et elektrisk signal
Muskelinflammation, atrofi, nekrose, denervation kan ændre disse komponenter
Muskelbiopsi

Kan være indiceret hvis anden diagnostik ikke har klarlagt diagnosen18,17, 29
Biopsien bør tages fra en afficeret muskel som ikke er helt nekrotiseret
F.eks. vastus lateralis i m. quadriceps ved proksimal myopati
F.eks. tibialis anterior ved distal myopati
Vurderingen af biopsien baserer sig på histologiske, histokemiske eventuelt elektronmikroskopiske, genetiske og biokemiske forandringer som findes i den afficerede muskel

Question 12

Nakkesmerter

Answer 12

Basisoplysninger
Definition

Smerter i nakkeregionen
Nakkesmerter kan inddeles i ukomplicerede smerter, piskesmældsskade og smerter med radikulopati
De almindeligste årsager er mekaniske lidelser og muskulære spændingstilstande
Forekomst

Incidens
Nakkesmerter forekommer hos 30-50% af den voksne befolkning i løbet af et år
Det er anslået, at 3% af befolkningen opsøger læge med nakkelidelse som hovedproblem i løbet af et år
Der er ca. 40-80 nye tilfælde af nerverods smerter fra nakken per 100.000 årligt 1
Køn
Hyppigst hos kvinder
Alder
Antallet øges med alderen, specielt gælder det de kroniske gener
Akutte anfald er hyppigst hos unge voksne
Recidiverende smerteperioder er almindelige helt fra 20-årsalderen
Diagnostisk tankegang

Smerter og stivhed i nakken er hyppige symptomer, som ofte har uklar patogenese, og årsagen kan være multifaktoriel
Smerterne stråler ofte ud til naboområder som hoved, scapulaområdet, skulderbue og arm. Men det kan også dreje sig om en primær skuldersmerte med sekundære nakkesmerter
Nakkesmerter kan også skyldes overført smerte, f.eks. ved infektioner eller svulster i halsregionen
Afklar følgende:
Kommer smerterne fra nakken?
Foreligger der neurologiske symptomer og tegn?
Foreligger der en mekanisk nakkelidelse?
Hvorfor henvender patienten sig?

Hos nogle er nakkesmerterne et præsentationssymptom, en “indgangsbillet” til lægekontoret
Bekymringer og psykosociale problemer i arbejde eller privatliv ligger ofte bagved en aktuel klage, som er vigtigere for patienten
Diagnostiske faldgruber

Rheumatiske lidelser
Cirkulationsforstyrrelser
Svulster i nakke og fossa cranii posterior, myelomatose
Frakturer (Dens)
Luksationer
ICPC-2

L01 Symptom/klage fra cervikalregion
ICD-10

M45 Spondylitis ankylopoietica
M46 Andre inflammatoriske spondylopatier
M47 Spondylose
M48 Andre sygdomme i rygsøjlen
M49 Sygdomme i rygsøjlen v sygdomme KA
M50 Sygdomme i halshvirvelsøjlens båndskiver
M51 Sygdomme i lumbale og torakale båndskiver
M53 Andre ryglidelser IKA
M54 Rygsmerter
M542 Cervikale rygsmerter
Muskulær nakkelidelse

Årsag
Nakkemyalgier er ofte relateret til arbejdsbelastning, stress, psykosocial belastning, eller synsproblemer
Forekomst
Hyppig
Symptomer
Kendetegnes ved diffuse, brændende og oftest bilaterale smerter i nakke og skulderbue, ofte ledsaget af diffus bilateral hovedpine
Kan i nogle tilfælde føre til diffus udstråling (cervicobrachialgi)
Kliniske fund
Normal passiv bevægelighed uden smerte reproduktion
Palpationsømhed og øget muskeltonus er typisk
Mekanisk nakkelidelse

Årsag
Tilstanden kan komme fra et intervertebralt segment: Et discusproblem, snæver nerverodskanal eller patologi i bueleddene
Forekomst
Ganske almindelig
Symptomer
Kendetegnes ved diffuse, brændende og oftest bilaterale smerter i nakke og skulderbue, ofte ledsaget af diffus bilateral hovedpine
Det er mest almindeligt at finde en asymmetrisk smerteangivelse og nedsat bevægelighed
Kan i nogle tilfælde føre til diffus udstråling (cervicobrachialgi)
Kliniske fund
Nedsat passiv bevægelighed i en eller flere nakkebevægelser kan betegnes “låsning”
Kan testning reproducere den nakkesmerte, som patienten kommer for ?
Ingen neurologiske fund
Torticollis, akut

Årsag
Oftest uden kendt ætiologi
Kan i nogle tilfælde være forårsaget af en discusprotrusion eller prolaps
Kan også skyldes infektion i laterale pharyngeale rum - sjældent
Forekomst
Ganske almindelig
Symptomer og fund
Akut opstået skæv og smertefuld nakke
Kliniske fund
Som regel betydelig nedsat bevægelighed med afværgestilling til den ene side
Udeluk radikulopati, halsinfektion og tumor
Cervical hovedpine

Årsag
Bevægelsesabnormalitet i et eller flere af de intervertebrale cervikale segmenter
Forekomst
Ikke usædvanlig
Symptomer
Ensidig nakkehovedpine uden sideskifte af smerten
Smerten projiceres fra nakken fremover hovedet til tinding- og panderegionen
Ofte smerter af ikke-radikulær natur i samme sides skulder og arm
Kliniske fund
Bevægeligheden i nakken er reduceret, og smerten kan fremprovokeres ved specielle nakkebevægelser eller mekanisk tryk
Smerten kan ophæves ved lokalanæstetisk blokade af n. occipitalis major eller minor
Cervical spondylose

Årsag
Artrose i cervicalcolumna
Betydelig uncovertebralleds artrose kan give kompression af nerverod i foramen intervertebrale
Forekomst
Tilstanden er almindelig hos ældre patienter
Symptomer
Symmetrisk nedsat aktiv og passiv bevægelighed ved alle nakkebevægelser
Giver i sig selv ingen eller kun moderate gener i form af dumpe smerter i nakken med udstråling til skuldrene og øverste del af armene
Kliniske fund
Evt. nedsat bevægelighed, ellers gennemgående normale kliniske fund
Andre undersøgelser
Røntgen viser degenerative forandringer
Cervikal radikulopati

Årsag
Discusproblem og protrusion hos yngre
Degenerative forandringer og snæver intervertebral kanal hos ældre
Forekomst
Relativt almindelig tilstand fra 45 års alderen, den almindeligste aldersgruppe er 40-60 år
Symptomer
Akut debut eller langsomt/gradvist indsættende symptomer
Kan give udstrålende smerter og paræstesier til overekstremitet
Kliniske fund
Bevægelighed i nakken er oftest nedsat på grund af smerterne
Funktionstestning vil næsten altid fremprovokere smerter, hyppigst ved ekstension og sidebøjning
Andre undersøgelser
Evt. MR-undersøgelse af cervicalcolumna, men fund af prolaps behøver ikke nødvendigvis at være af betydning
Piskesmældslæsion

Årsag
Akcelleration-decelleration som overfører energi til og dermed giver mulighed for skader i nakken
Skaderne opstår oftest ved påkørsel bagfra, men kan også forekomme ved sidekollisioner
Forekomst
I Norge regner man med, at ca. 4000 personer årlig får symptomer i nakken efter biluheld og ulykker
Symptomer
Akut, de første 1-3 døgn, opstår moderat stivhed og smerter i nakken og hovedpine hos 3-5% af alle som udsættes for piskesmælds-traume
Et mindretal af disse (< 10%) udvikler mere langvarige smerter og stivhed med større eller mindre påvirkning af funktionsniveauet
Kliniske fund
De første dage findes moderat nedsat aktiv bevægelighed ved fleksion/ekstension, eventuelt ved sidebøjning i nakken
Passiv bevægelighed er kun lidt eller ikke påvirket, men afhænger delvis af hvor mange smerter der er
Almindeligvis er der palpationsømhed i området med maksimal stivhed
Neurologisk undersøgelse og funktionsundersøgelse bør udføres
Andre undersøgelser
Ved neurologiske fund skal man gå videre med diagnostik (billeddiagnostik) for at udelukke alvorlige tegn til skade
Ved kroniske gener bør patienten vurderes af tværfagligt team, og der bør tages stilling til nytten af yderligere diagnostik
Thoracic outlet syndrome

Årsag
Kompression af nerve- og karstrukturer mellem nakken og aksillen
Kan skyldes halsribben, men oftere en muskulær fejlfunktion, f.eks. stram scalenusmuskulatur
Forekomst
Forholdsvis sjældent mænd:kvinder ratio 1:3
Symptomer
Smerter, følelsesløshed, paræstesier og tyngdefølelse i den involverede overekstremitet
Symptomerne bliver ofte værre ved vægtbæring og ved at løfte armene over hovedet 2
Neurologiske symptomer er hyppigere end vasculære
Kliniske fund
Ømhed over plexus brachialis supraclaviculært
Positiv Roos’ test: Reproduktion af symptomer når armen bøjes og abduceres i skulderen, og hænderne knyttes og åbnes mange gange i 3 minutter. Testen er positiv, hvis den reproducerer patientens symptomer, eller der kommer problemer med at knytte hånden.
Cervical myelopati

Årsag
Massive degenerative forandringer i nakken kan føre til cervical myelopati på grund af en snæver spinalkanal
Forekomst
Forholdsvis sjælden tilstand, ses mest hos ældre
Symptomer og kliniske fund
En alvorlig tilstand hvor kompression af medulla spinalis medfører nakkesmerter kombineret med neurologiske udfald i underekstremiteterne og evt. vandladningsbesvær
Kliniske fund
Paræstesier, gangforstyrrelser og spasticitet eller pareser og inverteret plantar refleks
Andre undersøgelser
Evt. røntgen og MR
Behandling
Sådanne patienter skal aflastes med stiv nakkekrave
Denne type patienter skal henvises og evt. opereres ved progression
Polymyalgia reumatica

Årsag
Polymyalgia reumatica og kæmpecelle arteritis repræsenterer sandsynligvis samme sygdom
Forekomst
Incidens på ca. 50 per 100.000
Hyppigst hos personer over 50 år
Symptomer
Mest typisk er muskulære gener fra hofte- og skuldermuskulatur med reduceret mobilitet
Nogle kan blive påfaldende mentalt forandrede, træge, med nedsat udholdenhed og koncentrationsbesvær
Kliniske fund
Muskulaturen i overarme og lår er palpationsøm
Nedsat bevægelighed i nakke, skulder- og hofteled
Andre undersøgelser
Forhøjet SR, men ikke altid så meget
Forbavsende hurtig effekt af kortikosteroider
Rheumatoid artrit

Årsag
Kronisk, recidiverende, systemisk, inflammatorisk sygdom af ukendt årsag som særlig afficerer synovialis i led
Forekomst
Rammer 1-2% af befolkningen, hyppigst blandt kvinder
Symptomer
Oftest polyartrit som starter snigende i perifere led, progredierer centripetalt og symmetrisk, kan også debutere som en monoartrit
Kliniske fund
Artritisfund i form af hævelse, varme, smerter - typisk i PIP- og MCP-led, evt. ekstraartikulære manifestationer
Andre undersøgelser
Høj SR, ofte positiv rheuma faktor, typiske røntgenologiske fund
Bechterews sygdom

Årsag
Ankyloserende spondylitis er en inflammatorisk sygdom særlig i rygskelettet, men også i andre led og ekstraartikulære strukturer
Forekomst
Omtrent 0,5-1% i befolkningen
Debuterer almindeligvis mellem 18 og 40 års alder
Symptomer
Tidligere eller nuværende tegn på inflammatorisk betingede rygsmerter, dvs. debut < 40 års alder, gradvis og snigende debut, varighed i mere end 3 måneder, morgenstivhed og bedring ved aktivitet
Kliniske fund
Reduceret bevægelighed i lumbal columna i alle plan - ventralflektion, lateralflektion og ekstension - kapsulært mønster
Reduceret thorax-udvidelse til 2,5 cm eller mindre, målt i niveau med fjerde intercostalrum - korrigeret for alder og køn
Andre undersøgelser
Røntgenologisk artrit i sacroilliaca leddene viser sig først lang tid efter, at symptomerne begyndte
Infektioner

Infektioner kan også give nakkesmerter, f.eks meningit, tonsilit, peritonsillær absces, otit, sinuit eller store hals- eller nakkeglandler
Subaraknoidalblødning

Årsag
Akut blødning fra store og middel store intrakranielle arterier, før det trænger ind i hjernesubstansen
Forekomst
Oftest hos midaldrende, men forekommer en sjælden gang hos yngre
Symptomer
Hovedpinen begynder som regel pludselig, men kan øge i intensitet, ofte lokaliseret i nakken - skærende, sprængende
Ledsagende symptomer er ofte nakkestivhed, kvalme og opkastninger, senere påvirket sensorium, evt. udvikling af koma og død
Nogle kan have oplevet en pludselig hovedpine som går over, før selve blødningen sætter ind
Kliniske fund
Evt. bevidsthedstab, lys- og lyd overfølsomhed, nakkestivhed, neurologiske udfald er relateret til lokalisation og omfang
Andre undersøgelser
På sygehuset CT og spinalundersøgelse
Sygehistorie
Centrale elementer

Varighed?

Akut opstået med nedsat bevidsthed - tænk på subaraknoidalblødning
Langvarig - tænk muskulær eller mekanisk årsag, evt. psykosocial belastning
Debut?

Skade - tænk discusprolaps, brud, luksation, muskelruptur, ligamentskade
Piskesmæld?
Akut overbelastning?
Smerten

Nøjagtig beskrivelse af smertens lokalisation
C2-roden giver smerter i nakken og bag/nedenfor øret
C3-roden giver smerter i nakken og noget udover skulderen
C4-roden giver smerter helt ud til acromion
C5-roden giver smerter langs radialsiden af armen
C6-roden giver smerter radialt og ud i de to radiale fingre
C7-roden giver smerter langs ulnarsiden af armen og hånden
C8-roden giver smerter langs ulnarsiden af underarmen og fingrene
Er smerten diffust eller distinkt lokaliseret?
Provokeres smerten ved hoste og nysen? Tænk radikulopati
Udstråling?

Mod skulderblad og arm - tænk radiculopati
Ændring i lokalisation eller intensitet?

Tegn til progression?
Lang smerteudstråling tyder på progression, mens kortere udstråling tyder på bedring
Funktionsnedsættelse?

Konsekvenser for arbejde og daglige aktiviteter
Svigtende kraft. Kan give mistanke om pareser, evt. inaktivitet sekundært til smerter
Tidligere gener?

I så fald er det nyttigt at klargøre forløbet, tidligere effekt af behandling, tidligere røntgen, andre undersøgelser, henvist til fysioterapeut eller til specialist
Vegetative forstyrrelser?

Svimmelhed og andre vegetative forstyrrelser er almindeligvis uspecifikke tegn
Ses både ved degenerative og muskulære gener og specielt ved kroniske uspecifikke smertesyndromer
Klinisk undersøgelse
Generelt

Formålet er at skelne mekaniske nakkelidelser med tydelige objektive fund fra mere diffuse nakkegener
Ved undersøgelse af nakken er det vigtigt at afklare, om patientens nakkesmerter reproduceres
Myalgier med muskulær lokal ømhed er uspecifikke fund
Inspektion

Er nakken flekteret til siden i afværgestilling (torticollis)?
Kan skyldes alvorlig skade, reflektorisk muskelaktivitet på grund af en prolaps eller facetleds affektion, en medfødt tilstand eller en rent muskulær betinget skævstilling
Er patienten anspændt? Løfter patienten ubevidst skuldrene?
Palpation

Palpation af musklerne i nakke og skulderbue giver begrænset information
Konsistens og tonus varierer meget, er vanskelig at bedømme objektivt og bør kun tillægges en lille diagnostisk betydning
Ømhed er en subjektiv følelse hos patienten, individuelt variabel og af usikker værdi
Neurologisk undersøgelse

Er obligatorisk ved nakkesmerter sammen med armsmerter (brachialgi), paræstesier eller kraftnedsættelse i armen
Undersøgelsen består i testning af
kraft
sensibilitet
reflekser for de forskellige nerverødder
C7-roden
Er oftest afficeret på baggrund af en discuslæsion i C6-discus
Omkring 90% af de neurologiske fund gøres her, og følgende fund er typiske:
Smerteudstråling fra nakke til strækkesiden af over- og underarm ud til 3. finger
Paræstesier i de tre midterste fingre
Nedsat kraft ved albuekstension og håndledsfleksion mod modstand
Nedsat sensibilitet dorsalt på 3. finger og svækket tricepsrefleks
C5-roden
Giver svækket kraft ved abduktion af skulder mod modstand (m.deltoideus)
C6-roden
Giver svækket kraft ved albueflektion mod modstand (m. biceps brachii)
Sensibilitets nedsættelse på de to radiale fingre
Svækket bicepsrefleks
C8-roden
Svækket kraft i fingrenes interosseus muskulatur
Sensibilitets nedsættelse på de tre ulnare fingre
CNS-skade eller myelopati
Husk plantarrefleks og undersøgelse af muskeltonus ved mistanke om lidelse i CNS eller myelopati
Blodcirkulation
Funktionsvurderinger

Aktive og passive nakke bevægelser

6 tests (forsigtig ved fremskreden reumatoid artrit, subluksation):
Fleksion forover (45°)
Ekstension (55°)
Rotation til begge sider (70°)
Sidefleksion til begge sider (45°)
Mulige fund:
Reproduktion af patientens smerter og nedsat bevægelighed
Testrespons er enten asymmetrisk (det almindeligste), symmetrisk eller ikke tilstede
Ved mistanke om muskulære smerter, undersøg nakken med patienten
siddende
stående foroverbøjet
liggende
Ved muskulære smerter er bevægelighed almindeligvis betydelig reduceret, når patienten står foroverbøjet og normal i rygleje
Isometrisk testning

Mulige fund:
Kan give oplysninger om pareser eller asymmetrisk muskulær affektion
Foramen kompressions test

Positiv foramen kompressionstest tyder på nerverods affektion. Men testen kan være falsk negativ
Testen baserer sig på, at der gives mindre plads til nerveroden, ved at undersøgeren udfører en kombineret strække- og vridebevægelse til hver af siderne ledsaget af aksialt tryk
Hvis dette reproducerer smerten i overekstremiteten, er testen positiv
Roos’ test

Er positiv ved thoracic outlet syndrom
Testen udføres med armen i abduceret, udadroteret stilling samtidig med, at patienten knytter hånden gentagne gange i tre minutter
Hvis symptomer på afficeret side provokeres, eller patienten får problemer med at knytte hånden, er testen positiv
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

SR hører med, da sygehistorien kan give mistanke om infektion, reumatisk sygdom eller polymyalgia rheumatica
Andre undersøgelser

Røntgen

Giver begrænset information og er sjælden indiceret undtagen efter skader (brud eller luksationer) eller ved mistanke om alvorlig patologi (f.eks. metastaser)
Lette til moderate slidtage forandringer (spondylose) med lave disci (osteochondrose) og exostoser ses regelmæssig hos de fleste midaldrende og hos næsten alle ældre
Hos ældre med nakke-arm smerter, cervicobrachialgi, bør rtg. cervicalcolumna med skråbilleder tages
Man ser specielt efter betydelig discus degeneration eller forkalkninger (osteofytter) som indsnævrer nerverodskanalen
Cervical MR, myelografi

CT-scanning har ingen diagnostisk værdi cervicalt
MR-scanning er først og fremmest aktuel ved alvorlige neurologiske udfald med mistanke om cervicalt prolaps, svulst, cervical myelopati eller neurologisk sygdom i CNS
MR-scanning skal de fleste steder rekvireres af specialist
Myelografi kan være indiceret i enkelte tilfælde, men er fortrinsvis en præoperativ undersøgelse og rekvireres af specialist
Andre undersøgelser

EMG og neurografi
Kan være nyttig ved tvivl om perifer eller central affektion, ved differentiering mellem radikulopati og nerveindklemning eller neurogen og myogen lidelse
Undersøgelsen rekvireres først og fremmest af specialister
Tiltag og råd
Henvisninger

Ved akut sygehistorie og tegn til neurologiske udfald, pareser og myelopati
Eller ved langvarige betydelige symptomer uden tegn til bedring eller ved progression af neurologiske udfald
Indlæggelser

Mistanke om subaraknoidalblødning kræver akut indlæggelse
Råd

Behandlingen rettes primært mod årsagen til nakkesmerterne
Diffuse myalgier og spændingstilstande
Det er vigtigt at give oplysninger om virkningsmekanismer, mulige årsagsforhold og disponerende faktorer i livssituationen, samt påpege betydning af aktivering som led i en strategi, hvordan man klarer modgang og stress ( også kaldet mestringsstrategi)
Akutte nakkesmerter, f.eks. akut torticollis
Har god prognose og kræver oftest ikke anden behandling end ro og smertelindring med analgetika
Hensigtsmæssig og regelmæssig motion, tilpasset individuelt
Nogle patienter har glæde af NSAID
Benzodiazepiner kan være effektive ved akutte nakkesmerter, men skal kun gives få dage
Nakken aflastes med god støtte i smertefri stilling, oftest er det neutral eller let flekteret position. Halskrave i kortere perioder
Ved stærkere smerter kan injektion af mange, små doser lokalanæstesi i triggerpunkter, TNS eller akupunktur, forsøges i et begrænset tidsrum
Ved akutte smerter vil man ofte vente med henvisning til fysioterapeut eller kiropraktor. Men det er selvsagt aktuelt, hvis patienten er motiveret for hurtig og optimal behandling
De fleste patienter med akutte nakkesmerter behøver kun kortvarig sygemelding
Ved underliggende depression, kan små doser af et tricyklisk antidepressivum forsøges
Fysioterapi og egentræning

Ved kroniske nakkemyalgier er traditionel fysioterapi med varme og massage ofte af begrænset værdi
Egentræning i grupper er ofte nyttig. Det synes som om, at aktiviteten er vigtigere end type træning
Anden behandling

Ved akutte nakkesmerter med asymmetriske fund ved funktionel nakkeundersøgelse kan manipulation være den primære behandling
Der findes forskellige manipulationsteknikker. Behandlingen kan udføres af fysioterapeuter eller læger med speciel kompetence eller af en kiropraktor
Kontraindikationer er neurologiske udfald, reumatisk sygdom, marevanbehandling, malignitetsmistanke, udtalt osteoporose, udtalt spondylose, betydelig svimmelhed og uklare neurologiske symptomer
Manuel behandling vil ofte have hurtig effekt, og terapien skal revurderes, hvis effekten ikke er god i løbet af 3 behandlinger
Varighed af terapi effekten er usikker
Behandling med akupunktur, injektioner eller elektromagnetisk apparatur kan forsøges i vanskelige tilfælde, men har sandsynligvis meget begrænset effekt
Muskelrelaksantia har sandsynligvis ingen effekt
Traktion er ikke vist at have tilfredsstillende effekt
Illustrationer
Billeder

Cervikalcolumna, front Rtg. normalbillede
Cervikalcolumna, side Rtg. normalbillede
Plancher eller tegninger

Cervikalcolumna, tegning
Muskler i ryg og nakke, tegning
Patientinformation
Hvad du bør informere patienten om

Faktorer som påvirker forløbet i retning af at gøre tilstanden mere kronisk
Riskoen ved at indtage ikke nødvendig medicin som behandling af uspecifikke, selvbegrænsende smertetilstande
Animationer

Nakkesmerter
Nakkeryggens anatomi
Piskesmældslæsion eller whiplash
Skulderens anatomi

Question 13

Rygsmerter

Answer 13

Basisoplysninger
Definition

Rygsmerter kan inddeles i akutte og kroniske
Akutte rygsmerter har varighed under 6 uger
Kroniske rygsmerter har varighed over 12 uger
Forekomst

Er en af de almindeligste kontaktårsager i almen praksis
Livstidsprævalens er 60-80%, mens årlige incidens er op til 45% 1
Alder
Hyppigst mellem 35 og 55 år
Køn
Kvinder og mænd er lige udsatte
Under og efter svangerskab er omkring en femtedel af kvinderne plaget af rygsmerter
Social- og sygeudbetalinger
Ryglidelser er den største enkeltdiagnose for social -og sygeudbetalinger og står for næsten 15% af langtidssygemeldingerne og mere end 10% af førtidspensionerne
Diagnostisk udredning

Grov inddeling af årsager til akutte rygsmerter:
Uspecifikke lænderygsmerter (80-90%)
Nerverodsaffektion (5-10%)
Andre og mulig alvorlige årsager, ikke-mekaniske (< 1%)
Afventende udredning?
De allerfleste bliver spontant raske i løbet af de første uger. Omfattende udredning er gerne uhensigtsmæssig i den mest akutte fase
Også majoriteten af patienter med lumbale rodsmerter bliver spontant raske, 70% i løbet af 2-4 uger
Alarmsymptomer
Hvilesmerter, konstante smerter, smerter som tiltager, torakale smerter
Almensymptomer, feber, vægttab
Traume, kendt kræftsygdom
Brug af steroider, immunsuppressiva, alkohol- og stofmisbrug
Udbredte neurologiske udfald, evt. deformitet i kolumna
Udtalt morgenstivhed i mere end 1 time, høj SR
Alder under 20 eller over 55 år
Hvorfor henvender patienten sig?

De færreste med akutte ryggener søger læge
Diagnostiske faldgruber

Kræftsygdom
ICPC-2

L02 Symptom/klage fra ryg
L03 Symptom/klage fra lænd
L05 Symptom/klage fra flanke/armhule
L84 Rygsyndrom uden smerteudstråling
L86 Rygsyndrom med smerteudstråling
ICD-10

M45 Spondylitis ankylopoietica
M46 Andre inflammatoriske spondylopatier
M47 Spondylose
M48 Andre sygdomme i rygsøjlen
M51 Sygdomme i lumbale og torakale båndskiver
M54 Rygsmerter
M540 Pannikulitis i nakken el ryggen
M541 Radikulopati UNS
M542 Cervikale rygsmerter
M543 Ischias
M544 Lændesmerter m ischias
M545 Lændesmerter UNS
M546 Torakale rygsmerter
M548 Andre rygsmerter
M549 Rygsmerter UNS
Differentialdiagnoser
Akut lumbago

Årsag
Årsagen kan være vertebrogen, diskogen eller muskulær
Resultat af kropsvrid, overbelastning, direkte traume, fald
Degenerative forandringer hos ældre
Forekomst
Vanligst i aldersgruppen 20-55 år
Udgør 80-90% af dem med akutte rygsmerter
Symptomer og tegn
Akut start, tidligere episoder
Smerter eller ubehag lokaliseret til lumbosakralkolumna med eller uden udstråling til sæderegionen eller diffust til låret
Smerten varierer, den er ofte mindre i ro
Kliniske fund
God almentilstand
Ingen neurologiske udfald
Andre undersøgelser
I akutfasen almindeligvis ingen
Kronisk lumbago

Årsag
Muskulær insufficiens, degeneration af diskus, midtstillet prolaps, facetledsartrose
Forekomst
Hyppig
Symptomer og tegn
Recidiverende eller kroniske lave rygsmerter
Ofte sammensat smertebillede
Kliniske fund
Ingen specifik patologi, specielt ingen neurologiske udfald
Andre undersøgelser
Afhænger af sygdomsbilledet, men differentialdiagnostisk kan røntgen og CT være aktuelt
Lumbale rodaffektioner, ischias

Årsag
Diskusprolaps med tryk mod nerver
Forekomst
Udgør 1-5% af patienter med akutte rygsmerter
Symptomer og tegn
Ofte akut start
Udstrålende smerter og paræstesier som følger dermatomet til nedenfor knæet
Med eller uden rygsmerter - underbensmerterne som regel værre
Oftere hvilesmerter, forværring ved hoste og nysen
Kliniske fund
Motoriske og/eller sensoriske tegn på ensidig rodaffektion
Over 90% har udfald i L4, L5 eller S1
Positiv Lasegues test (sensitivitet > 80%, specificitet < 30%)
Andre undersøgelser
CT eller MR
Kompressionsbrud

Årsag
Opstår som regel hos personer med generaliseret osteoporose
Under halvdelen kan berette om udløsende traume
Forekomst
Vanligst blandt ældre kvinder
Symptomer og tegn
Akutte, vedvarende rygsmerter
Kliniske fund
Smerter ved bevægelse
Andre undersøgelser
Røntgen bekræfter osteoporose og fraktur
Bekhterevs sygdom

Årsag
Er en inflammatorisk tilstand som hovedsageligt afficerer rygskelet, men også led og ekstraartikulære strukturer
Forekomst
Forekommer hyppigere og debuterer tidligere hos mænd end kvinder
Prævalens er ca. 1-2 promille i den voksne befolkning, og incidensen er 3-400 nye tilfælde per år i Norge
Symptomer og tegn
Gradvist øgende smerter og stivhed i lænderyggen
Smerten er ofte lokaliseret til hele rygsøjlen og iliosakralled
Natlige smerter og morgenstivhed dominerer. Symptomerne lindres ofte op ad dagen og ved fysisk aktivitet
Kliniske fund
Nedsat bevægelighed i et eller flere afsnit af ryggen
Palpationsømhed over torntapperne og iliosakralled
Affektion af senefæster i hæl, siddeknude og hoftekam
Andre undersøgelser
Kun 1-2% af alle som er HLA-B27-positive, har sygdommen
Røntgen vil efter nogen tids sygdom bekræfte diagnosen
Spondylolyse, spondylolistese

Årsag
Defekt i hvirvelbuen, medfødt eller som følge af træthedsbrud (spondylolyse)
Tilstanden giver symptomer først og fremmest hos unge (15-19 år) og er associeret med idræt med hyperekstension, rotation og torsion (jfr. kastere, håndbold)
Glidning (spondylolistese) forekommer hos 30-80%
Forekomst
Prævalens er ca. 7% i den voksne befolkning (spondylolyse), men kun 10% af disse har symptomer
Symptomer og tegn
Lænderygsmerter med udstråling til glutealmuskulaturen og til lår
Smerterne forværres gerne op ad dagen
Kliniske fund
Smerterne kan forværres ved hyperekstension men ikke ved fleksion
Etbens hyperekstension af kolumna, stående eller liggende, kan udløse smerte
Andre undersøgelser
Røntgen kan bekræfte tilstanden
Scheuermanns sygdom

Årsag
Mest sandsynlig skyldes lidelsen en aseptisk knoglenekrose i hvirvellegemet med reduceret blodforsyning til vækstzonen
Nekrosen er mest udtalt fortil og fører til, at hvirvellegemerne får en kileform
Hos 70% er forandringerne lokaliseret til torakalkolumna
Forekomst
Opstår almindeligvis i pubertetsvækstspurten
Er hyppigere hos drenge end piger
Symptomer og tegn
De fleste med moderate forandringer i torakalkolumna har ingen smerter, mens en større andel med lumbal affektion kan have smerter
Kliniske fund
Øget kyfose i torakal- eller torakolumbalkolumna
Andre undersøgelser
Diagnosen bekræftes ved røntgen
Skoliose

Årsag
Krumning i frontalplanet
Skelnes mellem strukturelle (oftest idiopatisk) og ikke-strukturelle skolioser (oftest anisomeli)
Forekomst
Prævalens er 3%, men behandlingskrævende skolioser udgør kun 3 promille
Idiopatisk skoliose er langt hyppigere blandt piger
Symptomer og tegn
Almindeligvis har skoliose patienter ikke flere rygsmerter end andre
Måske kan de lettere få sekundær slidgigt i ryggen
Kliniske fund
Ved strukturel skoliose vil fremoverbøjning vise asymmetri, torsion i ryggen
Andre undersøgelser
Røntgen bekræfter og klassificerer tilstanden
Spondylose

Årsag
Degenerative forandringer i rygsøjlen, hovedsageligt i disci
Forekomst
Findes hos de allerfleste over 40 år, men kun et fåtal har symptomer
Symptomer og tegn
Spondylose er ofte ikke forbundet med særlige ryggener
Lumbal spondylose kan give smerter som forværres ved fysisk belastning
Kliniske fund
Evt. nedsat bevægelighed, ellers gennemgående normale kliniske fund
Andre undersøgelser
Røntgen bekræfter diagnosen
Spinalstenose

Årsag
Skyldes som regel degeneration af disci og facetled med forkalkninger, som giver trange forhold for rygmarv eller nerverod
Medvirkende årsager kan være spondylolistese, tidligere brud, rygoperation
Forekomst
Optræder almindeligvis hos ældre personer over 60 år
Symptomer og tegn
Rygsmerter og morgenstivhed, udstrålende smerter, paræstesier og kraftsvigt relateret til aktivitet
Kardinalsymptomet er reduceret gangdistance
Smerten lindres almindeligvis, når patienten bøjer sig forover
Kliniske fund
Lasegues test er sjælden positiv
Motoriske udfald og bortfald af patellarefleksen er et hyppigt fund
Andre undersøgelser
MR vil bekræfte diagnosen
Andre og sjældne årsager

Svulst
Myelom
Metastase
Spinal tumor
Inflammatorisk sygdom
Polymyalgia reumatika
Reiters syndrom
Psoriasis
Tarmsygdom ( Crohn, ulcerøs kolit)
Infektion
Purulent diskit
Metabolisk knoglesygdom
Pankreatit
Ulcus perforans
Pyelonefrit
Prostatit
Nyresten
Herpes zoster
Endometriose
Aortaaneurisme
Sygehistorie
Centrale elementer

Akutte rygsmerter

Tidligere ryggener?
Forløb, behandling
Aktuelle anfald
Hvordan debuterede generne?
Hvordan har tilstanden udviklet sig?
Smerterne?
Konstante?
Hvilesmerter?
Hvad lindrer?
Hvad provokerer?
Smertens karakter?
Smertens intensitet?
Behov for medicin?
Arbejdsevne?
Søvnbesvær
Udstrålende smerter?
Hvilken lokalisation?
Ved hoste og nysen?
Neurologiske udfald?
Kraft og følesans?
Fungerer vandladning og afføring normalt?
Almensymptomer?
Tegn på underliggende sygdom?
Kroniske rygsmerter

Sygehistorien ved akutte rygsmerter har også relevans ved kroniske gener
Lokalisation
Diffus udbredelse kan være tegn på somatisering
Afgrænsede smerter er oftere udtryk for organisk lidelse
Tidligere episoder
Hyppighed?
Varighed?
Behandling og effekt af denne?
Natlige smerter, langvarig morgenstivhed?
Klinisk undersøgelse
Generelt

Grundig undersøgelse bør foretages ved mistanke om underliggende sygdom og langtrukken tilstand - jfr. nedenfor
Ved akutte rygsmerter, afklar:
Det segmentale niveau for tilstanden
Om der er tegn til nerverodsudfald
Om der bør foretages supplerende undersøgelser snarligt
Ved kroniske rygsmerter
Forsøg at stille en patoanatomisk diagnose
Inspektion

Ankomst
Gangen?
Hvordan bevæger patienten sig?
Klarer patienten at bøje sig forover? Sætte sig?
Kolumna
Akseforhold. Skoliose? Studeres bedst når patienten bøjer sig fremover
Bevægelsesmønstret ved bøjning fremover, bagover, til siden og ved rotation
Registrer asymmetrier, hvad udløser smerter, hvad stopper bevægelserne
Ensidig reduceret sidebevægelighed kan tyde på affektion af facetled
Kraft
Hælgang (L5), tågang (S1), knæbøjning (L4)
Tegn til muskelatrofi
Funktionsundersøgelser

Hofteleddet
Passiv bevægelighed
Isometriske test af fleksion, udadrotation, adduktion
Bløddele i hofte og bækken
Palpér for at afdække lokaliserede smerter
Lasegues prøve (strakt benløft test)

Er positiv ved affektion af L5- og S1-nerverod
Prøven regnes som positiv, når smerter stråler distalt for knæet, før benet er eleveret over 60°
Krydset Lasegues prøve gennemføres ved løft af det ikke smertefulde ben
Diagnostisk nøjagtighed
Som undersøgelse for prolaps har vanlig Lasegues prøve sensitivitet på 80% og specificitet på 40%
Krydset Lasegues prøve har sensitivitet på 25% og specificitet på 90%
Omvendt Lasegues prøve udføres ved at ekstendere i hofte
Testen er positiv, hvis dette fører til smerteudstråling på forsiden af lår/underben (L4-affektion)
Sensibilitet, motorik og reflekser

L4-affektion kan give
smerter og sensibilitetsudfald på lårets forside og medialt på underbenet
svækket kvadriceps
evt. nedsat patella-refleks
Lasegues prøve er negativ, men omvendt Lasegues prøve er positiv
L5-affektion kan give
smerter og sensibilitetsudfald langs lateralsiden af lår og underben, på fodryggen, langs mediale fodrand og ud i 1. tå
svækkede ankelekstensorer (hælgang)
ingen refleksændringer
S1-affektion kan give
smerter og sensibilitetsudfald på bagsiden af lår og underben, mod hælen og på lateralsiden af foden og ud i 5. tå
svækkede ankelfleksorer (tågang)
svækket eller manglende akillessenerefleks
Specielt

Mistanke om cauda equina syndrom

Median prolaps eller løsnet prolaps som presser på cauda equina (S2-S4 udfald), udfald vil kunne være fra en blanding af lumbale og sakrale rødder
Affektion af S2-4
Udstrålende bilaterale smerter og nedsat sensibilitet i ridebukseområdet (mediodorsalt på låret og perianalt)
Blæreparese (urinretention) og eventuelt rektumparese (obstipation)
Erektionsvigt
Omfattende affektion af både lumbale og sakrale nerverødder
Blære-tarmparese
Omfattende sensibilitetsudfald og lammelser i benene
Syndromet skal håndteres som en akut situation for at afklare behovet for hurtig kirurgisk aflastning
Supplerende undersøgelser
I almen praksis

Blodprøver er sjælden indiceret ved første konsultation
Aktuelle prøver
Hb, SR, HLA-B27
Ved mistanke om systemsygdom
Kalcium, fosfat, alkalisk fosfatase, elektroforese, PSA
Urinundersøgelse
Ved mistanke om urinvejssygdom
Andre undersøgelser

Billeddiagnostik er ikke indiceret ved uspecifikke rygsmerter
Husk at billeddiagnostik har lav specificitet - mange patologiske fund er uden klinisk betydning
Ved vedvarende og stærke smerter i mere end 4-6 uger
Bør det vurderes at foretage CT kombineret med rtg. kolumna, alternativt MR
Ved nerverodsaffektion uden bedring efter 4-6 uger
Bør der foretages CT eller MR, særligt hvis operation overvejes og patienten ikke er undersøgt tidligere
Hos tidligere prolapsopererede er MR førstevalg
Ved mistanke om underliggende sygdom eller brud
Bør der altid foretages billeddiagnostik
MR foretrækkes
CT eller røntgen er alternative
Evt. scintigrafi - er nyttig ved infektion, brud, svulst eller inflammation og er i tidlig fase bedre end røntgen. Sensitivitet 90-95%, specificitet 70%
Oversigtsrøntgen af LS-kolumna

Giver information om degenerative forandringer, spondylolistese, tidligere frakturer eller kompressionsfrakturer
Skoliose - rekvirer evt. stående billeder af hele kolumna
Scheuermann - tages sidebilleder af torakalkolumna
Lumbal CT

Er almindeligvis førstevalg ved mistanke om radikulær affektion
Giver god fremstilling af facetleddene og spondylolyse
Fremstiller også paravertebral muskulatur
MR

Er bedst ved mistanke om malignitet, diskit, spinalstenose
Har høj sensitivitet for begyndende degeneration i disci eller discusprotrusion, men fundene er ofte uspecifikke
Ved recidivprolaps er MR med kontrast bedre end CT for at skelne mellem arvæv og ny prolaps
Knoglescintigrafi

Bruges ved mistanke om træthedsbrud og malignitet
Degenerative forandringer, tendinitter og aseptiske knoglenekroser vil også give øget optagelse
Diskografi

Præoperativ undersøgelse ved diskusbetingede smerter
Undersøgelsen har usikker prognostisk betydning og bør kun rekvireres af specialister ved differentialdiagnostiske overvejelser
Tiltag og råd
Henvisninger

Henvisning til tværfaglig rygklinik (evt. neurokirurg, fys. medicin, neurolog)
Ved manglende bedring efter 6-8 uger
Henvisning til ortopædkirurg
Ved kyfose eller strukturel skoliose
Henvisning til reumatolog
Ved mistanke om Bechterews sygdom eller anden inflammatorisk sygdom
Ved mistanke om inflammatorisk ryg

Formål
Diagnostik? Terapi?
Sygehistorie
Debut?
Døgnvariation? Natlige smerter? Lokalisation? Morgenstivhed?
Arvelig disposition? HLA-B27? Psoriasis? Perifere ledsmerter/hævelser?
Alder over 45 - debut af inflammatorisk rygsygdom er lidet sandsynlig
Effekt af træning? Effekt af NSAID?
Kliniske fund
Rygstatus
Supplerende undersøgelser
Hb, lkc, trc, CRP, SR, Kreatinin, ALAT, u-stix, HLA-B27
Andre undersøgelser
Rtg. total columna og IS-led
Hvis stærk mistanke om aktiv inflammation, foretage også MR-total columna og IS-led
Indlæggelser

Ved akut behandlingskrævende symptomer
Urininkontinens, urinretention, analinkontinens, udbredte eller progredierende pareser, gangproblemer på grund af pareser eller cauda equina syndrom
Patienter med akut blære- eller rektumparese bør opereres indenfor 12 timer
Ischiaspatienter med aftagende smerte samtidig med progredierende pareser, tegn på forværring af tilstanden, er i fare for varig funktionsnedsættelse og skal indlægges
Råd

De allerfleste med akutte rygsmerter bliver raske i løbet af 1-2 uger uden behandling
Ved første konsultation
Give smertelindring i form af svage analgetika, evt. NSAID
Om nødvendig gives stærkere analgetika kortvarigt i akutfasen, evt. med tillæg af sederende neuroleptika eller tricykliske antidepressiva
Tidlig aktivitet opmuntres, kun undtagelsesvis tilrådes ro og sengeleje - maks. 1-3 dage
Sygemelding om nødvendigt - men antyd at tidlig tilbagevending til job er god medicin
Kontrol og opfølgning
For alle med førstegangs rygsmerter
Alle som er sygemeldte
Foretag en adækvat klinisk undersøgelse
Vurder behovet for yderligere udredning
Opstart af aktiv behandling hvis generne trækker ud - fysioterapi, kiropraktik, akupunktur
Illustrationer
Billeder

Lumbalcolumna, side, normalt, rtg.
Plancher eller tegninger

Lumbalcolumna (med prolaps), tegning
Prolaps, tværsnit
Patientinformation
Hvad bør man informere patienten om

Akutte rygsmerter er almindeligvis ufarlige og går over uden behandling
Undgå langvarigt sengeleje, passivitet
Varieret fysisk aktivitet. Det at bevæge sig er god behandling
Hvad findes der af skriftlig patientinformation

Akutte rygsmerter
Animationer

Lave rygsmerter
Ryggens anatomi
Rygundersøgelser
Diskografi
CT-skanning
MR-skanning
Kliniske vejledninger
DSAM - vejledning i diagnostik og behandling af lændesmerter