Teoría del error Flashcards
¿Qué es calidad?
Calidad:
Conjunto de propiedades
inherentes/unidas a algo para juzgar su valor.
¿Qué es Modelo?
Esquema teórico , que representa un
sistema o de una realidad compleja.
¿Qué es error?
es una Acción desacertada o equivocada.
Acción equivocada,
una diferencia
entre un valor
calculado y el real.
Desviación del
resultado esperado
en nuestra
expectativa.
El error se define como el fracaso de una acción planificada para
completarse según lo previsto o el uso de un plan incorrecto para lograr
un objetivo.
¿Qué es percepción?
Mecanismo individual humano de
recibir, interpretar y comprender.
¿Qué es un indicador?
Magnitud usada para comparar entre
dos o mas elementos, es una variable
¿Qué hizo el Dr. Jim Styner?
El Dr Styner ayudó a producir el curso ATLS
inicial. Advanced Trauma Life
Support
Estos factores combinados provocan un evento adverso
Falla activa y falla latente
Describe qué es una falla activa y un ejemplo
FALLAS ACTIVAS O ACCIONES INSEGURAS: Son acciones u omisiones que tiene el potencial de generar daño o evento adverso
Ejemplo: no usar equipo de seguridad, no seguir procedimiento estándar o cualquier otra actividad que se requiera,
Describe qué es una falla latente y un ejemplo
FALLA LATENTE
Son acciones u omisiones que se dan durante el proceso de atención en salud por
miembros de los procesos de apoyo (Personal administrativo).
Ejemplo: Una falla incrustada en el proceso, procedimiento, máquinas o cualquier cosa, son fallas que se van acumulando y tienen el potencial de volverse una falla activa.
Clasificación de evento adverso
- Evento centinela
- Evento adverso
- Cuasi falla (casi falla, antes de una posible falla)
Menciona ejemplos de eventos adversos
- Reacciones adversas relacionadas a las transfusiones
- toda Discrepancia importante entre los diagnósticos pre y postoperatorio
- todas las reacciones adversas relacionadas a la sedación o anestesia
- todas las infecciones relacionadas a la atención médica
- todas las reacciones adversas a medicamentos
Menciona ejemplos de cuasi fallas
- Error en la identificación del paciente (registro de datos en los formatos, preguntar al paciente, revisar brazalete) que se detecta previo o durante el proceso con el paciente
- Omisión en la identificación de RN que se detecta antes de salir de la sala de atención del parto cesárea
- Omisión de cualquier paso de la comunicación efectiva detectada durante el proceso
- Paciente incorrecto
5.No realizar doble verificación en la preparación de medicamento de alto riesgo - reprogramación de cualquier cirugía
retraso de cualquier cirugía - Se encuentra almacenado equipo reesterilizado con defectos problemas
¿Qué es una cuasi falla?
error en la atención del paciente que no produjo un evento adverso porque se detectó a tiempo (y no hizo daño alguno)
El evento cuasi falla tiene un potencial daño al paciente.
Más ejemplos:
– Al ser detectado antes de que ocurra un evento adverso, permite al sistema de salud determinar la fortaleza del mismo.
– Algunos estudios sugieren que los eventos cuasifallas pueden ser de dos tipos: los que son detectados antes de llegar al paciente y los que llegan al paciente pero no causan daños.
– La recurrencia del evento implica una probabilidad importante de resultados adversos graves, lo que sugiere que existen fallas operacionales en el control administrativo de salud.
¿Qué es un evento centinela?
suceso imprevisto resultado de la atención médica que produce la muerte del paciente, la pérdida permanente de alguna función u órgano, no relacionado con el curso total de la enfermedad, o una cirugía en lugar incorrecto, con el procedimiento incorrecto o al paciente equivocado
Caso 1 de cuasifalla
Es un ejemplo, da clic para verlo
Caso 1
Se considera a un paciente que ingresa en el hospital y es internado en una habitación compartida.
La enfermera de turno se dispone a administrar los medicamentos indicados por el médico tratante, pero inadvertidamente le da las pastillas al otro paciente en la habitación.
El otro paciente reconoce que estos no son sus medicamentos, no los toma y alerta a la enfermera para que los medicamentos puedan ser administrados al paciente correcto.
Esta situación implica un alto potencial de daño, ya que un paciente con deterioro cognitivo o menos consciente puede haber tomado los medicamentos incorrectos.
