Terapia Intensiva - X Flashcards
3 Grandes síndromes da Medicina Intensiva
Instab. Hemodinâmica
Insuficiência Respiratória
Alteração do Nível de Consciência
O que é Choque?
redução profunda e disseminada da perfusão tissular efetiva, levando à disfunção celular e à falência orgânica
Tipos de choque
Hipovolêmico
Cardiogênico
Obstrutivo
Distributivo
Choque hipovolêmico
resulta da perda de sangue e/ou fluidos (ex. trauma)
Choque cardiogênico
redução importante da função cardíaca devido a lesão direta ou anormalidade mecânica cardíaca (ex. Infarto)
Choque obstrutivo
obstrução ao fluxo no circuito cardiovascular, geralmente por compressão extrínseca (ex. pneumotorax hipertensivo, tamponamento cardíaco, TEP)
Choque distributivo
caracterizado pela vasodilatação periférica, gerando hipotensão, disfunção endotelial e de múltiplos órgãos (ex. sepse)
Quando ocorre hipotensão arterial durante hemorragia
Perda de 1/3 do volume total de sangue circulante
Quando ocorre choque cardiogênico
perda da função de 40% do miocárdio
Como ocorre o choque anafilático?
resposta sistêmica mediada por IgE a determinado alérgeno, liberando histamina, provocando relaxamento da musculatura lisa vascular, constrição da musculatura lisa brônquica e extravasamento de plasma para os espaços intersticiais.
Como funciona o balão intraaórtico?
na diástole o balão se enche, aumentando a pressão na aorta, e melhorando a perfusão coronariana.
Na sístole, o balão desinfla, reduzindo a pressão e tornando a pós-carga menor
Pam - PVC =
DC x RVS
Hemorragia e Grau de perda volêmica
I (<15% - 750ml) FC 60~100 PAS normal
II (15~30% - 1500ml) FC>100 PAS normal
III (30~40% - 2000ml) FC>120 PAS <90mmHg
IV (>40% - >2000ml) FC>140 PAS <90mmHg
I e II - só repõe cristaloides
III e IV - cristaloide + sangue
O que é o choque neurogênico
Gerado pela interrupção dos estímulos vasomotores simpáticos após traumatismo raquimedular cervical, ocorrendo vasodilatação arteriolar e venodilatação.
Há bradicardia e hipotensão, com extremidades quentes e déficits motores e sensitivos indicativos de lesão espinhal
o que reflete a Pressão Arterial Pulmonar (Swan-Ganz)
Pressão gerada pelo VD
O que reflete a pressão de oclusão da artéria pulmonar
Pressão do átrio esquerdo
O que se pode avaliar pela PVC
Volemia e função cardíaca.
Choque Cardiogênico: PVC? DC? RVS?
Choque Hipovolêmico: PVC? DC? RVS?
Choque obstrutivo: PVC? DC? RVS?
Choque cardiogênico: PVC aumenta DCdiminui RVS aumenta
Choque Hipovolêmico: PVCdiminui DCdiminui RVSaumenta
Choque Obstrutivo: igual ao CARDIOGÊNICO
Choque distributivo: PVC? DC? RVS?
PVC diminui ou fica normal
DC aumenta
RVS dminui
Indicações de PAM invasiva
crises hipertensivas, intra e pós-op de cx cardíaca, neurocirurgia, instabilidade hemodinâmica
Contra-indicações de PAM invasiva
relativas à punção arterial: DAP, doenças hemorrágicas, uso de anticoagulantes, áreas infectadas, queimaduras no local de punção
Ponto de corte para variação da pressão de pulso e como ela significa
13% (>13% tem-se paciente com grande probabilidade de responder à expansão volêmica).
É a diferença entre a pressão sistólica e a pressão diastólica do batimento cardíaco imediatamente anterior.
Parâmetros para tratamento do choque (Hemodinâmico, Oferta de O2, Perfusão tecidual)
PAM>65mmHg, POAP 15-18mmHg
Hb >7g/dl e SaO2 >90-92%
queda do lactato, redução do excesso de base (BE), diurese >0,5 ml/kg/h
Drogas inotrópicas e vasopressoras utilizadas (2)
Noradrenalina primeira escolha como vasopressora
Dobutamina primeira escolha como inotrópica
Conduta no choque anafilático(4)
remoção antígeno
Adrenalina IM
Suplementação O2
Reposição volêmica
Caracterização da SIRS (dois ou mais critérios)
Febre ou hipotermia
Taquicardia
Taquipneia (ou pCO2 < 32mmHg)
Leucograma > 12k ou < 4k ou >10% de bastões
Sepse
SIRS + evidência de infecção
Sepse grave
SIRS + evidência de infecção + disfunção orgânica
caracterização da disfunção orgânica
hipotensão, confusão mental, oligúria, hipóxia não explicada por doença respiratória primária, acidose lática, CIVD, disfunção hepática não explicada por doença hepática primária
Choque Séptico
sepse grave + hipotensão não responsiva à administração de volume por 1h
CItocinas envolvidas na sepse
IL-1, TNF-alfa
Fluidos utilizados na ressuscitação volêmica
cristaloides (30ml/kg)
tipos de insuficiência respiratória
I - distúrbios da troca gasosa - shunt arteriovenoso ou distúrbio V/Q - HIPOXÊMICA
II - distúrbios ventilatórios - hipoventilação -HIPERCÁPNICA
Definir V/Q e shunt
distúrbio V/Q: distribuição de O2 por alvéolos é prejudicada, sendo alvéolos mal ventilados - DPOC, atelectasias, embolia pulmonar, doenças pulmonares intersticiais, SDRA.
Responde bem ao O2 suplementar
Shunt: passagem de sangue venoso por áreas sem nenhuma ventilação, ou não passagem por alvéolos.
Parenquimatoso: preenchimento por líquido ou colabamento de alvéolo - Edema agudo // SDRA
Vascular: Passagem de sangue arterial para leito venoso pulmonar sem participar de troca - síndrome de Osler-Weber-Rendu e síndrome hepatopulmonar associada à cirrose e hipertensão portal grave
Causas de insuficiência ventilatória
perda do drive respiratório, lesões de nervo frênico, doença muscular ou de placa motora, obstrução de VAS, fadiga musculatura acessória - tto: VNI ou VM
cálculo da PaO2 ideal
100mmHg - 0,3 . idade
Relação P/F normal
P = PaO2
F = Fi de O2
P/F > 300
cálculo gradiente alvéolo-arterial
PAO2 - PaO2
PAO2 = FiO2 x (Patm - 47) - PaCO2/0.8)
Gradiente alvéolo-pulmonar na insuf. ventilatória e na hipoxêmica
ventilatória = 15-20 mmHg
Hipoxêmica > 15-20 mmHg
Indicações de ventilação mecânica (7)
- depressão do nível de consciência
- Instab. respiratória associada à instab. hemodinâmica
- reanimação cardiopulmonar
- insuficiência respiratória / hipoxemia refratária
- esforço respiratório grave
- falência da musculatura respiratória
- alterações do centro respiratório
Dois métodos de ventilação não invasiva
BiPAP e CPAP
VCV
PCV
A/C
VM com volume controlado - a ciclagem ocorre após a lib. de um volume corrente previamente estabelecido (relação I:E variável)
VM com pressão controlada - pressão insp. é pré-determinada (fluxo e volumo corrente são variáveis). O que determina a transição é o tempo inspiratório (I:E pré-estabelecida)
Modo Assisto/controlado
SIMV
Ventilação mecânica intermitente sincronizada - paciente dispara ciclos. Ventilador tem critério de sensibilidade sendo pré-estabelecido um número fixo de ciclos mandatórios por minuto em que o ventilador disparará. É possível estabelecer uma pressão inspiratória de suporte nos ciclos espontâneos (SIMV com P de suporte)
PEEP
pressão positiva ao final da expiração
PEEP fisiológica
entre 3 e 5cm H2o
Auto-PEEP
sempre patológica. Resulta de diminuição do tempo expiratório, ou de aumento excessivo da frequência respiratória. curto espaço de tempo para o esvaziamento alveolar.
Indicações VNI
DPOC descompensada Edema agudo de Pulmão Insuf. respiratória aguda em imunodeprimidos Exacerbação da Asma Pós-Op
o que é modo ventilatório controlado
ventilador dispara todos os ciclos (insp. ciclagem, expir.)
Efeitos adversos da PEEP terapêutica
(uso em SDRA - recrutar alvéolos e redistribuir líquido alveolar) - EA: instab. hemodinâmica. Aumenta P intratorácica, reduz RV, diminui DC e causa hipotensão
Maior risco de barotrauma
TRE
teste de respiração espontânea. paciente entile através de tubo endotraquelal, conectado a uma peça em orma de T, com uma fonte de O2. Ou recebendo P positiva (CPAP) de 5cm H2O ou com ventilação de pressão de suporte (PSV) de até 7 cm de H2O.
