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Pneumo > TEP e TEV > Flashcards

TEP e TEV Flashcards

1
Q

Definição de TEP

A

Obstrução de vasos da circulação arterial pulmonar causada pela impactação de partículas – formadas por qualquer material insolúvel (sólido, líquido ou gasoso) – cujo diâmetro seja maior que o do vaso acometido.

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2
Q

Local com maior risco de TVP?

A

TVP íleo-femoral

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3
Q

principal causa de TVP íleo-femoral

A

 TVP de panturrilha (pela propagação ascendente do trombo)

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4
Q

Oque é a Síndrome de Paget-Schroetter

A

 Causa rara de TVP em subclávia não associada a cateteres
 Indivíduos jovens
 Após hiperextensão repetida do membro dominante (ex.: tenistas)
 Muletas com apoio maxilar
 Costela cervical
 Alterações anatômicas da clavícula
 Hipertrofias dos escalenos e do peitoral menor
• Microlesões endoteliais
• Compressão da subclávia

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5
Q

Cusas de TVP em subclávia

A

 Associados à canulação de veias profundas
. Cateteres implantáveis
o Síndrome de Paget-Schroetter

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6
Q

Causas de TEP

A

TVP
• Bolhas de gás (descuido na manipulação de equipos, descompressão súbita em mergulhadores)
• Corpos estranhos (talco em usuários de drogas ilícitas)
• Gotículas de gordura (politraumatizado)
• Líquido amniótico
• Células neoplásicas
• Êmbolo sépticos (endocardite de tricúspide)

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7
Q

Causa mais comum de trombofilia e características

A

• Resistência à proteína C ativada
• 3% a 7% da população caucasiana, rara em negros e orientais
• resultante da presença do fator V de Leiden
o não consegue ser clivado pela proteína C ativada, o que a impede de exercer seu efeito anticoagulante

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8
Q

Segunda causa mais frequente de trombofilia

A

• Mutação em uma região indutora no gene da protrombina

o Aumento dos níveis do fator II (protrombina)

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9
Q

Oque é Sindrome de May thurner

A

• Compressão da veia iliaca comum esquerda entre a atéria ilíaca comum e vertebra

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10
Q

Caracteriscticas do Cor pulmonale agudo

A

o embolia maciça
o colapso circulatório agudo (hipotensão + choque)
 Queda no débito sistólico de VD
 Abaulamento do septo interventricular para dentro do VE reduzindo seu volume resultando em diminuição do débito cardíaco

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11
Q

Característica do infarto pulmonar

A

o Caracteristicamente tem formato de cone: base larga voltada para a pleura (mais comum sobre o diafragma), e ápice apontando para o vaso ocluído.

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12
Q

A maioria cursa com infarto pulmonar?

A

Não
o Tecido pulmonar possui circulação dupla, suprida tanto pelas artérias pulmonares quanto pelas artérias brônquicas
o Os septos alveolares (que são estruturas muito finas) recebem oxigênio diretamente do ar inspirado

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13
Q

o Sinais clínicos de insuficiência do ventrículo direito

A

distensão jugular, terceira bulha à direita e VD palpável no precórdio.

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14
Q

Características TEP maciço

A

• Metade do leito arterial obstruído
o pressão sistólica < 90 mmHg, ou queda > 40 mmHg na pressão sistólica basal por um período maior do que 15min
o altíssimo risco de morte (bastaria só mais um “embolozinho”…)
o uso de trombolíticos está indicado, e podemos considerar as opções invasivas (ex.: embolectomia por cateter ou cirurgia)

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15
Q

Características TEP moderado a grande

A
  • pressão arterial normal, porém dilatação e hipocinesia do VD vista pelo ecocardiograma
  • 30% dos campos pulmonares não estão sendo perfundidos.
  • Pacientes que também tem aumento da troponina tem altíssimo risco
  • uso de trombolíticos deve ser fortemente considerado, em particular quando o risco de eventos hemorrágicos for baixo
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16
Q

Características TEP pequeno a moderado

A

 TEP pequeno a moderado
• pressão arterial normal, sem sinais de disfunção do VD
• melhor prognóstico
• o tratamento é satisfatório apenas com anticoagulação++

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17
Q

Clínica TVP

A

o Maioria dos casos de TVP não apresenta sinais ou sintomas
o Dor na perna que vai aumentando ao longo dos dias
o Clássico sinal de Homans (dor à dorsiflexão do pé)
 Síndromes
• Phlegmasia Alba Dolens
- dor, edema, empastamento acompanhado de palidez do membro (o edema intersticial comprime vasos arteriais)
• Phlegmasia Cerulea Dolens
- surgimento de cianose (hipóxia de estase) subsequentemente à Phlegmasia Alba Dolens

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18
Q

Características da s. pós flebítica (TVP prévia)

A

 Estruturas das valvas antirefluxo danificadas gerando incompetência
• edema crônica unilateral
• alterações na coloração da pele
o Deramtite ocre
 petéquias e equimoses que ocorrem nas pernas e região perimaleolar, que confluem deixando áreas de pigmentação acastanhada e hemosiderótica, apresentando distribuição “em bota”

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19
Q

Diagnóstico diferencial TVP

A 
Ruptura cisto de baker
Celulite
Sindrome pós flebitica
Insuficiência venosa crônica
Linfedema
Tromboflebite Superficial 
Lesões musculares
Edema induzido por drogas 
Doenças articulares do joelho
20
Q

Escore de Wells TEP

A 
Sinais clínicos de TVP - 3
Diagnóstico alternativo menos provável que TEP -  3
Frequência cardíaca > 100 bpm - 1,5
Imobilização ou cirurgia recente - 1,5
TEP ou TVP prévias - 1,5
Hemoptise - 1
Câncer - 1
21
Q

Escore de Wells TVP

A

Câncer em atividade 1
Paresia, paralisia, ou imobilização com gesso dos membros inferiores 1
Imobilização (> 3 dias) ou cirurgia maior (até 4 semanas) 1
Aumento da sensibilidade ao longo das veias do sistema venoso profundo 1
Edema em todo o membro 1
Edema da panturrilha (> 3 cm) em relação à perna normal 1
Edema depressível (cacifo) maior na perna afetada (unilateral) 1
Veias colaterais superficiais 1
Diagnóstico diferencial mais provável (celulite, tromboflebite superficial,
alterações osteoarticulares, câimbras, ruptura muscular ou tendínea, alterações
linfáticas, cisto de Baker)
-2

22
Q

Conduta para diagnóstico de TEP com probabilidade baixa

A

• Para excluir uso D-dímero

o D-dímero abaixo de 500 ng/dl exclui o TEV

23
Q

Probabilidade moderada a alta, quais exames para diagnóstico?

A

 Angiotomografia pulmonar com tomógrafo helicoidal, acompanhada ou não de uma venotomografia dos membros inferiores (para detectar TVP concomitante)
 Se angio-TC for inconclusiva ou o paciente tem contraindicação (alergia ao contraste, etc), opção é cintilografia
 Se cintilografia não viu opção é angiografia

24
Q

Conduta diagnóstico em gestantes

A

 Paciente grávida iniciar busca por duplex-scan de membros inferiores. Caso positivo, poupamos a doente (e o feto) da exposição à radiação durante uma angiotomografia de tórax
• Radiografia

25
Q

SInais clássicos de TEP no RX

A

Oligoeme (sinal de Westermark)
Opacicidade basal (Corcova de Hampton)
Sinal de Palla (trombo na artéria)

26
Q

Alterações no ECG

A

o Taquicardia sinusal  mais comum
o Sinais de sobrecarga de VD
o Cor pulmonale agudo  S1Q3T3

27
Q

TTO paceintes hemodinamicamente estáveis

A

o Ambas indicadas ao mesmo tempo: HBPM + cumarínico
o Atingindo o efeito pleno do cumarínico (duas medidas consecutivas de RNI entre 2 e 3) que leva cerca de 5 – 7 dias a HBPM deve ser suspensa

28
Q

 Vantagens da HBPM sobre a HNF

A
  • Farmacocinética previsível
  • Uso subcutâneo
  • Menor risco de trombocitopenia induzida por Heparina
  • Não é necessário monitorar a anticoagulação (dispensa PTTa)
29
Q

Em situações especiais como pode-se avaliar o efeito da HBPM

A

através da dosagem do antifator Xa, que nada mais é que o próprio componente ativo da HBPM

30
Q

Indicação da dosagem de antifator Xa

A

Obesidade mórbida
Baixo peso
Gestantes
Disfunção renal (aguda ou crônica)

31
Q

 Desvantagen da HBPM a HNF

A
  • A meia-vida da HBPM é maior que a da HNF (12h versus 6h)
  • Usando HNF, a reversão do efeito anticoagulante é rapidamente atingida após a suspensão da droga, o que não é observado no caso da HBPM
  • O antídoto das heparinas, o sulfato de protamina, neutraliza a HNF com muito mais eficácia do que a HBPM (devemos administrar plasma para uma rápida reversão de seus efeitos)
32
Q

Doses e opções HBPM

A

As doses são:
• Enoxaparina: SC: 1,5 mg/kg de peso, 1 x/ dia.
• Dalteparina: 200 unidades/kg de peso, 1 x/dia
(medicação mais validada em pacientes com
neoplasia).
• Nadroparina: 171 unidades/kg de peso, 1 x/dia
(evitar em pacientes com> 100 kg).
• Tinzaparina: 175 unidades/kg de peso, 1 x/dia
(evitar em pacientes com> 70 anos de idade).

33
Q

 Anticoagulante de escolha para tratar os pacientes com TEP que apresentem instabilidade hemodinâmica

A

o Heparina Não Fracionada

34
Q

Como deve ser feita a administração da heparina não fracionado e pq?

A

 Deve ser feita em bomba infusora, ajustando-se a taxa de infusão contínua de acordo com o Tempo de Tromboplastina Parcial ativado (PTTa), verificado de 6/6h.
• A farmacocinética da HNF é totalmente errática… Ao contrário da HBPM, a HNF se liga de maneira variável a uma série de moléculas e superfícies celulares no organismo, o que costuma ser absolutamente imprevisível (e pode variar, no mesmo indivíduo, de um momento para outro).
Com HNF recomenda-se iniciar o warfarin somente após se atingir a faixa alvo do PTTa

35
Q

Valor alvo do PTTa com a HNF

A

 Anticoagulação estará garantida quando mantivermos um PTTa 1,5 a 2,5 vezes acima do valor do controle (60-80 segundos), o que com frequência requer ajustes na dose.

36
Q

Principais complicações HNF

A

 Complicaçao
• trombocitopenia induzida por heparina
o produção de autoanticorpos contra o complexo heparina – fator IV plaquetário, que se encontra exposto na superfície externa das plaquetas.
o A ligação antígeno-anticorpo promove intensa ativação plaquetária, e o paciente que estava sendo satisfatoriamente anticoagulado começa a apresentar tromboses arteriais e venosas
o O grande sinal de alerta é a queda progressiva na contagem de plaquetas!!!
 Contagem plaquetária menor que 150.000 ou redução de 50% em relação ao valor obtido antes do tratamento
o É mandatório suspender a heparina
• Gestantes que são anticoaguladas por longos períodos com HNF podem desenvolver osteoporose

37
Q

Complicação varfarina

A

 Complicações
• Necrose cutânea induzida por Warfarin
o Redução muito rápida da proteína C, pela ação do warfarin, que é mais significativa em indivíduos já deficientes desta proteína, levando a um estado de hipercoagulabilidade.
o Surgimento de placas eritematosas em mamas, coxas e abdome
o As lesões progridem para bolhas e necrose cutânea
o A biópsia revela trombose dos vasos da pele.

38
Q

Tempo de anticoagulação

A

 Pacientes que desenvolveram um primeiro episódio de TEP na vigência de fatores de risco transitórios (ex.: cirurgia), o tempo de anticoagulação deve ser de três a seis meses.
 Pacientes com TEP idiopático, isto é, sem fator desencadeante, ou TEP recorrente é preconizado seis a doze meses de anticoagulação devendo-se reavaliá-los após esse período quanto à necessidade de anticoagulação permanente

39
Q

Novos anticoagulantes - características e representantes

A

o Uso oral
o Doses fixas
o Anticoagulação após a primeira tomada
o Não é necessário monitorização laboratorial
o Não possuem tantas interações medicamentosas como o warfarin
o Dois grupos
 Inibidores diretos do fator Xa
• Rivaroxaban, apixaban, edoxaban
 Inibidores diretos da trombina
• Dabigatran
o Apenas rivaroxaban aprovado pelo FDA pra tratamento da TEP

40
Q

Trombolíticos possíveis na TEP

A

o A uroquinase, a estreptoquinase e o ateplsae (t-PA) estão liberados para uso.

41
Q

Indicação trombolíticos

A

o Indicações absoluta na TEP
 Instabilidade hemodinâmica
o Outras indicações propostas, mas ainda sem consenso são:
 - Trombose venosa profunda extensa;
 - Envolvimento extenso (múltiplos segmentos ou um lobo inteiro);
 - Hipoxemia grave;
 - Disfunção ventricular direita evidente ao ecocardiograma (principalmente se associada a um aumento nos níveis de troponina).

42
Q

Heparina deve ser suspensa com trombolítico?

A

o A heparina deve ser suspensa até o término da infusão do trombolítico.
o Após isso, se o PTT for inferior a duas vezes o limite superior da normalidade, a heparina pode ser reiniciada sem dose de ataque. Caso este valor seja superior, pedimos um novo PTT em quatro horas e reavaliamos

43
Q

Dose inicial warfarin

A

• A dose inicial é geralmente 5 mg/dia. Indivíduos obesos podem precisar de 7,5 a 10 mg/dia. Pacientes desnutridos ou que se submeteram a um longo curso de antibioticoterapia devem receber 2.5 mg ao dia, pois é comum que apresentem deficiência de vitamina K.

44
Q

Dose e ajuste HNF

A

• Dose de ataque de 80 UI/kg endovenosa (alternativa : dose única de 5.000 U).
• Infusão contínua com dose inicial de 18 UI/ kg/h e ajuste da dose pelo TTPA com o objetivo de atingir valores de 1,5-2,5 (60-80 segundos)
• A relação do TTPA deve ser verificada inicialmente a cada 6 horas e depois diariamente. Para realização de correções:
o <1,2 – Bolus de 80UI/kg e aumentar infusão em 4UI a cada hora
o 1,2 – 1,5 – Bolus de 40UI/kg e aumentar infusão em 2UI/kg a cada hora
- 1,6 – 2,3 – Manter
o 2,4 – 3 – Reduzir 2UI/kg a cada hora
o > 3 – Pausar bomba por 1h e reduzir infusão em 3 UI/kg a cada hora

45
Q

Primeira escolha de profilaxia farmacológica para TEP

A

A estratégia de primeira escolha na atualidade consiste no uso de heparina de baixo peso molecular (ex.: enoxaparina 40 mg SC 1x dia).

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