TEP, CA pulmão, SDRA, VM

Question 1

Qual tamanho de um nódulo de pulmão? Quais características relacionadas a benigno x maligno? Qual tipo de nódulo mais comum encontrado no geral?

Answer 1

Até 3 cm. Acima disso = “massas”
*nódulo mais comum é granuloma pós infeccioso
Maligno: Idade avançada, tabagismo, aumento nos últimos dois anos, tamanho (>2cm), padrão de calcificação/no raio-x (espiculado, irregular, cauda de cometa, reforço de contraste na TC)

Question 2

Quais padrões de calcificação no nódulo de pulmão na TC relacionados a benignidade x malignidade?

Answer 2

Difuso = benigno
Pipoca = hamartoma = benigno
Laminar concêntrico = benigno
Central = benigno
Excêntrico/amorfo/salpicado = maligno

Question 3

Qual fluxograma de conduta após encontrar um nódulo de pulmão?

Answer 3

Se estável >2 anos ou padrão benigno -> não faz nada
Se cresceu, apareceu agora ou padrão maligno -> avaliar tamanho
Se <8mm = TCs seriadas
Se >8mm -> avaliar risco do paciente
Se baixo risco -> TCs seriadas
Risco médio -> PET-scan. Se positivo = bx; negativo = TCs seriadas
Se alto risco -> Bx ou ressecção

Question 4

Qual tipo de tumor benigno de pulmão mais comum?

Answer 4

Hamartoma

Question 5

Qual tipo de CA de pulmão mais comum?

Answer 5

Broncogênico (90%)

Question 6

Quais indicações e como é feito o rastreio de CA de pulmão?

Answer 6

Indicado para:
-55-80 anos
-tabagistas ou ex-tabagistas <15 anos
-Carga de 30 maços-ano
Feito com TC de baixa dosagem anualmente

Question 7

Quais FR de CA de pulmão?

Answer 7

• Tabagismo (qualquer carga, mas maior se >20 maços-ano)
• Idade avançada
• História familiar/genética
• Asbesto, radônio
• Poluição
• Dieta
• Doenças fibrosantes

Question 8

Quais 2 grandes grupos de CA de pulmão e %?

Answer 8

• Pequenas células

- Não pequenas células (80%)

Question 9

Quais subtipos de CA de pulmão não-pequenas células e quais suas características?

Answer 9

Epidermoide/escamoso/espinocelular (30%):
-Mais comum no nosso meio. Tem caído a incidência. Relação com tabagismo. Centralizado
Adenocarcinoma (40%):
-É o mais comum em mulheres, em jovens e em não tabagistas. Tem aumentado a incidência. É o mais comum em países industrializados. Periférico, associado a derrame pleural
Grandes células/anaplásico (<10%):
-Pior prognóstico dos três. Mais raro. Padrão periférico

Question 10

Quais características do CA de pulmão de pequenas células?

Answer 10

Origem neuroendócrina
Associado com síndromes paraneoplásicas
Associado com tabagismo
Pior prognóstico de todos
Padrão central

Question 11

Qual quadro clínico no CA de pulmão?

Answer 11

• Tosse é sintoma mais comum
• Hemoptise se lesão de vasos etc
• Dor torácica se acometer pleura parietal etc
• Dispneia
• Rouquidão se pegar nervo laríngeo recorrente
• Metástases
• Síndromes paraneoplásicas
• Caquexia

Question 12

O que é síndrome de pancoast?

Answer 12

Tumor em ápice causando:

• erosão dos dois primeiros arcos costais
• Dor no ombro e escápula e face ulnar do braço ipsilateral

Question 13

O que é síndrome de horner?

Answer 13

Lesão pelo tumor dos gânglios simpáticos cervicais e estrelado:

• Miose
• Ptose
• Enoftalmia
• Anidria facial ipsilateral

Question 14

O que é sínd da veia cava superior? Em que outros contextos ela ocorre? Qual conduta?

Answer 14

Tumor no lobo superior D do pulmão

• Cefaleia, congestão e edema facial e membros superiores
• Circulação colateral
• Turgescência de jugular
• Mais relacionado ao oat cells
• Pode ocorrer com linfomas, que é o mais comum em jovens
• Conduta sempre de diagnosticar e tratar com QT +/- RT se for o caso. Se for urgente, passar stent de cava.

Question 15

Quais sítios de metástase do CA de pulmão?

Answer 15

Suprarrenal; fígado; ossos (osteolíticas) ; SNC

Question 16

Quais tipos de síndromes paraneoplásicas associadas ao CA de pulmão epidermoide e adenocarcinoma? Qual conduta?

Answer 16

Epidermoide:
-Hipercalcemia (“EPTHIdermoide”) = secreção de peptídeo análogo ao PTH. PTH sérico suprimido. Com hipercalcemia reduz QT, causa rebaixamento do nível de consciência e desidratação. TTO é com hidratação, diurético de alça, bifosfonados e calcitonina

-Adenocarcinoma:
Osteoartopatia pulmonar hipertrófica = baqueteamento digital por aumento dos tecidos moles em extremidades e sinovite em grandes articulação. Melhora ressecando tumor e/ou AINE

Question 17

Quais síndromes paraneoplásicas associadas ao CA de pulmão de pequenas células?

Answer 17

• Cushing: secreção de ACTH ou CRH exógeno. Níveis de ACTH vão estar elevados e não respondem a supressão com dexametasona
• SIADH
• Sínd de Eaton Lambert: anticorpos contra canais de Ca pré-sinápticos na placa motora = fraqueza muscular proximal com padrão incremental na eletroneuromigroafia, hiporreflexia e disfunção autonômica (ddx de miastenia que tem padrão decremental)

Question 18

Como é o estadiamento T no TNM do CA de pulmão?

Answer 18

T1: nódulo = até 3cm
T2: >3-5cm ou pegando brônquio fonte ou pleura visceral; atelectasia/pneumonite
T3 = >5-7cm ou pegando pleura/pericárdio parietal ou parede torácica ou outro nódulo no mesmo lobo
T4 = >=7cm ou pegando vértebras, esôfago, grandes vasos, carina ou nódulo em lobo diferente

Question 19

Como é o estadiamento N e M no CA de pulmão?

Answer 19

N1 = linfonodos peribrônquicos e hilar ipsilateral
N2 = linfonodos mediastinais e subcarinais ipsilateral
N3 = Linfonodos contralaterais ou supraclaviculares

M = metástase a distância ou em lobo contralateral ou derrame com células neoplásicas

Question 20

Qual conduta no CA de pulmão não pequenas células? E no pequena células?

Answer 20

• Não pequenas células: cirurgia (lobectomia ou pneumectomia) + QT . Exceto se N3 ou M = irressecáveis = só QT
• Pequenas células:
• > limitado (confinado a um pulmão) = QT + RT
• > não limitado = paliação QT +/- RT paliativo

Question 21

Qual é a tríade de Virchow?

Answer 21

• Estase
• Hipercoagulabilidade
• Lesão endotelial

Question 22

Quais FR de risco hereditários para trombose?

Answer 22

• Fator V de Leiden = fator não é clivado pela proteína C, faz estado de hipercoagulabilidade = hereditário mais comum
• Mutante do gene da protrombina
• Deficiência de proteína C, S, antitrombina

Question 23

Quais FR adquiridos para trombose?

Answer 23

• TEV prévio (principal)
• Idade elevada
• Obesidade
• Tabagismo
• Trauma
• Gestação e puerpério (pela estase da compressão do útero, pela lesão do entodotélio no parto, pelos hormônios)
• Pós op (ortopédicas, oncológica, neurológicas, vasculares)
• CA (secreção pelo CA de fatores de hipercoagulabilidade, uso de portocath, êmbolo, QT…)
• doenças como HPN, sínd nefrótica, SAAF, trombocitopenia relacionada à heparina, ICC, DPOC…
• imobilização, viagens prolongadas
• Drogas (ACO, TRH)

Question 24

Qual quadro clínico de trombose venosa profunda? Qual sinal encontrado? Qual área de maior risco pra TEP? O que são as plhegmasias?

Answer 24

Edema e empastamento de membro inferior
Dor a palpação
Sinal de Homans = dor na panturrilha a dorsiflexão
*Maior risco = território ileofemoral
*plhegmasia alba dolens = palidez por compressão arterial pelo edema; cerulea dolens = cianose por hipoxia de estase

Question 25

Como diagnosticar trombose venosa profunda? Qual padrão ouro?

Answer 25

Usamos USG doppler para diagnosticar. Vaso não colaba com compressão
-padrão ouro é venografia/flebografia, mas pode piorar quadro

Question 26

Qual fisiopatologia do TEP?

Answer 26

No TEP, trombo migra geralmente de membros inferiores para coração direito e circulação pulmonar, se impactando. Ocorre obstrução do fluxo = distúrbio V/Q. Ocorre hipertensão pulmonar com sobrecarga do coração direito, podendo levar até a infarto. Ocorre taquipneia. No pulmão, são liberados mediadores que podem causar broncoespamos, atelectasia (por queda no surfactante) e vasoconstricção numa tentativa de desviar sangue para áreas mais oxigenadas, mas acaba levando a redução global da oxigenação.

Question 27

Qual quadro clínico do TEP?

Answer 27

-Taquipneia
-Dispneia
-Hemoptise (por lesão de vaso pelo aumento da pressão)
-Dor torácica pleurítica
-Sibilância pela broncoconstricção reacional
Qualquer evento súbito cardiorrespiratório entra aqui

Question 28

O que é um TEP maciço?

Answer 28

TEP mais proximal nos vasos pulmonares ex tronco. Leva a hipotensão pelo quadro de choque obstrutivo. Cor pulmonale agudo. Prognóstico ruim, aumento de troponinas e BNP

Question 29

O que temos de alteração no ECG do TEP? E na gaso? E no eco?

Answer 29

• ECG = sobrecarga de coração direito. Mais comum é taquicardia sinusal. Pode ter S1Q3T3 (onda S negativo em D1, Q em D3 e onda T invertida em D3)
• Gaso: alcalose respiratória pela taquipneia, com hipoxemia e hipocapnia
• Eco: sinais de disfunção de VD, prognóstico ruim

Question 30

O que temos de alteração no raio-x do TEP?

Answer 30

• Pode estar limpo, com dissociação clínico/radiológica
• Sinal de westmarck = área mais escura pela ausência de fluxo = oligoemia
• Corcova de Hampton = área mais clara pelo infarto pulmonar triangular periférica
• Sinal de palla = artéria pulmonar mais dilatada

Question 31

Quais marcadores podem estar elevados no TEP?

Answer 31

BNP e troponinas = pior prognóstico

Aumento do D-dímero = pouco específico, é produto de degradação da fibrina

Question 32

O que fala a favor de pior prognóstico no TEP?

Answer 32

Aumento de BNP, troponina, alterações no eco etc

Question 33

Por que no TEP o infarto pulmonar é raro?

Answer 33

Porque a circulação pulmonar é dupla, tem das artérias pulmonares mas também artérias brônquicas que vem direto da aorta. Além disso, alvéolos são oxigenados direto do ar.

Question 34

O que entra nos critérios de Wells? Qual ponto de corte?

Answer 34

-Não tem diagnóstico + provável = 3 pontos
-Clínica de TVP = 3 pontos
-Taquicardia 1,5
-Pós-op <4 sem ou imobilização >3 dias 1,5pts
-CA 1
-Hemoptise 1
-Episódio prévio de TVP/TEP 1,5
Ponto de corte é >4

Question 35

Qual algorítimo diagnóstico no TEP?

Answer 35

Wells: >4 -> angioTC ou outro exame pra diagnosticar
Wells: <4 -> D-dímero. Se >500 -> exame. Se <500 = descartamos

Question 36

Qual exame padrão ouro pro TEP? Qual fazemos normalmente? Qual fazer na instabilidade? Qual fazemos em gestantes?

Answer 36

• Padrão ouro = arteriografia. Indicado pré-embolectomia
• fazemos = angioTC
• na instabilidade = eco-transesofágico
• gestantes = USG doppler mmii
• outros = cintilografia (ver V/Q)

Question 37

Qual tto do TEP na estabilidade? Quais drogas usar, quais vantagens etc

Answer 37

Anticoagulação e manter por pelo menos 3 meses

• Podemos usar varfarina + heparina até INR 2-3, então suspende heparina
• HBPM não precisa monitorar e faz menos trombocitopenia induzida por heparina do que a HNI (monitoramos com TTPA). Corrigir pra função renal
• Em instáveis, HNI é melhor pq tem 1/2 mais curta se for suspender e responde melhor ao antídoto
• Podemos usar rivaroxiban, dabigatran etc
• evitar deambular até plenamente anticoagulado

Question 38

Qual tto do TEP na instabilidade?

Answer 38

Trombólise. Pode usar alteplase, estreptoquinase etc.

Question 39

O que fazer no TEP estável com contraindicação ou falha da anticoagulação?

Answer 39

Nesses casos, colocamos filtro de veia cava. Porém aumenta risco de TVP a longo prazo, portanto ideal é retirar depois

Question 40

O que fazer no TEP instável com contraindicação ou falha da trombólise?

Answer 40

Fazer embolectomia. Ideal é a céu aberto com CEC, mas pode ser cateter

Question 41

Qual quadro e perfil da embolia gordurosa?

Answer 41

Pós trauma/cirurgia etc. Mais cedo do que TEP (gordurosa é 1-2 dia e TEP 5 dia). Geralmente associado a petéquias abdome e confusão mental, taquidispneia

Question 42

Quais os modos de ventilação mecânica e suas vantagens/desvantagens?

Answer 42

• Modo assisto controlado:
• PVC = ventilação com pressão controlada. Desvantagem é que não garante o volume corrente, já que depende da complacência do pulmão. Sem risco de barotrauma
• VCV = volume controlado. Garante volume, mas tem risco de barotrauma
• Modo de pressão de suporte = oferece pressão positiva na inspiração, mas paciente que inicia inspiração. É bom pro desmame
• Modo ventilação mandatória intermitente sincronizada. Paciente faz ventilação espontânea entremeada a controlada.

Question 43

O que é PEEP? Quanto devemos manter? E na SDRA?

Answer 43

Pressão positiva no fim da expiração. Previne atelectasias. No geral = fisiológica 3-7 cmH2O. Na SDRA 10-25 para recrutara mais alvéolos.

Question 44

Qual definição e classificação na SDRA?

Answer 44

Grave injúria pulmonar -> edema não cardiogênico -> formação de membrana hialian e colapso alveolar -> insuf resp hipoxêmica refratária e infitlrado pulmonar agudo e difuso. 
-Relação PaO2/FiO2 <300. 
-<100 = grave
100-200 = moderada
200-300 = leve

Question 45

Quais configurações na VM na SDRA?

Answer 45

Volume corrente baixo (<6) para evitar volutrauma pela hiperdistensão dos alvéolos saudáveis e barotrauma. Modo assisto-controlado com PCV. PEEP terapêutica 10-25 cmH2O.
*posição prona em casos graves

Question 46

Qual substância relacionada a asbestose? Qual doença associada?

Answer 46

Asbesto ou amianto. Associação com mesotelioma pleural ou câncer broncogênico. Placas de calcificação pleural ou espessamento pleural

Question 47

Qual substância relacionada a silicose? Qual doença associada?

Answer 47

Sílica. Associação com TB (silicotuberculose). Linfonodos calcificados hilares em casca de ovo.