Asma, DPOC

Question 1

Qual brônquio é mais vertical e mais horizontal?

Answer 1

Direito é mais vertical, Esquerdo mais horizontal

Question 2

A PCO2 depende do que? e a PO2?

Answer 2

A PCO2 depende apenas da ventilação, portanto é o melhor parâmetro! Aumenta na hipoventilação e diminui na hiperventilação.
PO2 depende da ventilação e da perfusão

Question 3

Como funciona o controle da ventilação pelo centro respiratório? (é baseado no que)

Answer 3

Se pH liquórico ácido -> estimula a hiperventilação
Se pH liquórico alcalino -> estimula hipoventilação
*receptores também em arco aórtico e seio carotídeo

Question 4

Como fica a pressão intrapleural durante a respiração?

Answer 4

Pressão intrapleural reflete a intratorácica. É sempre negativa em relação a atmosférica, mas na inspiração fica ainda mais negativa.

Question 5

O que é:

• volume corrente
• volume minuto
• ventilação alveolar
• espaço morto

Answer 5

• volume corrente = todo ar que entra e sai em uma respiração = 500ml
• volume minuto = todo ar que entra e sai em um minuto. FR aproximadamente de 14, portanto volume minuto = 7L
• ventilação alveolar = do ar que entra, o que de fato chega nos alvéolos = 70% = 5L/min
• espaço morto = ar que fica nos brônquios e traqueia = 30% = 2L/min

Question 6

O que são as pressões de pico e pressão de platô na VM?

Answer 6

Pressão de pico = pressão de distensão das vias aéreas + pressão de resistência = pressão transtorácica inspiratória total
Pressão de platô = pressão de distensão

Question 7

Como é o desvio da curva de satO2 x PaO2 em situações de estresse?

Answer 7

O normal é PaO2 60 e satO2 >= de 90%. Em situações de estresse como hipercapnia, aumento da temperatura, acidose etc a afinidade da Hb pelo oxigênio reduz para poder liberar mais O2 pros tecidos. Logo, com uma mesma PaO2, a saturação é menor. Ou, pra uma saturação igual, é necessário uma PaO2 maior. Logo, curva desviada para direita. O inverso é verdadeiro

Question 8

Na espirometria, o que é o Índice de Tiffenou? Qual valor normal? Qual média da CVF e VEF1? Como ficam esses valores em doenças restritivas x obstrutivas?

Answer 8

Índice de Tiffenou: relação VEF1/CVF. Normal em adultos >0,75-0,8. Em crianças >0,9
CVF = capacidade vital forçada = todo ar que sai. VEF1 = volume expiratório forçado no 1 segundo.
CVF = 5L
VEF1 = 4L
Doenças obstrutivas = cai mais o VEF1, logo índice de tiffenou <0,7
Doenças restritivas ambos caem proporcionalmente, logo índice permanece igual!

Question 9

O que é asma? A resposta Th é de que tipo? Predomina na inspiração ou expiração? O que ocorre se não for tratada?

Answer 9

Asma é um quadro inflamatório crônico associado a hiperreatividade das vias aéreas após exposição a alérgenos = broncoespamo. Ocorre broncoconstricção + hiperprodução de muco. É uma resposta Th2

• se não tratar = remodelamento irreversível
• obstrução predomina na expiração

Question 10

Quais os fenótipos da asma?

Answer 10

• Alérgico (80%) = geralmente aparece na infância, história pessoal ou familiar de atopia
• Não alérgico/tardio = não responde bem ao corticoide inalatório
• Ocupacional
• Obesidade
• Obstrução persistente

Question 11

Quando suspeitar de asma ocupacional e como agir?

Answer 11

Quadro que aparece na vida adulta. Melhora em férias/feriado. Geralmente é precedido por rinite alérgica ocupacional. Se afastamento em <6meses = quadro reversível. Encaminhar para especialista

Question 12

Quais FR para asma?

Answer 12

-De certeza:
Atopia (principal)
Genéticos
Obesidade
Exposição a alérgenos
Ocupação
-Controversos:
Hipótese da higiene (mais infecções = menos asma)
Poluição
Outros = baixo peso ao nascer, prematuridade, não amamentou etc

Question 13

Quais fatores desencadeantes de exacerbação na asma?

Answer 13

• Exposição a alérgenos = ácaro, polen etc
• Medicamentos = ex AAS, beta bloq (só alguns pacientes)
• IVAS
• Estresse
• Dieta
• Hormônio
• DRGE (mais comum em asmáticos pelo uso de beta agonista)
• Poluição

Question 14

Como agir na asma do exercício?

Answer 14

Pode usar beta agonista de curta duração profilático

Question 15

Como agir na gestante com asma? O que geralmente ocorre no quadro?

Answer 15

1/3 piora, 1/3 fica igual, 1/3 melhora

Fazer medicamentos da mesma forma

Question 16

Quais sintomas e sinais na asma?

Answer 16

• Tosse, geralmente não congestiva
• Dispneia
• Sibilos difusos e expiratórios
• Piora a noite (pelo ciclo circadiano com aumento colinérgico a noite e maior exposição a alérgenos)
• Sintomas variáveis
• Atopia
• História familiar
• Desconforto torácico
• Gatilos

Question 17

Como diagnosticar asma? E em <6 anos?

Answer 17

Diagnóstico com base em quadro típico + prova objetiva
Provas: espirometria com uso de broncodilatador; uso de PFE (pico de fluxo expiratório) mostrando variação em um período de duas semanas
Em menores de 6 anos, avaliamos o quadro característico e prova terapêutica

Question 18

Como avaliar a espirometria com prova de broncodilatação na asma? E caso esteja inicialmente normal, o que fazer e o que esperamos? Com que frequência asmáticos em tratamento fazem a espirometria?

Answer 18

Esperamos inicalmente relação VEF1/CVF <0,7. Após o uso de broncodilatador, o VEF1 aumenta em 12% e 200ml em adultos ou 12% em crianças.
Se estava inicialmente normal, usamos teste provocativo com metocolina ou manitol ou histamina e observamos queda do VEF1 em 20%
*se usar beta agonista antes do teste suspender por 4-12h antes
*Asmáticos devem fazer 1-2 anos

Question 19

Quais medidas no tratamento de manutenção da asma além das medicações? E na DRGE? E nos com rinite? Se houver imunorreatividade específica para ácaros?

Answer 19

• Perda de peso
• Vacinação para influenza e pneumococo
• Aderência
• Reduzir mofo e alérgenos
• Cessar tabagismo
• Imunoterapia SC ou sublingual se hiperreatividade for específica para ácaros
• Rinite: corticoide tópico intranasal. Se presença de pólipo associa-se a asma mais grave
• DRGE: tratar normal com IBP, não fazer profilaxia

Question 20

Como definir em que passo iniciar o tratamento da asma?

Answer 20

Passo 1: Se <2 crises por mês e sem sintomas noturnos
Passo 2: Se >=2 crises/mês mas não quase diários ou 1 sintoma noturno/mês
Passo 3: Sintomas quase diários ou >=1x/semana noturno mas sem queda da função pulmonar
Passo 4: Sintomas quase diários ou >=1x/semana noturno com queda da função pulmonar
Passo 5: Necessidade de corticoide oral 5-7x/semana na asma descontrolada

Question 21

Para adultos, quais os passos do tratamento de manutenção da asma?

Answer 21

Passo 1: corticoide inalatório (CI budesonida) + beta 2 de longa duração (formoterol) apenas se necessário/alívio
Passo 2: CI em dose baixa (200-400)
Passo 3: CI em dose baixa + beta 2 de longa duração
Passo 4: CI em dose média (400-800) + beta 2 de longa duração
Passo 5: CI em dose alta + beta de longa + especialista + considerar anti-colinérgico (tiotrópio), anti-IgE etc

Question 22

Para 6-11 anos, quais os passos do tratamento de manutenção da asma?

Answer 22

Passo 1: CI + beta 2 de curta de alívio
Passo 2: CI em dose baixa (100-200)
Passo 3: CI em dose média (200-400) ou CI em dose baixa + beta 2 de longa
Passo 4: CI em dose média + beta 2 de longa + especialista +/- anti-IgE

Question 23

Para <=5 anos, quais os passos do tratamento de manutenção da asma?

Answer 23

Passo 1: beta de curta se necessário
Passo 2: CI em dose baixa (NBZ 500)
Passo 3: CI em dose dobrada
Passo 4: Especialista
*no passo 2 e 3 considerar anti-leucotrieno

Question 24

Como classificar o controle na asma?

Answer 24

• Sintomas diurnos >=2x/mês?*
• Sintomas noturnos >1x/mês?
• Necessidade de medicação de alívio >=2x/mês?*
• Limitação das atividades?
• para crianças substituir 2 por 1

Se não para todas = controlada; até 2 sims = parcialmente controlada; 3 ou 4 sims = descontrolada

Question 25

Como classificar a gravidade na asma? Quando reavaliar o passo se controlada?

Answer 25

Leve = se controlada nos passos 1/2
Moderada = se controlada no passo 3
Grave = se controlada nos passos 4/5
-se controlada por 03 meses tentar reduzir o passo

Question 26

Qual quadro de crise asmática leve/moderado x grave x muito grave?

Answer 26

• Leve/moderada: consegue falar frases completas, sem musculatura acessória; FC <120; FR <30; PFE >50%; SatO2 >=90%
• Grave = apenas palavras; agitação; musculatura acessória; FC>120; FR>30; SatO2 <=90%; PFE <=50%; não melhora com conduta para leve
• Muito grave = rebaixamento, sonolento, confuso, tórax silencioso

Question 27

Qual tratamento na crise asmática leve/moderada?

Answer 27

• Corticoide via oral: 1mg/kg para adultos max 50mg; 1-2mg/kg para crianças, max de 40mg. Se <5 anos considerar com cuidado
• Beta 2 agonista de curta duração; repetir 20-20min na primeira hora
• O2 se necessário para manter satO2 em adultos de 93-95% e crianças 94-98%

Question 28

Qual tratamento na crise asmática grave? E na muito grave?

Answer 28

Grave:
-mesmas medidas da leve, mas corticoide sistêmico ao invés do oral
-+ anti-colinérgico de curta = ipatrópio
-considerar sulfato de magnésio e corticoide inalatório em dose alta
Muito grave:
-Intubar, UTI

Question 29

Após o tto da crise asmática, qual conduta na alta?

Answer 29

• Step up
• Reavaliar em uma semana
• Manter corticoide oral por 5-7 dias adultos e 3-5 dias crianças
• medidas ambientais, aderência, técnica e tirar dúvidas

Question 30

Cite exemplos de beta agonistas de curta e longa duração; anti-colinérgicos (antagonistas muscarínicos), antagonistas de leucotrienos

Answer 30

• Beta 2 de curta (SABA) = salmaterol (aerolin), fenoterol (berotec)
• Beta 2 de longa (LABA) = formoterol
• Antagonistas muscarínicos de curta (SAMA) = ipatrópio
• Antagonistas muscarínicos de longa (LAMA) = tiotrópio
• Antagonistas de leucotrienos = zafirlucaste e montelucaste

Question 31

O que é DPOC? Qual fisiopatologia? Quais possíveis consequências?

Answer 31

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Tem 2 perfis = enfisema e bronquite. Maioria dos pacientes tá no meio. Com a bronquite ocorre fibrose e hiperprodução de muco, com aumento de resistência nas vias aéreas. No enfisema, ocorre destruição dos septos alveolares com aprisionamento do ar e perda da elasticidade. Logo, é necessário maior esforço dos músculos respiratórios na expiração. Retenção progressiva de CO2 com hipossensibilidade do centro respiratório ao CO2.

Question 32

Quais medidas pulmonares se alteram na DPOC? E a gasometria?

Answer 32

• Aumento do volume residual, da capacidade pulmonar total e da capacidade residual funcional
• Redução do volume corrente
• Aumento do espaço morto fisiológico
• Gaso: Hipossensibilidade do centro respiratório à retenção de CO2. Aumento do pCO2, HCO3 e base excess; discreta acidemia

Question 33

O que é a deficiência de alfa 1 antitripsina e qual quadro? Qual padrão de acometimento acinar? Qual padrão comum de acometimento acinar na DPOC associado ao cigarro?

Answer 33

Alfa 1 antripsina é uma enzima que degrada elastase; sem ela, ocorre destruição do parênquima pela elastase.
Quador:
-Pode causar enfisema em jovens
-Não tabagistas
-História familiar
-Hepatopatia inexplicada, pode ter cirrose
-Enfisema em região basal; enfisema PANACINAR (o clássico do tabagismo é CENTROacinar)
-Vasculite C-ANCA

Question 34

Quais FR para DPOC?

Answer 34

• Tabagismo (90% são)
• Hist familiar
• Def alfa 1 antripsina
• Poluição, exposição ocupacional, baixo nível socioeconômico, tabagismo passivo

Question 35

Quais sintomas na DPOC? Quais dois perfis?

Answer 35

• Dispneia
• Tosse crônica
• Expectoração crônica
• Tórax em barril, hipertimpânico, expansibilidade reduzida, aumento de RA na bronquite, redução dos MV, fase expiratória prolongada
• Pletora pela policitemia pela hipoxia
• Cianose pela dessaturação da Hb
• Se baqueteamento, pesquisar CA
• blue bloatters = inchados azuis = bronquite (hipoxemia, cor pulmonale, pode ser obeso, apneia…)
• pink puffer = soprador rosa = enfisema

Question 36

Quais achados no ECG e raio-x na DPOC?

Answer 36

• ECG = sobrecarga direita com onda p pulmonale (apicada, aumentada), desvio do eixo para direita…
• Raio-x: cúpulas diafragmáticas retificadas; hipertransparência; aumento do espaço intercostal; mais costelas visíveis (9-10); redução da área cardíaca com coração em gota; aumento do espaço retroesternal em perfil

Question 37

O que observamos na espirometria na DPOC? Qual a classificação de gold?

Answer 37

Padrão obstrutivo com VEF1/CVF <0,7
Fazemos prova de broncodilatação sem alteração
*se VEF1/CVF pós broncodilatador entre 0,6-0,8 = repetir
GOLD 1: VEF1 >=80% do previsto
GOLD 2: VEF1 50-79
GOLD 3: VEF1 30-49
GOLD 4: VEF1 <30

Question 38

Como é a classificação do ABCD usada na DPOC?

Answer 38

Avalia sintomas pelo CAT (>=10) e mMRC (>=2) e exacerbações no ano (>=2 ou 1 internação):
A = poucos sintomas, sem as exacerbações
B = muitos sintomas, sem as exacerbações
C = poucos sintomas, com as exacerbações
D = muitos sintomas, com as exacerbações

Question 39

Qual principal FR para exacerbação na DPOC?

Answer 39

Ter tido uma prévia

Question 40

Quais medidas não medicamentosas no tto de manutenção da DPOC?

Answer 40

• Cessar tabagismo
• Vacinação influenza e pneumo
• Fisioterapia respiratória pro B, C e D
• Atividade física

Question 41

Qual tratamento farmacológico na DPOC?

Answer 41

A = qualquer broncodilatador
B = broncodilatador de longa duração: LAMA (melhor) ou LABA
C = LAMA (tiotrópio)
D = LAMA ou LAMA + LABA (se CAT > 20) ou LAMA + CI
*CI APENAS SE eosinófilos >300 ou associação com asma
*Nos casos refratários e graves podemos associar medicamentos de ação anti-inflamatória, como macrolídeos ou inibidor de fosfodiesterase (roflumilaste)

Question 42

Quais medidas no tto da DPOC tem efeito sobre aumento de sobrevida? Quais suas indicações?

Answer 42

• Cessar tabagismo
• O2 em domicílio: cateter nasal de baixo fluxo. Indicado se PaO2 <=55 ou satO2 <=88 OU PO2 55-59 + Ht >55 ou PO2 55-59 + cor pulmonale; tudo isso em repouso. É indicado 15h/dia = contínuo
• Cirurgia de pneumoredução em enfisematosos graves refratários com acometimento apical. É CI se VEF1 <20%
• VEF1 é bom pra prognóstico e pra indicação cirúrgica, mas não tem correlação direta com sintomas

Question 43

Qual principal causa de DPOC descompensada? E outras?

Answer 43

Infecções de vias aéreas = principal; outras = drogas, TEP, IC, pneumotórax, poluição, mudança de temperatura

Question 44

Quais os agentes na infecção na DPOC?Quando suspeitar?

Answer 44

-Virais são mais comuns
-Bacterianos = pneumococo, haemophilus, moraxella
*se uso recente de ATB ou internação = pseudomonas
Suspeitar se:
-Piora da dispneia
-Piora da tosse
-Piora da secreção/purulenta

Question 45

Quais medidas na DPOC descompensada?

Answer 45

• ATB se suspeita de infecção bacteriana: amoxicilina + clavulonato ou azitromicina. Suspeita = secreção mais purulenta + piora da dispneia e/ou volume escarro; SEMPRE se suporte ventilatório (IOT ou VNI)
• Corticoide oral 40mg/dia
• SABA ou SABA+SAMA
• O2 se satO2 <=88%; alvo é 88-92. Pode ser cateter nasal de baixo fluxo.
• VMO se pH <=7,35 +/- PaCO2 >=45 +/- refratário, dispneia grave…
• Considerar IOT se arritmia, pós PCR, falência de VNI, aspiração maciça…
• se sonolento podemos tentar VNI porque pode melhorar rápido com queda da PCO2

Question 46

Quais possíveis consequências na DPOC?

Answer 46

• Consequências: cor pumonale pela hipertensão arterial pulmonar por remodelamento após vasoconstricção pra tentar desviar sangue para áreas mais ventiladas devido a hipoxia
• CA de pulmão (DPOC é FR independente)