tenue du dossier (6pts) Flashcards
comment doit être l’enregistrement des interventions des inhalothérapeutes et que doivent il respecter
L’enregistrement des interventions des inhalothérapeutes doit être rigoureux et respecter les normes
d’écriture au dossier établies par les lois sur les services de santé et les services sociaux du Québec
nomme quelques raisons fondamentales de produire des notes de qualité
(4 choses)
*Un aide-mémoire essentiel pour le professionnel
* Un outil de communication pour l’équipe de soins interdisciplinaire
* Un reflet des compétences
* Un élément de protection juridique
quel est la phrase à retenir concernant la note au dossier ?
Ce qui n’est pas écrit est présumé ne pas avoir été fait, observé ou évalué
comment doit être une note au dossier (indice ;POLICE)
pertinente, objective, lisible, informative, concise et explicite
La note au dossier doit comprendre quel informations ?
8 choses
*La date et l’heure de l’intervention
*La nature de l’activité exercée : évaluation, surveillance, traitement, oxygénothérapie, enseignement, etc.
*La médication (nom au complet); le dosage (unités); la voie d’administration; le prescripteur; technique utilisée et enseignement fait.
*Les paramètres ventilatoires (s’il y a lieu)
*La référence au protocole en spécifiant les critères s’y rattachant (s’il y a lieu)
*Évaluation clinique et évolution (suivi thérapeutique) de l’usager
*Observations cliniques de l’inhalothérapeute
*Signature de l’inhalothérapeute accompagnée de la mention « inh » ou « RRT »
Chaque feuille consignée au dossier du patient doit identifier le patient grâce à quelle info
Le nom complet
Sa date de naissance
Son adresse
Son numéro de téléphone
Nom de la mère
lorsque plusieurs inhalo interviennent quest il important de noter dans la note au dossier
*La signature de tous les inhalothérapeutes impliqués
* Identifier les actes posés par chaque inhalothérapeute
* Le temps de présence de chaque inhalothérapeute lorsqu’applicable (ex : 15 minutes de
pause en anesthésie)
dite une signature exemplaire
N.carré INH
lorsque l’on fait une erreur dans la note que doit on faire ?
Il convient de placer l’élément à corriger entre parenthèses, de rayer d’un seul trait, d’inscrire « erreur », initialiser et date la correction.
vrai ou faux
lorsque l’on veut faire un ajout il suffit de le mettre entre les lignes ou sur le côté
faux
on doit le mettre sur la ligne qui suit la dernière écriture et préciser l’heure à laquel on a fait l’ajout
que doit respecter une note tardive ?
*Il est mentionné qu’il s’agit d’une note tardive.
* Indique la date et l’heure de la note tardive ET la date et l’heure de l’intervention concernée.
quest ce qu’une ordonnance individuelle
Elle vise un seul patient qui a été évalué préalablement par le prescripteur. L’ordonnance est inscrite sur
la feuille d’ordonnances médicales au dossier.
quelle infos doit contenir l’ordonnance verbale lorsqu’elle est inscrite au dossier ?
*La date et l’heure de l’échange
* Les données de l’ordonnance (Traitement, fréquence, dose, durée, etc)
* La mention _____ pour une ordonnance verbale ou _____ pour une ordonnance téléphonique.
* Le nom du prescripteur (ex : Dr. Untel)
* La signature du professionnel
à quoi sert l’ordonnance collective
Elle peut être utilisée pour répondre à des situations d’urgence, à des situations dites de « routine » ou à des situations cliniques prédéterminées
quel est la particularité d’une ordonnance collective
Elle peut exiger une évaluation préalable de l’état de santé de la personne visée par le professionnel habilité
à la décision d’appliquer l’ordonnance, mais n’exige aucune évaluation préalable du médecin.
