Terapia à Laser no Glaucoma

Question 1

O que é a trabeculoplastia? Quais os tipos de tratamento a laser disponíveis no glaucoma?

Answer 1

É a aplicação de laser na malha trabecular com o objetivo de aumentar o escoamento do humor aquoso.

1- Trabeculoplastia com laser de Argônio ou ALT

2- Trabeculoplastia seletiva com Yag Laser ou SLT

Question 2

Quais as complicações comuns aos procedimentos a laser no glaucoma?

Answer 2

• Picos pressóricos após o procedimento.
• Formação de goniossinéquias (rara no SLT)
• Uveíte anterior.
• Hifema.
• Descompensão endotelial corneana.

Question 3

Qual a complicação mais comum dos tratamentos a laser no glaucoma?

Answer 3

Picos pressóricos. Costumam ocorrer na primeira hora após o procedimento.

Aplica-se 1 gota de alfa-2-agonistas antes do procedimento para evitar pico pressórico.

Question 4

Qual o tamanho da mira utilizada na trabeculoplastia a laser ALT e na SLT para glaucoma?

Answer 4

• ALT: Lases de argônio ou diodo; mira: 50 μm; Potência: 500 mW; Intervalo de 50 μm entre as miras; Local de aplicação: trabeculado posterior.
• SLT: Laser Nd: Yag laser; mira: 400 μm; Tratamento contínuo, sem espaço entre as áreas de tratamento; Engloba trabeculado anterior e posterior.

Question 5

Quanto a técnica, qual das trabeculoplastias é mais dificil de ser realizada?

Answer 5

Trabeculoplastia com laser de argônio (ALT)

Sua mira é menor e deve ser precisa na região anterior do trabeculado pigmentado.

Question 6

Qual a complicação da trabeculoplastia a laser pro glaucoma?

Answer 6

Complicação mais comum é o pico de PIO Sinéquias - mais no ALT Uveíte - mais no ALT

Question 7

Como evitar o pico pressórico pós trabeculoplastia a laser em glaucoma?

Answer 7

Aplica-se 1 gota de alfa-2-agonista antes e após o procedimento para evitar pico pressórico.

Question 8

Qual o efeito esperado após trabeculoplastia a laser com aplicação contínua (ALT - Argon laser Trabeculoplasty)?

Answer 8

O efeito do tratamento deve ser observado em 1 mês.

Observa-se redução da PIO de 7,8 a 11,3 mmHg em 1 ano e 4,9 mmHg em 5 anos.

Question 9

Qual o efeito esperado após trabeculoplastia a laser com aplicação pulsada (SLT)?

Answer 9

• Redução média de 8 mmHg em 5 anos.
• A aplicação de SLT em 360o do trabeculado tem eficácia semelhante ao uso tópico de análogos de prostaglandina na redução da PIO.

Question 10

Quando considerar o retratamento após trabeculoplastia a laser em glaucoma?

Answer 10

• Considerar quando laser realizado apenas em 180 graus, considerar tratar os outros 180 graus restantes.
• Se tratou 360º, retratamento tem menor eficácia e mais chance de complicações.
• Nas reaplicações, o SLT parece ser mais eficaz.

Question 11

Qual o objetivo da ciclofotocoagulação transescleral ?

Answer 11

• O objetivo é reduzir a produção do humor aquoso através da lesão térmica (destruição) aos processos ciliares.

Question 12

Qual a técnica utilizada para realizaçao da ciclofotocoagulação transescleral ?

Answer 12

• Utilizamos o laser de diodo que é melhor absorvido pelos processos ciliares que o Nd:Yag laser.
• Procedimento doloroso - realizar anestesia peri/retrobulbar.
• Laser: diodo 810 nm com sonda G (G probe).
• Potência: 2.000 mW.
• Duração: 1,5 s.
• 55 dispraros, poupar os meridianos das 3 e 9h (evitar nervos ciliares longos).
• Utilizar corticóides tópicos após o procedimento.

Question 13

Qual sinal utilizado para adequar a potência utilizada na ciclofotocoagulação transescleral?

Answer 13

• Lembrando que a potência utilizada é de 2.000 mW, com duração: 1,5 s.
• Quando ouvirmos um barulho do tipo “poc” ao aplicar o laser, devemos reduzir a potência em 250 mW, pois significa que ocorreu destruição do processo ciliar, com maior risco de dispersão de pigmento, inflamação e phthisis bulbi.

Question 14

Qual meridiano deve ser poupado durante a Ciclofotocoagulação transescleral ? Qual o objetivo ?

Answer 14

Em média são realizadas 55 dispraros, poupar os meridianos das 3 e 9h, local de entrada dos nervos ciliares longos.

Question 15

Quais as indicações da ciclofotocoagulação transescleral?

Answer 15

• Glaucomas com pobre prognóstico visual.
• Tratamento de olhos glaucomatosos que evoluíram para SPL doloroso.
• Glaucomas refratários às outras modalidades de tratamento.
• Complementação de outras cirurgias.
• Tumores.

Question 16

Quais as contra-indicações da ciclofotocoagulação transescleral?

Answer 16

• Albinos (têm pouca eficácia aqui, devido a ausência de pigmento).
• Escleras finas (pode ser feito com cautela e redução da energia).

Question 17

Quais as complicações da ciclofotocoagulação transescleral?

Answer 17

• Aumento transitório da PIO (manter hipotensores em uso até a redução).
• Uveíte/inflamação/dor no pós-operatório.
• Queimaduras conjuntivais pela sonda.
• Pigmentação perilimbar.
• Hipotonia.
• Redução da acuidade visual.
• Phthisis bulbi (incidência maior com o uso do Nd:Yag laser e com a ciclocriocoagulação).
• Estafiloma escleral.

Question 18

Qual o objetivo da realização da iridotomia?

Answer 18

Objetiva criar comunicação entre as câmaras posterior e anterior, quebrando o mecanismo de bloqueio pupilar.

Question 19

Quais as indicações da realização de iridotomia?

Answer 19

• Fechamento angular primário agudo, intermitente ou crônico.
• Glaucoma primário de ângulo fechado.
• Suspeitos de fechamento angular primário (esta indicação é aceita pela maioria dos consensos, mas não é absoluta)
• Tratamento do bloqueio pupilar associado a seclusão pupilar por sinéquias posteriores.

Question 20

Qual a técnica de realização da iridotomia?

Answer 20

• Utiliza-se Nd: Yag laser, permite que menos energia seja utilizada.
• Encontrar área de cripta, entre 11 e 1h do relógio, sob a pálpebra superior.
• Utiliza-se lente de Abraham.
• Potência: 1 a 4 mJ.
• Objetivo: abertura da íris e a observação do humor aquoso fluindo da câmara posterior para a anterior.

Question 21

Qual a local de realização de iridotomia em pacientes com óleo de silicone?

Answer 21

Realizar iridotomia inferior, devido ao risco de o óleo de silicone emulsificar e obstruir a iridotomia.

Question 22

Quais as complicações da iridotomia?

Answer 22

• Hemorragia iriana - controlada através da compressão da lente contra o globo.
• Lesão da córnea - mais comum com o laser de argônio com potências mais elevadas.
• Lesão da cápsula anterior do cristalino em pacientes fácicos.
• Picos pressóricos após o procedimento.
• Queixas visuais (mais comuns quando a iridotomia não encontra-se coberta pela pálpebra superior).

Question 23

Qual o objetivo da iridoplastia ou gonioplastia?

Answer 23

Objetiva afastar a íris do trabeculado em caso de fechamento angular por íris em plateau e em alguns casos de outras for- mas de fechamento angular.

Question 24

Quais as indicações de iridoplastia?

Answer 24

• Síndrome da íris em plateau.
• Fechamento angular agudo por bloqueio pupilar - na impossibilidade de realizar iridotomia ou quanto a iridotomia for insuficiente para o controle da PIO.
• Fechamento angular crônico por bloqueio pupilar - quando houver aumento das sinéquias apesar da iridotomia.
• Em alguns casos selecionados de glaucoma facomórfico ou facotópico.

Question 25

Qual a técnica para realização da iridoplastia?

Answer 25

• Laser de argônio.
• Lente de Abraham.
• 20 disparos, aplicados em 360o na periferia da íris.
• Mira: 500 μm.
• Potência: 80-100 mW.
• Duração 0,5s.
• O efeito desejado é a contração da periferia da íris e o aprofundamento da câmara anterior.
• Reduzir a energia caso ocorra a formação de bolha e dispersão pigmentar.

Question 26

Como atua a trabeculoplastia a laser com aplicação contínua (ALT) ? Qual laser utilizado ?

Answer 26

• Laser: argônio (ALT) ou diodo.
• Provoca dano térmico ao trabeculado, provocando retração das fibras de colágeno e alargamento dos espaços intertrabeculares.

Question 27

Qual o local de aplicação do laser de argônio no ALT? Qual o tamanho da mira utilizado ?

Answer 27

Local de aplicação: trabeculado posterior

Mira: 50 μm

Question 28

Como atua a trabeculoplastia seletiva a laser (SLT) ? Qual o laser utilizado ?

Answer 28

• Laser: Nd: Yag laser.

• A energia utilizada no SLT é absorvida seletivamente pelas células pigmentadas do trabeculado, poupando os tecidos adjacentes.
• Causa aumento de monócitos e macrófagos e mediadores inflamatórios como interleucinas.
• Acredita-se que estes fatores contribuam para o aumento da drenagem do HA.

Question 29

Onde é aplicado o laser na trabeculoplastia seletiva (SLT)? Qual a mira ?

Answer 29

• Mira: 400 μm
• Aplicado no trabeculado, de maneira que engloba trabeculado anterior e posterior.

Question 30

Qual terapia a laser é superior no tratamento do glaucoma ?

Answer 30

• Não há forte na literatura indicando superioridade do SLT em relação ao ALT quanto à eficácia ou segurança, exceto nas reaplicações, em que o SLT parece ser mais eficaz.
• A trabeculoplastia seletiva (SLT) é a modalidade mais utilizada atualmente, sendo tecnicamente mais simples que a técnica do ALT.

Question 31

Quais as indicações da trabeculoplastia a laser no glaucoma?

Answer 31

• GPAA recém-diagnosticado.
• GPAA mal-controlado mesmo com terapia máxima.
• Glaucoma pseudoexfoliativo.
• Glaucoma pigmentar.
• Glaucoma do pseudofácico com ângulo aberto.

Question 32

Quais as contra-indicações da trabeculoplastia a laser no glaucoma ?

Answer 32

• Glaucoma primário de ângulo fechado
• Glaucoma secundários de ângulo fechado
• Disgenesias do segmento anterior (Glaucoma congênito, Axenfeld-Rieger, Peters, etc).
• Glaucoma de ângulo aberto em estado terminal (contra-indicação relativa).