Exacerbação asma Flashcards
Definição e Fisiopatologia da exacerbação da asma
• São episódios de piora dos sintomas que usualmente são progressivos, mas que podem em um subgrupo de pacientes apresentar-se agudamente.
• Fisiopatologia
o Ativação dos mastócitos induzida pelo alérgeno mediada por IgE e dos linfócitos T, resultando em contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade vascular e acúmulo de eosinófilos e mastócitos.
Etiologia exacerbação da asma
o O mais comum fator precipitante de uma exacerbação asmática é infecção viral (80%)
Os agentes mais frequentes são os rinovírus, influenza-vírus, vírus respiratório sincincial.
o Em seguida, alérgenos ambientais, poluição ambiental e exposição ocupacional
o Uso de algumas medicações (em particular os AINEs e β-bloqueadores)
o Infecções (M. pneumoniae, C. pneumoniae e outras bactérias)
o Estresse emocional
o Exercício físico
o Poeira
o Agentes químicos
Sintomas
Dispneia
Sibilância
Opressão torácica
Tosse
Na maioria das vezes quadro com piora gradual e progressiva por 5 – 7 dias e sintomas associados, como coriza e dor de garganta.
Tórax com ausculta sem ruídos adventícios e diminuída ausculta do murmúrio vesicular –> grave obstrução ao fluxo aéreo ou pneumotórax hipertensivo
Qual o sinal clínico de maior gravidade na exacerbação da asma
o O sinal de maior gravidade é a queda do nível de consciência – sonolência, desorientação, torpor – denotando hipercapnia e acidose respiratória aguda por fadiga, ou mesmo hipoxemia grave. Esses pacientes devem ser imediatamente intubados e colocados em ventilação mecânica!!!
Melhor medida que se correlaciona com a gravidade da obstrução em crianças?
o Nas crianças os sinais clínicos não se correlacionam bem com a intensidade da obstrução das vias aéreas.
melhor medida que se correlaciona com a gravidade é a SpO2
Exames complementares necessários para exacerbação asmática?
Saturação arterial de oxigênio
- se menor do que 92%, oxigênio suplementar deve ser prescrito
-Prova de função pulmonar ou pelo menos a aferição seriada do pico de fluxo (peak flow) sempre que possível
- Principalmente em adultos
- pouca confiabilidade em crianças e adolescentes, devido a dispneia
Gasometria arterial
- em doentes com hipoventilação, desconforto respiratório importante, VEF1 ou pico de fluxo expiratório (PFE) < 30% do predito.
Eletrólitos
- Nos doentes com necessidade de internação
- Comorbidade cardiovascular, uso de diurético, uso constante de β2 -agonistas especialmente se associados a xantinas e corticoides sistêmicos (hipercalemia)
Parâmetros que indicam fadiga respiratória
iminente:
• Confusão mental ou sonolência acentuada.
• Movimentos torácicos paradoxais.
•Ausência de sibilos, por broncoespasmo
muito severo, e redução da ventilação.
•Bradicardia acentuada.
• Desaparecimento do pulso paradoxal, representando fadiga da musculatura respiratória.
• Hipercapnia, pjavascript:;ois trad’uz um grave
comprometimento ventilatório.
Conduta inicial exacerbação asma
- Recomendam-se uso de beta 2 agonistas a cada 15 ou 20 minutos, totalizando três doses na primeira hora da chegada ao pronto-socorro.
- O brometo de ipratrópio deve ser acrescentado ao β2 -agonista de curta ação em caso de não resposta depois dos primeiros 30 minutos de tratamento, pois possui efeito aditivo ao β2 -agonista.
- Nas crianças com crise grave ou muito grave, ele pode ser utilizado desde o início do quadro
- Corticoide sistêmico (oral ou venoso)
- Oxigênioterapia indicada em todos os pacientes com crise grave
Quais as formas de adminitração inicial e doses de beta 2 agonistas
Inalador pressurizado dosimetrado (aerossol) acoplado a espaçador
- Dose: 4-8 jatos de 100 mcg, para adultos, ou 1 jato/2-3 kg de peso, para crianças (dose máxima 10 jatos).
Nebulizadores
- Dose:
. Cada gota contem 0,25 mg da droga.
. Em adultos, utilizamos 10-20 gotas (2,5-5 mg) do β2 -agonista de curta ação veiculado em 3-4 mL de solução salina, com fluxos de 6-8 L de oxigênio.
. Em crianças, usamos 0,1 mg/kg de peso do β2 –agonista (na prática usa-se 1 gota para cada 3kg de peso arredondando a dose para 0,083 mg/kg de peso). A dose máxima é de 20 gotas (ou 5 mg) por dose.
Medicações possíveis nas exacerbações muito graves, sem resposta ao tratamento usual.
o Sulfato de magnésio
o Aminofilinas
o Adrenalina subcutânea
o Salbutamol intravenoso
Dose corticoide sistêmico
Prednisona por 7 dias em adultos ou por 3-5 dias em crianças dose de 40 a 60 mg ao dia.
Medicações de escolha para sequência rápida
• A medicação de escolha é a quetamina, pelo seu efeito broncodilatador e por não comprometer a estabilidade hemodinâmica, seguido de succinilcolina (se não houver contraindicação)
o Alternativamente, agentes não despolarizantes podem ser considerados (pancurônio, vecurônio ou rocurônio)
o Em nosso meio ela é pouco disponível, e recomendamos prescrever propofol, seguido de succinilcolina
Meta de spO2
Nos pacientes adultos, a meta é manter a SpO2 ≥ 92%,
Em gestantes, pacientes com doenças cardiovasculares e crianças, a meta é manter a SpO2 ≥ 94-95%
Lembrar que a PaCO2 pode aumentar significativamente com FiO2 de 100%.
Cuidado com gestantes durante o trabalho de parto
Contraindicações relativas do brometo de ipratrópio e dos beta- -2-agonistas DURANTE o trabalho de parto (o primeiro pode causar taquicardia fetal, e os últimos podem inibir as contrações uterinas)
Indicações intubação
Indicações absolutas • Falência cardíaca ou respiratória • Deterioração do status mental • Hipoxemia grave. Indicações relativas • evolução da insuficiência respiratória para um quadro progressivo de exaustão
