Terapia de Reposição Hormonal Flashcards
O que a prescrição da terapêutica hormonal exige? O que é a janela de oportunidade?
A terapêutica hormonal (TH) da menopausa envolve uma gama de hormônios, diferentes vias de administração e doses e esquemas diversos (Baber et al., 2016). Na última década, apesar das inúmeras controvérsias, a TH é considerada o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores decorrentes da falência ovariana, e os benefícios superam os riscos para a maioria das mulheres sintomáticas com menos de 60 anos de idade ou dentro do período de 10 anos da pós-menopausa (de Villiers et al., 2016). Os riscos e benefícios da TH diferem entre as mulheres durante a transição da menopausa em comparação com aquelas mais velhas (Baber et al., 2016). O início da TH em mulheres com mais de 10 anos de pós-menopausa pode associar-se ao aumento no risco de doença cardiovascular (DCV). Entretanto, se iniciada na peri e pós-menopausa inicial, a TH pode diminuir o risco cardiovascular, conceito conhecido como “janela de oportunidade” (Baber et al., 2016; de Villiers et al., 2016; North American Menopause Society, 2017). A prescrição da TH exige a existência da clara indicação e a ausência de contraindicações (Baber et al., 2016).
Quais são os benefícios da terapêutica Hormonal? Quais são as indicações consagradas?
Dentre os principais benefícios para o uso da TH, podemos destacar o tratamento dos sintomas vasomotores e da atrofia vulvovaginal e a prevenção da osteoporose e fraturas osteoporóticas, que são indicações consagradas (Baber et al., 2016; de Villiers et al., 2016; North American Menopause Society, 2017; Wender et al., 2014). Evidências atuais sugerem outros benefícios da TH sobre os s_intomas geniturinários, distúrbios da função sexual e na redução da DCV e diabetes_, além de melhora da qualidade de vida em mulheres na pós-menopausa. Esses benefícios, embora reconhecidos, não são considerados suficientes para indicar o uso da TH na ausência das indicações consagradas (Wender et al., 2014).
Quais são as Indicações para a terapia hormonal?
Quais são os riscos da terapêutica Hormonal?
O uso da TH estroprogestativa é limitado pelo aumento do risco de câncer de mama em três a cinco anos**, enquanto a terapia estrogênica isolada teria maior período de uso com segurança, de acordo com a North American Menopause Society (NAMS – 2017). Por outro lado, a International Menopause Society (IMS) não vê motivos para impor limites em relação à duração da TH, referindo que estudos **indicam o uso por pelo menos cinco anos em mulheres saudáveis que iniciaram a TH na “janela de oportunidade” e que a continuidade além desse período pode ser realizada baseada no perfil de risco individual de cada mulher (Baber et al., 2016). Em consenso, a Sobrac (Associação Brasileira de Climatério) considera que não há duração máxima obrigatória para o uso da TH e que ela deve ser suspensa quando os benefícios não forem mais necessários ou quando a relação risco-benefício for desfavorável (Wender et al., 2014).
Riscos X Benefícios na manutenção da terapêutica hormonal.
Na avaliação dos benefícios e riscos da TH, o tempo de manutenção do tratamento deve ser considerado de acordo com os objetivos da prescrição e com os critérios de segurança na utilização (Baber et al., 2016). O uso de TH é uma decisão individualizada em que a qualidade de vida e os fatores de risco, como idade, tempo de pós-menopausa, e risco individual de tromboembolismo, de DCV e de câncer de mama, devem ser avaliados (Wender et al., 2014). O momento do início da TH, a dose e a via de administração têm importante papel na tomada de decisão. Em uma reanálise do estudo WHI, as mulheres que apresentaram maiores benefícios com o uso de TH foram aquelas com idade entre 50 e 59 anos ou com menos de 10 anos de pós-menopausa. Esses benefícios incluíram a redução da incidência de DCV e da mortalidade geral (Rossouw et al., 2007).
Quais são as duas categorias da Terapêutica Hormonal?
A TH pode ser dividida em duas categorias, a terapêutica estrogênica isolada e a terapêutica estroprogestacional, conhecida como terapêutica combinada. A terapia _estrogênica isolada é empregada em mulheres histerectomizadas. A adição do progestagênio para pacientes com útero é necessária para proteção endometria_l, contrabalançando os efeitos proliferativos do estrogênio e diminuindo, dessa forma, os riscos de hiperplasia e câncer endometrial (Furness et al., 2012). Na TH sistêmica, os estrogênios frequentemente empregados na TH são os ECs e o E2, na forma de 17-β-estradiol micronizado ou o valerato de estradiol. O E2 pode ser empregado por via oral, transdérmica (adesivo) ou percutânea (gel), enquanto o EC apenas na via oral. As formulações de estrogênios disponíveis para TH no Brasil estão apresentadas na Tabela 54.1.
Quais são as contraindicações absolutas da terapia hormonal?
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS: câncer de mama ou câncer de endométrio suspeitos ou confirmados; SUA não diagnosticado; doença cardiovascular; doença ativa do fígado ou da vesícula biliar; porfirias; antecedentes pessoais de doenças tromboembólicas; lúpus eritematoso sistêmico.
Quais são contraindicações relativas para a terapia de reposição hormonal?
CONTRAINDICAÇÕES RELATIVAS: hipertensão arterial não controlada; DM não controlado;endometriose; miomatose uterina (deve ser avaliada cuidadosamente)
Como o estrogênio pode ser admninstrado?
Os estrogênios podem ser administrados por via oral e não oral (via transdérmica, percutânea e vaginal). Na via oral, o estrogênio é absorvido pelo trato digestório, atingindo o fígado pelo sistema porta para, após, atingir os órgãos-alvo pela circulação sistêmica. Esse caminho é denominado de primeira passagem hepática. O fígado metaboliza o estrogênio absorvido, transformando-o em estrogênios menos potentes ou inativos. Como consequência, há menor biodisponibilidade, necessitando-se de doses maiores pela via oral que pela via transdérmica ou percutânea (Goodman, 2012; Sood et al., 2014). Na via oral, os níveis hepáticos elevados de estrogênios ativam algumas vias metabólicas, resultando no aumento da globulina carreadora dos hormônios sexuais (SHBG), o que pode reduzir níveis séricos das frações livres do androgênio (Goodman, 2012; Sood et al., 2014), assim como há aumento nos valores séricos de triglicerídeos e da lipoproteína de alta densidade (HDL) e redução da lipoproteína de baixa densidade (LDL) (Sood et al., 2014; Godsland, 2001). Pode ocorrer também estimulação do sistema renina-angiotensina e de fatores de coagulação (Mueck e Seeger, 2004; Canonico et al., 2008).
Na via oral, o efeito do metabolismo de primeira passagem hepática do estrogênio pode, potencialmente, resultar em alterações hemostáticas pró-trombóticas, o mesmo não sendo observado em usuárias de estrogênio por via não oral (Goodman, 2012; Lowe et al., 2001). Essa é a explicação para o aumento do risco de trombose venosa profunda (TVP) nas usuárias de estrogênios por via oral e o menor risco em mulheres com estrogênio não oral (Canonico et al., 2008). Resultados do estudo WHI mostraram 18 casos de TVP adicionais por 10 mil mulheres ao ano no grupo de usuárias de estrogênio e progestagênio (Curb et al., 2006) e sete casos adicionais por 10 mil mulheres por ano no grupo de usuárias de estrogênio isolado (Cushman et al., 2004). A TH por via oral pode elevar o risco de eventos tromboembólicos venosos, embora esse risco seja raro (1/1.000) em mulheres entre 50 e 59 anos de idade (Wender et al., 2014). Por outro lado, os estrogênios administrados por via não oral atingem diretamente a circulação sanguínea, com nível hepático inferior ao da via oral, não ocorrendo na primeira passagem hepática e suas consequências metabólicas (Goodman, 2012). Dados sugerem menor risco de TVP com a via transdérmica do que com a via oral do estrogênio. O estudo multicêntrico caso-controle ESTHER encontrou risco relativo (RR) de TVP de 4,2 apenas para a via oral, mas não para a transdérmica (RR = 0,9) (Canonico et al., 2007). No estudo de base populacional francês prospectivo French E3N Study, os autores verificaram uma associação de TVP com TH oral, mas não com TH transdérmica (Canonico et al., 2010).
Qual a via preferencial para o tratamento da Atrofia Vulvovaginal?
A via vaginal é a primeira opção de tratamento na atrofia vulvovaginal para efeitos locais dos estrogênios. Embora o efeito seja predominantemente local, os ECs e o estriol podem apresentar absorção a depender da dose e do tempo de uso (Santen, 2015). A absorção do promestrieno não é considerada significante clinicamente (Del Pup et al., 2013). A terapia estrogênica vaginal consiste em uma dose diária de ataque, seguida por redução de duas a três vezes por semana até alcançar a mínima dose que mantenha a integridade vaginal. Pode ser usada durante um a três meses para alívio dos sintomas, embora eles possam reaparecer após a cessação do tratamento (Suckling et al., 2006). Como os dados de segurança endometrial de longo prazo não são disponíveis, o uso de curta duração de estrogênio vaginal deve ser empregado conforme a necessidade da paciente. Além disso, não existem dados suficientes para confirmar a segurança do uso vaginal de estrogênio em mulheres com câncer de mama (North American Menopause Society, 2013). Com a terapia estrogênica tópica, não é preciso associar progestagênios para proteger o endométrio e nem recomendar monitoração endometrial, pois as baixas doses das preparações vaginais não apresentam absorção sistêmica significativa (Suckling et al., 2006). Entretanto, existem poucas evidências sobre a segurança endometrial das preparações vaginais em longo prazo (mais de um ano) (North American Menopause Society, 2013). Os médicos devem recomendar o tratamento pelo menor tempo e menor dose para controlar os sintomas, reavaliando-o conforme for necessário (Suckling et al., 2006).
Quais são as características desejáveis na escolha de progestagênio na TH?
Os progestagênios empregados na TH são agentes que induzem a modificações secretoras no endométrio previamente estimulado pelo estrogênio. São compostos sintéticos com atividade progestagênica obtidos a partir de modificações na molécula da própria progesterona, da testosterona ou da espirolactona (Sitruk-Ware, 2004). As características desejáveis na escolha do progestagênio são: adequada potência progestacional, segurança endometrial e que possa preservar os benefícios estrogênicos com mínimos efeitos colaterais (Schindler, 2014). Há grande variedade de progestagênios que podem ser empregados na TH. Todos têm um efeito em comum, o efeito secretor no endométrio, selecionados por apresentarem adequada atividade após administração e biodisponibilidade. Entretanto, diferenciam-se entre si quanto a outros efeitos que possam desempenhar (Schindler et al., 2008). Não existem diretrizes claras para a escolha do progestagênio. A tendência atual é preferir os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona (North American Menopause Society, 2017). Na ausência de estudos destinados a comparar os resultados clínicos dos diferentes progestogênios, podem-se generalizar os resultados dos ensaios clínicos, atenuados por resultados de estudos observacionais para um determinado produto. Contudo, existem provavelmente diferenças entre os progestagênios, com base na potência relativa do composto, nas diferenças de ligação aos receptores de progesterona, de androgênio e de glicocorticoide e a via de administração (Sitruk-Ware, 2008). Por via oral, há diversos progestagênios, sendo a forma mais empregada na TH. Os progestagênios frequentemente utilizados em associação aos estrogênios na TH e as doses mínimas necessárias diárias para a efetiva proteção endometrial estão apresentados na Tabela 54.2.
Os progestagênios mediam seus efeitos intracelulares modulando a transcrição de genes-alvo em células específicas por meio da ligação não apenas ao receptor da progesterona, mas também pela afinidade variada a outros receptores esteroides, tais como os glicocorticoides, mineralocorticoides e androgênicos (Hapgood et al., 2014). Assim, os progestagênios podem apresentar efeito androgênico parcial (levonorgestrel, acetato de noretisterona) ou antiandrogênico parcial (ciproterona, drospirenona), com ação glicocorticoide parcial (acetato de medroxiprogesterona) ou antimineralocorticoide parcial (drospirenona), ou serem agonistas puros do receptor para progesterona (didrogesterona, trimegestona) (Sitruk-Ware, 2008). Os progestagênios mais seletivos, como a progesterona natural ou a didrogesterona, são menos antagônicos ao efeito de melhora do perfil lipídico observado com os estrogênios. Por outro lado, os progestagênios estruturalmente relacionados à testosterona, como a noretisterona, diminuem os benefícios sobre o perfil lipídico (Sood et al., 2014; Godsland, 2001). Outros progestagênios considerados seletivos para o receptor de progesterona são o acetato de nomegestrol e a trimegestona (Sitruk-Ware, 2008). Outra diferença entre os diversos progestagênios pode ser observada com a drospirenona, pelo seu forte efeito antimineralocorticoide, pela ação antagonista ao receptor de aldosterona e que pode resultar em diminuição da pressão arterial em mulheres hipertensas (Schindler, 2014; Preston et al., 2005).
O SIU tem sido empregado como forma alternativa de proteção endometrial em regime de estrogenioterapia?
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) tem sido empregado como forma alternativa de proteção endometrial em regime de estrogenioterapia (Jaakkola et al., 2011; Somboonporn et al., 2011; Wildemeersch, 2016). A segurança da administração local da progesterona no endométrio está bem documentada ao longo de muitos anos de seguimento na contracepção, e os benefícios do SIU-LNG na TH justificam sua utilização em mulheres na pós-menopausa (Sitruk-Ware, 2007). Esse dispositivo libera 20 ug ao dia de levonorgestrel e tem se mostrado uma opção interessante, sendo licenciado na Europa para proteção endometrial durante a terapia estrogênica (Panay e Fenton, 2011) e essa indicação encontra-se na bula do produto.
Qual regime da TH indicado para mulheres histerectomizadas e mulher com útero?
Entre os regimes da TH, estes podem ser estrogênico isolado, indicado para mulheres histerectomizadas, ou combinado, para mulheres com útero, uma associação de estrogênio e progestagênio. A forma combinada de TH pode ser do tipo sequencial, em que o estrogênio é administrado continuamente e o progestagênio durante 12 a 14 dias consecutivos ao mês; ou na forma combinada contínua, em que o estrogênio e o progestagênio são administrados diariamente (North American Menopause Society, 2017). No esquema combinado sequencial, a taxa de sangramento é maior, aproximadamente 70% nas doses convencionais (2 mg de E2 ou 0,625 mg de EC), mas ele é previsível ao final do ciclo progestacional. Uma variante do regime sequencial é a administração intermitente do progestagênio cíclico por 12 a 14 dias a cada três a seis meses. Entretanto, a chance de desenvolver hiperplasia endometrial ou câncer de endométrio nesse esquema é maior que nos esquemas cíclico mensal ou combinado contínuo (Jaakkola et al., 2011). No esquema combinado contínuo, as chances de sangramento são menores, porém a imprevisibilidade caracteriza sua eventual ocorrência. Os regimes combinados sequenciais são indicados na transição menopausal até os primeiros anos de pós-menopausa e os combinados contínuos, na pós-menopausa (North American Menopause Society, 2017).
Patogenia dos fogachos
Os fogachos ou ondas de calor e suores noturnos são os SVMs mais comuns relatados durante a transição menopausal e a pós-menopausa. Os mecanismos subjacentes que expliquem as ondas de calor não são conhecidos em detalhe. Uma teoria é que as reduções de concentrações de estrogênio levem à diminuição das concentrações de endorfinas no hipotálamo. O estrogênio modula a sinalização de serotonina e norepinefrina em todo o cérebro, incluindo áreas do hipotálamo associadas ao controle de temperatura corporal. Esses níveis reduzidos de endorfinas aumentam a liberação de serotonina e noradrenalina, e estas, por sua vez, podem causar uma queda no ponto de ajuste do centro termorregulador no hipotálamo e provocar, assim, perda de calor inadequada. Essa perda de calor é conseguida por meio da vasodilatação e sudorese. A temperatura abaixa de 0,1 a 0,9 C° e, após 5 a 9 minutos da onda de calor, a mulher poderá sentir frio.
Medidas gerais no manejo do climatério
O primeiro passo no tratamento da menopausa é a instituição de medidas gerais, visando modificar hábitos de vida, controlar os fatores de risco e, quando necessário, dar suporte psicoterápico.
A orientação alimentar visa, além de controle de peso, à restrição de gorduras saturadas e ao aumento da ingesta de alimentos à base de cálcio, funcionando como medida coadjuvante na prevenção da osteoporose e da DCV. A dieta rica em frutas, vegetais, grãos e derivados de leite desnatado, e com baixo teor de açúcar e gorduras saturadas, dando preferência à carne branca em lugar da vermelha, é a ideal. A redução do peso contribui para diminuir o tecido denso da mama, fator de risco para o desenvolvimento de câncer, com efeitos observados apenas após cerca de 2 anos.
Ultimamente, os alimentos à base de derivados da soja, ricos em isoflavona, têm merecido atenção especial por efeitos benéficos nos sintomas vasomotores e nos ossos. Seus efeitos esteroides, entretanto, ainda carecem de maiores comprovações por estudos clínicos (Davis et al., 2015).
O uso de alimentos ricos em cálcio deve ser estimulado com ingesta de leite desnatado e derivados, maior consumo de vegetais, principalmente os verde-escuros, e legumes. A ingesta diária ideal dessa substância, após os 50 anos, é de 1.200 mg a 1.500 mg, difícil de ser alcançada somente pela dieta, o que torna necessário complementação por meio de preparações farmacêuticas. A vitamina D é nutriente essencial para que o organismo absorva e utilize o cálcio, devendo ser mantida em níveis adequados; é importante para a sua síntese a exposição da pele aos raios ultravioleta do sol. A vitamina D, por ser lipossolúvel, pode acumular-se, exigindo cuidado com administrações prolongadas e de grande quantidade, que podem levar a hipercalcemia e hipercalciúria. Além disso, alimentos potencialmente capazes de aumentar o risco de osteoporose, como álcool e cafeína, devem ser evitados (ver Capítulo 78). Entretanto a suplementação com cálcio e vitamina D, respectivamente 1.000 mg e 400 UI, não influencia os sintomas da menopausa (Leblanc et al., 2015).
As vitaminas chamadas de antioxidantes e o ácido fólico, associado ou não a vitamina B6 ou B12, não devem ser prescritos, tendo grau de recomendação III e nível de evidência A nas I Diretrizes Brasileiras sobre Prevenção de Doenças Cardiovasculares em Mulheres Climatéricas e a Influência da Terapia de Reposição Hormonal da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC) e da Associação Brasileira do Climatério (SOBRAC, 2008). A atividade física deve ser encorajada e constitui importante fator de proteção contra as doenças próprias do envelhecimento. O programa deve incluir exercícios aeróbicos combinados com exercícios de resistência realizados com peso, praticados pelo menos por 150 min por semana. A atividade física contribui para aumentar o nível de HDL-c e para minimizar o risco de osteoporose e de DCV; auxilia também na redução de peso, quando praticada diariamente por 60 a 90 min, e no abandono do tabagismo, além de melhorar o aporte psicológico.
A interrupção do tabagismo é essencial por ser ele responsável por 41% das mortes por DCV nas mulheres, além de ser importante fator de risco para desenvolvimento de osteoporose. É capaz de antecipar a menopausa em cerca de 2 anos quando se comparam mulheres fumantes a não fumantes.
O suporte psicoterápico é indispensável nas mulheres com depressão e que encaram a menopausa como um momento de declínio físico.
Tratamento não hormonal para a síndrome geniturinária.
A SGU da menopausa é o conjunto de sinais e sintomas secundários aos efeitos da deprivação do estrogênio na mulher climatérica, caracterizados por ressecamento genital, prurido, dor durante a relação, corrimento, perda de urina, dor ao urinar, entre outros (Portman e Gass, 2014).
O ressecamento vaginal tem como consequência a dispareunia em diversos graus. Mesmo que as mulheres possam ter disfunção sexual resultante que interfira no relacionamento sexual com os parceiros, elas muitas vezes ficam envergonhadas em buscar tratamento e os profissionais de saúde nem sempre as questionam sobre isso. Como resultado, a SGU permanece subdiagnosticada e subtratada. Esse quadro pode levar à depressão, à deterioração de relacionamentos e ao impedimento de iniciar novos relacionamentos, sobretudo pode piorar a qualidade de vida.
Os tratamentos sem prescrição incluem lubrificantes vaginais, hidratantes, dilatadores e laser vaginal. A fisioterapia do assoalho pélvico pode ser indicada para algumas mulheres com disfunção muscular concomitante dos músculos do assoalho pélvico. Terapia sexual pode ser útil para mulheres com disfunção sexual (North American Menopause Society, 2013; Faubion et al., 2017; Pitsouni et al., 2017).
Os lubrificantes agem para proporcionar alívio em curto prazo da dor relacionada à secura vaginal durante o ato sexual. Por outro lado, os hidratantes vaginais são feitos para serem mais duradouros. Podem conter base de policarbofila – ácido poliacrílico ou ácido hialurônico. Eles aderem às paredes vaginais, reabastecem e ajudam a manter o teor de água na vagina, por vários dias, assim, simulando a secreção vaginal natural. São aplicados regularmente, em geral a cada dois a três dias, dependendo da gravidade da atrofia (North American Menopause Society, 2013; Faubion et al., 2017).
Recentemente, um novo tratamento com laser vaginal foi proposto como uma solução não invasiva a longo prazo para tratamento da SGU. A terapia com laser para mulheres pós-menopáusicas com SGU parece promissora. Pode reduzir a gravidade dos sintomas, melhorar a qualidade de vida das mulheres na pós-menopausa e restaurar a mucosa vaginal ao estado pré-menopausa. No entanto, há necessidade de estudos mais robustos antes que essa terapia seja amplamente utilizada (Pitsouni et al., 2017).
Tratamento não hormonal no climatério/menopausa.
Para mulheres com sintomas de ondas de calor severos a moderados que não desejam ou tenham contraindicação para TH, algumas terapias não hormonais mostram eficácia moderada no alívio dos sintomas.
Os antidepressivos e a gabapentina são os mais eficazes, entretanto a escolha precisa ser individualizada, conforme a preferência e o perfil da paciente, iniciando-se com a menor dose disponível.
Para mulheres sintomáticas com câncer de mama em uso de tamoxifeno_, a paroxetina e a fluoxetina não devem ser usadas, por diminuírem a eficácia do tamoxifeno_.
Devido à grande variedade de compostos, estudos sobre a eficácia dos fitoestrogênios apresentam resultados controversos, sendo necessários mais estudos para comprovar sua eficácia para tratar os SVMs. Derivados da daidzeína e equol-derivados podem apresentar alguma eficácia. Outros fitomedicamentos como Glycine max Merr (soja), o Trifolium pratense e a Actaea racemosa ou black cohosh não apresentem eficácia significativa.
Medidas comportamentais como terapias cognitivo-comportamentais, prática de ioga, hipnose clínica, acupuntura e exercícios ainda têm mostrado eficácia limitada, não sendo recomendadas. A perda de peso pode diminuir os sintomas vasomotores.
Qual a relação entre a terapia de reposição hormonal e o câncer de mama?
Sem oposição a TH tem sido associada ao desenvolvimento do câncer de endométrio, sendo necessária a adição de um progestógeno ao estrogênio para anular esse efeito.
Embora existam controvérsias, evidências sugerem a possível relação entre TH e câncer de mama, sendo mais forte com a associação de estrogênio/progestógeno do que com estrogênio isolado (Sood et al., 2014). O risco varia com o tempo do início e a duração do uso, índice de massa corporal, história de câncer de mama e o tipo de TH. O risco pode ser menor com o uso continuo de progesterona e com certos progestógenos como os micronizados, mas os dados se limitam a estudos observacionais (Sood et al., 2014; Randel, 2015).
Alguns estudos como The Million Women Study e The Nurses’Health Study relacionam a TH de longa duração com aumento de câncer de mama, recomendando o uso de TH por um tempo curto (Sood et al., 2014; Randel, 2015).
O consenso da Associação Brasileira de Climatério (Sobrac) e a posição oficial da International Menopause Society conclui que o risco de câncer de mama associado à TH é pequeno e que esse risco declina progressivamente com a interrupção do tratamento. A incidência anual de câncer de mama atribuível à TH é de menos de um caso por 1.000 mulheres (Baber et al., 2016; Wender et al., 2014).
O risco potencial de câncer de mama deve ser incluído nas discussões sobre benefícios e riscos de TH. O efeito da TH sobre o risco de câncer de mama pode depender do tipo de TH, da dose, duração do uso, regime, via de administração, exposição prévia e características individuais (North American Menopause Society, 2017; Wender et al., 2014). Além disso, podem existir diferenças potenciais no risco de câncer de mama com estrogenioterapia isolada ou associada à progestagênios. Diferentes regimes de TH podem estar associados ao aumento da densidade mamária, o que pode obscurecer a interpretação mamográfica, levando a mais mamografias ou mais biópsias de mama (North American Menopause Society, 2017). O aumento do risco de câncer de mama associado ao TH é pequeno e estimado em menos de 0,1% ao ano, ou seja, uma incidência absoluta de menos de um caso por 1.000 mulheres por ano de uso (Baber et al., 2016; de Villiers et al., 2016). Esse risco é semelhante ou menor do que o aumento do risco associado a fatores como inatividade física, obesidade e consumo de álcool (Baber et al., 2016). No estudo WHI, as mulheres que receberam EC 0,625 mg isoladamente mostraram redução não significativa no risco de câncer de mama após 7,2 anos de uso em média, com sete casos a menos de câncer de mama invasivo a cada 10 mil pessoas ao ano, em comparação com as mulheres que receberam placebo. Esse padrão de redução no câncer de mama permaneceu evidente até um acompanhamento cumulativo médio de 13 anos. O resultado desse estudo indicou risco reduzido, porém não significativo, de câncer de mama com o uso de EC isolado em mulheres histerectomizadas (Manson et al., 2013). Por outro lado, um risco absoluto de câncer de mama, considerado baixo (menor que 1 caso adicional em 1.000 pessoas-ano de uso), foi observado com EC associado a acetato de medroxiprogesterona em uso contínuo, no estudo WHI (Manson et al., 2013). Porém, em reanálise desses dados, esse risco não foi observado em mulheres sem exposição prévia à TH, consistente com resultados de estudos observacionais (North American Menopause Society, 2017). O estudo observacional europeu E3N cohort sugeriu que a progesterona micronizada ou a didrogesterona utilizada em associação ao E2 oral ou percutâneo pode associar-se o melhor perfil de risco para o câncer de mama que outros progestagênios (Fournier et al., 2008). No entanto, não há dados suficientes de pesquisas clínicas para avaliar completamente possíveis diferenças na incidência de câncer de mama empregando diferentes tipos, doses e rotas de estrogênio, e tipos de progestogênios (Baber et al., 2016).
Em conclusão, como se pode perceber, a TH pode aumentar o risco para alguns cânceres, mas, por outro lado, pode reduzir o risco de outros. Dessa forma, é importante olhar o todo, ter o conhecimento do resultado global.
O estudo WHI responde sobre os efeitos da TH em todos os cânceres olhados agrupadamente. Segundo esse ensaio, a TH, seja por estrogênio isolado, seja a estroprogestativa, não aumentou o risco global de cânceres (estrogênio isolado – RR: 0,93; IC 95%: 0,81-1,07; estroprogestativo – RR: 1,02; IC 95%: 0,91-1,15), tampouco houve efeito na mortalidade por câncer. Na fase de pós-intervenção, os resultados permaneceram os mesmos (Figura 56.5) (Manson et al., 2013).
Como é feito o acompanhamento dessa paciente?
